Зокор 20 мг таблетки №28

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЗОКОР^®

(ZOCOR^® )

Склад:

діюча речовина: simvastatin

1 таблетка вкрита плівковою оболонкою містить симвастатину 10 мг або 20 мг

допоміжні речовини: бутилгідроксіанізол (Е 320) кислота аскорбінова кислота лимонна моногідрат целюлоза мікрокристалічна крохмаль прежелатинізований магнію стеарат лактози моногідрат

оболонка таблетки: гіпромелоза гідроксипропілцелюлоза титану діоксид (Е 171) тальк оксид заліза жовтий (Е 172)   оксид заліза червоний (Е 172).

Лікарська форма. Таблетки вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

10 мг &ndash персикового кольору овальні таблетки вкриті плівковою оболонкою з маркуванням MSD 735 з одного боку і гладенькі з іншого

20 мг &ndash жовтувато-коричневого кольору овальні таблетки вкриті плівковою оболонкою з маркуванням MSD 740 з одного боку та гладенькі з іншого.

Фармакотерапевтична група.

Гіполіпідемічні засоби монокомпонентні. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази.

Код АТХ С10А А01.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Після прийому внутрішньо симвастатин що є неактивним лактоном гідролізується в печінці з утворенням відповідного бета-гідроксикислотного похідного що має високу інгібуючу активність щодо ГМГ-КоА-редуктази (3-гідрокси-3-метилглютарил-КоА- редуктази) &ndash ферменту що каталізує перетворення ГМГ-КоА в мевалонат   початкову та найбільш значущу стадію біосинтезу холестерину. Доведено що Зокор^® знижує нормальні та підвищені рівні  холестерину ліпопротеїнів низкої щільності (ХС ЛПНЩ). ЛПНЩ утворюється з ліпопротеїду дуже низької щільності (ЛПДНЩ) та катаболізується головним чином рецепторами з високою спорідненістю до ЛПНЩ. Механізм ЛПНЩ-знижувального ефекту препарату Зокор^®   може складатись як зі зниження концентрації ХС ЛПДНЩ так і зі стимуляції рецепторів ЛПНЩ призводячи до зменшеного продукування та збільшеного катаболізму холестерину ЛПНЩ. Рівні аполіпопротеїну B також значно падають під час лікування препаратом Зокор^® . Крім того Зокор^® помітно збільшує  ХС ЛПВЩ та знижує рівень тригліцеридів у плазмі. В результаті цих змін знижується співвідношення загального ХС до  ХС ЛПВЩ та   ХС ЛПНЩ до   ХС ЛПВЩ.

Фармакокінетика

Симвастатин є неактивним лактоном що легко гідролізується перетворюючись in vivo до бета-гідроксикислоти потужного інгібітору ГМГ-КоА-редуктази. Гідроліз відбувається головним чином у печінці швидкість гідролізу в плазмі людини дуже мала.Фармакокінетичні властивості оцінювались за участю дорослих. Фармакокінетичні дані щодо дітей та підлітків відсутні.

Абсорбція. У людини симвастатин добре всмоктується та проходить екстенсивний первинний печінковий метаболізм. Виділення в печінку залежить від кровотоку в печінці. Печінка є первинним центром дії активної форми. Було виявлено що доступність бета-гідроксикислоти до системного кровообігу після пероральної дози симвастатину становить менше 5 % дози. Максимальна концентрація активних інгібіторів у плазмі досягається приблизно через 1-2 години після прийому симвастатину. Супутній прийом їжі не впливає на абсорбцію. Фармакокінетика однократної та багатократних доз симвастатину продемонструвала що не відбувається ніякого накопичення лікарського препарату після багатократного дозування.

Розподіл. Зв&rsquo язування симвастатину та його активного метаболіту з білками плазми становить   > 95 %.

Виведення. Симвастатин є субстратом CYP3A4 (див. розділ « Протипоказання» « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Найбільшими метаболітами симвастатину представленими в плазмі людини є бета-гідроксикислота та чотири додаткові активні метаболіти. Після введення людині пероральної дози радіоактивного симвастатину за 96 годин 60 % міченого препарату було виділено у випорожненнях і   13 % &ndash у сечі. Виявлена у випорожненнях кількість представляє еквівалентний абсорбований лікарський препарат що виділяється з жовчю а також неабсорбований лікарський препарат. Після внутрішньовенної ін&rsquo єкції метаболіту бета-гідроксикислоти його період напіввиведення становить у середньому 1 9 години. У формі інгібіторів з сечею виводиться в середньому тільки 0 3 % дози.

Симвастатинова кислота активно захоплюється гепатоцитами за допомогою переносника ОАТР1В1.

Поліморфізм SLCO1B1

У носіїв алелі c.521T> C гену SLCO1B1 спостерігається зменшена активність білка ОАТР1В1. Середня експозиція (AUC) головного активного метаболіту &ndash симвастатинової кислоти &ndash становить 120 % у гетерозиготних носіїв (СТ) алелі С і 221 % у гомозиготних (СС) носіїв у порівнянні з пацієнтами які мають найпоширеніший генотип (ТТ). Алель С у європейській популяції зустрічається з частотою 18 % при цьому гомозиготний генотип СС виявляють з частотою 1 5 %. У пацієнтів з поліморфізмом гену SLCO1B1 існує ризик підвищеної експозиції симвастатинової кислоти що може збільшувати ризик розвитку рабдоміолізу (див. розділ « Особливості застосування» ).

Клінічні характеристики.

Показання.

Гіперхолестеринемія

Лікування первинної гіперхолестеринемії або змішаної дисліпідемії як доповнення до дієти коли відповідь на дієту та інші немедикаментозні засоби лікування (наприклад фізичні вправи зниження маси тіла) є недостатньою.

Лікування гомозиготної сімейної гіперхолестеринемії як доповнення до дієти та іншого ліпідознижувального лікування (наприклад аферезу ліпідів низької щільності) або якщо такі методи лікування не є належними.

Серцево-судинна профілактика

Зниження серцево-судинної смертності та захворюваності у пацієнтів з явною атеросклеротичною серцево-судинною хворобою або цукровим діабетом з нормальними або  підвищеними рівнями холестерину як додаткова терапія для корекції інших факторів ризику та до іншої кардіопротективної терапії (див. розділ « Фармакологічні властивості. Фармакодинаміка» ).

Протипоказання.

·   Гіперчутливість до симваститину або будь-якої складової препарату.

·   Захворювання печінки в активній фазі або незрозумілі та стійкі підвищення рівнів трансаміназ сироватки.

·   Вагітність і період годування груддю (див. розділ « Особливості застосування» ).

·   Супутній прийом потужних інгібіторів CYP3A4 (препаратів що збільшує AUC

приблизно в 5 разів або більше таких як ітраконазол кетоконазол посаконазол вориконазол інгібітори ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавір) боцепревір телапревір еритроміцин кларитроміцин телітроміцин та нефазодон (див. розділ « Особливості застосування» та « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» )

·   Супутній прийом гемфіброзилу циклоспорину або даназолу.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Дослідження взаємодії проводились тільки за участю дорослих.

Фармакодинамічна взаємодія

Взаємодії з ліпідознижуючими лікарськими засобами які при прийомі окремо можуть спричинити міопатію. Ризик міопатії включаючи рабдоміоліз підвищується під час супутнього прийому з фібратами. Крім того існує фармакокінетична взаємодія з гемфіброзилом яка призводить до підвищення рівня симвастатину в плазмі (див. нижче Фармакокінетична взаємодія та розділи « Протипоказання» і « Особливості застосування» ). При супутньому прийомі симвастатину та фенофібрату немає жодного доказу того що ризик міопатії перевищує суму індивідуальних ризиків кожного окремого препарату. Немає достатніх даних фармакоспостереження та фармакокінетичних даних про інші фібрати. Іноді випадки міопатії/рабдоміолізу асоціювалися з супутнім прийомом симвастатину з ліпідомодифікуючими дозами (&ge 1 г/день) ніацину (див. розділ « Особливості застосування» ).

Фармакокінетична взаємодія

Нижче в таблиці узагальнено рекомендації щодо призначення препаратів взаємодії (див. розділи « Спосіб застосування та дози» « Протипоказання» « Особливості застосування» ). Взаємодія з іншими лікарськими засобами що асоціюється з підвищеним ризиком міопатії/рабдоміолізу

Ефекти інших лікарських засобів на симвастатин

Взаємодія з інгібіторами CYP3A4. Симвастатин &ndash це субстрат цитохрому P450 3A4. Потужні інгібітори цитохрому P450 3A4 збільшують ризик міопатії та рабдоміолізу шляхом підвищення концентрації інгібуючої активності ГМГ-КоА-редуктази в плазмі крові під час терапії симвастатином. До таких інгібіторів належать ітраконазол кетоконазол посаконазол вориконазол еритроміцин кларитроміцин телітроміцин інгібітори ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавір) боцепревір телапревір та нефазодон. Супутній прийом ітраконазолу призвів до підвищення більше ніж у 10 разів експозиції до симвастатинової кислоти (активного метаболіту бета-гідроксикислоти). Телітроміцин призвів до 11-кратного підвищення експозиції до симвастатинової кислоти. Комбінація з ітраконазолом кетоконазолом посаконазолом вориконазолом інгібіторами ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавіром) боцепревіром телапревіром еритроміцином кларитроміцином телітроміцином та нефазодоном протипоказана а також з гемфіброзилом циклоспорином та даназолом (див. розділ « Протипоказання» ). Якщо терапію потужними інгібіторами CYP3A4 (препаратами що збільшують AUC приблизно в 5 разів або більше) неможливо відмінити слід призупинити терапію симвастатином на час прийому даних препаратів. Слід з обережністю проводити комбінування симвастатину з певними менш потужними інгібіторами CYP3A4: флюконазолом верапамілом або дилтіаземом (див. розділ « Спосіб застосування та дози» « Особливості застосування» ).

Флюконазол. Зрідка повідомлялося про випадки рабдоміолізу що асоційувалися з супутнім прийомом симвастатину та флюконазолу (див. розділ « Особливості застосування» ).

Циклоспорин. Ризик розвитку міопатії/рабдоміолізу зростає при поєднаному призначенні циклоспорину з симвастатином тому застосування з циклоспорином протипоказане (див. розділи « Протипоказання» та « Особливості застосування» ). Хоча механізм дії неповністю зрозумілий було продемонстровано що циклоспорин збільшує AUC інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази. Збільшення AUC для симвастатину відбувається насамперед частково через пригнічення CYP3A4 та/або білка ОАТР1В1.   Даназол. Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу зростає при поєднаному призначенні даназолу з симвастатином тому застосування з даназолом протипоказане (див. розділи « Протипоказання» та « Особливості застосування» ).

Гемфіброзил. Гемфіброзил збільшує AUC симвастатинової кислоти в 1 9 раза можливо через пригнічення шляху глюкуронізації та/або білка ОАТР1В1 (див. розділи « Протипоказання» та « Особливості застосування» ). Супутнє застосування з гемфіброзилом протипоказане.

Фузидинова кислота. Ризик міопатії включаючи рабдоміоліз може підвищуватися під час супутнього прийому системної фузидинової кислоти та статинів. Супутній прийом цієї комбінації може спричинити підвищення концентрації обох препаратів у плазмі. Механізм такої взаємодії (фармакодинаміка або фармакокінетика або обидва механізми) на даний час невідомий. Були повідомлення про рабдоміоліз (включаючи летальні випадки) у пацієнтів які приймали цю комбінацію. Якщо вважається за необхідне застосування фузидинової кислоти на цей час лікування симвастатином слід припинити   (див. розділ « Особливості застосування» ).

Аміодарон. Ризик міопатії та рабдоміолізу підвищується під час супутнього прийому симвастатину з аміодароном (див. розділ « Особливості застосування» ). У ході клінічного дослідження про міопатію повідомили 6 % пацієнтів які приймали симвастатин 80 мг та аміодарон. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг на добу для пацієнтів які приймають цей препарат супутньо з аміодароном.

Блокатори кальцієвих каналів

&bull Верапаміл. Ризик міопатії та рабдоміолізу підвищується під час супутнього прийому верапамілу з симвастатином 40 мг або 80 мг (див. розділ « Особливості застосування» ). У ході фармакокінетичного дослідження супутній прийом з верапамілом призвів до 2 3-кратного збільшення експозиції до симвастатинової кислоти насамперед частково через пригнічення CYP3A4. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг на добу для пацієнтів які приймають цей препарат супутньо з верапамілом.

&bull Дилтіазем. Ризик міопатії та рабдоміолізу підвищується під час супутнього прийому дилтіазему з симвастатином 80 мг (див. розділ « Особливості застосування» ). У ході фармакокінетичного дослідження супутній прийом з дилтіаземом призвів до 2 7-кратного підвищення експозиції до симвастатинової кислоти насамперед частково через пригнічення CYP3A4. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг на добу для пацієнтів які приймають цей препарат супутньо з дилтіаземом.

&bull Амлодипін. Пацієнти які приймають амлодипін супутньо з симвастатином мають підвищений ризик розвитку міопатії. У ході фармакокінетичного дослідження супутній прийом з амлодипіном призвів до 1 6-кратного збільшення експозиції до симвастатинової кислоти. Тому доза симвастатину не повинна перевищувати 20 мг на добу для пацієнтів які приймають цей препарат супутньо з амлодипіном.

Помірні інгібітори CYP3A4. Пацієнти які приймають інші лікарські засоби марковані як такі що мають помірний інгібуючий ефект на CYP3A4 супутньо з симвастатином особливо з вищими дозами симвастатину можуть мати підвищений ризик появи міопатії (див. розділ « Особливості застосування» ).

Інгібітори білка-переносника ОАТР1В1: Симвастатнова кислота є субстратом білка-переносника ОАТР1В1. Супутнє призначення лікарських засобів які відомі як інгібітори білка-переносника ОАТР1В1 може призводити до збільшення концентрації симвастатинової кислоти у плазмі крові і до підвищення ризику розвитку міопатії.

Ніацин (нікотинова кислота). Рідкісні випадки міопатії/рабдоміолізу асоціювалися з супутнім прийомом з ліпідомодифікуючими дозами (&ge 1 г/день) ніацину (нікотинової кислоти). У ході фармакокінетичного дослідження супутній прийом однократно дози 2 г нікотинової кислоти пролонгованої дії з симвастатином 20 мг призвів до помірного підвищення AUC симвастатину та симвастатинової кислоти та концентрацій C_max  симвастатинової кислоти в плазмі.

Сік грейпфрута. Сік грейпфрута містить один або більше компонентів які інгібують CYP3A4 і можуть підвищити концентрацію в плазмі крові препаратів які метаболізуються під впливом  CYP3A4. Збільшення активності інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази після стандартного вживання 250 мл соку на день є мінімальним (становить приблизно 13 % інгібуючої активності відносно ГМГ-КоА-редуктази в плазмі крові і вимірюється площею під кривою « концентрація-час» ) і не має клінічного значення. Проте споживання великого об&rsquo єму соку значно підвищує рівень інгібуючої активності відносно ГМГ-КоА-редуктази в плазмі крові у зв&rsquo язку з цим необхідно уникати вживання соку грейпфрута при застосуванні симвастатину (див. розділ « Особливості застосування» Міопатія/рабдоміоліз).

Колхіцин. Були повідомлення про міопатію та рабдоміоліз при супутньому прийомі колхіцину та симвастатину у пацієнтів з нирковою недостатністю. Рекомендується ретельний клінічний моніторинг пацієнтів які приймають цю комбінацію.

Рифампіцин. Оскільки рифампіцин є потужним стимулятором CYP3A4 у пацієнтів які проходять довготривалу терапію рифампіцином (наприклад при лікуванні туберкульозу) можлива втрата ефективності симвастатину. У ході фармакокінетичного дослідження за участю здорових добровольців площа під кривою « концентрація-час» (AUC) для симвастатинової кислоти зменшилась на 93 % при супутньому введенні рифампіцину.

Вплив симвастатину на фармакокінетику інших лікарських засобів. Симвастатин не має інгібуючого впливу на цитохром P450 3A4 тому не очікують що симвастатин впливатиме на концентрації в плазмі речовин що метаболізуються за участю цитохрому P450 3A4.

Пероральні антикоагулянти. Під час двох клінічних досліджень одне з яких проводилося за участю здорових добровольців а інше - за участю пацієнтів з гіперхолестеринемією симвастатин у дозі 20-40 мг на день дещо підвищував ефект кумаринових антикоагулянтів: протромбіновий час що визначався як міжнародне нормалізоване співвідношення зростав у здорових добровольців від вихідного показника 1 7 до 1 8 а у пацієнтів з гіперхолестеринемією &ndash від 2 6 до 3 4. Дуже рідко повідомляли про підвищення міжнародного нормалізованого співвідношення. У пацієнтів які приймають кумаринові антикоагулянти протромбіновий час потрібно визначати до початку терапії симвастатином а також досить часто на початку лікування щоб пересвідчитися що не відбувалося жодної значної зміни протромбінованого часу. Як тільки досягається стабільний рівень протромбінового часу його подальший контроль варто проводити з інтервалами що зазвичай рекомендуються для пацієнтів які одержують терапію кумариновими антикоагулянтами. При зміні дозування або припиненні прийому симвастатину також необхідно проводити контроль протромбінового часу. Терапія симвастатином не асоціюється з кровотечею або змінами протромбінового часу у пацієнтів які не приймали антикоагулянти.

Особливості застосування.

Міопатія/рабдоміоліз. Симвастатин як і інші інгібітори ГМГ-КоА-редуктази може спричинити міопатію що проявляється у вигляді м' язового болю хворобливості або слабкості та супроводжується зростанням активності креатинкінази більш ніж у 10 разів вище верхньої межі норми. Міопатія іноді набуває форми рабдоміолізу з або без гострої ниркової недостатності обумовленої міоглобінурією дуже рідко визначалися летальні випадки. Ризик міопатії збільшується за рахунок високих рівнів інгібуючої активності щодо ГМГ-КоА-редуктази в плазмі крові. Як і у випадку з іншими інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази ризик розвитку міопатії/рабдоміолізу залежить від дози препарату. В базі даних клінічних досліджень в яких 41413 пацієнтів приймали Зокор^® 24747 (приблизно 60 %) з яких були залучені до досліджень із середнім періодом спостереження принаймні 4 роки частота появи міопатії становила приблизно 0 03 % 0 08 % та 0 61 % відповідно при дозах 20 40 та     80 мг/день. Під час цих досліджень за пацієнтами ретельно спостерігали та були виключені деякі лікарські засоби що вступали у взаємодію. В ході клінічного дослідження в якому пацієнти з інфаркту міокарду в анамнезі приймали Зокор^® 80 мг/день (середній період спостереження 6 7 років) частота міопатії становила приблизно 1 0 % порівняно з 0 02 % для пацієнтів які приймали 20 мг/день. Приблизно половина з цих випадків міопатії мала місце протягом першого року лікування. Частота появи міопатії протягом кожного наступного року лікування становила приблизно 0 1 % (див. розділ « Побічні реакції» « Фармакологічні властивості» ). Ризик появи міопатії більший у пацієнтів які приймають 80 мг симвастатину порівняно з таким у пацієнтів які отримують терапію засновану на інших статинах з подібною ефективністю щодо зниження холестерину ЛПНЩ. Тому дозу препарату Зокор^® 80 мг потрібно застосовувати тільки пацієнтам з тяжкою гіперхолестеринемією та з підвищеним ризиком серцево-судинних ускладнень які не досягли ефекту лікування на нижчих дозах та коли очікується що користь переважатиме потенційні ризики. Для пацієнтів які приймають симвастатин 80 мг і яким потрібен препарат взаємодії слід застосовувати нижчу дозу симвастатину або альтернативний оснований на статині режим з меншим потенціалом взаємодії з іншими лікарськими засобами (див. нижче Заходи для зниження ризику появи міопатії спричинена взаємодією з іншими лікарськими засобами).

Знижена функція білків-переносників

При зниженій функції печінкових білків-переносників з сімейства ОАТР може збільшуватися системна експозиція симвастатинової кислоти і підвищуватися ризик міопатії та рабдоміолізу. Знижена функція може виникнути як результат інгібіції взаємодіючих засобів (наприклад циклоспорин) або у пацієнтів які є носіями SLCO1B1 (c.521T> C) генотипу.

У пацієнтів які несуть алель гену SLCO1B1 (c.521T> C) що кодує менш активний білок ОАТР1В1 відзначається збільшена системна експозиція симвастатинової кислоти і підвищений ризик міопатії. Без прив&rsquo язки до генетичного тестування ризик розвитку міопатії пов&rsquo язаної з високими дозами (80 мг) симвастатину становить в цілому приблизно 1 %. Результати дослідження SEARCH показують що гомозиготні носії алелі С (яких позначають як СС) які приймають симвастатин у дозі 80 мг мають 15 %-й ризик розвитку міопатії протягом року тоді які ризик у гетерозиготних носіїв алелі С (СТ) становить 1 5 %. Відповідний показник ризику у пацієнтів з найбільш розповсюдженим генотипом (ТТ) становить 0 3 % (див. розділ 5.2). Подібне специфічне генотипування не розповсюджене у клінічній практиці. За можливості перш ніж призначати симвастатин в дозі 80 мг окремим пацієнтам слід вважати доцільним проведення у них генотипування на наявність алелі С в рамках оцінки співвідношення користь-ризик і уникати призначення високих доз тим хто виявиться носієм генотипу СС. Однак відсутність цього гену за результатами генотипування не виключає можливості розвитку міопатії у цих пацієнтів.

Вимірювання креатинкінази. Рівень креатинкінази не слід вимірювати після енергійних фізичних вправ або за наявності будь-якої ймовірної альтернативної причини підвищення креатинкінази оскільки це ускладнює тлумачення наявних значень. При значному підвищенні рівнів креатинкінази на початку (більше ніж 5-кратне порівняно з верхньою межею норми) рівні слід повторно виміряти через 5-7 днів для підтвердження результатів.

Перед лікуванням. Усіх пацієнтів що починають терапію симвастатином а також пацієнтів яким було збільшено дозу симвастатину потрібно попередити про можливість виникнення міопатії та необхідність негайного звернення до лікаря у разі виникнення будь-якого м' язового болю неясного характеру хворобливості у м' язах або м' язової слабкості. Слід дотримуватися обережності щодо пацієнтів зі сприятливими факторами розвитку рабдоміолізу. З метою встановлення відповідного початкового значення рівень креатинкінази слід виміряти до початку лікування в таких ситуаціях:

·                 літній вік (вік &ge 65 років)

·                 жіноча стать

·                 порушення функції нирок

·                 неконтрольований гіпотиреоз

·                 наявність в особистому або сімейному анамнезі спадкових порушень з боку м&rsquo язів

·                 наявність в анамнезі м&rsquo язової токсичності спричиненої статином або фібратом

·                 зловживання спиртним.

У таких ситуаціях ризик лікування слід розглядати відносно можливої користі а також рекомендується клінічний моніторинг. Якщо раніше у пацієнта було порушення з боку м&rsquo язів при прийомі фібрату або статину лікування іншим засобом цього класу потрібно починати з обережністю. При значному вихідному підвищенні рівнів креатинкінази (більше ніж у 5 разів вище верхньої межі норми) лікування не слід розпочинати.

Під час лікування. При виникненні болю слабкості або спазмів  під час прийому пацієнтом статину слід виміряти рівні креатинкінази. Якщо виявлено що ці рівні за відсутності серйозних фізичних навантажень значно підвищені (більше ніж у 5 разів вище верхньої межі норми) лікування слід припинити. Якщо симптоми з боку м&rsquo язів є тяжкими та викликають щоденний дискомфорт навіть якщо рівні креатинкінази менше ніж у 5 разів вище верхньої межі норми то слід розглянути необхідність припинення лікування. Якщо підозрюється міопатія з будь-якої іншої причини лікування слід припинити. Якщо симптоми зникли та рівні креатинкінази повернулись до норми слід розглянути повторний прийом того ж статину або альтернативного статину у низькій дозі та під ретельним контролем. Вищий відсоток міопатії спостерігався у пацієнтів яким збільшували дозу до 80 мг   Рекомендовано проводити періодичне визначення рівня креатинкінази оскільки це допоможе виявити субклінічні випадки міопатії. Однак немає достовірних даних про те що такий моніторинг здатний запобігти розвитку міопатії. Терапію симвастатином потрібно тимчасово припинити у пацієнтів за кілька днів до виконання виборних великих оперативних втручань а також після медичних або хірургічних втручань.

Заходи для зниження ризику розвитку міопатії спричиненої взаємодією з іншими лікарськими засобами (також див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу значно збільшується при супутньому застосуванні симвастатину з потужними інгібіторами CYP3A4 такими як ітраконазол кетоконазол посаконазол вориконазол еритроміцин кларитроміцин телітроміцин інгібітори ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавір) боцепревір телапревір нефазодон а також з гемфіброзилом циклоспорином та даназолом. Застосування цих лікарських засобів протипоказано (див. розділ « Протипоказання» ). Ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу також збільшується при супутньому застосуванні аміодарону амлодипіну верапамілу або дилтіазему з певними дозами симвастатину (див. розділ « Спосіб застосування та дози» « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Ризик розвитку міопатії включаючи рабдоміоліз може збільшитися при супутньому застосуванні фузидинової кислоти зі статинами (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Відповідно щодо інгібіторів CYP3A4 застосування симвастатину з ітраконазолом кетоконазолом посаконазолом вориконазолом інгібіторами ВІЛ-протеази (наприклад нелфінавіром) боцепревіром телапревіром еритроміцином кларитроміцином телітроміцином та нефазодоном протипоказано (див. розділи « Протипоказання» « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Якщо терапію потужними інгібіторами CYP3A4 (препаратами що збільшують AUC приблизно в 5 разів або більше) неможливо відмінити слід припинити терапію симвастатином на час приймання даних препаратів (та розглянути варіант застосування альтернативного статину). Більше того слід з обережністю одночасно застосовувати симвастатин з певними менш потужними інгібіторами CYP3A4: флюконазолом верапамілом дилтіаземом (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Слід уникати супутнього прийому грейпфрутового соку та симвастатину. Застосування симвастатину з гемфіброзилом протипоказано (див. розділ « Протипоказання» ). Через підвищений ризик розвитку міопатії та рабдоміолізу доза симвастатину не повинна перевищувати 10 мг на добу для пацієнтів які приймають симвастатин з іншими фібратами крім фенофібрату (див. розділ « Спосіб застосування та дози» « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Слід з обережністю призначати фенофібрат з симвастатином оскільки кожен з цих препаратів може спричинити міопатію якщо приймається окремо. Симвастатин не слід приймати одночасно з фузидиновою кислотою. Були повідомлення про рабдоміоліз (включаючи декілька летальних випадків) у пацієнтів які приймали цю комбінацію (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Пацієнтам для яких застосування системної фузидинової кислоти є життєво важливим лікування статином слід припинити на час лікування фузидиновою кислотою. Пацієнту слід порекомендувати негайно звернутись до лікаря у разі появи у нього будь-яких симптомів слабкості в м&rsquo язах болю або хворобливості. Терапію статином можна відновити через сім днів після прийому останньої дози фузидинової кислоти. У виняткових випадках коли необхідне довготривале системне лікування фузидиновою кислотою наприклад для лікування тяжких інфекцій необхідність супутнього прийому симвастатину та фузидинової кислоти потрібно розглядати тільки у кожному окремому випадку та під ретельним медичним спостереженням. Комбінованого застосування симвастатину в дозах понад 20 мг на добу разом з аміодароном амлодипіном верапамілом або дилтіаземом слід уникати (див. розділ « Спосіб застосування та дози» « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Пацієнти які приймають інші лікарські засоби марковані як такі що мають помірний інгібуючий ефект на CYP3A4 супутньо з симвастатином особливо з високими дозами симвастатину можуть мати підвищений ризик розвитку міопатії. При супутньому прийомі симвастатину з помірним інгібітором CYP3A4 (препарати які збільшують AUC приблизно в 2-5 разів) може знадобитись коригування дози симвастатину. Для певних помірних інгібіторів CYP3A4 наприклад дилтіазему рекомендується максимальна доза 20 мг симвастатину (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). Рідкісні випадки міопатії/рабдоміолізу асоціювались із супутнім прийомом інгібіторів ГМК-КoA-редуктази та ліпідомодифікуючих доз (&ge 1 г/день) ніацину (нікотинової кислоти) кожен з цих препаратів може викликати міопатію якщо приймається окремо. Лікарі які розглядають варіант комбінованої терапії симвастатину з ліпідомодифікуючими дозами (&ge 1 г/день) ніацину (нікотинової кислоти) або препаратами що містять ніацин повинні уважно зважити потенційну користь та ризики та повинні ретельно спостерігати за пацієнтами на предмет появи будь-яких проявів та симптомів болю в м&rsquo язах хворобливості або слабкості зокрема протягом перших місяців терапії та при збільшенні дози будь-якого з цих лікарських препаратів. Проміжний аналіз поточного дослідження клінічних результатів незалежного комітету з моніторингу безпеки визначив більшу ніж очікувалось частоту розвитку міопатії у пацієнтів китайської національності які приймали симвастатин 40 мг та нікотинову кислоту/ларопіпрант 2000 мг/40 мг. Тому слід з обережністю лікувати пацієнтів китайської національності симвастатином (зокрема дозами 40 мг або вище) супутньо з ліпідомодифікуючими дозами (&ge 1 г/день) ніацину (нікотинової кислоти) або препаратами що містять ніацин. Оскільки ризик міопатії при прийомі статинів залежить від дози пацієнтам китайської національності не рекомендується застосування симвастатину 80 мг з ліпідомодифікуючими дозами (&ge 1 г/день) ніацину (нікотинової кислоти) або препаратами що містять ніацин. Невідомо чи існує підвищений ризик міопатії у інших пацієнтів азійського походження які приймають симвастатин супутньо з ліпідомодифікуючими дозами (&ge 1 г/день) ніацину (нікотинової кислоти) або препаратами що містять ніацин.

Вплив на печінку. У ході клінічних досліджень у декількох дорослих пацієнтів які одержували симвастатин відзначалося стійке підвищення рівня трансаміназ сироватки (у > 3 рази вище верхньої границі норми). При перерві в прийомі симвастатину або відміні препарату у цих пацієнтів активність трансаміназ звичайно поступово верталася до вихідного рівня. Перед початком лікування а потім відповідно до  клінічних показань усім пацієнтам рекомендується проводити функціональні печінкові проби. Пацієнтам у яких планується підвищити дозу симвастатину до 80 мг на добу додаткові функціональні печінкові проби слід проводити до початку титрації потім через 3 місяці після досягнення дози 80 мг на добу після чого періодично повторювати (наприклад 1 раз на півроку) протягом першого року лікування. Особливу увагу слід приділяти пацієнтам у яких підвищився рівень сироваткови