Еналозід 10 мг/12,5 мг таблетки №20

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЕНАЛОЗИД^® 12 5

(ЕNALOZID 12 5)

Склад:

діючі речовини: еналаприл гідрохлоротіазид

1 таблетка містить: еналаприлу малеату у перерахуванні на 100 % речовину &ndash 10 мг гідрохлоротіазиду в перерахуванні на 100 % речовину &ndash 12 5 мг

допоміжні речовини: лактози моногідрат крохмаль картопляний повідон кальцію стеарат.

Лікарська форма. Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки білого або білого з кремовим відтінком кольору з плоскою поверхнею фаскою і рискою або без риски.

Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту (АПФ). Інгібітори АПФ та діуретики.

Код  ATХ C09B A02.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Еналозид^® 12 5 є комбінацією інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (еналаприлу малеат) і діуретика (гідрохлоротіазид).

Ангіотензинперетворювальний фермент (АПФ) &ndash це пептидилова дипептидаза що каталізує перетворення ангіотензину І у пресорну субстанцію ангіотензин ІІ. Після абсорбції еналаприл гідролізується до еналаприлату який пригнічує АПФ. Пригнічення АПФ призводить до зменшення рівня у плазмі крові ангіотензину ІІ що веде до збільшення активності реніну плазми крові (через пригнічення негативного оборотного зв&rsquo язку при вивільненні реніну) і зменшення секреції альдостерону.

АПФ ідентичний кініназі ІІ. Еналаприл може також блокувати розпад брадикініну який є потужним вазодепресорним пептидом. Однак роль цього факту у терапевтичних ефектах еналаприлу залишається невідомою. У той час як механізм за яким еналаприл знижує артеріальний тиск передусім пов&rsquo язують із пригніченням активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи що відіграє основну роль у регуляції артеріального тиску еналаприл може виявляти антигіпертензивний ефект навіть у пацієнтів із низькореніновою гіпертензією.

Гідрохлоротіазид &ndash це сечогінний та антигіпертензивний засіб що підвищує активність реніну плазми крові. Антигіпертензивні ефекти двох компонентів є адитивними і як правило тривають 24 години. Хоча один еналаприл проявляє гіпотензивну дію навіть у пацієнтів із низькореніновою гіпертензією одночасне застосування з гідрохлоротіазидом у таких пацієнтів призводить до більшого зниження артеріального тиску. Компонент еналаприлу у препараті як правило послабляє зменшення калію спричинене прийомом гідрохлоротіазиду.

Фармакокінетика.

Еналаприлу малеат. Після перорального застосування еналаприл швидко абсорбується досягаючи максимальних концентрацій у сироватці крові протягом 1 години. Базуючись на показнику виведення з сечею об&rsquo єм абсорбції еналаприлу при пероральному застосуванні становить приблизно 60-70 %.

Після абсорбції еналаприл швидко та екстенсивно гідролізується до еналаприлату &ndash потужного інгібітору ангіотензинперетворювального ферменту. Максимальні концентрації еналаприлату у сироватці крові досягаються через 3-4 години після перорального застосування еналаприлу малеату. Виводиться еналаприл головним чином нирками. Основними компонентами у сечі є еналаприлат що становить приблизно 40 % від дози і еналаприл у незміненому вигляді. За винятком перетворення в еналаприлат ознак істотного метаболізму еналаприлу немає. Профіль концентрації еналаприлату у сироватці крові характеризується пролонгованою термінальною фазою що імовірно пов&rsquo язано зі зв&rsquo язуванням АПФ. В осіб із нормальною функцією нирок рівноважний стан концентрацій еналаприлату у сироватці крові досягається на 4-й день перорального застосування еналаприлу. Ефективний напівперіод кумуляції еналаприлату після багатократного перорального застосування еналаприлу становить 11 годин. Прийом їжі не впливає на абсорбцію еналаприлу у шлунково-кишковому тракті. Об&rsquo єм абсорбції і гідроліз еналаприлу є подібними при прийомі різних доз у межах рекомендованого терапевтичного діапазону.

Гідрохлоротіазид. При моніторингу рівнів у плазмі крові протягом принаймні 24 годин період напіввиведення із плазми крові становив 5 6-14 8 години. Гідрохлоротіазид не метаболізується але швидко виводиться нирками. При пероральному застосуванні як мінімум 61 % дози виводиться у незміненому вигляді протягом 24 годин. Гідрохлоротіазид проникає через плацентарний і не проникає через гематоенцефалічний бар&rsquo єр.

Еналаприл/гідрохлоротіазид. Одночасне багатократне застосування еналаприлу і гідрохлоротіазиду незначним чином або взагалі не впливає на біодоступність цих препаратів. Комбінована таблетка є біоеквівалентною до окремих її компонентів що застосовуються одночасно.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів‚ яким показана комбінована терапія.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до будь-якого з компонентів препарату. Ангіоневротичний набряк в анамнезі пов&rsquo язаний з попереднім лікуванням інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) а також спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк. Тяжка ниркова (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) або печінкова недостатність. Анурія. Симптомна гіперурикемія (подагра). Гіперчутливість до інших препаратів що є похідними сульфонамідів. Стеноз ниркових артерій. Резистентна до лікування гіпокаліємія або гіперкальціємія. Рефрактерна гіпонатріємія. Під час проведення гемодіалізу.

Вагітні або жінки які планують завагітніти (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

Не слід застосовувати з препаратами що містять аліскірен пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції нирок (ШКФ ˂60 мл/хв/1 73 м²).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Еналаприлу малеат та гідрохлоротіазид

Інші антигіпертензивні препарати. Одночасне застосування цих препаратів може посилювати гіпотензивний ефект еналаприлу та гідрохлоротіазиду. Одночасне застосування з нітрогліцерином іншими нітратами або іншими вазодилататорами може додатково знижувати артеріальний тиск.

Літій. Повідомлялося про зворотне підвищення концентрації літію у сироватці крові та токсичності при одночасному застосуванні літію з інгібіторами АПФ. Одночасне застосування тіазидних діуретиків може додатково підвищувати рівень літію та збільшувати ризик токсичної дії літію якщо застосовувати інгібітор АПФ.

Застосування препарату Еналозид^® 12 5 одночасно з препаратами літію не рекомендовано але якщо така комбінація є необхідною потрібно ретельно контролювати рівень літію у сироватці крові.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2 можуть послаблювати антигіпертензивні ефекти інгібіторів АПФ ефекти діуретиків та/або інших антигіпертензивних препаратів. З цієї причини антигіпертензивний ефект антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ інгібіторів АПФ або діуретиків може бути ослаблений при застосуванні НПЗП включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2.

Одночасне застосування НПЗП (включаючи інгібітори ЦОГ-2) та антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ або інгібіторів АПФ демонструє додатковий ефект відносно збільшення рівня калію у сироватці крові та може призводити до порушення функції нирок. Ці ефекти як правило зворотні.

Рідко може розвинутись ниркова недостатність зокрема у пацієнтів з ослабленою функцією нирок (наприклад у пацієнтів літнього віку або пацієнтів з дегідратацією включаючи пацієнтів які отримують лікування діуретиками). Тому таку комбінацію препаратів слід з обережністю застосовувати пацієнтам з ослабленою функцією нирок.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (RAAS). Подвійна блокада РААС при застосуванні блокаторів ангіотензинових рецепторів інгібіторів АПФ або прямих інгібіторів реніну (наприклад аліскірен) асоціюється з підвищеним ризиком виникнення артеріальної гіпотензії непритомності гіперкаліємії та зміни функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) у пацієнтів зі встановленим атеросклеротичним ураженням судин серцевою недостатністю або з ураженням органів-мішеней при цукровому діабеті порівняно з монотерапією. Слід ретельно контролювати артеріальний тиск функцію нирок і рівні електролітів у пацієнтів які отримують Еналозид^® 12 5 та інші препарати що впливають на РААС. Пацієнтам із цукровим діабетом не можна призначати одночасно з аліскіреном препарат Еналозид^® 12 5. Слід уникати застосування аліскірену одночасно з Еналозидом^® 12 5 пацієнтам з порушенням функції нирок (ШКФ˂60 мл/хв/1 73 м².)

Еналаприлу малеат

Калійзберегаючі діуретики або добавки калію. Інгібітори АПФ знижують втрати калію індуковані застосуванням діуретиків. Калійзберігаючі діуретики (такі як спіронолактон еплеренон тріамтерен або амілорид) добавки калію або замінники солі які містять калій можуть призводити до значного підвищення рівня калію у сироватці крові. Якщо показано одночасне застосування таких препаратів через гіпокаліємію лікування необхідно проводити з обережністю та часто контролювати рівень калію у сироватці крові.

Діуретики (тіазидні або петльові діуретики). Попереднє лікування діуретиками у великих дозах може призводити до дегідратації та ризику розвитку гіпотензії на початку лікування еналаприлом. Гіпотензивний ефект можливо послабити шляхом відміни діуретика збільшенням об&rsquo єму рідини в організмі або збільшенням споживання солі.

Трициклічні антидепресанти/нейролептики/анестетики/снодійні. Супутній прийом певних анестетиків трициклічних антидепресантів та нейролептиків з інгібіторами АПФ може призвести до додаткового зниження артеріального тиску.

Препарати золота. Повідомлялося про виникнення нітроїдних реакцій (почервоніння обличчя нудота блювання та артеріальна гіпотензія) у пацієнтів які лікувалися ін&rsquo єкційними препаратами золота (натрію ауротіомалат) одночасно з інгібітором АПФ у тому числі еналаприлом.

Симпатоміметики. Симпатоміметики можуть зменшити антигіпертензивний ефект інгібіторів АПФ.

Алкоголь. Алкоголь потенціює гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Антидіабетичні препарати. Епідеміологічні дослідження вказують на те що супутнє застосування інгібіторів АПФ та антидіабетичних засобів (інсуліни пероральні гіпоглікемічні засоби) може призвести до зниження рівня глюкози у крові з ризиком розвитку гіпоглікемії. Такий ефект імовірно матиме місце протягом перших тижнів супутнього лікування та у пацієнтів з порушенням функції нирок.

Ацетилсаліцилова кислота тромболітичні препарати та &beta -блокатори. Еналаприл можна з обережністю застосовувати разом з ацетилсаліциловою кислотою (у кардіологічних дозах) тромболітичними засобами та &beta -адреноблокаторами.

Гідрохлоротіазид

Недеполяризуючі м&rsquo язові релаксанти. Тіазиди можуть посилювати сприйнятливість до тубо- курарину та посилювати міорелаксуючий ефект.

При застосуванні вказаних нижче препаратів може виникати взаємодія з тіазидними діуретиками.

Алкоголь барбітурати або наркотичні аналгетики. Можуть потенціювати розвиток ортостатичної   гіпотензії.

Антидіабетичні препарати (пероральні засоби та інсулін). Може бути необхідним коригування дози антидіабетичного препарату оскільки сумісне застосування інгібіторів АПФ та антидіабетичних препаратів може спричинити зниження рівня глюкози в крові.

На тлі лікування тіазидами можливе зниження глюкозотолерантності. Може виникнути потреба у зміні дозування. Метформін застосовувати з обережністю з огляду на ризик лактатного ацидозу за рахунок можливої обумовленої гідрохлоротіазидом функціональної ниркової недостатності.

Інші антигіпертензивні засоби. Адитивный ефект.

Літій. Діуретики зменшують нирковий кліренс літію і значно підвищують ризик зумовленої літієм токсичності. Одночасний прийом цих препаратів не рекомендується.

Антиподагричні засоби (пробенецид сульфінпіразон та алопуринол). Може виникнути потреба у корекції дози урикозуричних засобів оскільки гідрохлоротіазид може збільшувати рівень сечової кислоти у сироватці крові. Імовірна поява необхідності у збільшенні дози пробенециду або сульфінпіразону. При одночасному застосуванні тіазидів можливе підвищення частоти реакцій гіперчутливості до алопуринолу.

Антихолінергічні засоби (наприклад атропін біперіден). Через послаблення моторики шлунково-кишкового тракту та зменшення швидкості евакуації зі шлунку біодоступність діуретиків тіазидного типу зростає.

Смоли колестираміну  та колестиполу. Абсорбція гідрохлоротіазиду зменшується у присутності аніонно-обмінних смол. Разова доза препарату колестирамінової або колестиполової смоли зв&rsquo язується з гідрохлоротіазидом і знижує його абсорбцію зі шлунково-кишкового тракту на 85  % і 43  % відповідно.

Збільшення інтервалу QT (хінідин прокаїнамід аміодарон соталол). Збільшується ризик виникнення поліморфної шлуночкової тахікардії типу « пірует» .

Саліцилати. При застосуванні високих доз саліцилатів гідрохлоротіазид може посилювати їх токсичний вплив на центральну нервову систему.

Метилдопа. Повідомлялося про окремі випадки виникнення гемолітичної анемії при одночасному застосуванні гідрохлоротіазиду та метилдопи.

Циклоспорин. При одночасному застосуванні циклоспорину може посилюватись гіперурікемія та зростати ризик ускладнень на зразок подагри.

Глікозиди наперстянки. Спричинені тіазидом гіпокаліємія або гіпомагніємія можуть сприяти розвитку аритмій зумовлених препаратами наперстянки.

Лікарські засоби на ефекти яких впливають зміни рівня калію у сироватці крові. Рекомендується періодичний моніторинг рівня калію у сироватці крові та ЕКГ-обстеження якщо гідрохлоротіазид приймати одночасно з препаратами на ефекти яких впливають зміни рівня калію у сироватці (наприклад глікозиди наперстянки та антиаритмічні лікарські засоби) та наступних препаратів які спричиняють поліморфну тахікардію піруетного типу (шлуночкову тахікардію) (у тому числі деякі антиаритмічні засоби) оскільки гіпокаліємія є фактором що сприяє розвитку піруетної тахікардії:

&ndash           антиаритмічні засоби класу Іа (наприклад хінідин гідрохінідин дизопірамід)

&ndash           антиаритмічні засоби класу ІІІ (наприклад аміодарон соталол дофетилід ібутилід)

&ndash           деякі нейролептики (наприклад тіоридазин хлорпромазин левомепромазин трифторперазин ціамемазин сульпірид сультоприд амісульпірид тіаприд пімозид галоперидол дроперидол)

&ndash           інші лікарські засоби (наприклад бепридил цизаприд дифеманіл еритроміцин для внутрішньовенного введення галофантрин мізоластин пентамідин терфенадин вінкамін для внутрішньовенного введення).

Солі кальцію. Тіазидні діуретики підвищують рівень кальцію у сироватці крові за рахунок зменшення його виведення. Якщо необхідне призначення кальцієвмісних харчових добавок слід здійснювати моніторинг рівня кальцію у сироватці та відповідно до нього корегувати дозу кальцію.

Вплив лікарських засобів на результати лабораторних аналізів. Через вплив на обмін кальцію тіазиди можуть впливати на результати оцінки функції паращитовидних залоз (див. розділ « Особливості застосування» ).

Карбамазепін. З огляду на ризик симптомної гіпонатріємії необхідно здійснювати клінічний та біологічний моніторинг.

Йодовмісні контрастні засоби. У випадку індукованої діуретиками дегідратації підвищується ризик розвитку гострої ниркової недостатності переважно при застосуванні високих доз йодовмісних контрастних засобів. Пацієнти потребують регідратації до введення йодовмісних препаратів.

Амфотерицин В (для парентерального введення) кортикостероїди АКТГ та стимулюючі проносні засоби. Гідрохлоротіазид посилює порушення електролітного балансу переважно гіпокаліємію.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) ацетилсаліцилову кислоту ˃3 г/добу та неселективні НПЗП. При одночасному прийомі НПЗП можуть послаблювати антигіпертензивний ефект гідрохлоротіазиду та посилювати його вплив  на рівень калію у сироватці крові.

Бета-блокатори та діазоксид. Одночасне застосування тіазидних діуретиків у тому числі гідрохлоротіазиду з бета-блокаторами може підвищувати ризик гіперглікемії. Тіазидні діуретики включаючи гідрохлоротіазид можуть посилювати гіперглікемічний ефект діаксозиду.

Амантадин. Тіазиди у тому числі гідрохлоротіазид можуть збільшувати ризик побічних ефектів спричинених амантадином.

Калійуретичні діуретики (наприклад фуросемід) карбеноксолон. Гідрохлоротіазид може збільшувати втрати калію та/або магнію.

Пресорні аміни (наприклад адреналін). Тіазиди можуть знизити реакцію у відповідь на пресорні аміни але недостатньо для того щоб виключати супутній прийом.

Цитотоксичні препарати (наприклад циклофосфамід метотрексат). Тіазиди включаючи гідрохлоротіазид можуть зменшити виведення цитотоксичних лікарських засобів через нирки та посилити їхні мієлосупресивні ефекти.

Інгібітори простагландин-синтази. У деяких пацієнтів їх застосування може зменшувати діуретичні натрійуретичні та антигіпертензивні ефекти діуретиків.

Особливості застосування.

Артеріальна гіпотензія та електролітний/водний дисбаланс. Симптоматична гіпотензія рідко спостерігається у пацієнтів з неускладненою артеріальною гіпертензією. Симптоматична гіпотензія частіше виникає у пацієнтів з порушеннями водного балансу які застосовують Еналозид^® 12 5 наприклад внаслідок терапії діуретиками дієти з обмеженим вживанням солі діареї та блювання. Для таких пацієнтів  потрібно регулярно через певні інтервали часу визначати рівні електролітів у сироватці крові. Особливу увагу слід приділити лікуванню пацієнтів з ішемічною хворобою серця або цереброваскулярними захворюваннями оскільки  значне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.

Симптоматична гіпотензія спостерігалась у пацієнтів із серцевою недостатністю яка супроводжувалася або не супроводжувалася нирковою недостатністю. Частіше симптоматична гіпотензія розвивалася у пацієнтів з більш тяжкими формами серцевої недостатності яким застосовували вищі дози петльових діуретиків з гіпонатріємією або порушеннями функції нирок. Таким пацієнтам лікування слід починати під наглядом лікаря а також ретельно спостерігати за станом пацієнта при зміні дози препарату та/або діуретика. Це також стосується лікування  пацієнтів з ішемічною хворобою серця та цереброваскулярними захворюванням оскільки значне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда чи інсульту.

При розвитку артеріальної гіпотензії потрібно покласти пацієнта на спину та якщо необхідно ввести внутрішньовенно інфузійно фізіологічний розчин натрію хлориду. Тимчасова гіпотензія не є протипоказанням до подальшого застосування препарату. Якщо після нормалізації об&rsquo єму циркулюючої крові виникає підвищення артеріального тиску терапія може бути відновлена у звичайних дозах.

У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю та з нормальним або зниженим тиском може додатково зменшитись рівень артеріального тиску. Такий ефект прогнозований і не є підставою для припинення лікування. У випадках коли гіпотензія стає симптоматичною слід зменшити дозу та/або припинити лікування діуретиком та/або препаратом.

Порушення функції нирок. Повідомлялося про розвиток ниркової недостатності пов&rsquo язаної з застосуванням еналаприлу що спостерігалося переважно у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю або основним захворюванням нирок включаючи стеноз ниркової артерії. При своєчасній діагностиці та відповідному лікуванні ниркова недостатність пов&rsquo язана з застосуванням еналаприлу як правило оборотня. Еналозид^® 12 5 не слід призначати пацієнтам з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну ˂80 мл/хв ˃30 мл/хв) поки доза еналаприлу при титрації не досягне дозування у даному препараті.

При терапії еналаприлом у поєднанні з діуретиком у деяких пацієнтів з артеріальною гіпертензією без будь-яких ознак захворювання нирок до початку лікування виникало підвищення вмісту сечовини і креатиніну в крові. У таких випадках лікування Еналозидом^® 12 5 потрібно припинити а також розглянути питання про можливий стеноз ниркової артерії.

Гіперкаліємія. Комбінація еналаприлу та діуретика у низьких дозах може спричинити виникнення гіперкаліємії.

Літій. Супутній прийом еналаприлу та літію зазвичай не рекомендується.

Еналаприлу малеат

Аортальний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія. Інгібітори АПФ (як і всі інші вазодилататори) слід застосовувати з обережністю пацієнтам з обструкцією клапана та шляхів відтоку з лівого шлуночка. Застосування інгібіторів АПФ необхідно уникати у випадку кардіогенного шоку та  у випадку гемодинамічно значущої обструкції. 

Реноваскулярна гіпертензія. При лікуванні інгібіторами АПФ хворих із білатеральним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної нирки існує підвищений ризик виникнення гіпотензії та порушення функції нирок. Порушення функції нирок може виникати навіть при незначних змінах рівня креатиніну у сироватці крові. У таких пацієнтів лікування слід розпочинати з низьких доз та під наглядом лікаря з обережністю збільшувати дозу та контролювати функцію нирок.

Пацієнти яким проводять гемодіаліз. Застосування еналаприлу протипоказано пацієнтам яким необхідно проведення діалізу при нирковій недостатності. Анафілактоїдні реакції спостерігалися у пацієнтів які перебували на діалізі з використанням мембран з високою пропускною здатністю (таких як AN 69^® ) та отримували одночасно лікування інгібіторами АПФ. У цих пацієнтів необхідно використовувати діалізні мембрани іншого типу або гіпотензивні препарати інших класів.

Трансплантація нирки. Немає досвіду щодо застосування препарату пацієнтам які нещодавно перенесли операцію з трансплантації нирки. Тому цим пацієнтам не рекомендовано лікування препаратом.

Печінкова недостатність. Рідко застосування інгібіторів АПФ супроводжувалось синдромом який починається з холестатичної жовтяниці або гепатиту та прогресує до фульмінантного некротичного гепатиту іноді з летальним наслідком. Механізм цього синдрому невідомий. Пацієнтам які лікуються інгібіторами АПФ і у яких виникла жовтяниця або значне збільшення рівнів ферментів печінки слід відмінити інгібітор АПФ та встановити відповідний медичний нагляд.

Нейтропенія/агранулоцитоз. Серед пацієнтів які приймали інгібітори АПФ повідомлялося про появу нейтропенії/агранулоцитозу тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормальною функцією нирок та при відсутності інших ускладнюючих факторів нейтропенія з&rsquo являлася рідко. Еналаприл слід призначати дуже обережно пацієнтам з колагенозом судин які проходять імуносупресантну терапію лікування алопуринолом або прокаїнамідом або при комбінації цих ускладнюючих факторів особливо якщо вже існує порушення функції нирок. У деяких пацієнтів розвивалися серйозні інфекції які у деяких випадках не відповідали на інтенсивну терапію антибіотиками. При призначенні еналаприлу таким пацієнтам рекомендується періодичний моніторинг кількості лейкоцитів і пацієнти повинні повідомляти про будь-який прояв інфекції.

Гіперкаліємія. У деяких пацієнтів які одержували лікування інгібіторами АПФ включаючи еналаприл спостерігалося збільшення рівня калія у сироватці крові.

До факторів розвитку гіперкаліємії належать ниркова недостатність цукровий діабет пацієнти віком > 70 років інтеркурентні стани зокрема зневоднення гостра серцева декомпенсація метаболічний ацидоз і супутнє застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону тріамтерену або амілориду) харчових добавок або сольових замінників що містять калій а також застосування інших препаратів асоційованих із підвищенням рівня калію в сироватці крові (наприклад гепарин).

Застосування добавок калію калійзберігаючих діуретиків та замінників солі які містять калій зокрема у пацієнтів з порушеннями функції нирок може призводити до значного підвищення рівня калію в сироватці крові. Гіперкаліємія може стати причиною серйозної і навіть летальної аритмії.

Якщо одночасне призначення препарату Еналозид^® 12 5 і вказаних вище засобів вважається необхідним їх слід застосовувати з обережністю і під частим контролем рівня калію у сироватці крові.

Гіпоглікемія. Пацієнтам із цукровим діабетом які приймають пероральні антидіабетичні препарати або інсулін та починають приймати інгібітор АПФ слід рекомендувати ретельно перевіряти рівень   цукру в крові особливо протягом перших декількох  місяців комбінованої терапії (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк. При лікуванні інгібіторами АПФ‚ включаючи еналаприлу малеат‚ були описані окремі випадки ангіоневротичного набряку обличчя‚ кінцівок‚ губ‚ язика‚ голосової щілини і/або гортані. У таких випадках необхідно негайно припинити лікування препаратом і встановити ретельний нагляд за станом пацієнта з метою контролю клінічних симптомів. Лише після їх зникнення медичний нагляд можна припинити. Коли набряк поширюється на ділянку обличчя і губ терапія антигістамінними засобами забезпечує сприятливий ефект. Навіть у тих випадках коли спостерігається лише набряк язика без респіраторного дистресу необхідний тривалий нагляд стану пацієнта оскільки лікування антигістамінними препаратами і кортикостероїдами може бути недостатнім.

Ангіоневротичний набряк‚ який супроводжується набряком гортані або язика‚ може призвести до летального наслідку. У тих випадках‚ коли набряк локалізується у ділянці язика‚ голосової щілини або гортані‚ що може призвести до обструкції дихальних шляхів‚ слід негайно ввести підшкірно розчин адреналіну 1:1000 (0 3-0 5 мл) та здійснити інші відповідні лікувальні заходи.

Пацієнти‚ у яких раніше виникав ангіоневротичний набряк‚ не пов&rsquo язаний з прийомом інгібіторів АПФ‚ можуть бути більшою мірою схильні до виникнення ангіоневротичного набряку на тлі терапії інгібіторами АПФ.

У представників негроїдної раси які застосовували АПФ частіше виникав ангіоневротичний набряк порівняно з пацієнтами інших рас.

Анафілактоїдні реакції під час проведення десенсибілізації отрутою  перетинчастокрилих.

Зрідка у пацієнтів які отримують інгібітори АПФ розвивалися тяжкі анафілактоїдні реакції під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих. Подібних реакцій можна уникнути якщо до початку проведення гіпосенсибілізації тимчасово припинити прийом інгібітора АПФ.

Анафілактоїдні реакції під час проведення аферезу ЛПНЩ. У пацієнтів які застосовували інгібітори АПФ  під час проведення аферезу ЛПНЩ з декстрану сульфатом рідко виникали загрозливі для життя  анафілактоїдні реакції. Подібних реакцій можна уникнути тимчасово припинити застосування інгібітора АПФ перед проведенням кожного сеансу аферезу.

Кашель. Спостерігались випадки кашлю на тлі терапії інгібіторами АПФ. Зазвичай кашель носить непродуктивний постійний характер і припиняється після відміни препарату. Кашель що виникає внаслідок застосування інгібіторів АПФ слід враховувати при диференційному діагнозі кашлю.

Хірургія/анестезія. Під час великих хірургічних втручань або під час анестезії із застосуванням засобів які спричиняють артеріальну гіпотензію еналаприлат блокує утворення ангіотензину II вторинно до компенсаторного вивільнення реніну. Якщо при цьому розвивається артеріальна гіпотензія яка пояснюється подібним механізмом її можна коригувати збільшенням об&rsquo єму рідини.

Етнічні відмінності. Як і при застосуванні інших інгібіторів АПФ еналаприл є менш ефективним у зниженні артеріального тиску у пацієнтів негроїдної раси порівняно з пацієнтами інших рас. Можливо це пояснюється більш високим показником  превалювання низькоактивної ренінової системи серед пацієнтів негроїдної раси хворих на гіпертонію.

Гідрохлоротіазид

Артеріальна гіпотензія та порушення водно-сольового балансу. Як і при застосуванні інших антигіпертензивних лікарських засобів у деяких пацієнтів може виникати симптомна артеріальна гіпотензія. За пацієнтами необхідно здійснювати нагляд щоб вчасно виявити клінічні ознаки порушення водно-сольового балансу (наприклад гіповолемію гіпонатріємію гіпохлоремічний алкалоз гіпомагніємію чи гіпокаліємію) що можуть розвиватись у випадку одночасної діареї чи блювання. У таких пацієнтів необхідно періодично контролювати рівень електролітів у сироватці крові.

Порушення функції нирок. Тіазиди можуть виявитися недостатньо ефективними діуретиками для лікування пацієнтів з порушенням функції нирок а також коли рівень кліренсу креатиніну 30 мл/хв і нижче (тобто при помірній або вираженій нирковій недостатності).

Еналозид^® 12 5 слід призначати пацієнтам з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну            < 80 мл/хв) доки титрування окремих компонентів препарату не досягне доз даного препарату.

Порушення функції печінки. Тіазиди слід з обережністю застосовувати пацієнтам з порушеннями функції печінки або прогресуючим захворюванням печінки оскільки навіть при незначних відхиленнях рідинного та електролітного балансу може виникнути печінкова кома.

Метаболічні та ендокринні ефекти. Терапія тіазидами може змінювати толерантність до глюкози. Може бути потрібною корекція доз антидіабетичних препаратів включаючи інсулін. На тлі терапії тіазидами може  маніфестувати латентний цукровий діабет.

Тіазиди можуть знижувати рівні натрію магнію та калію у сироватці крові.

Підвищення рівнів холестерину та тригліцеридів може асоціюватися з терапією тіазидними діуретиками однак протягом застосування малих доз (12 5 мг) повідомлялося про мінімальний ефект або про його відсутність. При застосуванні 6 мг гідрохлоротіазиду не спостерігалось клінічно значущого впливу на рівні глюкози холестерину тригліцеридів натрію магнію та калію.

Тіазиди можуть зменшити виділення кальцію з сечею та спричинити періодичне незначне підвищення кальцію у сироватці крові.

Виражена гіперкальціємія може бути проявом прихованого гіперпаратиреоїдизму. Застосування тіазидів слід припинити перед проведенням тестів щодо функції паращитовидних залоз.

Терапія тіазидними діуретиками може спричиняти гіперурикемію та/або загострення подагри у деяких пацієнтів. Однак еналаприл може підвищувати рівень сечової кислоти у сечі та таким чином може послабити гіперурикемічний ефект гідрохлоротіазиду.

Для пацієнтів які отримують діуретичну терапію слід регулярно вимірювати рівні електролітів у сироватці крові через відповідні інтервали часу.

Тіазиди (включаючи гідрохлоротіазид) можуть спричиняти дисбаланс рідини та електролітів (гіпокаліємія гіпонатріємія і гіпохлоремічний алкалоз). Небезпечними ознаками порушення водно-електролітного балансу є ксеростомія спрага слабкість летаргічний сон сонливість втомлюваність м&rsquo язовий біль або судоми м&rsquo язова слабкість артеріальна гіпотензія олігурія тахікардія порушення з боку шлунково-кишкового тракту (нудота блювання).

Хоча протягом застосування тіазидних діуретиків може виникнути гіпокаліємія сумісна терапія з