Енап HL 10 мг/12,5 мг таблетки №20

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

Енап^Ò - НL

Енап^Ò - Н

  (Enap^Ò - HL)

(Enap^Ò - H)

Склад:

діючі речовини: 1 таблетка містить еналаприлу малеату 10 мг і гідрохлоротіазиду 12 5 мг або еналаприлу малеату 10 мг і гідрохлоротіазиду 25 мг

допоміжні речовини: натрію гідрокарбонат лактози моногідрат крохмаль кукурудзяний крохмаль прежелатинізований тальк магнію стеарат барвник хіноліновий жовтий (Е 104) &ndash лише в Енап^® - Н.

Лікарська форма. Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості:

Енап^® - HL: круглі плоскі таблетки білого кольору з насічкою з одного боку зі скошеними краями.

Енап^® - H: круглі плоскі таблетки жовтого кольору з насічкою з одного боку зі скошеними краями.

Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати інгібіторів АПФ. Еналаприл і діуретики. Код АТХ С09В А02.

Фармакологічні властивості. 

Фармакодинаміка.

Препарат є комбінацією інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту (еналаприлу малеат) і діуретика (гідрохлоротіазид).

Ангіотензинперетворювальний фермент (АПФ) &ndash це пептидилова дипептидаза що каталізує перетворення ангіотензину І у пресорну субстанцію ангіотензин ІІ. Після абсорбції еналаприл гідролізується до еналаприлату який пригнічує АПФ. Пригнічення АПФ призводить до зменшення рівня у плазмі крові ангіотензину ІІ що призводить до збільшення активності реніну плазми крові (через пригнічення негативного оборотного зв&rsquo язку при вивільненні реніну) і зменшення секреції альдостерону.

АПФ ідентичний кініназі ІІ. Еналаприл може також блокувати розпад брадикініну який є потужним вазодепресорним пептидом. Однак роль цього факту у терапевтичних ефектах еналаприлу залишається невідомою. У той час як механізм за яким еналаприл знижує артеріальний тиск передусім пов&rsquo язують із пригніченням активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи що відіграє основну роль у регуляції артеріального тиску еналаприл може виявляти антигіпертензивний ефект навіть у пацієнтів із низькореніновою гіпертензією.

Гідрохлоротіазид &ndash це сечогінний і антигіпертензивний засіб що підвищує активність реніну плазми крові. Антигіпертензивні ефекти двох компонентів є адитивними і як правило тривають                 24 години. Хоча один еналаприл проявляє гіпотензивну дію навіть у пацієнтів із низькореніновою гіпертензією одночасне застосування з гідрохлоротіазидом у таких пацієнтів призводить до більшого зниження артеріального тиску. Компонент еналаприлу у препараті як правило послабляє зменшення калію спричинене прийомом гідрохлоротіазиду.

Фармакокінетика.

Еналаприлу малеат

Після перорального застосування еналаприл швидко абсорбується досягаючи максимальних концентрацій у сироватці крові протягом 1 години. Базуючись на показнику виведення з сечею   об&rsquo єм абсорбції еналаприлу при пероральному застосуванні становить приблизно 60-70 %.

Після абсорбції еналаприл швидко та екстенсивно гідролізується до еналаприлату &ndash потужного інгібітора ангіотензинперетворювального ферменту. Максимальні концентрації еналаприлату у сироватці крові досягаються через 3-4 години після перорального застосування еналаприлу малеату. Виводиться еналаприл головним чином нирками. Основними компонентами у сечі є еналаприлат що становить приблизно 40 % від дози та еналаприл у незміненому вигляді. За винятком перетворення в еналаприлат ознак істотного метаболізму еналаприлу немає. Профіль концентрації еналаприлату у сироватці крові характеризується пролонгованою термінальною фазою що імовірно пов&rsquo язано зі зв&rsquo язуванням АПФ. В осіб із нормальною функцією нирок рівноважний стан концентрацій еналаприлату у сироватці крові досягається на 4-й день перорального застосування еналаприлу. Ефективний напівперіод кумуляції еналаприлату після багатократного перорального застосування еналаприлу становить 11 годин. Прийом їжі не впливає на абсорбцію еналаприлу у шлунково-кишковому тракті. Об&rsquo єм абсорбції і гідроліз еналаприлу є подібними при прийомі різних доз у межах рекомендованого терапевтичного діапазону.

Гідрохлоротіазид

При моніторінгу рівнів у плазмі крові протягом принаймні 24 годин період напіввиведення  із плазми крові становив 5 6-14 8 години. Гідрохлоротіазид не метаболізується але швидко виводиться нирками. При пероральному застосуванні як мінімум 61 % дози виводиться у незміненому вигляді протягом 24 годин. Гідрохлоротіазид проникає через плацентарний і не проникає через гематоенцефалічний бар&rsquo єр.

Еналаприл/гідрохлоротіазид

Одночасне багатократне застосування еналаприлу і гідрохлоротіазиду незначною мірою впливає або взагалі не має впливу на біодоступність цих препаратів. Комбінована таблетка є біоеквівалентною до окремих її компонентів що застосовуються одночасно.

Клінічні характеристики.

Показання.

Артеріальна гіпертензія у пацієнтів яким показана комбінована терапія.

Протипоказання.

-              Підвищена чутливість до еналаприлу та до інших інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) гідрохлоротіазиду та до інших похідних сульфонамідів або до інших компонентів препаратів Енап^® - H або Енап^® - HL.

-              Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку пов&rsquo язаного з попереднім лікуванням інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту.

-              Спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк.

-              Пацієнти з тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну менше 30 мл/хв або рівень креатиніну у сироватці крові перевищує 265 мкмоль/л (3 мг/100 мл).

-              Стеноз ниркової артерії.

-              Протипоказано під час проведення гемодіалізу.

-              Клінічний стан після трансплантації нирки.

-              Тяжкі порушення функції печінки.

-              Анурія первинний гіперальдостеронізм.

-              Резистентна до лікування гіпокаліємія чи гіперкаліємія.

-              Рефрактерна гіпонатріємія.

-              Симптомна гіперурикемія (подагра).

-              Вагітні або жінки які планують завагітніти (див. « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

-              Не слід застосовувати еналаприл з препаратами що містять аліскірен пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1 73 м²).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. 

Еналприлу малеат та гідрохлоротіазид

Інші антигіпертензивні препарати.

Супутнє застосування бета-блокаторів метилдопи блокаторів кальцієвих каналів може підвищувати гіпотензивний ефект препарату. Одночасне застосування нітрогліцерину та інших нітратів або вазодилататорів може додатково знизити артеріальний тиск.

Гангліоблокатори або адреноблокатори поєднані з еналаприлом слід вводити тільки під ретельним спостереженням за станом пацієнта.

Препарати літію

Діуретики або інгібітори АПФ знижують нирковий кліренс літію і значно підвищують ризик інтоксикації літієм тому одночасне застосування не рекомендується.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2 ацетилсаліцилову кислоту > 3 г/добу і неселективні НПЗП можуть послаблювати антигіпертензивні ефекти інгібіторів АПФ ефекти діуретиків та або інших антигіпертензивних препаратів. У деяких пацієнтів із порушенням функції нирок (наприклад пацієнти літнього віку або пацієнти з дегідратацією включаючи тих хто отримує лікування діуретиками) які застосовують НПЗП включаючи інгібітори ЦОГ-2 одночасне застосування антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ та інгібіторів АПФ спричиняє адитивний ефект на підвищення калію в сироватці крові та подальшого погіршення функції нирок включаючи можливу гостру ниркову недостатність. Такі ефекти як правило оборотні. Тому таку комбінацію слід вводити з обережністю пацієнтам з порушеннями функції нирок. Пацієнти повинні споживати достатню кількість рідини та знаходитись під ретельним контролем функції нирок на початку супутньої терапії та періодично протягом такого лікування.

Еналаприл

Калійзберігаючі діуретики і калієві добавки.

Інгібітори АПФ можуть посилювати спричинену калійзберігаючими  діуретиками гіперкаліємію. Застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону еплеренону тріамтерену або амілориду) а також застосування харчових добавок або сольових замінників що містять калій може призвести до істотного підвищення рівня калію у сироватці крові. Якщо наведені вище засоби показані у зв&rsquo язку з гіпокаліємією їх слід застосовувати з обережністю регулярно визначаючи рівень калію в сироватці крові (див. розділ « Особливості застосування» ).

Діуретики (тіазид або петльові діуретики).

Попереднє лікування діуретиками у великих дозах може призвести до зниження об' єму циркулюючої крові та підвищення ризику артеріальної гіпотензії на початку терапії еналаприлом (див. розділ « Особливості застосування» ). Гіпотензивні ефекти можна зменшити шляхом припинення прийому діуретика збільшення об&rsquo єму споживання солі  або розпочинаючи лікування з низьких доз препарату.

Трициклічні антидепресанти/антипсихотичні засоби/наркотики.

Одночасне застосування анестетиків трициклічних антидепресантів і антипсихотичних засобів з інгібіторами АПФ може призвести до подальшого зниження артеріального тиску.

Препарати золота.

Поодинокі реакції подібні на реакції на нітрити (симптоми вазодилатації у тому числі припливи набряк обличчя запаморочення нудота блювання та артеріальна гіпотензія) спостерігалися у пацієнтів які лікувалися ін&rsquo єкційними препаратами золота (натрію ауротіомалат) та сумісно інгібітором АПФ у тому числі еналаприлом.

Симпатоміметики.

Симпатоміметики можуть зменшити антигіпертензивний ефект інгібіторів АПФ.

Алкоголь

Алкоголь підсилює гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Антидіабетичні препарати.

Епідеміологічні дослідження вказують на те що супутнє застосування інгібіторів АПФ та антидіабетичних засобів (інсуліни пероральні гіпоглікемічні засоби) може підвищити ефект зниження глюкози у крові з ризиком гіпоглікемії. Такий ефект імовірно матиме місце протягом перших тижнів супутнього лікування та у пацієнтів з порушенням функції нирок.

Ацетилсаліцилова кислота тромболітики бета-блокатори.

Еналаприл можна з обережністю застосовувати разом з ацетилсаліциловою кислотою (коли її застосовують як тромболітичний засіб) тромболітичними засобами і бета-блокаторами.

Супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину.

Повідомлялося що у пацієнтів з підтвердженою атеросклеротичною хворобою серцевою недостатністю або з цукровим діабетом з ураженням кінцевого органа супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину асоціюється з вищою частотою появи артеріальної гіпотензії синкопе гіперкаліємії та погіршення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) порівняно з такою при застосуванні тільки препарату ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Подвійна блокада (наприклад комбінуванням інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину ІІ) повинна обмежуватись індивідуально визначеними випадками та супроводжуватися ретельним моніторингом функції нирок рівнів калію та артеріального тиску.

Гідрохлоротіазид

Наступні лікарські засоби можуть взаємодіяти з тіазидними діуретиками при їх одночасному застосуванні:

Недеполяризуючі міорелаксанти (наприклад тубокурарин).

Можливе посилення чутливості до дії міорелаксантів.

Алкоголь барбітурати наркотичні анальгетики.

Може відбуватися потенціювання ортостатичної гіпотензії.

Антидіабетичні препарати (пероральні антидіабетичні засоби та інсулін).

На тлі лікуванні тіазидами можливе зниження глюкозо толерантності. Може винукнити потреба в зміні дозування. Метформін слід застосовувати з обережністю через ризик виникнення лактат-ацидозу внаслідок можливої ниркової недостатності пов' язаної з прийомом гідрохлоротіазиду.

Холестирамін та смоли колестиполу.

Аніонно-обмінні смоли можуть зменшити всмоктування гідрохлоротіазиду. Однократні дози холестираміну або смол колестиполу знижують всмоктування гідрохлоротіазиду зі шлунково-кишкового тракту відповідно на 85 % та 43 %.

Подовження інтервалу QT (наприклад прокаїнамід аміодарон соталол).

Підвищений ризик тахікардії типу « пірует» .

Серцеві глікозиди.

Гіпокаліємія може підвищити чутливість або збільшити клінічну відповідь серця на токсичність дигіталісу (наприклад підвищена шлуночкова збудливість).

Амфотерицин В (парентерально) кортикостероїди адренокортикотропний гормон стимулюючі проносні засоби або гліциризин (виявлений у лакриці).

Гідрохлоротіазид може посилювати порушення електролітного балансу переважно гіпокаліємію.

Калійуретичні діуретики (наприклад фуросемід) карбеноксолон або зловживання проносними засобами.
Гідрохлоротіазид може cпричинити підвищення втрати калію і/або магнію.

Пресорні аміни (наприклад адреналін).

Тіазиди можуть знизити реакцію у відповідь на пресорні аміни але недостатньо для того щоб виключати супутній прийом.

Цитотоксичні препарати (наприклад циклофосфамід метотрексат).

Тіазиди включаючи гідрохлоротіазид можуть знижувати виведення цитотоксичних лікарських засобів нирками та посилити їх мієлосупресивний ефект.

Інгібітори простагландин-синтази.

У деяких пацієнтів їх застосування може зменшувати діуретичні натрійуретичні та антигіпертензивні ефекти діуретиків.

Лікарські засоби що застосовуються для лікування подагри (пробенецид сульфінпіразон та алопуринол).

Може знадобитися корекція доз лікарських засобів що сприяють виведенню сечової кислоти оскільки гідрохлоротіазид може підвищувати концентрацію сечової кислоти в сироватці крові. Може виникнути необхідність у збільшенні дози пробенециду або сульфінпіразону. Одночасний прийом тіазидів може підвищувати частоту виникнення випадків гіперчутливості до алопуринолу.

Саліцилати.

У разі прийому високих доз саліцилатів гідрохлоротіазид може посилювати їх токсичну дію на центральну нервову систему.

Метилдопа.

Є окремі повідомлення про виникнення гемолітичної анемії при одночасному застосуванні гідрохлоротіазиду і метилдопи.

Циклоспорин.

При одночасному застосуванні циклоспорину може посилюватись гіперурикемія та зростати ризик ускладнень на зразок подагри.

Антихолінергічні засоби (наприклад атропін біпериден).

Збільшують біодоступність тіазидних діуретиків внаслідок зниження моторики шлунково-кишкового тракту і швидкості випорожнення шлунка.

Алкоголь (етанол) барбітурати наркотичні засоби або антидепресанти.

Можуть призводити до посилення ортостатичної гіпотензії.

Інші гіпотензивні засоби.

Адитивний ефект.

Глікозиди наперстянки.

Гіпокаліємія або гіпомагніємія індукована прийомом тіазидів може призвести до розвитку серцевої аритмії спричиненої глікозидами наперстянки.

Лікарські препарати на які впливає зміна вмісту калію в сироватці крові.

Періодичний контроль вмісту калію в сироватці крові та ЕКГ рекомендовані при одночасному прийомі лозартану/гідрохлоротіазиду з лікарськими засобами на які впливає зміна вмісту калію в сироватці крові (наприклад глікозиди наперстянки та антиаритмічні препарати) а також з наступними засобами (в тому числі з антиаритмічними) які спричиняють тахікардію типу « пірует» при цьому гіпокаліємія є сприятливим фактором тахікардії типу « пірует» (шлуночкової тахікардії):

·                                         антиаритмічні препарати класу Ia (наприклад хінідин гідрохінідин дизопірамід)

·                                         антиаритмічні препарати класу III (наприклад аміодарон соталол дофетилід ібутилід)

·                                         деякі антипсихотичні засоби (наприклад тіоридазин хлорпромазин левомепромазин

трифлупіразин ціамемазин сульпірид сультоприд амісульприд тіаприд пімозид галоперидол дроперидол)

·                                         інші препарати (наприклад бепридил цизаприд дифеманіл еритроміцин для внутрішньовенного введення галофантрин мізоластин пентамідин терфенадин вінкаміцин для внутрішньовенного введення).

Солі кальцію.

Тіазидні діуретики можуть збільшувати вміст кальцію у сироватці крові внаслідок зниження його виведення. При необхідності призначення препаратів кальцію дозу слід підбирати під контролем вмісту кальцію в сироватці крові.

Вплив на результати лабораторних досліджень.

Завдяки впливу на метаболізм кальцію тіазиди можуть впливати на результати оцінки функції паращитовидних залоз (див. розділ « Особливості застосування» ).

Карбамазепін.

З огляду на ризик симптоматичної гіпонатріємії  необхідно здійснювати клінічний і біологічний моніторинг.

Йодовмісні контрастні засоби.

У випадку індукованої діуретиками дегідратації підвищується ризик розвитку гострої ниркової недостатності переважно при застосуванні високих доз контрастних засобів. Пацієнтам потребують регідратації до введення йодовмісних препаратів.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗЗ) включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2) ацетилсаліцилову кислоту > 3 г/добу і неселективні НПЗЗ.

При одночасному застосуванні НПЗЗ можуть послаблювати антигіпертензивний ефект гідрохлоротіазиду та посилювати вплив гідрохлоротіазиду на рівень калію в сироватці крові.

Бета-блокатори та діазоксид.

Одночасне застосування тіазидних діуретиків у тому числі гідрохлоротіазиду з бета-блокаторами може підвищувати ризик гіперглікемії. Тіазидні діуретики включаючи гідрохлоротіазид можуть посилювати гіперглікемічний ефект діазоксиду.

Амантадин.

Тіазиди тому числі гідрохлоротіазид можуть збільшувати ризик побічних ефектів спричинених амантадином.

Особливості застосування.   

Еналаприл та гідрохлоротіазид

Артеріальна гіпотензія та дисбаланс електролітів.

Симптоматичну артеріальну гіпотензію рідко спостерігають у пацієнтів із неускладненою артеріальною гіпертензією. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією які отримують Енап^® - H або Енап^® - HL артеріальна гіпертензія розвивається частіше у пацієнтів із виснаженням солі/об&rsquo єму наприклад унаслідок терапії діуретиками обмеження вживання солі діалізу наявності діареї або блювання. Необхідно проводити регулярний контроль рівня електролітів у сироватці крові для таких пацієнтів. Симптоматична артеріальна гіпотензія розвивалася частіше у пацієнтів з більш тяжкими формами серцевої недостатності яким застосовували вищі дози  петльових діуретиків з гіпонатріємією або порушеннями функції нирок. Таким пацієнтам лікування препаратом слід починати під наглядом лікаря.

Пацієнтів слід обстежувати стосовно клінічних ознак водного та електролітного дисбалансу таких як дегідратація гіпонатріємія гіпохлоремічний алкалоз що може індукувати печінкову енцефалопатію або печінкову кому гіпомагніємія або гіпокаліємія що можуть виникати внаслідок діареї або блювання. У таких пацієнтів слід періодично перевіряти рівні електролітів у сироватці крові.

Особливо уважним повинен бути підхід до лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця або цереброваскулярними захворюваннями оскільки надмірне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.

При розвитку артеріальної  гіпотензії пацієнта слід покласти на спину та якщо необхідно ввести внутрішньовенно 0 9 % розчин натрію хлориду. Транзиторна артеріальна гіпотензія при прийомі препарату не є протипоказанням для лікування яке можна продовжувати після нормалізації артеріального тиску та відновлення об&rsquo єму рідини.

У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю і нормальним або зниженим артеріальним тиском препарат може додатково зменшити рівень артеріального тиску. Таку реакцію на прийом препарату можна очікувати і її не слід розцінювати як підставу для припинення лікування. У тих випадках коли артеріальна гіпотензія стає резистентною до лікування слід знизити дозу та/або припинити лікування діуретиком та або препаратом Енап^® - H або Енап^® - HL.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (RAAS).

Подвійна блокада (наприклад при додаванні інгібітору АПФ до антагоніста рецептора ангіотензину ІІ) повинна обмежуватися тільки окремими випадками з ретельним контролем артеріального тиску функції нирок і рівнів електролітів. Під час декількох досліджень повідомлялося що у пацієнтів зі встановленим атеросклеротичним ураженням судин серцевою недостатністю або діабетом з кінцевим ураженням органів подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи пов&rsquo язана з вищою частотою артеріальної гіпотензії непритомних станів гіперкаліємії і погіршення функції нирок (у тому числі гострою нирковою недостатністю) порівняно з такою при застосуванні одного препарату діючого на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Не слід застосовувати еналаприл з аліскіреном пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1 73 м²) (див. розділи « Протипоказання» або « Особливості застосування» ).

Порушення функції нирок.

Повідомлялося про порушення функції нирок спричинене еналаприлом особливо у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю або захворюваннями нирок включаючи стеноз ниркових артерій. Якщо діагноз встановлено швидко і проведено відповідне лікування ниркова недостатність пов&rsquo язана з терапією еналаприлом зазвичай оборотна.

У деяких пацієнтів з артеріальною гіпертензією без раніше існуючої ниркової недостатності при прийомі еналаприлу разом з діуретиком спостерігається підвищення сечовини і креатиніну у сироватці крові. Можуть знадобитися зменшення дози еналаприлу та/або припинення прийому діуретиків. У такому разі необхідно враховувати можливість існування стенозу ниркових артерій.

Гіперкаліємія.

Комбінація еналаприлу та діуретика в низьких дозах може спричинити виникнення гіперкаліємії.

Літій

Супутній прийом еналаприлу та літію зазвичай не рекомендується.

Пацієнти літнього віку.

Ефективність і переносимість еналаприлу малеату і гідрохлоротіазиду що застосовуються одночасно подібні як у пацієнтів літнього віку так і у молодших дорослих пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Застосування дітям.

Безпека та ефективність застосування препарату дітям не встановлені.

Еналаприл.

Аортальний або мітральний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія

Як і всі вазодилататори інгібітори АПФ слід призначати з обережністю пацієнтам з обструкцією вихідного отвору лівого шлуночка та обструкцією шляху відтоку їхнього прийому слід уникати у разі кардіогенного шоку та гемодинамічно значної обструкції.

Реноваскулярна гіпертензія.

У пацієнтів із двобічним стенозом ниркових артерій або зі стенозом аорти єдиної здорової нирки які приймають АПФ інгібітори існує підвищений ризик розвитку артеріальної гіпотензії. Навіть при слабких змінах креатиніну сироватки крові може погіршитися функція нирок. У цих пацієнтів лікування слід розпочинати під суворим медичним контролем з низьких доз і при ретельному коригуванні доз та контролі функції нирок.

Пацієнти які перебувають на гемодіалізі.

У пацієнтів які перебувають на діалізі з використанням мембран із високою проникністю (наприклад AN 69) і супутнім лікуванням інгібіторами АПФ у деяких випадках розвивалися Анафілактоїдні реакції. Тому для таких пацієнтів рекомендується застосування діалізних мембран іншого типу або антигіпертензивних засобів іншої групи.

Пересадка нирок.

Досвід застосування препарату Енап^® - H або Енап^® - HL пацієнтам із нещодавно перенесеною пересадкою нирки відсутній. Тому лікування препаратом для них не рекомендується.

Порушення функції печінки.

Дуже рідко із застосуванням інгібіторів АПФ пов&rsquo язують синдром який розпочинається з холестатичної жовтяниці і прогресує до некрозу печінки іноді з летальним наслідком. Механізм цього синдрому невідомий. Пацієнтам які отримують інгібітори АПФ при виникненні жовтяниці або значному підвищенні печінкових ферментів слід припинити їх прийом і отримати відповідну медичну допомогу.

Нейтропенія/агранулоцитоз.

Були повідомлення про нейтропенію/агранулоцитоз тромбоцитопенію та анемію у пацієнтів які отримують терапію інгібіторами АПФ. Нейтропенія рідко виникає у пацієнтів із нормальною функцією нирок і без особливих факторів ризику. Еналаприл слід дуже обережно застосовувати пацієнтам із колагенозом при імунонодепресивній терапії при лікуванні алопуринолом або прокаїнамідом або при комбінації вищевказаних факторів ризику особливо якщо раніше встановлено порушення функції нирок. У деяких з таких пацієнтів розвиваються тяжкі інфекції які іноді не реагують на інтенсивну терапію антибіотиками.

При застосуванні еналаприлу цим пацієнтам рекомендується періодичний моніторинг лейкоцитів а пацієнта слід попередити щодо інформування лікаря про будь-які ознаки інфекції.

Гіперкаліємія.

Протягом лікування інгібіторами АПФ включаючи еналаприл у деяких пацієнтів спостерігалося підвищення рівня калію в крові. Ризик виникнення гіперкаліємії підвищений у пацієнтів з нирковою недостатністю з погіршеною функцією нирок віком > 70 років із цукровим діабетом транзиторними станами зокрема зневодненням гострою серцевою декомпенсацією метаболічним ацидозом та супутнім прийомом калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону еплеренону тріамтерену або амілориду) при використанні харчових добавок або сольових замінників що містять калій а також у пацієнтів які приймають інші препарати що можуть спричинити підвищення рівня калію у сироватці крові (наприклад гепарин). Зокрема прийом калійзберігаючих діуретиків харчових добавок або сольових замінників що містять калій пацієнтами з порушенням функції нирок може призвести до значного підвищення рівня калію у сироватці крові. Гіперкаліємія може спричинити серйозні інколи летальні аритмії. Якщо супутній прийом еналаприлу та будь-якого з вищезгаданих препаратів вважається необхідним їх слід застосовувати з обережністю регулярно контролюючи вміст рівня калію в сироватці крові (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Гіпоглікемія.

Пацієнтам хворим на цукровий діабет які приймають пероральні антидіабетичні препарати або інсулін необхідний ретельний глікемічний контроль особливо у перший місяць лікування інгібіторами АПФ.

Підвищена чутливість/ангіоневротичний набряк.

У пацієнтів яких лікували інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту включаючи Енап^® - Н або Енап^® - HL у деяких випадках з&rsquo являвся ангіоневротичний набряк обличчя кінцівок губ язика голосової щілини та/або гортані. Він може виникати у будь-який час протягом лікування. У такому випадку застосування препаратів Енап^® - Н або Енап^® - HL необхідно негайно припинити і встановити постійне спостереження за пацієнтом щоб упевнитися у повному зникненні симптомів. Навіть якщо відзначається лише набряк язика при відсутності дихального дистресу пацієнту може знадобитися тривале спостереження оскільки лікування антигістамінними і кортикостероїдними агентами може бути недостатнім.

Дуже рідко повідомлялося про летальний ангіоневротичний набряк гортані або язика. При виникненні набряку язика голосової щілини або гортані імовірне виникнення обструкції дихальних шляхів особливо у пацієнтів які перенесли операцію на органах дихання. У цих випадках необхідне застосування невідкладної терапії яка може включати підшкірне введення розчину адреналіну 1:1000 (0 3-0 5 мл) та/або заходи для забезпечення Вільної прохідності дихальних шляхів.

У представників негроїдної раси які застосовували інгібітори АПФ частіше виникав ангіоневротичний набряк порівняно з пацієнтами інших рас.

Пацієнти які мають в анамнезі ангіоневротичний набряк який не пов&rsquo язують із застосуванням інгібіторів АПФ можуть мати підвищений ризик його виникнення і при застосуванні інгібіторів АПФ.

Анафілактоїдні реакції при десенсибілізуючій терапії.

Зрідка у пацієнтів які отримували інгібітори АПФ під час проведення десенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих розвивалися анафілактоїдні реакції що могли бути загрозливими до життя пацієнтів. Подібних реакцій можна уникнути якщо до початку гіпосенсенсибілізації тимчасово припинити прийом інгібітора АПФ.

Анафілактоїдні реакції при аферезі Ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ).

Рідко при аферезі ЛПНЩ за допомогою декстрансульфату у пацієнтів які отримують інгібітори АПФ можуть проявлятися небезпечні для життя анафілактоїдні реакції. Таких реакцій можна уникнути при  тимчасовій відміні терапії інгібітором АПФ перед кожним аферезом.

Кашель.

Повідомлялося про виникнення кашлю при лікуванні інгібіторами АПФ. Зазвичай кашель носить непродуктивний стійкий характер і припиняється після відміни препарату. Кашель у зв&rsquo язку з лікуванням інгібітором АПФ необхідно враховувати при диференційній діагностиці кашлю.

Хірургічні операції/анестезія.

Під час великих хірургічних операцій або при анестезії із застосуванням препаратів які спричиняють артеріальну гіпотензію еналаприл блокує утворення ангіотензину ІІ вторинно до компенсаторного вивільнення реніну. Якщо при цьому розвивається артеріальна гіпотензія яку можна пояснити цими механізмами взаємодії вона коригується за допомогою збільшення об&rsquo єму рідини. 

Расовий фактор.

Як повідомлялося для інших інгібіторів АПФ еналаприл може менш ефективно знижувати артеріальний тиск у пацієнтів негроїдної раси з гіпертензією ніж у пацієнтів іншої раси що можливо пояснюється низьким рівнем реніну у крові цих пацієнтів.

Гідрохлоротіазид

Порушення функції нирок.

Тіазиди можуть виявитися недостатньо ефективними діуретиками для лікування пацієнтів з порушенням функції нирок а також коли рівень кліренсу креатиніну 30 мл/хв і нижче (тобто при помірній або вираженій нирковій недостатності).

Таблетки Енап^® - H або Енап^® - HL не слід призначати пацієнтам з нирковою недостатністю (кліренс креатиніну < 80 мл/хв) поки титрування окремих компонентів препарату не вкаже на необхідність доз присутніх у комбінованих таблетках.

Порушення функції печінки.

Тіазиди слід з обережністю застосовувати пацієнтам з порушеннями функції печінки або прогресуючим захворюванням печінки оскільки навіть при незначних відхиленнях рідинного та електролітного балансу може виникнути печінкова кома.

Метаболічні та ендокринні ефекти.

Терапія тіазидами може змінювати  толерантність до глюкози. Може бути потрібною корекція доз антидіабетичних препаратів включаючи інсулін. Лікування тиазидами може спровокувати прояви латентного діабету.

Тіазиди можуть знижувати рівні натрію магнію та калію у сироватці крові.

Підвищення рівнів холестерину та тригліцеридів може асоціюватися з терапією тіазидними діуретиками однак протягом застосування малих доз (12 5 мг) повідомлялося про мінімальний ефект або про його відсутність.

Тіазиди можуть зменшити виведення кальцію з сечею та спричинити періодичне незначне підвищення кальцію у сироватці крові. Виражена гіперкальціємія може бути проявом прихованого гіперпаратиреоїдизму. Застосування тіазидів слід припинити перед проведенням тестів щодо функції щитовидної залози.

Терапія тіазидними діуретиками може спричиняти гіперурикемію та/або загострення подагри у деяких пацієнтів. Однак еналаприл може підвищувати рівень сечової кислоти у сечі та таким чином може послабити гіперурикемічний ефект гідрохлоротіазиду.

Хоча немає наявних даних з контрольованих клінічних досліджень для пацієнтів які отримують Енап^® - H або Енап^® - HL їм як для пацієнтів які отримують діуретичну терапію слід регулярно вимірювати рівні електролітів у сироватці крові через відповідні інтервали часу.

Тіазиди (включаючи гідрохлоротіазид) можуть спричиняти дисбаланс рідини та електролітів (гіпокаліємія гіпонатріємія і гіпохлоремічний алкалоз). Небезпечними ознаками порушення водно-електролітного балансу є ксеростомія спрага слабкість л