Династат порошок для інфузій 40 мг №10

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ДИНАСТАТ

(DYNASTAT)

Склад:

діюча речовина: parecoxib

1 флакон містить 40 мг парекоксибу у вигляді парекоксибу натрію 42 36 мг

допоміжні речовини: натрію гідрофосфат безводний

розчинник: натрію хлорид вода для ін&rsquo єкцій.

Лікарська форма. Ліофілізат для розчину для ін&rsquo єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: тверда речовина від білого до майже білого кольору у закритому прозорому скляному флаконі на 5 мл (40 мг).

Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Коксиби. Код АТХ М01A Н04.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Парекоксиб є пропрепаратом вальдекоксибу. Вальдекоксиб є селективним інгібітором циклооксигенази-2 у діапазоні клінічних доз. Циклооксигеназа відповідає за утворення простагландинів. Ідентифіковано дві ізоформи циклооксигенази: циклооксигеназа-1 (ЦОГ-1) та циклооксигеназа-2 (ЦОГ-2). ЦОГ-2 &ndash це ізоформа ферменту яка як встановлено індукується прозапальними сигналами та розглядається як основний фактор що відповідає за синтез простаноїдних медіаторів болю запалення та підвищення температури тіла. ЦОГ-2 також бере участь у овуляції імплантації та закритті артеріальної протоки регуляції функції нирок та функцій центральної нервової системи (індукування підвищення температури тіла відчуття болю та когнітивна функція). Вона також може відігравати роль у загоєнні виразки. ЦОГ-2 було ідентифіковано у тканинах навколо виразок шлунка у людини проте її відношення до загоєння виразок не доведене.

Різниця в антиагрегантній дії між окремими нестероїдними протизапальними препаратами що пригнічують ЦОГ-1 та селективними інгібіторами ЦОГ-2 може мати клінічну значущість у пацієнтів з групи ризику розвитку тромбоемболічних реакцій. Селективні інгібітори ЦОГ-2 зменшують утворення системних (і тому можливо ендотеліальних) простациклінів без впливу на тромбоксан тромбоцитів. Клінічна значущість цих результатів не встановлена.

Ефективність препарату Династат встановлена у дослідженнях при стоматологічних гінекологічних (гістеректомія) ортопедичних (протезування колінного та кульшового суглобів) втручаннях та болю після операції аортокоронарного шунтування. Перший відчутний аналгетичний ефект спостерігався через 7-13 хвилин а клінічно значуща аналгезія відзначалася через 23-39 хвилин з найбільшим ефектом протягом 2 годин після внутрішньовенного або внутрішньом&rsquo язового введення одноразових доз препарату Династат що становили 40 мг. Ступінь аналгетичного ефекту дози 40 мг відповідав такому самому ефекту кеторолаку у дозі 60 мг при внутрішньом&rsquo язовому введенні або 30  мг при внутрішньовенному введенні. Після введення одноразової дози тривалість аналгезії залежала від дози та клінічної моделі болю та знаходилася у діапазоні від 6 до понад 12 годин.

Опіоїдзберігаючий ефект

У плацебо-контрольованому дослідженні при ортопедичних та загальних хірургічних втручаннях (n=1050) пацієнти отримували препарат Династат парентерально внутрішньовенно спочатку у дозі 40 мг а потім у дозі 20 мг 2 рази на добу протягом мінімум 72 годин як доповнення до стандартного лікування що включало додаткове контрольоване застосування у пацієнтів опіоїдів. Зменшення застосування опіоїдів під час лікування препаратом Династат на 2-ий та 3-ій день становило 7 2 мг та 2 8 мг (37 % та 28  % відповідно). Це зменшення застосування опіоїдів супроводжувалося суттєвим зменшення симптомів дистресу внаслідок введення опіоїдів згідно з повідомленнями пацієнтів. Продемонстровано додаткове зменшення болю порівняно із застосуванням лише опіоїдів. У додаткових дослідженнях при інших хірургічних патологіях отримано подібні результати. Відсутні дані що вказують на меншу загальну кількість небажаних явищ при застосуванні парекоксибу порівняно з плацебо при їх введенні у комбінації з опіоїдами.

Дослідження патології шлунково-кишкового тракту

У короткотривалих дослідженнях (7 днів) частота виразок або ерозій шлунка та дванадцятипалої кишки що виявлялися під час ендоскопії у здорових учасників молодого та літнього віку (³ 65 років) яким вводили препарат Династат (5-21 %) хоча і була вищою ніж у групі плацебо (5-12 %) проте була статистично достовірно нижчою ніж частота що відзначалася при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (66-90  %).

Дослідження з вивчення безпеки препарату після операції аортокоронарного шунтування

Окрім зафіксованих звичайних небажаних явищ у двох плацебо-контрольованих дослідженнях у яких пацієнти отримували парекоксиб щонайменше 3 дні а потім переходили на пероральне застосування вальдекоксибу протягом загалом 10-14 днів вивчалися попередньо визначені категорії явищ встановлені незалежним експертним комітетом. Усі пацієнти під час лікування отримували стандартну аналгетичну терапію.

Перед рандомізацією та протягом двох досліджень при операціях аортокоронарного шунтування пацієнти отримували низьку дозу ацетилсаліцилової кислоти.

У першому дослідженні при операції аортокоронарного шунтування проводилася оцінка пацієнтів які отримували парекоксиб внутрішньовенно у дозі 40  мг 2 рази на добу протягом мінімум 3  днів із подальшим лікуванням вальдекоксибом у дозі 40  мг 2 рази на добу (група застосування парекоксибу/вальдекоксибу) (n=311) або плацебо/плацебо (n=151) у 14-денному подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні. Проводилася оцінка дев&rsquo яти попередньо визначених категорій побічних реакцій (серцево-судинні тромбоемболічні події перикардит поява або загострення застійної серцевої недостатності ниркова недостатність/порушення функції нирок ускладнення виразок верхніх відділів шлунково-кишкового тракту значні нешлунково-кишкові кровотечі інфекції неінфекційні легеневі ускладнення та летальні випадки). У групі лікування парекоксибом/вальдекоксибом порівняно з групою лікування плацебо/плацебо спостерігалася значно (p < 0 05) вища частота серцево-судинних/тромбоемболічних подій (інфаркт міокарда ішемія гострі цереброваскулярні порушення тромбоз глибоких вен та тромбоемболія легеневої артерії) протягом періоду внутрішньовенного введення препарату (2 2  % та 0 0  % відповідно) та упродовж усього періоду дослідження (4 8  % та 1 3  % відповідно). Ускладнення з боку післяопераційної рани (включаючи переважно рани у ділянці грудини) спостерігалися з більшою частотою під час лікування парекоксибом/вальдекоксибом.

У другому дослідженні при операції аортокоронарного шунтування проводилася оцінка чотирьох попередньо визначених категорій явищ (серцево-судинні/тромбоемболічні порушення функції нирок/ниркова недостатність виразка/кровотеча з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту ускладнення з боку хірургічної рани). Пацієнти були рандомізовані для отримання протягом 24 годин після операції аортокоронарного шунтування: внутрішньовенно парекоксиб у початковій дозі 40  мг із подальшим внутрішньовенним застосуванням дози 20 мг кожні 12 годин протягом мінімум 3 днів а потім переходом на лікування вальдекоксибом перорально (20 мг кожні 12 годин) (n=544) протягом того проміжку часу що залишився у рамках 10-денного періоду лікування плацебо внутрішньовенно з подальшим переходом на вальдекоксиб перорально (n=544) або плацебо внутрішньовенно з подальшим застосуванням плацебо перорально (n=548). Відзначалася значно (p=0 033) більша частота явищ у категорії серцево-судинних/тромбоемболічних подій у групі лікування парекоксибом/вальдекоксибом (2  %) порівняно з групою лікування плацебо/плацебо (0 5  %). Лікування плацебо/вальдекоксибом також супроводжувалося вищою частотою розвитку серцево-судинних тромбоемболічних подій порівняно з лікуванням плацебо проте ця різниця не досягла статистичної значущості. Три з шести серцево-судинні тромбоемболічні події у групі лікування плацебо/вальдекоксибом виникли під час періоду лікування плацебо ці пацієнти не отримували вальдекоксиб. Попередньо визначені явища що виникали з найвищою частотою в усіх трьох групах лікування включали категорію ускладнень з боку хірургічної рани зокрема глибокі післяопераційні інфекції та явища у вигляді порушення загоєння рани у ділянці грудини. 

Не спостерігалося суттєвої різниці між активним лікуванням та плацебо для будь-якої іншої попередньо визначеної категорії явищ (порушення функції нирок/ниркова недостатність ускладнення виразок верхніх відділів шлунково-кишкового тракту або ускладнення з боку хірургічної рани).

Загальна хірургія

У масштабному (N=1050) дослідженні при великих ортопедичних/загальних хірургічних втручаннях пацієнти внутрішньовенно отримували парекоксиб у початковій дозі 40 мг із подальшим внутрішньовенним застосуванням дози 20  мг кожні 12 годин протягом мінімум 3  днів а потім з переходом на лікування вальдекоксибом перорально (20  мг кожні 12 годин) (n=525) протягом того проміжку часу що залишився у рамках 10-денного періоду лікування або отримували плацебо внутрішньовенно з подальшим застосуванням плацебо перорально (n=525). Не спостерігалося суттєвої різниці у загальному профілі безпеки (зокрема для чотирьох попередньо визначених категорій явищ що описані вище стосовно другого дослідження при операції аортокоронарного шунтування) для парекоксибу/вальдекоксибу порівняно з лікуванням плацебо у цих пацієнтів після хірургічного втручання.

Дослідження впливу на тромбоцити

У ряді невеликих досліджень багаторазових доз з участю здорових добровольців молодого та літнього віку Династат у дозі 20 мг або 40 мг 2 рази на добу не впливав на агрегацію тромбоцитів або розвиток кровотечі порівняно з плацебо. У пацієнтів молодого віку Династат у дозі 40 мг 2 рази на добу з клінічного боку суттєво не впливав на пригнічення функції тромбоцитів зумовлене ацетилсаліциловою кислотою (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Фармакокінетика.

Після внутрішньовенної або внутрішньом&rsquo язової ін&rsquo єкції парекоксиб швидко перетворюється на вальдекоксиб фармакологічно діючу речовину за допомогою ферментативного гідролізу у печінці.

Абсорбція

Експозиція вальдекоксибу після введення одноразових доз препарату Династат що вимірюється площею під кривою залежності концентрації у плазмі крові від часу (AUC) та піком концентрації (C_max) є приблизно лінійною у діапазоні клінічних доз. AUC та C_max після застосування препарату 2 рази на добу є лінійними при введенні до 50  мг внутрішньовенно та 20  мг внутрішньом&rsquo язово. Концентрації у плазмі крові у рівноважному стані досягалися протягом 4 днів при введенні препарату 2 рази на добу. 

Після внутрішньовенного та внутрішньом&rsquo язового введення одноразових доз парекоксибу що становили 20  мг C_max вальдекоксибу досягається приблизно через 30 хвилин та 1  годину відповідно. Після внутрішньовенного та внутрішньом&rsquo язового введення експозиція вальдекоксибу була подібною враховуючи показники AUC та C_max. Після внутрішньовенного або внутрішньом&rsquo язового введення експозиція парекоксибу була подібною враховуючи показник AUC. Середня C_max парекоксибу після внутрішньом&rsquo язового введення була нижчою порівняно з внутрішньовенним струминним введенням що пов&rsquo язане з повільнішою екстравазальною абсорбцією після внутрішньом&rsquo язового введення. Це зниження не вважалося клінічно важливим оскільки C_max вальдекоксибу є порівнянною після внутрішньовенного та внутрішньом&rsquo язового введення парекоксибу. 

Розподіл

Об&rsquo єм розподілу вальдекоксибу після його внутрішньовенного введення становить приблизно 55 літрів. Він зв&rsquo язується з білками плазми крові приблизно на 98 % у діапазоні концентрацій що досягаються при застосуванні найвищої рекомендованої дози 80  мг/добу. Вальдекоксиб але не парекоксиб інтенсивно розподіляється в еритроцитах.

Біотрансформація

Парекоксиб швидко та майже повністю перетворюється на вальдекоксиб та пропіонову кислоту в умовах in vivo з періодом напіввиведення з плазми крові 22 хвилини. Виведення вальдекоксибу здійснюється за допомогою активного метаболізму у печінці в якому бере участь велика кількість метаболічних шляхів зокрема ферменти цитохрому P 450 (CYP) 3A4 та CYP2C9 а також глюкуронідація (близько 20  %) сульфонамідної групи. У плазмі крові людини був визначений гідроксильований (за допомогою метаболічного шляху CYP) метаболіт вальдекоксибу що діє як інгібітор ЦОГ-2. Цей метаболіт становить близько 10  % концентрації вальдекоксибу оскільки концентрація цього метаболіту є низькою не очікується його суттєвої участі у клінічному ефекті після введення терапевтичних доз парекоксибу. 

Виведення

Вальдекоксиб виводиться за допомогою метаболізму в печінці при цьому в сечі виявляється менше 5  % незміненого вальдекоксибу. У сечі незмінений парекоксиб не виявляється і лише сліди препарату виявляються у калі. Близько 70 % дози виділяється з сечею у вигляді неактивних метаболітів. Кліренс плазми крові (CL_p) для вальдекоксибу становить близько 6  л/год. Після внутрішньовенного або внутрішньом&rsquo язового введення парекоксибу період напіввиведення (t_1/2) вальдекоксибу становить приблизно 8 годин.

Пацієнти літнього віку

Династат вводився 335 пацієнтам літнього віку (65-96 років) у рамках досліджень фармакокінетики та терапевтичної дії. У здорових добровольців літнього віку уявний пероральний кліренс вальдекоксибу був знижений що призводило до вищої експозиції вальдекоксибу у плазмі крові приблизно на 40 % порівняно зі здоровими добровольцями молодого віку. З урахуванням маси тіла експозиція вальдекоксибу у плазмі крові у рівноважному стані була на 16 % вищою у жінок літнього віку порівняно з чоловіками літнього віку (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

Ниркова недостатність

У пацієнтів з нирковою недостатністю різного ступеня тяжкості яким вводили препарат Династат внутрішньовенно у дозі 20  мг парекоксиб швидко виводився з плазми крові. Оскільки виведення вальдекоксибу нирками не відіграє важливу роль у його розподілі навіть у пацієнтів із тяжкою нирковою недостатністю або пацієнтів які знаходяться на діалізі не виявлено жодних змін у кліренсі вальдекоксибу (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

Печінкова недостатність

Помірна печінкова недостатність не призводила до зниження швидкості або інтенсивності перетворення парекоксибу на вальдекоксиб. У пацієнтів з помірною печінковою недостатністю (7-9 балів за шкалою Чайлда-П&rsquo ю) лікування необхідно розпочинати з половини звичайної рекомендованої дози препарату Династат а максимальна добова доза має бути зменшена до 40  мг оскільки у таких пацієнтів експозиція вальдекоксибу є збільшеною у понад 2 рази (130  %). Досліджень з участю пацієнтів з тяжкою печінковою недостатністю не проводилося тому препарат Династат не рекомендується застосовувати пацієнтам із тяжкою печінковою недостатністю (див. розділи « Спосіб застосування та дози» і « Протипоказання» ).

Клінічні характеристики.

Показання.

Короткотривале лікування післяопераційного болю у дорослих.

Рішення щодо призначення селективного інгібітора ЦОГ-2 повинно базуватися на оцінці всіх індивідуальних факторів ризику пацієнта.

Протипоказання.

Гіперчутливість до діючої речовини або до будь-яких допоміжних речовин.

Попередні тяжкі алергічні реакції будь-якого типу на препарат у анамнезі особливо шкірні реакції зокрема синдром Стівенса-Джонсона токсичний епідермальний некроліз мультиформна еритема або пацієнти зі встановленою гіперчутливістю до сульфонамідів (див. розділи « Особливості застосування» та « Побічні реакції» ).

Активна пептична виразка або шлунково-кишкова кровотеча.

Пацієнти у яких спостерігався бронхоспазм гострий риніт носові поліпи ангіоневротичний набряк кропив&rsquo янка або інші типи алергічних реакцій після застосування ацетилсаліцилової кислоти або нестероїдних протизапальних препаратів зокрема інгібіторів циклооксигенази-2.

Тяжка печінкова недостатність (альбумін у сироватці крові < 25 г/л або показник за шкалою Чайлда-П&rsquo ю ³ 10).

Запальні захворювання кишечнику.

Застійна серцева недостатність (NYHA II&ndash IV).

Лікування післяопераційного болю при проведенні операції аортокоронарного шунтування (див. розділи « Побічні реакції» та « Фармакодинаміка» ).

Встановлена ішемічна хвороба серця захворювання периферичних артерій та/або цереброваскулярна хвороба.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Фармакодинамічні взаємодії

Пацієнтам які отримують варфарин або інші антикоагулянти слід контролювати антикоагулянтну терапію особливо у перші кілька днів після початку терапії препаратом Династат оскільки такі пацієнти мають підвищений ризик розвитку ускладнень у вигляді кровотечі. Тому у пацієнтів які отримують пероральні антикоагулянти необхідно ретельно контролювати протромбіновий час міжнародного нормалізованого відношення особливо у перші кілька днів після початку терапії парекоксибом або зміни дози цього препарату (див. розділ « Особливості застосування» ).

Династат не впливає на пригнічення агрегації тромбоцитів зумовлене ацетилсаліциловою кислотою або показники часу кровотечі. Результати клінічних досліджень вказують на те що Династат можна застосовувати з низькою дозою ацетилсаліцилової кислоти (£ 325  мг). У проведених дослідженнях продемонстровано що як і для інших нестероїдних протизапальних препаратів при одночасному застосуванні низької дози ацетилсаліцилової кислоти підвищується ризик розвитку виразок у шлунково-кишковому тракті або інших шлунково-кишкових ускладнень порівняно із застосуванням парекоксибу у вигляді монотерапії (див. розділ « Фармакодинаміка» ).

Одночасне застосування парекоксибу та гепарину не впливало на фармакодинаміку гепарину (активований частковий тромбопластиновий час) порівняно із застосуванням гепарину у вигляді монотерапії.

Пригнічення простагландинів нестероїдними протизапальними препаратами у тому числі інгібіторами ЦОГ-2 може зменшувати вплив інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) антагоністів ангіотензину-ІІ бета-блокаторів і діуретиків. Таку взаємодію слід враховувати для пацієнтів які приймають парекоксиб одночасно з інгібіторами АПФ антагоністами ангіотензину-ІІ бета-блокаторами та діуретиками.

У пацієнтів літнього віку пацієнтів зі зниженим об&rsquo ємом циркулюючої крові (зокрема тих хто отримує терапію діуретиками) або порушенням функції нирок одночасне застосування нестероїдних протизапальних препаратів включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 з інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту або антагоністами ангіотензину-ІІ може призводити до подальшого погіршення функції нирок включаючи можливий розвиток гострої ниркової недостатності. Ці ефекти зазвичай є зворотними.

Отже слід бути обережними при одночасному застосуванні цих препаратів. Пацієнти повинні пити достатню кількість води необхідність контролювати функцію нирок слід оцінювати на початку одночасного лікування препаратами і періодично у процесі лікування.

Вважається що одночасне застосування нестероїдних протизапальних препаратів та циклоспорину або такролімусу підвищує нефротоксичну дію циклоспорину і такролімусу через вплив нестероїдних протизапальних препаратів на простагландини нирок. При одночасному застосуванні парекоксибу та будь-якого з цих лікарських засобів необхідно ретельно контролювати функцію нирок.

Династат можна застосовувати одночасно з опіоїдними аналгетиками. У клінічних дослідженнях при одночасному застосуванні з парекоксибом суттєво зменшувалася добова доза опіоїдів що вводилися при необхідності.

Вплив інших лікарських засобів на фармакокінетику парекоксибу (або його активний метаболіт вальдекоксиб)

Парекоксиб швидко гідролізується з утворенням активного метаболіту вальдекоксибу. Згідно з результатами досліджень у людей метаболізм вальдекоксибу переважно здійснюється ізоферментами 2C9 та CYP3A4. 

При одночасному застосуванні препарату з флуконазолом (переважно інгібітор CYP2C9) експозиція вальдекоксибу у плазмі крові (AUC та C_max) збільшується (на 62 % та 19 % відповідно) що вказує на необхідність зниження дози парекоксибу пацієнтам які отримують терапію флуконазолом.

При одночасному застосуванні препарату з кетоконазолом (переважно інгібітор CYP3A4) експозиція вальдекоксибу у плазмі крові (AUC та C_max) збільшується (на 38 % та 24 % відповідно) проте зазвичай немає потреби у корекції дози пацієнтам які отримують кетоконазол.

Вплив пригнічення ферментів не вивчався. Метаболізм вальдекоксибу може збільшуватися при одночасному застосуванні з індукторами ферментів зокрема рифампіцином фенітоїном карбамазепіном або дексаметазоном.

Вплив парекоксибу (або його активного метаболіту вальдекоксибу) на фармакокінетику інших лікарських засобів

Лікування вальдекоксибом (40 мг 2 рази на добу протягом 7 днів) призводило до підвищення концентрацій декстрометорфану (субстрат CYP2D6) у плазмі крові у 3 рази. Тому при одночасному застосуванні препарату Династат та лікарських засобів що переважно метаболізуються за допомогою CYP2D6 та мають вузьке терапевтичне вікно (наприклад флекаїнід пропафенон метопролол) необхідно дотримуватися обережності.

Експозиція омепразолу (субстрат CYP 2C19) у плазмі крові при застосуванні у дозі 40 мг 1  раз на добу збільшувалася на 46 % після введення вальдекоксибу у дозі 40 мг 2 рази на добу протягом 7 днів тоді як експозиція вальдекоксибу у плазмі крові не змінювалася. Ці результати вказують на те що хоча вальдекоксиб не метаболізується CYP2C19 він може пригнічувати цей ізофермент. Тому необхідно з обережністю застосовувати препарат Династат разом з лікарськими засобами що як відомо є субстратами CYP2C19 (наприклад фенітоїн діазепам або іміпрамін).

У двох дослідженнях фармакокінетичної взаємодії пацієнти з ревматоїдним артритом які отримували стабільну тижневу дозу метотрексату (5-20 мг на тиждень у одноразовій дозі перорально або внутрішньом&rsquo язово) приймали вальдекоксиб перорально (10 мг 2 рази на добу або 40 мг 2 рази на добу) при цьому вплив на рівноважні плазмові концентрації метотрексату не проявлявся або був незначним. Проте рекомендується з обережністю застосовувати метотрексат одночасно з нестероїдними протизапальними препаратами тому що прийом нестероїдних протизапальних препаратів може призвести до підвищення рівня метотрексату у плазмі крові. При одночасному застосуванні парекоксибу та метотрексату слід здійснювати належний контроль токсичності пов&rsquo язаної з метотрексатом.

Одночасне застосування вальдекоксибу та літію призводило до значного зниження кліренсу літію у сироватці крові (25 %) та ниркового кліренсу (30 %) з вищою на 34 % експозицією препарату у сироватці крові порівняно із застосуванням літію у вигляді монотерапії. На початку та при зміні терапії парекоксибом у пацієнтів які отримують літій необхідно ретельно контролювати концентрацію літію у сироватці крові.

Одночасне застосування вальдекоксибу та глібенкламіду (субстрат CYP3A4) не впливало на фармакокінетику (експозицію) або фармакодинаміку (рівні глюкози та інсуліну у крові) глібенкламіду.

Ін&rsquo єкційні анестетики  

Одночасне внутрішньовенне застосування парекоксибу у дозі 40  мг та пропофолу (субстрат CYP2C9) або мідазоламу (субстрат CYP3A4) не впливало на фармакокінетику (метаболізм та експозицію) або фармакодинаміку (вплив на електроенцефалографію психомоторні тести та пробудження після седації) при внутрішньовенному введенні пропофолу або мідазоламу. Крім того одночасне застосування вальдекоксибу суттєво клінічно не впливало на метаболізм мідазоламу опосередкований CYP3A4 у печінці та кишечнику при застосуванні цього препарату перорально. Внутрішньовенне застосування парекоксибу у дозі 40  мг суттєво не впливало на фармакокінетику фентанілу або алфентанілу (субстрати CYP3A4) при їх введенні внутрішньовенно.

Інгаляційні анестетики  

Формальних досліджень щодо вивчення взаємодії не проводилося. У дослідженнях при оперативних втручаннях під час яких парекоксиб вводили до операції у пацієнтів які отримували парекоксиб та інгаляційні анестетики оксид азоту та ізофлуран не спостерігалося ознак фармакодинамічної взаємодії (див. розділ « Фармакодинаміка» ).

Особливості застосування.

Династат вивчали при застосуванні його при стоматологічних ортопедичних гінекологічних (переважно гістеректомія) втручаннях та операції аортокоронарного шунтування. Є незначний досвід його застосування при інших типах хірургічних втручань наприклад шлунково-кишкових або урологічних.

Інші методи застосування окрім внутрішньовенного та внутрішньом&rsquo язового (наприклад внутрішньосуглобовий інтратекальний) не вивчалися і їх не слід застосовувати.

Оскільки імовірність виникнення побічних реакцій підвищується при застосуванні вищих доз парекоксибу інших інгібіторів ЦОГ-2 та нестероїдних протизапальних препаратів після підвищення дози пацієнти які отримують лікування парекоксибом повинні бути оглянутими і якщо ефективність не збільшується потрібно розглянути інші варіанти терапії (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). Клінічний досвід лікування препаратом Династат протягом понад 3 дні є обмеженим.

Якщо під час лікування у пацієнтів погіршуються функції якоїсь системи органів що описані нижче необхідно вжити відповідних заходів та розглянути можливість припинення терапії парекоксибом.

Цей лікарський засіб містить менше 1 ммоль натрію (23 мг) на дозу і тому фактично вважається препаратом « без натрію» .

Серцево-судинні реакції

Тривале застосування інгібіторів ЦОГ-2 супроводжувалося підвищеним ризиком розвитку серцево-судинних та тромботичних небажаних явищ. Точний показник для ризику що пов&rsquo язаний із застосуванням одноразової дози не встановлений і також точно не визначена тривалість лікування що супроводжується підвищеним ризиком.

Пацієнти із суттєвими факторами ризику розвитку серцево-судинних подій (наприклад артеріальною гіпертензією гіперліпідемією цукровим діабетом курінням) повинні отримувати лікування парекоксибом після ретельного розгляду цього питання (див. розділ « Фармакодинаміка» ).

Якщо у цих пацієнтів спостерігаються клінічні ознаки погіршення стану у вигляді специфічних симптомів необхідно вжити відповідних заходів та розглянути можливість припинення терапії парекоксибом. Династат не вивчали при операціях реваскуляризації при серцево-судинній патології за винятком операцій аортокоронарного шунтування.  Дослідження застосування препарату в умовах хірургічних втручань інших ніж операції аортокоронарного шунтування включали лише пацієнтів із класом I-III оцінки фізичного стану за ASA (Американське товариство анестезіологів).

Ацетилсаліцилова кислота та інші нестероїдні протизапальні препарати

Інгібітори ЦОГ-2 не можуть замінити ацетилсаліцилову кислоту у профілактиці серцево-судинних тромбоемболічних захворювань тому що вони не зменшують агрегацію тромбоцитів. Тому не можна припиняти антиагрегантну терапію (див. розділ « Фармакодинаміка» ). Необхідно з обережністю застосовувати препарат Династат разом із варфарином та іншими пероральними антикоагулянтами (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Потрібно уникати одночасного застосування парекоксибу з іншими нестероїдними протизапальними препаратами крім ацетилсаліцилової кислоти та ацетилсаліцилатів.

Династат може маскувати підвищення температури тіла та інші ознаки запалення (див. розділ « Фармакодинаміка» ). В окремих випадках описане погіршення перебігу інфекцій м&rsquo яких тканин у зв&rsquo язку із застосуванням нестероїдних протизапальних препаратів та у доклінічних дослідженнях препарату Династат. У післяопераційних пацієнтів які отримують Династат необхідно уважно спостерігати за місцем хірургічного розтину для виявлення ознак інфекції.

Шлунково-кишкові реакції

У пацієнтів які отримували лікування парекоксибом спостерігалися ускладнення з боку верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (перфорації виразки або кровотечі) деякі з яких призводили до летальних наслідків. Рекомендується з обережністю проводити лікування пацієнтів з високим ризиком розвитку шлунково-кишкових ускладнень при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів: особи літнього віку пацієнти які одночасно застосовують інші нестероїдні протизапальні препарати або ацетилсаліцилову кислоту глюкокортикоїди селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну або пацієнти зі шлунково-кишковим захворюванням у анамнезі зокрема виразкою та шлунково-кишковою кровотечею. Спостерігається подальше підвищення ризику розвитку небажаних ефектів з боку шлунково-кишкового тракту (виразки шлунково-кишкового тракту або інші ускладнення з боку шлунково-кишкового тракту) при одночасному застосуванні парекоксибу та ацетилсаліцилової кислоти (навіть низьких доз).

Шкірні реакції

Повідомлялося про тяжкі шкірні реакції зокрема мультиформну еритему ексфоліативний дерматит та синдром Стівенса-Джонсона (деякі з них летальні) у пацієнтів які отримували парекоксиб під час спостереження після виходу препарату на ринок. Крім того повідомлялося про летальні випадки токсичного епідермального некролізу у пацієнтів які отримували вальдекоксиб (активний метаболіт парекоксибу) під час спостереження після виходу препарату на ринок і виникнення цього захворювання неможливо виключити при застосуванні парекоксибу (див. розділ « Побічні реакції» ). Імовірно пацієнти мають найвищий ризик виникнення цих реакцій на самому початку терапії реакція переважно виникала протягом першого місяця лікування.

Для спостереження за появою будь-яких тяжких шкірних реакцій необхідно вжити відповідних заходів наприклад проводити додаткові консультації для пацієнта. Пацієнтам потрібно порекомендувати негайно повідомляти свого лікаря про будь-які зміни шкіри що в них виникли.

Лікування парекоксибом необхідно припинити при першій появі на шкірі висипань змін слизових оболонок або будь-яких ознак гіперчутливості. Відомо про виникнення тяжких шкірних реакцій при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів зокрема селективних інгібіторів ЦОГ-2 а також інших лікарських засобів. Проте імовірно визначена частота тяжких явищ з боку шкіри є більшою для вальдекоксибу (активний метаболіт парекоксибу) порівняно з іншими селективними інгібіторами ЦОГ-2. Пацієнти з алергією на сульфонамід у анамнезі можуть мати вищий ризик розвитку шкірних реакцій (див. розділ « Протипоказання» ). Пацієнти без алергії на сульфонамід у анамнезі також можуть бути у групі ризику розвитку тяжких шкірних реакцій.

Гіперчутливість

Після виходу вальдекоксибу та парекоксибу на ринок повідомлялося про реакції гіперчутливості (анафілаксію та ангіоневротичний набряк) (див. розділ « Побічні реакції» ). Деякі з цих реакцій спостерігалися у пацієнтів які мали реакції алергічного типу на сульфонаміди в анамнезі (див. розділ « Протипоказання» ). Лікування парекоксибом необхідно припинити при появі перших ознак гіперчутливості.

Після виходу парекоксибу на ринок повідомлялося про випадки тяжкої артеріальної гіпотензії невдовзі після введення парекоксибу. Деякі з цих випадків спостерігалися без ознак анафілаксії. Лікар повинен бути готовий лікувати тяжку артеріальну гіпотензію.

Затримка рідини набряки ниркові реакції

Як і при застосуванні інших лікарських засобів з відомим пригніченням синтезу простагландинів у окремих пацієнтів які отримували парекоксиб спостерігалася затримка рідини та набряки. Тому парекоксиб слід застосовувати з обережністю пацієнтам з порушенням функції серця існуючими набряками та іншими станами що сприяють або погіршуються при затримці рідини зокрема в пацієнтів які отримують лікування діуретиками або мають інші фактори ризику розвитку гіповолемії. Якщо у цих пацієнтів спостерігаються клінічні ознаки погіршення стану необхідно вжити відповідних заходів зокрема припинити лікування парекоксибом.

Під час спостереження після виходу препарату на ринок у пацієнтів які отримували парекоксиб спостерігалися випадки гострої ниркової недостатності (див. розділ « Побічні реакції» ). Оскільки пригнічення синтез