Тритаце плюс 5 мг/12,5 мг таблетки №28

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ТРИТАЦЕ ПЛЮС^Ò 5 мг/12 5 мг (TRITACE PLUS^Ò 5 мг/12 5 мг)

ТРИТАЦЕ ПЛЮС^Ò 10 мг/12 5 мг (TRITACE PLUS^Ò 10 мг/12 5 мг)

Склад:

діючі речовини: раміприл гідрохлоротіазид

1 таблетка містить раміприлу 5 мг і гідрохлоротіазиду 12 5 мг або раміприлу 10 мг і гідрохлоротіазиду 12 5 мг

допоміжні речовини:

ТРИТАЦЕ ПЛЮС^Ò 5 мг/12 5 мг: гідроксипропілметилцелюлоза крохмаль кукурудзяний прежелатинізований целюлоза мікрокристалічна натрію стеарилфумарат оксид заліза червоний (Е 172)

ТРИТАЦЕ ПЛЮС^Ò 10 мг/12 5 мг: гідроксипропілметилцелюлоза крохмаль кукурудзяний прежелатинізований целюлоза мікрокристалічна натрію стеарилфумарат оксид заліза червоний (Е 172) оксид заліза жовтий (Е 172).

Лікарська форма. таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості:

ТРИТАЦЕ ПЛЮС^Ò 5 мг/12 5 мг: продовгуваті таблетки рожевого кольору з розподільчою лінією з обох боків. Верхній штамп: 41/АV.

ТРИТАЦЕ ПЛЮС^Ò 10 мг/12 5 мг: продовгуватої таблетки оранжевого кольору з розподільчою лінією з обох боків. Верхній штамп: 42/АV.

Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту (АПФ). Код АТХ C09B A05.

Фармакологічні властивості.

Механізм дії.

Раміприл. Раміприлат активний метаболіт проліків-раміприлу є інгібітором ферменту дипептидилкарбоксипептидази І (також відомий як ангіотензинперетворювальний фермент або кіназа ІІ). У плазмі крові та тканинах цей фермент каталізує перетворення ангіотензину І на ангіотензин ІІ активну судинозвужувальну речовину та розщеплення брадикініну який є активним вазодилататором. Зменшення утворення ангіотензину II і пригнічення розщеплення брадикініну призводять до розширення судин.

Оскільки ангіотензин II також стимулює вивільнення альдостерону раміприлат спричиняє зменшення секреції альдостерону. У пацієнтів негроїдної раси (афро-карибського походження) з артеріальною гіпертензією (популяція для якої як правило характерний низький рівень активності реніну) реакція на монотерапію інгібіторами АПФ в середньому була менш вираженою ніж у пацієнтів які є представниками інших рас.

Гідрохлоротіазид. Гідрохлоротіазид &ndash це тіазидний діуретик. Що стосується тіазидних діуретиків то механізм їх антигіпертензивної дії поки що остаточно не з&rsquo ясований. Вони пригнічують реабсорбцію іонів натрію та хлору в дистальних канальцях. Посилена ниркова екскреція цих іонів супроводжується збільшенням сечоутворення (внаслідок осмотичного зв&rsquo язування води). Виведення калію та магнію також збільшується тоді як виведення сечової кислоти зменшується. Можливі механізми гіпотензивної дії гідрохлоротіазиду полягають у зміні натрієвого балансу зменшенні об&rsquo єму позаклітинної рідини і плазми зміні опору ниркових судин або зниженні реакцій на норадреналін та ангіотензин II.

Фармакодинаміка.

Раміприл. Застосування раміприлу призводить до значного зниження периферичного артеріального опору. Як правило значних змін ниркового плазмотоку або швидкості клубочкової фільтрації не відбувається. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією призначення раміприлу призводить до зниження артеріального тиску як у горизонтальному так і у вертикальному положенні що не супроводжується компенсаторним підвищенням частоти серцевих скорочень.

У більшості пацієнтів антигіпертензивний ефект настає приблизно через 1-2 години після перорального прийому разової дози препарату. Максимальний ефект після перорального прийому разової дози зазвичай настає через 3-6 годин. Антигіпертензивний ефект після прийому разової дози зазвичай зберігається протягом 24 годин.

При тривалому лікуванні із застосуванням раміприлу максимальний антигіпертензивний ефект розвивається через 3-4 тижні. Доведено що при довготривалій терапії антигіпертензивний ефект зберігається протягом 2 років.

Раптове припинення прийому раміприлу не спричиняє швидкого та надмірного підвищення артеріального тиску (феномен рикошету).

Гідрохлоротіазид. Що стосується гідрохлоротіазиду то початок діуретичного ефекту настає приблизно через 2 години і триває протягом 6-12 годин а максимальний ефект досягається через 4 години.

Антигіпертензивний ефект настає через 3-4 дні лікування і може тривати протягом 1 тижня після завершення лікування.

Антигіпертензивний ефект супроводжується незначним збільшенням швидкості клубочкової фільтрації судинного опору ниркового русла та активності реніну у плазмі крові.

Одночасне застосування раміприлу та гідрохлоротіазиду. У ході клінічних досліджень було встановлено що застосування цієї комбінації призводить до більш значного зниження артеріального тиску ніж застосування кожної з діючих речовин окремо. Одночасне застосування рампірилу та гідрохлоротіазиду зменшує втрату калію яка супроводжує діуретичний ефект імовірно внаслідок пригнічення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Комбінування інгібітору АПФ з тіазидним діуретиком спричиняє синергічний ефект а також зменшує ризик виникнення гіпокаліємії спричиненої застосуванням самого діуретика.

Фармакокінетика.

Раміприл.

Всмоктування. Після перорального прийому раміприл швидко всмоктується зі шлунково-кишкового тракту. Максимальна концентрація раміприлу у плазмі крові досягається протягом 1 години. З огляду на кількість речовини виявленої у сечі всмоктування становить щонайменше 56 % і на нього суттєво не впливає наявність їжі у шлунково-кишковому тракті. Біодоступність активного метаболіту раміприлату після перорального прийому препарату у дозі 2 5 мг і 5 мг становить 45 %.

Максимальні концентрації у плазмі крові раміприлату єдиного активного метаболіту раміприлу досягаються через 2-4 години після прийому раміприлу. Після застосування звичайних доз раміприлу 1 раз на добу рівноважна концентрація раміприлату у плазмі крові досягається приблизно через 4 дні лікування.

Розподіл. Зв&rsquo язування з білками плазми крові становить приблизно 73 % для раміприлу та 56  % для раміприлату.

Метаболізм. Раміприл майже повністю метаболізується до раміприлату та до дикетопіперазинового ефіру дикетопіперазинової кислоти і глюкуронідів раміприлу і раміприлату.

Виведення. Виведення метаболітів відбувається переважно шляхом ниркової екскреції. Зниження концентрації раміприлату у плазмі крові є багатофазним. Через потужне насичувальне зв&rsquo язування з АПФ і повільну дисоціацію зі зв&rsquo язку з ферментом раміприлат має пролонговану термінальну фазу виведення при дуже низьких концентраціях у плазмі крові. Ефективний період напіввиведення раміприлу після прийому повторних доз 5-10 мг раміприлу 1 раз на добу становить 13-17 годин і довший при застосуванні нижчих доз
(1 25-2 5 мг). Різниця зумовлена тим що здатність ферменту до зв&rsquo язування з раміприлатом є насичувальною. Після перорального прийому разової дози раміприлу ані раміприл ані його метаболіт не виявлялися у грудному молоці. Проте невідомо який ефект має прийом повторних доз.

Пацієнти з порушенням функції нирок (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). У пацієнтів із порушенням функції нирок ниркова екскреція раміприлату знижена а нирковий кліренс раміприлату пропорційний до кліренсу креатиніну. Це призводить до підвищення концентрацій раміприлату у плазмі крові які знижуються повільніше ніж в осіб із нормальною функцією нирок.

Пацієнти з порушенням функції печінки (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). У пацієнтів з порушенням функції печінки перетворення раміприлу на раміприлат відбувається повільніше через зниження активності печінкових естераз. У таких пацієнтів спостерігається збільшення рівнів раміприлу у плазмі крові. Втім максимальні концентрації раміприлату у плазмі крові цих пацієнтів не відрізнялися від таких в осіб із нормальною функцією печінки.

Гідрохлоротіазид.

Всмоктування. Після перорального прийому зі шлунково-кишкового тракту всмоктується    70 % гідрохлоротіазиду. Максимальні концентрації гідрохлоротіазиду у плазмі крові досягаються протягом 1 5-5 годин.

Розподіл. Для гідрохлоротіазиду зв&rsquo язування з білками плазми крові становить близько 40 %.

Метаболізм. Гідрохлоротіазид метаболізується у печінці у дуже незначних кількостях.

Виведення. Гідрохлоротіазид виводиться нирками практично повністю (>   95 %) у незміненому вигляді 50-70 % разової дози виводиться впродовж 24 годин. Період напіввиведення становить 5-6 годин.

Пацієнти з порушенням функції нирок (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). У пацієнтів із порушенням функції нирок ниркова екскреція гідрохлоротіазиду знижена а нирковий кліренс гідрохлоротіазиду пропорційний до кліренсу креатиніну. Це призводить до підвищення концентрації гідрохлоротіазиду у плазмі крові яка знижується повільніше ніж в осіб зі здоровими нирками.

Пацієнти з порушенням функції печінки (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). У пацієнтів з цирозом печінки фармакокінетика гідрохлоротіазиду не зазнає суттєвих змін.

Не проводилося жодних досліджень із вивчення фармакокінетики гідрохлоротіазиду у пацієнтів із серцевою недостатністю.

Раміприл та гідрохлоротіазид. Одночасне застосування раміприлу та гідрохлоротіазиду не випливало на їхню біодоступність. Комбінований препарат може вважатися біоеквівалентним до препаратів які містять окремі діючі речовини.

Доклінічні дані з безпечності. У щурів та мишей застосування комбінації раміприлу та гідрохлоротіазиду у дозах до 10 000 мг/кг маси тіла не призводило до виникнення гострих токсичних явищ. Дослідження із введенням повторних доз щурам та мавпам продемонстрували лише виникнення порушень електролітного балансу. Дослідження із вивчення мутагенності та канцерогенності цієї комбінації не проводилися оскільки дослідження окремих компонентів не виявили жодних ризиків. Дослідження із вивчення репродуктивної токсичності продемонстрували що комбінація є дещо більш токсичною ніж будь-яка з діючих речовин взята окремо однак жодне з досліджень не продемонструвало тератогенних ефектів цієї комбінації.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування артеріальної гіпертензії. Застосування цієї фіксованої комбінації показано пацієнтам у яких артеріальний тиск не контролюється належним чином при монотерапії раміприлом або гідрохлоротіазидом.

Протипоказання.

-      Підвищена чутливість до діючої речовини раміприлу або до інших інгібіторів АПФ (ангіотензинперетворювального ферменту) гідрохлоротіазиду інших тіазидних діуретиків сульфонамідів або до будь-якої з допоміжних речовин що входять до складу препарату (див. розділ « Склад» ).

-      Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку (спадкового ідіопатичного чи раніше перенесеного на тлі застосування інгібіторів АПФ або антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ).

-      Пацієнти з артеріальною гіпотензією або гемодинамічно нестабільними станами.

-      Необхідно уникати одночасного застосування інгібіторів АПФ та екстракорпоральних методів лікування які призводять до контакту крові з негативно зарядженими поверхнями оскільки таке застосування може призвести до анафілактоїдних реакцій тяжкого ступеня. Такі екстракорпоральні методи лікування включають діаліз або гемофільтрацію з використанням певних мембран з високою гідравлічною проникністю (наприклад поліакрилонітрилових) та аферез ліпопротеїдів низької щільності із застосуванням декстрану сульфату (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

-      Значний двосторонній стеноз ниркових артерій або односторонній стеноз ниркової артерії при наявності єдиної функціонуючої нирки.

-      Тяжкі порушення функції нирок (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) у пацієнтів яким не проводиться гемодіаліз.

-      Клінічно значущі порушення електролітного балансу перебіг яких може погіршуватися під час лікування препаратом (див. розділ « Особливості застосування» ).

-      Резистентна до лікування гіпокаліємія чи гіперкальціємія.

-      Рефрактерна гіпонатріємія.

-      Симптомна гіперурикемія (подагра).

-      Анурія.

-      Тяжке порушення функції печінки печінкова енцефалопатія.

-      Вагітні або жінки які планують завагітніти (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

-      Період годування груддю (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

-      Одночасне застосування з препаратами що містять аліскірен у пацієнтів з діабетом або у пацієнтів з помірним чи важким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну
< 60 мл/хв).

-      Одночасне застосування з препаратами антагоністів рецепторів ангіотензину-II у пацієнтів з діабетичною нефропатією.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Їжа. Одночасне вживання їжі не має значного впливу на абсорбцію раміприлу.

Протипоказані комбінації.

Методи екстракорпоральної терапії в результаті чого відбувається контакт крові з негативно зарядженими поверхнями такі як діаліз або гемофільтрація із використанням певних мембран з високою інтенсивністю потоку (наприклад мембран з поліакрилонітрилу) та аферез ліпопротеїнів низької щільності із застосуванням декстрану сульфату &ndash з огляду на підвищений ризик розвитку тяжких анафілактоїдних реакцій (див. розділ « Протипоказання» ). Якщо таке лікування необхідне слід розглянути питання про використання іншого типу діалізної мембрани або застосування іншого класу антигіпертензивних засобів.

Одночасне застосування з препаратами що містять аліскірен протипоказано для застосування пацієнтам з діабетом або пацієнтам з помірним чи важким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 60 мл/хв) та не рекомендовано для застосування усім іншим пацієнтам.

Одночасне застосування з препаратами антагоністів рецепторів ангіотензину-II протипоказано для застосування пацієнтам з діабетичною нефропатією та не рекомендовано для застосування усім іншим пацієнтам.

Комбінації що потребують особливої обережності.

Солі калію гепарин калійзберігаючі діуретики та інші активні речовини що збільшують рівень калію у плазмі крові (включаючи антагоністи ангіотензину ІІ триметоприм такролімус циклоспорин). Може виникнути гіперкаліємія тому потрібно ретельно контролювати рівень калію у плазмі крові.

Антигіпертензивні лікарські засоби (наприклад діуретики) та інші діючі речовини які можуть знижувати артеріальний тиск (наприклад нітрати трициклічні антидепресанти анестетики алкоголь баклофен альфузозин доксазозин празозин тамсулозин теразозин). Можливе збільшення ризику виникнення артеріальної гіпотензії (див. розділ « Спосіб застосування та дози» стосовно діуретиків).

Вазопресорні симпатоміметики та інші діючі речовини (наприклад епінефрин) які можуть зменшити антигіпертензивний ефект раміприлу. Рекомендується регулярно контролювати артеріальний тиск.

Алопуринол імунодепресанти кортикостероїди прокаїнамід цитостатики та інші речовини що можуть спричинити зміни картини крові. Підвищена імовірність виникнення гематологічних реакцій (див. розділ « Особливості застосування» ).

Солі літію. Оскільки інгібітори АПФ здатні зменшити екскрецію літію це може призвести до збільшення токсичності літію. Необхідно регулярно контролювати рівень літію у плазмі крові. При одночасному застосуванні тіазидних діуретиків може підвищуватися ризик виникнення токсичності літію та збільшуватися вже підвищений ризик виникнення токсичності літію спричинений застосуванням інгібіторів АПФ. Тому не рекомендується одночасно застосовувати комбінацію раміприл/гідрохлоротіазид та літій.

Протидіабетичні засоби включаючи інсулін. Можуть виникнути гіпоглікемічні реакції. Гідрохлоротіазид здатен послаблювати дію протидіабетичних препаратів. Тому на початку одночасного застосування цих препаратів необхідно особливо ретельно контролювати рівні глюкози у крові. Метформін слід застосовувати з обережністю з огляду на ризик лактатного ацидозу за рахунок можливої зумовленої гідрохлоротіазидом функціональної ниркової недостатності.

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) та ацетилсаліцилова кислота. Очікується зниження антигіпертензивного ефекту препарату Тритаце Плюс^Ò . Більше того одночасне застосування інгібіторів АПФ і НПЗП може супроводжуватися підвищеним ризиком порушення функції нирок та збільшенням рівня калію у крові.

Пероральні антикоагулянти. При одночасному застосуванні з гідрохлоротіазидом антикоагулянтний ефект може послаблюватися.

Кортикостероїди АКТГ амфотерицин В карбеноксолон вживання великої кількості локриці проносні засоби (при тривалому застосуванні) та інші калійуретичні препарати або діючі речовини які зменшують кількість калію у плазмі крові. Підвищений ризик виникнення гіпокаліємії.

Препарати наперстянки діючі речовини що здатні збільшувати тривалість інтервалу QT антиаритмічні засоби. При наявності порушень електролітного балансу (наприклад гіпокаліємії гіпомагніємії) проаритмічні ефекти можуть посилюватися а антиаритмічні ефекти &minus послаблюватися.

Лікарські засоби на ефекти яких впливають зміни рівня калію в сироватці крові

Рекомендується періодичний моніторинг рівня калію в сироватці крові та ЕКГ-обстеження якщо гідрохлоротіазид приймати одночасно з препаратами на ефекти яких впливають зміни рівня калію в сироватці крові (наприклад глікозиди наперстянки та антиаритмічні лікарські засоби) та наступних препаратів які спричиняють поліморфну тахікардію піруетного типу (шлуночкову тахікардію) (в тому числі деякі антиаритмічні засоби) оскільки гіпокаліємія є фактором що сприяє розвитку піруетної тахікардії:

- антиаритмічні засоби класу Іа (наприклад хінідин гідрохінідин дизопірамід)

- антиаритмічні засоби класу ІІІ (наприклад аміодарон соталол дофетилід ібутилід)

- деякі нейролептики (наприклад тіоридазин хлорпромазин левомепромазин трифторперазин ціамемазин сульпірид сультоприд амісульпірид тіаприд пімозид галоперидол дроперидол)

- інші лікарські засоби (наприклад бепридил цизаприд дифеманіл еритроміцин для внутрішньовенного введення галофантрин мізоластин пентамідин терфенадин вінкамін для внурішньовенного введення).

Метилдопа. Повідомлялося про окремі випадки виникнення гемолітичної анемії при одночасному застосуванні гідрохлоротіазиду та метилдопи.

Холестирамін або інші іонообмінні смоли які застосовують внутрішньо. Порушення абсорбції гідрохлоротіазиду. Сульфонамідні діуретики слід приймати щонайменше за 1  годину до або через 4-6 годин після застосування цих препаратів.

Курареподібні м&rsquo язові релаксанти. Можливе посилення та збільшення тривалості дії м&rsquo язових релаксантів.

Солі кальцію та препарати що збільшують рівень кальцію у плазмі крові. При одночасному застосуванні з гідрохлоротіазидом можна очікувати збільшення концентрацій кальцію у плазмі крові тому необхідно ретельно контролювати рівень кальцію у плазмі крові.

Карбамазепін. Існує ризик виникнення гіпонатріємії внаслідок посилення ефекту гідрохлоротіазиду.

Контрастні речовини що містять йод. У випадку дегідратації спричиненої застосуванням діуретиків у тому числі гідрохлоротіазиду існує підвищений ризик розвитку гострої ниркової недостатності особливо у випадку коли вводяться значні дози контрастної речовини що містить йод.

Пеніцилін. Екскреція гідрохлоротіазиду відбувається у дистальних канальцях нефрону через що екскреція пеніциліну знижується.

Хінін. Гідрохлоротіазид зменшує екскрецію хініну.

Вілдагліптин. Спостерігалося підвищення частоти розвитку ангіоневротичного набряку у пацієнтів які одночасно приймають інгібітори АПФ та вілдагліптин.

Інгібітори mTOR (напр. темсіролімус). Спостерігалося підвищення частоти розвитку ангіоневротичного набряку у пацієнтів які одночасно приймають інгібітори АПФ та інгібітори mTOR (мішень рапаміцину у ссавців).

Гепарин. Можливе підвищення сироваткових концентрацій калію.

Саліцилати

При застосуванні високих доз саліцилатів гідрохлоротіазид може посилювати їх токсичний вплив на центральну нервову систему.

Циклоспорин

При одночасному застосуванні циклоспорину може посилюватись гіперурікемія та зростати ризик ускладнень на зразок подагри.

Алкоголь. Раміприл може призводити до підвищеної вазодилатації і таким чином потенціювати ефект алкоголю.

Алкоголь барбітурати наркотики чи антидепресанти. Можуть посилювати ортостатичну артеріальну гіпотензію.

Сіль. Можливе ослаблення антигіпертензивного ефекту препарату при збільшенні споживання солі в дієті.

Бета-блокатори та діаксозид. Одночасне застосування тіазидних діуретиків у тому числі гідрохлоротіазиду з бета-блокаторами може підвищувати ризик гіперглікемії. Тіазидні діуретики включаючи гідрохлоротіазид можуть посилювати гіперглікемічний ефект діаксозиду.

Амантадин. Тіазиди в тому числі гідрохлоротіазид можуть збільшувати ризик побічних ефектів спричинених амантадином.

Пресорні аміни (наприклад адреналін). Можливе ослаблення ефекту пресорних амінів але не тією мірою яка виключила б їх застосування.

Антиподагричні засоби (пробенецид сульфінпіразон та алопуринол). Може виникнути потреба у корекції дози урикозуричних засобів оскільки гідрохлоротіазид може збільшувати рівень сечової кислоти в сироватці крові. Імовірна поява необхідності у збільшені дози пробенециду чи сульфінпіразону. При одночасному застосуванні тіазидів можливе підвищення частоти реакцій гіперчутливості до алопуринолу.

Антихолінергічні засоби (наприклад атропін біпериден). Через ослаблення моторики шлунково-кишкового тракту та зменшення швидкості евакуації зі шлунку біодоступність діуретиків тіазидного типу зростає.

Вплив лікарських засобів на результати лабораторних аналізів

Через вплив на обмін кальцію тіазиди можуть впливати на результати оцінки функції паращитовидних залоз (див. розділ « Особливості застосування» ).

Специфічна гіпосенсибілізація. Внаслідок інгібування АПФ зростає імовірність виникнення і тяжкість анафілактичних та анафілактоїдних реакцій на отруту комах. Вважається що такий ефект може також спостерігатися і щодо інших алергенів.

Особливості застосування.

Особливі групи пацієнтів

Вагітність. Лікування інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ не слід розпочинати у період вагітності. За винятком випадків коли продовження лікування інгібітором АПФ/антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ є абсолютно необхідним пацієнток які планують завагітніти необхідно перевести на інший антигіпертензивний препарат застосування якого у період вагітності визнано безпечним. Як тільки буде діагностовано вагітність лікування інгібіторами АПФ/антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ слід негайно припинити та у разі необхідності розпочати лікування іншим препаратом (див. розділи « Протипоказання» та « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи  (РААС) за допомогою лікарських засобів що  містять аліскірен

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи  шляхом комбінованого застосування препарату Тритаце Плюс^® та аліскірену не рекомендується оскільки  при цьому існує підвищений ризик розвитку артеріальної гіпотензії гіперкаліємії та виникнення змін у функції нирок.

Пацієнтам із цукровим діабетом або порушеннями функції нирок (ШКФ 60 мл/хв) комбіноване застосуванні препарату Тритаце Плюс^® та аліскірену протипоказане (див. розділ « Протипоказання» ).

Пацієнти у яких існує високий ризик виникнення артеріальної гіпотензії

Пацієнти з підвищеною активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. У пацієнтів з підвищеною активністю ренін-ангіотензин-альдостеронової системи існує ризик раптового значного зниження артеріального тиску та погіршення функції нирок внаслідок пригнічення АПФ. Це особливо стосується випадків коли інгібітор АПФ або супутній діуретик призначають уперше або вперше підвищують дозу. Підвищення активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи яке потребує медичного нагляду в тому числі постійного контролю артеріального тиску можна очікувати наприклад у пацієнтів:

-      з тяжкою артеріальною гіпертензією

-      з декомпенсованою застійною серцевою недостатністю

-      з гемодинамічно значущою обструкцією шляхів притоку або відтоку крові з лівого шлуночка (наприклад стенозом аортального або мітрального клапана)

-      з однобічним стенозом ниркової артерії при наявності другої функціонуючої нирки

-      з вираженою або латентною нестачею рідини або електролітів (включаючи тих пацієнтів які отримують діуретики)

-      із цирозом печінки та/або асцитом

-      яким виконують обширні хірургічні втручання або під час анестезії із застосуванням препаратів що можуть спричинити артеріальну гіпотензію.

Перед початком лікування як правило рекомендується провести корекцію дегідратації гіповолемії або нестачі електролітів (однак у пацієнтів із серцевою недостатністю такі корегуючі заходи слід ретельно зважити з точки зору ризику  перевантаження об&rsquo ємом).

У пацієнтів з порушеннями функції печінки відповідь на лікування препаратом Тритаце Плюс^® може бути або посиленою або зменшеною. Крім того у пацієнтів із тяжким цирозом печінки який супроводжується набряками та/або асцитом активність ренін-ангіотензинової  системи може бути істотно підвищеною тому під час лікування цих хворих необхідно виявляти особливу обережність.

Хірургічне втручання. Якщо це можливо то лікування інгібіторами АПФ такими як раміприл слід припинити за 1 день до проведення хірургічного втручання.

Пацієнти у яких існує ризик виникнення серцевої або церебральної ішемії у випадку гострої артеріальної гіпотензії. У початковій фазі лікування пацієнт потребує ретельного медичного нагляду.

Первинний гіперальдостеронізм. Комбінація раміприл + гідрохлоротіазид не є препаратом вибору при лікуванні первинного гіперальдостеронізму. Проте якщо раміприл + гідрохлоротіазид застосовувати пацієнту з первинним гіперальдостеронізмом необхідно ретельно контролювати рівень калію у плазмі крові.

Пацієнти літнього віку. Див. розділ « Спосіб застосування та дози» .

Пацієнти з захворюваннями печінки. У пацієнтів із захворюваннями печінки порушення електролітного балансу що виникають внаслідок лікування діуретиками такими як гідрохлоротіазид можуть призвести до розвитку печінкової енцефалопатії.

При печінкових розладах та у пацієнтів які страждають на прогресуючі захворювання печінки тіазиди слід застосовувати з обережністю оскільки ці препарати можуть викликати внутрішньопечінковий холестаз а навіть мінімальні зміни водно-сольового балансу здатні спровокувати розвиток печінкової коми. Гіпотіазид протипоказаний пацієнтам з тяжкою печінковою недостатністю (див. розділ « Протипоказання» ).

Контроль функції нирок. Функцію нирок потрібно контролювати до і під час проведення лікування та відповідним чином коригувати дозу особливо у перші тижні лікування. Пацієнти з порушенням функції нирок (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ) потребують особливо ретельного контролю. Існує ризик погіршення ниркової функції особливо у пацієнтів із застійною серцевою недостатністю або після пересадки нирки.

Пацієнти з порушенням функції нирок. У пацієнтів із захворюванням нирок тіазиди можуть спровокувати раптову появу уремії. У пацієнтів із порушенням функції нирок можуть виникати кумулятивні ефекти діючих речовин. Якщо прогресування ниркової дисфункції стає очевидним на що вказує збільшення кількості залишкового азоту то слід ретельно зважити рішення стосовно продовження лікування. Слід розглянути можливість припинення лікування діуретиком (див. розділ « Протипоказання» ).

Порушення електролітного балансу. Як і в усіх пацієнтів які отримують лікування діуретиками необхідно регулярно через відповідні проміжки часу вимірювати рівень електролітів у плазмі крові. Тіазиди в тому числі гідрохлоротіазид можуть спричинити порушення водно-електролітного балансу (гіпокаліємію гіпонатріємію та гіпохлоремічний алкалоз).

Хоча при застосуванні тіазидних діуретиків може розвиватися гіпокаліємія одночасне застосування раміприлу може зменшити гіпокаліємію спричинену діуретиком. Ризик виникнення гіпокаліємії є найвищим у пацієнтів з цирозом печінки пацієнтів зі збільшеним діурезом у пацієнтів які отримують недостатню кількість електролітів а також у пацієнтів які одночасно отримують лікування кортикостероїдами та АКТГ (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Впродовж першого тижня лікування слід визначити початкові рівні калію у плазмі крові. При виявленні знижених рівнів калію необхідно провести корекцію.

Може виникнути дилюційна гіпонатріємія. Низькі рівні натрію спочатку можуть бути безсимптомними тому дуже важливим є регулярне визначення його кількості. У пацієнтів літнього віку та пацієнтів з цирозом печінки такі аналізи слід проводити значно частіше.

Було продемонстровано що тіазиди збільшують виведення магнію з сечею що може призвести до гіпомагнезіємії.

Гіперкаліємія. У деяких пацієнтів які отримували інгібітори АПФ такі як Тритаце Плюс^Ò спостерігалося виникнення гіперкаліємії. До групи ризику виникнення гіперкаліємії належать пацієнти з нирковою недостатністю особи літнього віку (віком від 70 років) пацієнти з нелікованим аб