Торвакард 20 мг таблетки №30

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ТОРВАКАРД^® 10

(TORVACARD^® 10)

ТОРВАКАРД^® 20

(TORVACARD^® 20)

ТОРВАКАРД^® 40

(TORVACARD^® 40)

Склад:

діюча речовина: аторвастатин

1 таблетка вкрита плівковою оболонкою містить аторвастатину 10 мг або 20 мг або 40 мг (у формі аторвастатину кальцієвої солі)

допоміжні речовини: магнію оксид важкий целюлоза мікрокристалічна лактози моногідрат натрію кроскармелоза гідроксипропілцелюлоза низькозаміщена кремнію діоксид колоїдний безводний магнію стеарат гіпромелоза макрогол 6  000 титану діоксид (Е 171) тальк.

Лікарська форма. Таблетки вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

Торвакард^® 10: овальні двоопуклі таблетки вкриті плівковою оболонкою білого або майже білого кольору розміром приблизно 9 0х4 5 мм

Торвакард^® 20: овальні двоопуклі таблетки вкриті плівковою оболонкою білого або майже білого кольору розміром приблизно 12 0х6 0 мм

Торвакард^® 40: овальні двоопуклі таблетки вкриті плівковою оболонкою білого або майже білого кольору розміром приблизно 13 9х6 9 мм.

Фармакотерапевтична група. Препарати що знижують рівень холестерину і тригліцеридів у сироватці крові. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази. Код АТХ C10A A05.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Аторвастатин являє собою синтетичний гіполіпідемічний лікарський препарат. Аторвастатин є інгібітором 3-гідрокси-3-метилглутарил-кофермент  A (ГМГ-КоА) редуктази. Цей фермент каталізує перетворення ГМГ-КоА в мевалонат &ndash ранній  етап біосинтезу холестерину який обмежує швидкість його утворення.

Аторвастатин є селективним конкурентним інгібітором ГМГ-КоА-редуктази ферменту від якого залежить швидкість перетворення 3-гідрокси-3-метилглутарил-коферменту  A в мевалонат речовину-попередник стеролів у тому числі холестерину. Холестерин та тригліцериди циркулюють у кровотоку у комплексі з ліпопротеїнами. Ці комплекси розділяються за допомогою ультрацентрифугування на фракції ЛПВЩ (ліпопротеїни високої щільності) ЛППЩ (ліпопротеїни проміжної щільності) ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності) та ЛПДНЩ (ліпопротеїни дуже низької щільності). Тригліцериди (ТГ) та холестерин у печінці включаються до складу ЛПДНЩ та вивільняються у плазму крові для транспортування у периферичні тканини. ЛПНЩ формуються з ЛПДНЩ та катаболізуються шляхом взаємодії з  високоафінними рецепторами ЛПНЩ. Підвищені рівні загального холестерину (ЗХ) холестерину ЛПНЩ (ХС-ЛПНЩ) та аполіпопротеїну  В (aпo  B) у плазмі крові сприяють розвитку атеросклерозу у людини та є факторами ризику для розвитку серцево-судинних захворювань у той час як підвищені рівні холестерину ЛПВЩ пов&rsquo язані зі зниженим ризиком серцево-судинних захворювань.

В експериментальних моделях у тварин аторвастатин знижує рівень холестерину та ліпопротеїнів у плазмі шляхом інгібування у  печінці ГМГ-КоА-редуктази і синтезу холестерину та шляхом збільшення кількості печінкових рецепторів ЛПНЩ на  поверхні клітин для посилення поглинання та катаболізму ЛПНЩ аторвастатин також зменшує продукування ЛПНЩ та  кількість цих частинок. Аторвастатин зменшує рівень холестерину ЛПНЩ у деяких пацієнтів з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією тобто групи людей які рідко відповідають на лікування іншими гіполіпідемічними лікарськими засобами.

Підвищені рівні загального холестерину холестерину ЛПНЩ та aпo  B (мембранний комплекс для холестерину ЛПНЩ) провокують розвиток атеросклерозу. Подібним чином знижені рівні холестерину ЛПВЩ (та його транспортного комплексу &ndash апо  A) пов&rsquo язані з розвитком атеросклерозу. Існують дані що серцево-судинна захворюваність і летальність змінюються прямо пропорційно до  рівня загального холестерину та холестерину ЛПНЩ та зворотно пропорційно до рівня холестерину ЛПВЩ.

Аторвастатин знижує рівні загального холестерину холестерину ЛПНЩ та апо  В у пацієнтів з гомозиготною та гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією несімейними формами гіперхолестеринемії та змішаною дисліпідемією. Аторвастатин також знижує рівні холестерину ЛПДНЩ та ТГ а також зумовлює нестійке підвищення рівня холестерину ЛПВЩ та аполіпопротеїну  A-1. Аторвастатин знижує рівень загального холестерину холестерину ЛПНЩ холестерину ЛПДНЩ апо  В тригліцеридів та ХС-не-ЛПВЩ а також підвищує рівень холестерину ЛПВЩ у пацієнтів з ізольованою гіпертригліцеридемією. Аторвастатин знижує ХС-ЛППЩ у пацієнтів з  дисбеталіпопротеїнемією.

Подібно до ЛПНЩ ліпопротеїни збагачені холестерином та тригліцеридами у тому числі ЛПДНЩ ЛППЩ та рештки також можуть сприяти розвитку атеросклерозу. Підвищені рівні тригліцеридів у плазмі крові часто виявляються у тріаді з низькими рівнями ХС-ЛПВЩ та маленькими часточками ЛПНЩ а також у сполученні з неліпідними метаболічними факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця. Не було послідовно доведено що загальний рівень тригліцеридів плазми як такий є незалежним фактором ризику для розвитку ішемічної хвороби серця. Крім того не  було  встановлено незалежного впливу підвищення рівня ЛПВЩ або зниження рівня тригліцеридів на ризик коронарної та  серцево-судинної захворюваності та летальності.

Аторвастатин як і його деякі метаболіти є фармакологічно активними у людини. Головним місцем дії аторвастатину є  печінка яка відіграє головну роль у синтезі холестерину та кліренсі ЛПНЩ. Доза препарату на відміну від системної концентрації препарату краще корелює зі зменшенням рівня холестерину ЛПНЩ. Індивідуальний підбір дози препарату слід  здійснювати залежно від терапевтичної відповіді (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

Фармакокінетика.

Всмоктування. Аторвастатин швидко абсорбується після перорального прийому та максимальні його концентрації у плазмі крові досягаються протягом 1-2 годин. Ступінь абсорбції зростає пропорційно до дози аторвастатину. Абсолютна біодоступність аторвастатину (вихідний лікарський засіб) становить приблизно 14  % а системна біодоступність інгібуючої активності щодо ГМГ-КоА-редуктази становить приблизно 30  %. Низьку системну доступність препарату пов&rsquo язують з передсистемним кліренсом у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту та/або передсистемною біотрансформацією у печінці. Хоча їжа зменшує швидкість та ступінь абсорбції лікарського препарату приблизно на 25  % та 9  % відповідно виходячи з показників C_max та AUC зниження рівня холестерину ЛПНЩ є подібним незалежно від того приймається аторвастатин з їжею або окремо. При застосуванні аторвастатину ввечері його концентрація у плазмі крові була нижчою (приблизно на 30  % для C_max та AUC) ніж  при ранковому прийомі. Однак зниження рівня холестерину ЛПНЩ є однаковим незалежно від часу прийому препарату (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

Розподіл. Середній об&rsquo єм розподілу аторвастатину становить приблизно 381  літр. Понад 98  % препарату зв&rsquo язується з білками плазми крові. Концентраційне співвідношення кров/плазма що становить приблизно 0 25 вказує на погане проникнення препарату в еритроцити. На підставі спостережень у щурів вважається що аторвастатин здатний проникати у грудне молоко (див. розділи « Протипоказання» « Застосування у період вагітності або годування груддю» та « Особливості застосування» ).

Метаболізм. Аторвастатин інтенсивно метаболізується до орто- та парагідроксильованих похідних і різних продуктів бета-окислення. При дослідженнях in vitro інгібування ГМГ-КоА-редуктази орто- та парагідроксильованими метаболітами еквівалентне інгібуванню аторвастатину. Приблизно 70  % циркулюючої інгібіторної активності щодо ГМГ-КоА-редуктази пов&rsquo язано з активними метаболітами. Дослідження in vitro свідчать про важливість метаболізму аторвастатину цитохромом P450  3A4 що узгоджується з підвищеними концентраціями аторвастатину у плазмі крові людини після одночасного застосування з еритроміцином відомим інгібітором цього ізоферменту (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Екскреція. Аторвастатин та його метаболіти виводяться головним чином з жовчю після печінкового та/або позапечінкового метаболізму однак цей препарат очевидно не зазнає кишково-печінкової рециркуляції. Середній період напіввиведення аторвастатину з плазми крові людини становить приблизно 14  годин але період напівзменшення інгібіторної активності щодо  ГМГ-КоА-редуктази становить від 20 до 30  годин через внесок активних метаболітів. Після перорального прийому препарату з сечею виділяється менш ніж 2  % дози.

Популяції хворих.

Пацієнти літнього віку. Концентрації аторвастатину у плазмі є вищими (приблизно 40  % для Cmax та 30  % для AUC) у  здорових пацієнтів літнього віку (віком від 65  років) ніж у молодих дорослих людей. Існують дані що свідчать про більший ступінь зниження ЛПНЩ при застосуванні будь-якої дози препарату пацієнтам літнього віку порівняно з молодими людьми (див. розділ « Особливості застосування» ).

Діти. Фармакокінетичні дані для групи пацієнтів дитячого віку відсутні.

Стать. Концентрації аторвастатину у плазмі крові жінок відрізняються від концентрацій у плазмі чоловіків (приблизно на 20  % вище для Cmax та на 10  % нижче для AUC). Однак немає клінічно значущої відмінності у зниженні рівня холестерину ЛПНЩ при застосуванні аторвастатину у чоловіків та жінок.

Порушення функції нирок. Захворювання нирок не мають впливу на концентрації аторвастатину у плазмі крові або зниження ХС-ЛПНЩ а отже коригування дози препарату для пацієнтів з порушеннями функції нирок не потрібне (див. розділи « Спосіб застосування та дози» « Особливості застосування» ).

Гемодіаліз. Незважаючи на те що у пацієнтів з термінальною стадією захворювання нирок дослідження не проводили вважається що гемодіаліз не підвищує значним чином кліренс аторвастатину оскільки препарат інтенсивно зв&rsquo язується з  білками плазми крові.

Печінкова недостатність. Концентрації аторвастатину у плазмі крові помітно підвищені у пацієнтів з хронічною алкогольною хворобою печінки. Значення показників Cmax та AUC у 4 рази вищі у пацієнтів із захворюванням печінки класу А за шкалою Чайлда-П&rsquo ю. У пацієнтів із захворюванням печінки класу В за шкалою Чайлда-П&rsquo ю значення показників Cmax та AUC підвищуються приблизно 16-кратно та 11-кратно відповідно (див. розділ « Протипоказання» ).

Таблиця  3.

Вплив одночасно застосовуваних препаратів на фармакокінетику аторвастатину.

^&             Дані зазначені як зміна у x разів являють собою просте співвідношення між випадками одночасного застосування препаратів та застосування тільки аторвастатину (тобто однократний = без зміни).  Дані зазначені у  %  зміни являють собою % різницю відносно показників при застосуванні аторвастатину окремо  (тобто 0  % = без зміни).

  ^#        Для отримання інформації про клінічну значущість див. розділи  « Особливості застосування» та « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» .

*     Повідомлялося про більші підвищення AUC (до 2 5 раза) та/або C_max (до 71  %) при надмірному споживанні грейпфрутового соку (750  мл &ndash 1 2 літра на добу або більше).

**  Поодинокий зразок взятий через 8-16  годин після прийому дози препарату.

        ^&dagger   Через механізм подвійної взаємодії Рифампіну рекомендується одночасне застосування аторвастатину з Рифампіном оскільки було показано що відстрочене застосування аторвастатину після застосування Рифампіну пов&rsquo язане зі значним зниженням концентрацій аторвастатину у плазмі крові.

^&Dagger       Доза комбінації препаратів саквінавір + ритонавір не є клінічно застосовуваною дозою. Підвищення експозиції аторвастатину при застосуванні у клінічних умовах імовірно буде вищим ніж те яке спостерігалося у цьому дослідженні. Тому слід з обережністю застосовувати препарат у найнижчій необхідній дозі.

Таблиця  4.

Вплив аторвастатину на фармакокінетику одночасно застосовуваних лікарських засобів.

^# Для отримання інформації про клінічну значущість див. розділ  « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» .

Клінічні характеристики.

Показання.

Запобігання серцево-судинним захворюванням.

Для дорослих пацієнтів без клінічно вираженої ішемічної хвороби серця але з декількома факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця такими як вік тютюнопаління артеріальна гіпертензія низький рівень ЛПВЩ або наявність ранньої ішемічної хвороби серця у сімейному анамнезі аторвастатин показаний для:

        - зменшення ризику виникнення інфаркту міокарда

- зменшення ризику виникнення інсульту

- зменшення ризику проведення процедур реваскуляризації та стенокардії.

Для пацієнтів з цукровим діабетом ІІ типу та без клінічно вираженої ішемічної хвороби серця але з кількома факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця такими як ретинопатія альбумінурія тютюнопаління або артеріальна гіпертензія аторвастатин показаний для:

      - зменшення ризику виникнення інфаркту міокарда

      - зменшення ризику виникнення інсульту.

Для пацієнтів з клінічно вираженою ішемічною хворобою серця аторвастатин показаний для:

      - зменшення ризику виникнення нелетального інфаркту міокарда

      - зменшення ризику виникнення летального та нелетального інсульту

      - зменшення ризику проведення процедур реваскуляризації

      - зменшення ризику госпіталізації у зв&rsquo язку із застійною серцевою недостатністю

      - зменшення ризику виникнення стенокардії.

Гіперліпідемія.

    - Як доповнення до дієти щоб зменшити підвищені рівні загального холестерину холестерину ЛПНЩ аполіпопротеїну  В та тригліцеридів а також для підвищення рівня холестерину ЛПВЩ у пацієнтів з первинною гіперхолестеринемією (гетерозиготною сімейною та несімейною) та змішаною дисліпідемією (типи  IIa та IIb за  класифікацією Фредріксона).

    - Як доповнення до дієти для лікування пацієнтів з підвищеними рівнями тригліцеридів у сироватці крові (тип  IV за  класифікацією Фредріксона).

    - Для лікування пацієнтів з первинною дисбеталіпопротеїнемією (тип  III за класифікацією    Фредріксона) у випадках коли дотримання дієти є недостатньо ефективним.

    - Для зменшення загального холестерину та холестерину ЛПНЩ у пацієнтів із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією як доповнення до інших гіполіпідемічних методів лікування (наприклад аферез ЛПНЩ) або якщо такі методи лікування недоступні.

    - Як доповнення до дієти для зменшення рівнів загального холестерину холестерину ЛПНЩ і аполіпопротеїну  В у хлопчиків та дівчат після початку менструацій віком від 10 до 17 років з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією якщо після відповідної дієтотерапії результати  аналізів такі:

a) холестерин ЛПНЩ залишається ³ 190  мг/дл або

б) холестерин ЛПНЩ ³ 160  мг/дл та:

·                                                             у сімейному анамнезі наявні ранні серцево-судинні захворюваня або

·                                                             два або більше інших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань

присутні у пацієнта дитячого віку.

Протипоказання.

- Активне захворювання печінки яке може включати стійке підвищення рівнів      печінкових трансаміназ невідомої етіології.

- Гіперчутливість до будь-якого з компонентів цього лікарського засобу.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Вплив на аторвастатин лікарських засобів що призначаються разом із ним.

Аторвастатин метаболізується цитохромом P450 3A4 (CYP3A4) і є субстратом для транспортних білків наприклад для транспортеру OATP1B1 який опосередковує печінкове захоплення препарату. Супутнє застосування лікарських засобів які є інгібіторами CYP3A4 або транспортних білків може обумовлювати збільшення плазмових концентрацій аторвастатину та підвищення ризику розвитку міопатії. Цей ризик також може зростати при супутньому застосуванні аторвастатину з іншими лікарськими засобами які здатні індукувати міопатію наприклад похідними фіброєвої кислоти та езетимібом (див. розділ « Особливості застосування» ).

Потужні інгібітори CYP  3A4. Одночасне застосування аторвастатину з потужними інгібіторами CYP  3A4 може призвести до підвищення концентрацій аторвастатину у плазмі крові (див. таблицю 3 та детальну інформацію наведену нижче). Ступінь взаємодії та підсилення дії залежать від мінливості впливу на CYP  3A4. Слід по можливості уникати одночасного застосування з потужними інгібіторами CYP3A4 (наприклад з циклоспорином телітроміцином кларитроміцином делавірдином стирипентолом кетоконазолом вориконазолом ітраконазолом посаконазолом та інгібіторами протеаз ВІЛ у тому числі ритонавіром лопінавіром атазанавіром індинавіром дарунавіром). Якщо неможливо уникнути одночасного застосування цих препаратів з аторвастатином слід розглянути можливість застосування меншої початкової та максимальної доз аторвастатину. Також рекомендується проводити належний клінічний моніторинг стану пацієнта (див. таблицю 3).

Помірні інгібітори CYP3A4 (наприклад еритроміцин дилтіазем верапаміл та флюконазол) можуть підвищувати концентрацію аторвастатину у плазмі крові (див. таблицю 3). Одночасне застосування еритроміцину та статинів супроводжується підвищенням ризику розвитку міопатії. Досліджень взаємодії лікарських препаратів для оцінки впливу аміодарону або верапамілу на аторвастатин не проводили. Відомо що аміодарон та верапаміл пригнічують активність CYP3A4 а отже одночасне призначення цих препаратів з аторвастатином може призвести до збільшення експозиції аторвастатину. Таким чином при одночасному застосуванні аторвастатину та цих помірних інгібіторів CYP3A4 слід розглянути можливість призначення менших максимальних доз аторвастатину. Рекомендовано проводити клінічний моніторинг стану пацієнта. Після початку лікування інгібітором або після корекції його дози рекомендовано також проводити клінічний моніторинг стану пацієнта.

Грейпфрутовий сік. Містить один або більше компонентів що інгібують CYP  3A4 та можуть підвищувати концентрації аторвастатину у плазмі крові особливо при надмірному споживанні грейпфрутового соку (більше 1 2  літра  на  добу).

Кларитроміцин. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалось при одночасному застосуванні аторвастатину у дозі  80  мг та кларитроміцину (500  мг двічі на добу) порівняно із застосуванням тільки аторвастатину (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Отже пацієнтам які приймають кларитроміцин слід з обережністю застосовувати аторвастатин у  дозі вище 20  мг (див. розділи « Особливості застосування» та « Спосіб застосування та дози» ).

Комбінація інгібіторів протеаз. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалось при одночасному застосуванні аторвастатину з декількома комбінаціями інгібіторів протеази ВІЛ а також з інгібітором протеази вірусу гепатиту С телапревіром порівняно із застосуванням тільки аторвастатину (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Тому для  пацієнтів які приймають інгібітор протеази ВІЛ типранавір + ритонавір або інгібітор протеази вірусу гепатиту  C телапревір слід уникати одночасного застосування з аторвастатином. Препарат слід з обережністю призначати пацієнтам які приймають інгібітор протеази ВІЛ лопінавір + ритонавір та застосовувати у найнижчій необхідній дозі. Для пацієнтів які приймають інгібітори протеази ВІЛ саквінавір + ритонавір дарунавір + ритонавір фосампренавір або фосампренавір + ритонавір доза аторвастатину не повинна перевищувати 20  мг та застосовувати їх слід з обережністю (див. розділи « Особливості застосування» та « Спосіб застосування та дози» ). При застосуванні пацієнтам які приймають інгібітор протеази ВІЛ нелфінавір або інгібітор протеази вірусу гепатиту  С боцепревір доза аторвастатину не повинна перевищувати 40  мг також рекомендується проведення ретельного клінічного моніторингу  пацієнтів.

Ітраконазол. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалось при одночасному застосуванні аторвастатину у дозі 40  мг та ітраконазолу у дозі 200  мг (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Отже пацієнтам які приймають ітраконазол слід бути обережними якщо доза аторвастатину перевищує 20  мг (див. розділи « Особливості застосування» та « Спосіб застосування та дози» ).

Циклоспорин. Аторвастатин та його метаболіти є субстратами транспортера OATP1B1. Інгібітори OATP1B1 (наприклад циклоспорин) можуть підвищувати біодоступність аторвастатину. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалось при одночасному застосуванні аторвастатину у дозі 10  мг та циклоспорину у дозі 5 2  мг/кг/добу порівняно із  застосуванням тільки аторваститину (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Слід уникати одночасного застосування аторвастатину та циклоспорину (див. розділ « Особливості застосування» ).

Медичні рекомендації щодо застосування лікарських препаратів що взаємодіють підсумовано у таблиці  2 (див. також розділи « Спосіб застосування та дози» « Особливості застосування» « Фармакологічні властивості» ).

Таблиця  2.

Взаємодії лікарських засобів пов&rsquo язані з  підвищеним ризиком міопатії/рабдоміолізу.

*Застосовувати з обережністю та в найменшій необхідній дозі.

Гемфіброзил. У зв&rsquo язку з підвищеним ризиком міопатії/рабдоміолізу при одночасному прийомі інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази з гемфіброзилом слід уникати сумісного застосування аторваститину з гемфіброзилом (див. розділ « Особливості застосування» ).

Інші фібрати. Оскільки відомо що ризик розвитку міопатії під час лікування інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази підвищується при одночасному прийомі інших фібратів аторвастатин слід застосовувати з обережністю при сумісному використанні з іншими фібратами (див. розділ « Особливості застосування).

Ніацин. Ризик виникнення побічних явищ з боку скелетних м&rsquo язів може збільшуватися при застосуванні препарату у  комбінації з ніацином а отже за таких умов слід розглянути можливість зниження дози аторвастатину (див. розділ « Особливості застосування» ).

Рифампін або інші індуктори цитохрому P450  3A4. Одночасне застосування препарату з індукторами цитохрому P450  3A4 (наприклад ефавіренз рифампін) може призводити до нестійкого зменшення концентрації аторвастатину у плазмі крові. Через механізм подвійної взаємодії рифампіну рекомендується одночасне застосування аторвастатину з рифампіном оскільки було показано що відстрочене застосування препарату після введення рифампіну пов&rsquo язане зі значним зниженням концентрацій аторвастатину у плазмі крові.

Дилтіазему гідрохлорид. Одночасний прийом аторвас