Ренітек 20 мг таблетки №28

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

РЕНІТЕК^®

(RENITEC^® )

Cклад:

діюча речовина: enalapril      

1 таблетка містить еналаприлу малеату 5 мг 10 мг або 20 мг

допоміжні речовини: таблетки по 5 мг: натрію гідрокарбонат лактози моногідрат крохмаль кукурудзяний крохмаль прежелатинізований магнію стеарат

допоміжні речовини: таблетки по 10 мг: натрію гідрокарбонат лактози моногідрат крохмаль кукурудзяний крохмаль прежелатинізований заліза оксид червоний (Е 172) магнію стеарат

допоміжні речовини: таблетки по 20 мг: натрію гідрокарбонат лактози моногідрат крохмаль кукурудзяний крохмаль прежелатинізований заліза оксид червоний (Е 172) заліза оксид жовтий (Е 172) магнію стеарат.

Лікарська форма. Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості:

таблетка 5 мг &ndash біла трикутна закруглена таблетка з одного боку напис  « MSD 712» з іншого &ndash насічка

таблетка 10 мг &ndash іржаво-червона трикутна закруглена таблетка з одного боку напис « MSD 713» з іншого &ndash насічка

таблетка 20 мг &ndash персикова трикутна закруглена таблетка з одного боку напис « MSD 714» з іншого &ndash насічка.

Фармакотерапевтична група. Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту монокомпонентні. Код ATХ C09A A02.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Ренітек^® (еналаприлу малеат) &ndash сіль малеїнової кислоти еналаприлу похідної двох амінокислот L-аланіну та L-проліну.

Механізм дії

Ангіотензинперетворювальний фермент &ndash пептидилова дипептидаза яка каталізує конверсію ангіотензину І у пресорну субстанцію ангіотензин ІІ. Після абсорбції еналаприл гідролізується до еналаприлату який пригнічує АПФ. Пригнічення АПФ спричиняє зниження рівня в плазмі крові ангіотензину ІІ що призводить до збільшення активності реніну плазми (через пригнічення негативного зворотного зв&rsquo язку між активністю ангіотензину ІІ і вивільненням реніну) і зменшення секреції альдостерону.

АПФ є ідентичним до кінінази II. Таким чином Ренітек^® також може блокувати розщеплення брадикініну сильного вазодепресорного пептиду. Однак значення цього явища для терапевтичного ефекту препарату залишається нез' ясованим.

Механізм завдяки якому Ренітек^® знижує артеріальний тиск передусім пов&rsquo язують з пригніченням активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Ренітек^® може виявляти антигіпертензивний ефект навіть у пацієнтів з низькореніновою гіпертензією.

Застосування Ренітеку^® у разі артеріальної гіпертензії спричиняє зниження артеріального тиску у пацієнтів в горизонтальному і вертикальному положеннях без істотного збільшення частоти серцевого ритму.

Симптоматична постуральна гіпотензія виникає нечасто. У деяких пацієнтів досягнення оптимального зниження артеріального тиску може потребувати кількох тижнів терапії. Раптова відміна Ренітеку^® не асоціювалася зі швидким підвищенням артеріального тиску.

Ефективне пригнічення активності АПФ звичайно досягається через 2-4 години після перорального прийому разової дози еналаприлу. Початок антигіпертензивної активності звичайно спостерігається через 1 годину а пікове зниження артеріального тиску досягається через 4-6 годин після прийому препарату. Тривалість ефекту залежить від дози. Але у разі застосування у рекомендованих дозах антигіпертензивний та гемодинамічний ефекти зберігалися щонайменше протягом 24 годин.

У ході гемодинамічних досліджень у пацієнтів з есенціальною гіпертензією зниження артеріального тиску звичайно супроводжується зменшенням периферичного опору артерій зі збільшенням серцевого викиду і незначним прискоренням серцевого ритму або без такого. Після застосування Ренітеку^® звичайно збільшується нирковий кровотік швидкість гломерулярної фільтрації звичайно не змінюється. Ознак затримки натрію або води не виявлено. Однак у пацієнтів з низькими вихідними рівнями гломерулярної фільтрації ці рівні звичайно підвищувалися.

Під час короткострокових клінічних досліджень у пацієнтів з цукровим діабетом або без нього з хворобою нирок після застосування еналаприлу спостерігали зменшення альбумінурії екскреції із сечею IgG і загального протеїну сечі.

При сумісному прийомі з тіазидними діуретиками  гіпотензивні ефекти препарату Ренітек^® щонайменше адитивні. Ренітек^® може знизити або попередити розвиток тіазид-індукованої гіпокаліємії.

У пацієнтів із серцевою недостатністю які приймають серцеві глікозиди та діуретики прийом перорального або ін&rsquo єкційного препарату Ренітек^® асоціювався зі зниженням периферичного опору та тиску крові. Серцевий викид збільшувався а частота серцевих скорочень (зазвичай збільшена у пацієнтів із серцевою недостатністю) зменшувалася. Також знижувався тиск у кінцевих легеневих капілярах. Покращувалася переносимість фізичного навантаження та зменшувалася тяжкість серцевої недостатності оцінені за критеріями NYHA (New York Heart Association). Ці ефекти зберігалися протягом тривалого лікування.

У пацієнтів з легкою та помірною серцевою недостатністю еналаприл сповільнював прогресування дилатації/збільшення міокарда та серцевої недостатності про що свідчили знижені кінцевий діастолічний та систолічний об&rsquo єми лівого шлуночка та покращена фракція викиду.

У багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні (SOLVD Попередження) вивчали популяцію з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка < 35 %). 4228 пацієнтів були рандомізовані в групу прийому плацебо (n=2117) або еналаприлу (n=2111). У групі плацебо у 818 пацієнтів розвинулася  серцева недостатність або смерть (38 6 %) порівняно з 630 у групі еналаприлу (29 8 %) (зниження ризику на 29 % 95 % ДI 21 &ndash 36 % р < 0 001). 518 пацієнтів у групі плацебо (24 5 %) і 434 у групі еналаприлу (20 6 %) померли або були госпіталізовані з приводу виникнення  або погіршення серцевої недостатності (зниження ризику на 20 % 95 % ДІ 9-30 % р < 0 001). У багатоцентровому рандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні (SOLVD Лікування) вивчали популяцію із симптомами застійної серцевої недостатності у зв' язку з систолічною дисфункцією (фракція викиду < 35 %). 2569 пацієнтів які отримували звичайне лікування з приводу серцевої недостатності були рандомізовані в групи плацебо (n=1284) або еналаприлу (n=1285). У групі плацебо сталося 510 смертей (39 7 %) порівняно з 452 у групі еналаприлу

(35 2 %) (зниження ризику на 16 % 95 % ДІ 5-26 % р=0 0036). У групі плацебо  сталася

461 серцево-судинна смерть порівняно з 399 у групі еналаприлу (зниження ризику на 18 % 95 % ДІ 6 &ndash 28 % р < 0 002) в основному за рахунок зниження смертності від прогресуючої серцевої недостатності (251 у групі плацебо і 209 у групі еналаприлу зниження ризику на 22 % 95 % ДІ

6-35 %). Менше пацієнтів померли або були госпіталізовані з приводу погіршення серцевої недостатності (736 у групі плацебо і 613 у групі еналаприлу зниження ризику 26 % 95 % ДІ 18-34 % р < 0 0001). У цілому в дослідженні SOLVD у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка Ренітек^® знизив ризик інфаркту міокарда на 23 % (95 % ДІ 11-34 % р < 0 001) і знизив ризик госпіталізації з приводу нестабільної стенокардії на 20 % (95 % ДІ 9-29 % р < 0 001).

Клінічна фармакологія у дітей

Досвід застосування дітям віком від 6 років з артеріальною гіпертензією обмежений. У ході клінічного дослідження за участю 110 дітей з артеріальною гіпертензією від 6 до 16 років з масою тіла &ge 20 кг і швидкістю клубочкової фільтрації  > 30 м² мл/хв/1 73м² пацієнти які важили

< 50 кг     отримували  0 625     2 5    або  20 мг еналаприлу на день і пацієнти які важили ³ 50 кг отримували 1 25 5 або 40 мг еналаприлу на день. Прийом еналаприлу 1 раз на день зменшував нижнє значення артеріального тиску залежно від дози.

Дозозалежний антигіпертензивний ефект еналаприлу був однаковим у всіх підгрупах (вік стадія за Таннером стать раса). Однак найнижчі з досліджених доз 0 625 мг і  1 25 мг що відповідає в середньому 0 02 мг/кг 1 раз на день не забезпечили тривалого антигіпертензивного ефекту. Максимальна досліджена доза становила 0 58 мг/кг (до 40 мг) один раз на день. Профіль побічних ефектів у дітей не відрізняється від такого у дорослих пацієнтів.

Фармакокінетика.

Абсорбція

Після перорального прийому еналаприл швидко всмоктується максимальна концентрація еналаприлу в сироватці крові досягається протягом 1 години після прийому всередину. Ступінь всмоктування еналаприлу при прийомі всередину таблеток становить приблизно 60 %. Наявність їжі в шлунково-кишковому тракті не впливає на всмоктування перорального Ренітеку^® . Після всмоктування прийнятий всередину еналаприл швидко та екстенсивно гідролізується до  еналаприлату потужного інгібітору АПФ. Максимальна концентрація еналаприлату в сироватці крові спостерігається приблизно через 4 години після прийому дози еналаприлу перорально.

Ефективний період напіввиведення (Т½ ) еналаприлату після багаторазового перорального застосування становить 11 годин.

Розподіл

У межах усього діапазону терапевтичних концентрацій не більше 60 % еналаприлату зв&rsquo язується з білками сироватки.

Біотрансформація

За винятком перетворення на еналаприлат більше не існує жодного доказу значного метаболізму еналаприлу.

Виведення

Еналаприлат виводиться головним чином нирками. Головними компонентами в сечі є еналаприлат що становить приблизно 40 % дози та незмінений еналаприл (приблизно 20 %).

Порушення функції нирок

У пацієнтів з нирковою недостатністю збільшується експозиція до еналаприлу та еналаприлату. У  пацієнтів     з     легкими та    помірними порушеннями     функції    нирок (кліренс  креатиніну

40-60 мл/хв) AUC еналаприлату в стабільному стані була приблизно в 2 рази більшою ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок після введення 5 мг 1 раз на день. При тяжкій формі ниркової недостатності (кліренс креатиніну &le 30 мл/хв) AUC збільшилась приблизно у 8 разів. При цьому рівні ниркової недостатності ефективний період напіввиведення еналаприлату подовжується а час до стабільного стану сповільнюється (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

Еналаприлат можна вивести із загального кровообігу за допомогою гемодіалізу. Кліренс еналаприлату при діалізі становить 62 мл/хв.

Клінічні характеристики.

Показання.

·           Лікування артеріальної гіпертензії.

·           Лікування клінічно вираженої серцевої недостатності.

·           Профілактика клінічно вираженої серцевої недостатності у пацієнтів з безсимптомною дисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду &le 35 %).

Протипоказання.

·           Підвищена чутливість до еналаприлу до будь-якої допоміжної речовини чи до будь-якого іншого інгібітору АПФ.

·           Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку пов' язаного із застосуванням інгібіторів АПФ.

·           Спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк.

·           Вагітні або жінки які планують завагітніти (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю»

Не слід застосовувати Ренітек® з препаратами що містять аліскірен пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1 73 м²).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Гіпотензивна терапія

Супутній прийом цих препаратів може посилити гіпотензивний ефект еналаприлу. Супутній прийом з нітрогліцерином іншими нітратами або іншими  вазодилататорами може додатково знизити артеріальний тиск.

Калійзберігаючі діуретики або добавки з калієм

Інгібітори АПФ посилюють спричинену діуретиками втрату калію. Застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону еплеренону тріамтерену або амілориду) а також застосування харчових добавок або сольових замінників що містять калій може призвести до істотного підвищення рівня калію у сироватці. Якщо наведені вище засоби показані у зв&rsquo язку з гіпокаліємією їх слід застосовувати з обережністю регулярно визначаючи рівень калію в сироватці крові (див. розділ « Особливості застосування» ).

Діуретики (тіазидні або петльові діуретики)

Попереднє лікування діуретиками у великих дозах може призвести до зниження об' єму циркулюючої крові та підвищення ризику артеріальної гіпотензії на початку терапії еналаприлом (див. розділ « Особливості застосування» ). Гіпотензивні ефекти можна зменшити шляхом припинення прийому діуретика збільшення об&rsquo єму споживання солі  чи якщо розпочати терапію з низької дози еналаприлу.

Притидіабетичні препарати

Епідеміологічні дослідження показали що сумісне застосування інгібіторів АПФ та протидіабетичних препаратів (інсуліну пероральних гіпоглікемічних засобів) може спричинити зниження рівня глюкози в крові з ризиком розвитку гіпоглікемії. Цей феномен найбільш вірогідний протягом перших тижнів сумісного прийому та у пацієнтів з нирковою недостатністю (див. розділи « Особливості застосування» « Побічні реакції» )

Літій сироватки

При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ і літію повідомляли про оборотні підвищення рівня літію в сироватці та  токсичність. Супутній прийом інгібіторів АПФ та тіазидних діуретиків може додатково збільшити рівні літію в сироватці та підвищити ризик інтоксикації літієм. Не рекомендується прийом еналаприлу з літієм але якщо така комбінація є необхідною для пацієнта слід здійснювати ретельний моніторинг рівнів літію в сироватці (див. розділ « Особливості застосування» ).

Трициклічні антидепресанти/нейролептики/анестетики/снодійні

Супутній прийом певних анестетиків трициклічних антидепресантів та нейролептиків з інгібіторами АПФ може призвести до додаткового зниження артеріального тиску (див. розділ « Особливості застосування» ).

Нестероїдні протизапальні засоби включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2-інгібітори) можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. Тому гіпотензивний ефект антагоністів  рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ може бути ослаблений нестероїдними протизапальними засобами включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2.

Одночасний прийом НПЗЗ включаючи ЦОГ-2-інгібітори та антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ спричиняє адитивний ефект на підвищення калію сироватки та може призвести до порушення функції нирок. Звичайно ці явища оборотні.

Зрідка можлива гостра ниркова недостатність особливо у деяких пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад у пацієнтів літнього віку або пацієнтів зі зниженим об' ємом циркулюючої крові включаючи тих хто приймає діуретики). Тому таку комбінацію слід вводити з обережністю пацієнтам з порушеннями функції нирок. Пацієнти повинні споживати достатню кількість рідини та знаходитись під ретельним контролем функції нирок на початку супутньої терапії та періодично протягом такого лікування. 

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (RAAS)

Подвійна блокада (наприклад при додаванні інгібітору АПФ до антагоніста рецептора ангіотензину ІІ) повинна обмежуватися тільки окремими випадками з ретельним контролем артеріального тиску функції нирок і рівнів електролітів. Під час декількох досліджень повідомлялося що у пацієнтів зі встановленим атеросклеротичним ураженням судин серцевою недостатністю або діабетом з кінцевим ураженням органів подвійна блокада  ренін-ангіотензин-альдостеронової системи пов&rsquo язана з вищою частотою артеріальної гіпотензії непритомних станів гіперкаліємії і погіршення функції нирок (у тому числі гострою нирковою недостатністю) порівняно із такою при застосуванні одного препарату діючого на  ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Не слід застосовувати Ренітек^® з аліскіреном пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1 73 м²) (див. розділи « Протипоказання» або « Особливості застосування» ).

Препарати золота

Зрідка повідомлялося про нітритоїдні реакції (симптоми що включають набряк обличчя нудоту блювання та артеріальну гіпотензію) у пацієнтів які лікувалися ін' єкційними препаратами золота (натрію ауротіомалат) та сумісно інгібітором АПФ у тому числі еналаприлом.

Симпатоміметики

Симпатоміметики можуть зменшити антигіпертензивні ефекти інгібіторів АПФ.

Алкоголь

Спиртне підсилює гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Ацетилсаліцилова кислота тромболітики та &beta -блокатори

Еналаприл можна безпечно застосовувати супутньо з ацетилсаліциловою кислотою (в кардіологічних дозах) тромболітиками та &beta -блокаторами.

Супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину

Повідомлялося що у пацієнтів з підтвердженою атеросклеротичною хворобою серцевою недостатністю або з цукровим діабетом з ураженням кінцевого органа супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину асоціюється з вищою частотою появи артеріальної гіпотензії синкопе гіперкаліємії та погіршення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) порівняно з такою при застосуванні тільки препарату ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Подвійна блокада (наприклад комбінуванням інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину ІІ) повинна обмежуватись індивідуально визначеними випадками та супроводжуватись ретельним моніторингом функції нирок рівнів калію та артеріального тиску.

Особливості застосування.

Симптоматична гіпотензія

Симптоматичну гіпотензію рідко спостерігають у пацієнтів з неускладненою артеріальною гіпертензією. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією які отримують Ренітек^® симптоматична гіпотензія розвивається частіше при гіповолемії яка виникає наприклад внаслідок  терапії діуретиками обмеження вживання солі у пацієнтів які перебувають на гемодіалізі а також у хворих з проносом або блюванням (див. розділи « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та « Побічні реакції» ). Симптоматичну гіпотензію спостерігали й у пацієнтів із серцевою недостатністю яка супроводжувалася або не супроводжувалася нирковою недостатністю. Симптоматична гіпотензія розвивалася частіше у пацієнтів з більш тяжкими формами серцевої недостатності яким застосовували вищі дози петльових діуретиків з гіпонатріємією або порушеннями функції нирок. Таким пацієнтам лікування Ренітеком^® слід починати під наглядом лікаря. При зміні дози Ренітеку^® та/або діуретика нагляд має бути особливо ретельним. Аналогічним чином слід вести спостереження за пацієнтами з ішемічною хворобою серця а також із захворюваннями судин мозку у яких надмірне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.

При розвитку артеріальної гіпотензії хворому слід надати горизонтального положення та якщо необхідно ввести внутрішньовенно фізіологічний розчин. Транзиторна артеріальна гіпотензія при прийомі Ренітеку^® не є протипоказанням для  подальшого прийому який можна продовжувати зазвичай без ускладнень після нормалізації артеріального тиску шляхом відновлення об&rsquo єму рідини.

У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю з нормальним або зниженим тиском Ренітек^® може додатково знизити рівень артеріального тиску. Така реакція на прийом препарату є очікуваною та зазвичай не є підставою для припинення лікування. У разі коли артеріальна гіпотензія стає резистентною до лікування слід знизити дозу та/або припинити лікування діуретиком та/або Ренітеком^® .

Аортальний або мітральний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія

Як і всі вазодилататори інгібітори АПФ слід призначати з обережністю пацієнтам з обструкцією вихідного отвору лівого шлуночка та обструкцією шляху відтоку їхнього  прийому слід уникати у разі кардіогенного шоку та гемодинамічно значної обструкції.

Порушення функції нирок

Пацієнтам з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 80 мл/хв) початкову дозу еналаприлу слід підбирати згідно з кліренсом креатиніну (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ) та надалі &ndash з відповіддю на лікування. Для таких пацієнтів стандартною медичною практикою є регулярний контроль вмісту калію та рівня креатиніну.

Про порушення функції нирок повідомляли у зв&rsquo язку з прийомом еналаприлу що головним чином спостерігалось у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або з захворюванням нирок включаючи стеноз артерії нирок. При своєчасному виявленні та відповідному лікуванні ниркова недостатність пов&rsquo язана з терапією еналаприлом зазвичай носить оборотний характер.

У деяких пацієнтів з гіпертензією у яких не було виявлено захворювання нирок до початку лікування еналаприл сумісно з діуретиками спричинював звичайно незначне та скороминуче підвищення вмісту сечовини у крові та креатиніну у сироватці крові. У таких випадках може бути необхідним зменшення дози та/або відміна діуретика. Ця ситуація підвищує ймовірність  наявного стенозу артерії нирок (див. розділ « Особливості застосування» : Реноваскулярна гіпертензія).

Реноваскулярна гіпертензія

Існує підвищений ризик артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності коли пацієнти з двостороннім стенозом артерій нирок або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки лікуються інгібіторами АПФ. Втрата функції нирок можлива вже при мінімальних змінах рівня креатиніну в сироватці. Таким пацієнтам лікування слід розпочинати малими дозами під ретельним лікарським наглядом з обережним титруванням та моніторингом функції нирок.

Трансплантація нирки

Немає досвіду щодо прийому препарату Ренітек^® пацієнтами які недавно перенесли операцію з трансплантації нирки. Тому цим пацієнтам не рекомендовано лікування препаратом Ренітек^® .

Печінкова недостатність

Рідко інгібітори АПФ асоціювались із синдромом що розпочинається з холестатичної жовтяниці або гепатиту та прогресує до миттєвого некрозу печінки та (іноді) смерті. Механізм цього синдрому залишається нез' ясованим. Пацієнти які приймають інгібітори АПФ і у яких розвивається жовтяниця або помітне підвищення ферментів печінки повинні припинити прийом інгібітору АПФ та знаходитись під відповідним медичним спостереженням.

Нейтропенія/агранулоцитоз

У пацієнтів які приймали інгібітори АПФ повідомлялося про появу нейтропенії/агранулоцитозу тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормальною функцією нирок та за відсутності інших ускладнюючих факторів нейтропенія виникала рідко. Еналаприл слід призначати дуже обережно пацієнтам з колагенозом судин які проходять імуносупресантну терапію лікування алопуринолом або прокаїнамідом або при комбінації цих ускладнюючих факторів особливо якщо вже існує порушення функції нирок. У деяких з цих пацієнтів розвивались серйозні інфекції які іноді не відповідали на інтенсивну терапію антибіотиками. При призначенні еналаприлу таким пацієнтам рекомендується періодичний моніторинг кількості лейкоцитів а пацієнти повинні повідомляти про будь-який прояв інфекції.

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк

Дуже рідко повідомлялося про смерть через ангіоневротичний набряк гортані або набряк язика. У разі коли набряк локалізується в ділянці язика голосової щілини або гортані особливо у пацієнтів з хірургічними втручаннями на дихальних шляхах в анамнезі може розвинутися обструкція дихальних шляхів. Коли є залучення язика глотки або гортані до процесу та це може спричинити обструкцію дихальних шляхів слід негайно розпочати відповідну терапію яка може включати підшкірне введення розчину адреналіну 1:1000 (0 3-0 5 мл) і/або заходи для забезпечення прохідності дихальних шляхів.

У представників негроїдної раси які застосовували інгібітори АПФ частіше виникав ангіоневротичний набряк порівняно із пацієнтами інших рас.

Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі який не пов&rsquo язують із застосуванням інгібіторів АПФ можуть мати підвищений ризик його виникнення і при лікуванні інгібітором АПФ (див. також розділ « Протипоказання» ).

Анафілактоїдні реакції під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих

Зрідка у пацієнтів які отримували інгібітори АПФ під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих розвивались анафілактоїдні реакції що могли бути загрозливими для життя пацієнтів. Подібних реакцій можна уникнути якщо до початку гіпосенсибілізації тимчасово припинити прийом інгібітору АПФ.

Анафілактоїдні реакції протягом аферезу ліпопротеїдів низької щільності

Рідко у пацієнтів які приймали інгібітори АПФ протягом аферезу ліпопротеїдів низької щільності з декстрану сульфатом виникали анафілактоїдні реакції що становили загрозу життю. Таких реакцій можна уникнути шляхом тимчасового припинення прийому інгібіторів АПФ перед кожним аферезом.

Пацієнти які перебувають на гемодіалізі

У пацієнтів які перебувають на діалізі із використанням мембран високої пропускної здатності (наприклад AN 69^® ) і застосовують одночасно інгібітор АПФ іноді розвивалися анафілактоїдні реакції. Тому для таких пацієнтів рекомендується розглянути питання про застосування діалізних мембран іншого типу або гіпотензивного засобу іншої групи.

Гіпоглікемія

Пацієнтам із цукровим діабетом які приймають пероральні антидіабетичні препарати чи інсулін та починають терапію інгібітором АПФ слід рекомендувати ретельно перевіряти рівні цукру в крові особливо протягом перших декількох місяців супутнього застосування (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Кашель

Повідомлялося про виникнення кашлю при лікуванні інгібіторами АПФ. Звичайно кашель носить непродуктивний стійкий характер і припиняється  після відміни препарату. Кашель унаслідок лікування інгібітором АПФ необхідно враховувати при диференційній діагностиці кашлю.

Проведення хірургічних операцій/анестезія

Під час великих хірургічних операцій або при анестезії із застосуванням препаратів які спричинюють артеріальну гіпотензію еналаприл блокує утворення ангіотензину II вторинно  до компенсаторного звільнення реніну. Якщо при цьому розвивається артеріальна гіпотензія яку можна пояснити цими механізмами взаємодії вона коригується шляхом збільшення об&rsquo єму рідини.

Гіперкаліємія

Протягом лікування інгібіторами АПФ включаючи еналаприл у деяких пацієнтів спостерігалось підвищення рівня калію в крові. Ризик виникнення гіперкаліємії  підвищений у пацієнтів з нирковою недостатністю з погіршеною функцією нирок віком > 70 років із цукровим діабетом транзиторними станами зокрема зневодненням гострою серцевою декомпенсацією метаболічним ацидозом та супутнім прийомом калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону еплеренону тріамтерену або амілориду) при використанні харчових добавок або сольових замінників що містять калій а також у пацієнтів які приймають інші препарати що можуть спричинити підвищення калію в крові (наприклад гепарин). Зокрема прийом калійзберігаючих діуретиків харчових добавок або сольових замінників що містять калій пацієнтами з порушенням функції нирок може призвести до значного підвищення рівня калію в крові. Гіперкаліємія може спричинити серйозні інколи фатальні аритмії. Якщо супутній прийом еналаприлу та будь-якого з вищезгаданих препаратів вважається необхідним їх слід застосовувати з обережністю регулярно контролюючи вміст калію в сироватці крові (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Літій

Зазвичай комбінація літію та еналаприлу не рекомендована (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину

Комбінування інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину II слід обмежити індивідуально визначеними випадками які супроводжуються ретельним моніторингом функції нирок рівнів калію та артеріального тиску (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Лактоза

Ренітек^® містить лактозу і тому пацієнти з рідкими спадковими порушеннями непереносимості галактози недостатністю лактази чи синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції не повинні приймати цей препарат. Ренітек^® містить менше ніж 200 мг лактози у таблетці.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

Лікарський засіб протипоказано застосовувати вагітним або жінкам які планують завагітніти. Якщо під час лікування цим засобом підтверджується вагітність його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом дозволеним до застосування у вагітних.

Інгібітори АПФ при застосуванні під час другого та третього триместрів вагітності можуть спричиняти фетотоксичність (зниження функції нирок олігогідрамніон затримка осифікації кісток черепа) або неонатальну токсичність (ниркова недостатність артеріальна гіпотензія гіперкаліємія).

Якщо прийом інгібіторів АПФ відбувався протягом другого триместру вагітності рекомендовано ультразвукове обстеження нирок та черепа.

За новонародженими матері яких приймали інгібітори АПФ потрібно ретельно спостерігати з метою виявлення у них артеріальної гіпотензії (див. розділи « Протипоказання» « Особливості застосування» ).

Годування груддю

Обмежені фармакокінетичні дані свідчать про дуже низькі концентрації у грудному молоці  (див. розділ « Фармакокінетика» ). Хоча такі концентрації і вважаються клінічно незначимими застосування препарату Ренітек^® не рекомендується під час годування груддю недоношених та немовлят в перші кілька тижнів після народження оскільки існує гіпотетичний ризик ефектів з боку серцево-судинної системи та нирок а також через недостатній досвід в цьому питанні. У випадку старших немовлят застосування препарату Ренітек^® у період годування груддю може розглядатись якщо лікування необхідне для матері а за дитиною будуть спостерігати щодо появи будь-яких побічних ефектів.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом та іншими механізмами.

При керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами слід взяти до уваги можливий розвиток запаморочення або втоми.

Спосіб застосування та дози.

Дозування потрібно добирати індивідуально відповідно до стану кожного пацієнта

(див. розділ « Особливості застосування» ) та реакції артеріального тиску у відповідь.

Артеріальна гіпертензія

Доза препарату становить від початкової 5 мг до максимальної 20 мг залежно від ступеня артеріальної гіпертензії та стану пацієнта (див. нижче). Ренітек^® приймають один раз на день. При артеріальній гіпертензії легкого ступеня рекомендована початкова доза становить 5-10 мг.

У пацієнтів із дуже активованою ренін-ангіотензин-альдостероновою системою (наприклад з реноваскулярною гіпертензією порушенням сольового та/або рідинного балансу декомпенсацією серцевої функції або тяжкою артеріальною гіпертензією) можливе надмірне падіння артеріального тиску після прийому початкової дози. Таким пацієнтам рекомендується початкова доза 5 мг або нижче а початок лікування повинен проходити під наглядом лікаря.

Попереднє лікування високими дозами діуретиків може призвести до дефіциту рідини та ризику виникнення артеріальної гіпотензії на початку терапії еналаприлом. Для таких пацієнтів рекомендується початкова доза 5 мг або нижче. За можливості лікування діуретиками слід припинити за 2-3 дні до початку лікування препаратом Ренітек^® . Слід перевіряти функцію нирок та рівень калію в сироватці крові.

Звичайна підтримуюча доза &ndash 20 мг один раз на добу. Максимальна підтримуюча доза становить 40 мг на добу.

Серцева