Престаріум аргінін комбі таблетки №30

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ПРЕСТАРІУМ^® аргінін КОМБІ

(PRESTARIUM^® arginine COMBI)

Склад:

допомiжнi речовини: лактози моногідрат магнію стеарат (Е  470  В) мальтодекстрин кремнію діоксид колоїдний безводний (Е  551) натрію крохмальгліколят (тип  А) гліцерин (Е  422) гіпромелоза (Е  464) титану дiоксид (E  171) макрогол  6000.

Лікарська форма. Таблетки вкриті плівковою оболонкою.

Фармакотерапевтична група. Периндоприл та діуретики. Код ATC C09B A04.

Клінічні характеристики.

Показання. Есенціальна гіпертензія.

Престаріум^® аргінін Комбі призначають у разі необхідності додаткового контролю артеріального тиску при застосуванні периндоприлу у монотерапії.

Протипоказання.

Пов&rsquo язані з периндоприлом:

-              підвищена чутливість до периндоприлу або до будь-яких інших інгібіторів АПФ

-              ангіоневротичний набряк (набряк Квінке) в анамнезі пов&rsquo язаний з попереднім лікуванням інгібіторами АПФ

-              уроджений або ідіопатичний ангіоневротичний набряк

-              вагітні або жінки які планують завагітніти (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

Пов&rsquo язані з індапамідом:

-              гіперчутливість до індапаміду або до будь-яких інших сульфонамідів

-              ниркова недостатність тяжкого ступеня (кліренс креатиніну нижче 30  мл/хв)

-              тяжке порушення функції печінки

-              печінкова енцефалопатія

-              гіпокаліємія

-              у якості загального правила даний лікарський засіб не рекомендується призначати у комбінації з неантиаритмічними препаратами що можуть спричинити розвиток пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу « пірует» (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» )

-              період годування груддю (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

Пов&rsquo язані з препаратом Престаріум^® аргінін Комбі:

-              підвищена чутливість до будь-якої допоміжної речовини.

Через відсутність достатнього клінічного досвіду Престаріум^® аргінін Комбі не слід застосовувати:

-              пацієнтам які перебувають на гемодіалізі

-              пацієнтам з нелікованою декомпенсованою серцевою недостатністю.

Спосіб застосування та дози.

Для перорального застосування.

Дорослим. 1 таблетка на добу бажано вранці перед їдою. Може бути рекомендований індивідуальний підбір дози компонентів. У разі клінічної доцільності можливе призначення переходу від монотерапії одразу до лікування препаратом Престаріум^® аргінін Комбі.

Пацієнти літнього віку. Лікування необхідно розпочинати враховуючи показники артеріального тиску та функцію нирок.

Пацієнти з порушенням функції печінки (див. розділи « Протипоказання» « Особливості застосування» « Фармакокінетика» ). Пацієнтам із тяжкими порушеннями функції печінки лікування препаратом протипоказане. Пацієнти з порушеннями функції печінки помірного ступеня не потребують корекції дози.

Пацієнти з порушенням функції нирок (див. розділ « Особливості застосування» ). При нирковій недостатності тяжкого ступеня (кліренс креатиніну нижче 30  мл/хв) лікування препаратом протипоказане. Пацієнтам із кліренсом креатиніну &ge   30 та <   60 мл/хв рекомендується розпочинати лікування із застосування адекватних доз діючих речовин препарату (периндоприлу та індапаміду) у довільній комбінації. Пацієнти з кліренсом креатиніну >   60  мл/хв не потребують корекції дози. Звичайне медичне спостереження має включати частий моніторинг рівня креатиніну та калію крові.

Побічні реакції.

Застосування периндоприлу інгібує ренін-ангіотензин-альдостеронову систему та сприяє зменшенню втрати калію яка зумовлена індапамідом. У 4  % пацієнтів які лікуються препаратом Престаріум^® аргінін Комбі виникає гіпокаліємія (рівень калію <   3 4  ммоль/л).

Під час лікування препаратом можуть спостерігатися нижчезазначені побічні ефекти які за частотою розподілені таким чином: дуже часто (&ge   1/10) часто (&ge   1/100 <   1/10) нечасто (&ge   1/1000 <   1/100) рідко (&ge   1/10000 <   1/1000) дуже рідко (<   1/10000) частота невідома (не може бути визначена згідно з наявною інформацією).

З боку системи крові та лімфатичної системи

Дуже рідко:

-              тромбоцитопенія лейкопенія/нейтропенія агранулоцитоз апластична анемія панцитопенія гемолітична анемія

-              анемія (див. розділ « Особливості застосування» ) спостерігалася при застосуванні інгібіторів АПФ у певної категорії пацієнтів (пацієнти після трансплантації нирки пацієнти які перебувають на гемодіалізі).

Психічні розлади

Нечасто: зміни настрою або порушення сну.

З боку нервової системи

Часто: парестезія головний біль астенія запаморочення вертиго.

Дуже рідко: сплутаність свідомості.

Частота невідома: непритомність.

З боку органів зору

Часто: порушення зору.

З боку органів слуху та лабіринту

Часто: дзвін у вухах.

З боку судинної системи

Часто: артеріальна гіпотензія (у т. ч. ортостатична).

Дуже рідко: інсульт може виникати внаслідок надмірного зниження артеріального тиску у пацієнтів високого ризику (див. розділ « Особливості застосування» ).

Частота невідома: васкуліт.

З боку серця

Дуже рідко: внаслідок надмірної гіпотензії у пацієнтів які належать до групи високого ризику можливе вторинне виникнення аритмії у тому числі брадикардії шлуночкової тахікардії та фібриляції передсердь стенокардії та інфаркту міокарда (див. розділ « Особливості застосування» ).

Частота невідома: пароксизмальна шлуночкова тахікардія типу « пірует» яка може бути летальною (див. розділи « Протипоказання» « Особливості застосування» та « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Розлади з боку дихальної системи органів грудної клітки та середостіння

Часто: повідомлялося про виникнення сухого кашлю під час терапії інгібіторами АПФ. Цей кашель є тривалим і припиняється після відміни препарату. У разі виникнення кашлю необхідно брати до уваги можливість його ятрогенної етіології. Задишка.

Нечасто: бронхоспазм.

Дуже рідко: еозинофільна пневмонія риніт.

Розлади з боку шлунково-кишкового тракту

Часто: запор сухість у роті нудота блювання біль в епігастральній ділянці анорексія біль у животі порушення смаку диспепсія діарея.

Дуже рідко: панкреатит.

Розлади з боку гепатобіліарної системи

Дуже рідко: цитолітичний або холестатичний гепатит (див. розділ « Особливості застосування» ).

Частота невідома: у випадку печінкової недостатності можливе виникнення печінкової енцефалопатії (див. розділи « Протипоказання» та « Особливості застосування» ).

Прояви з боку шкіри та підшкірної тканини

Часто: висипання свербіж макулопапульозні висипання.

Нечасто:

-              ангіоневротичний набряк обличчя кінцівок губ слизових оболонок язика голосової щілини та/або гортані кропив&rsquo янка (див. розділ « Особливості застосування» )

-              реакції гіперчутливості головним чином з боку шкіри у пацієнтів які мають схильність до розвитку алергічних та астматичних реакцій

-              пурпура.

Можливе загострення існуючого системного червоного вовчака.

Дуже рідко: мультиформна еритема токсичний епідермальний некроліз синдром Стівенса-Джонсона.

Повідомлялося про випадки реакцій фотосенсибілізації (див. розділ « Особливості застосування» ).

Розлади з боку кістково-м&rsquo язової системи сполучної тканини та кісток

Часто: судоми.

Розлади з боку нирок та сечовивідних шляхів

Нечасто: ниркова недостатність.

Дуже рідко: гостра ниркова недостатність.

Порушення з боку репродуктивної системи та молочних залоз

Нечасто: імпотенція.

Загальні розлади

Часто: астенія.

Нечасто: пітливість.

З боку лабораторних показників

Частота невідома:

-              подовження інтервалу Q-T на електрокардіограмі (див. розділи « Особливості застосування» та « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» )

-              збільшення рівня сечової кислоти та глюкози у плазмі крові під час лікування

-              підвищення рівня печінкових ферментів

-              незначне підвищення рівня креатиніну у плазмі та сечі яке зникає після припинення прийому препарату. Це більш характерно для пацієнтів зі стенозом ниркових артерій артеріальною гіпертензією під час лікування діуретиками нирковою недостатністю.

Порушення метаболізму та обміну речовин

Рідко: гіперкальціємія.

Частота невідома:

-              зниження рівня калію до стану гіпокаліємії зокрема у пацієнтів із групи ризику (див. розділ « Особливості застосування» )

-              підвищення рівня калію зазвичай тимчасове

-              гіпонатріємія з гіповолемією можуть призвести до виникнення дегідратації та ортостатичної гіпотензії

-              гіпоглікемія.

Клінічні дослідження

Під час дослідження ADVANCE серйозні небажані реакції відповідали даним з профілю безпеки комбінації периндоприл/індапамід. Серйозні побічні ефекти зустрічалися з однаковою частотою у невеликої кількості пацієнтів з обох груп лікування: гіперкаліємія (0 1  %) гіпотензія (0 1  %) гостра ниркова недостатність (0 1  %) та кашель (0 1  %). Ангіоневротичний набряк було виявлено у трьох пацієнтів з групи периндоприлу/індапаміду та у двох пацієнтів з групи плацебо.

Передозування.

У разі передозування найчастішою небажаною реакцією є артеріальна гіпотензія яка іноді може супроводжуватися нудотою блюванням судомами запамороченням сонливістю сплутаністю свідомості олігурією що може прогресувати до анурії (внаслідок гіповолемії) циркуляторний шок. Можуть виникнути порушення водно-електролітного балансу (зниження рівня калію та натрію у плазмі крові) ниркова недостатність гіпервентиляція тахікардія прискорене серцебиття (пальпітація) брадикардія тривога кашель тощо.

Заходи першої допомоги включають швидке виведення препарату з організму: промивання шлунка та/або призначення активованого вугілля а після цього &ndash відновлення водно-електролітного балансу в умовах стаціонару доки ці показники не повернуться до норми.

У разі виникнення значної гіпотензії пацієнту необхідно надати горизонтального положення з низьким узголів&rsquo ям. За необхідності провести внутрішньовенне введення ізотонічного розчину або застосувати будь-який інший спосіб відновлення об&rsquo єму крові.

Периндоприлат &ndash активна форма периндоприлу &ndash може бути видалений з організму за допомогою гемодіалізу (див. розділ « Фармакокінетика» ).

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Препарат протипоказано застосовувати вагітним або жінкам які планують завагітнити.

Якщо під час лікування цим лікарським засобом підтверджується вагітність його застосування необхідно негайно припинити і якщо необхідно замінити іншим лікарським засобом дозволеним для застосування у вагітних.

Спеціальні застереження пов&rsquo язані з периндоприлом.

У тих випадках коли продовження лікування інгібіторами АПФ вважається обов&rsquo язковим пацієнтки які планують вагітність повинні бути переведені на альтернативні антигіпертензивні препарати які мають підтверджені дані про безпеку при застосуванні в період вагітності. Якщо в період лікування підтверджується вагітність лікування інгібіторами АПФ слід негайно припинити і якщо необхідно замінити іншим лікарським засобом дозволеним для застосування у вагітних.

Відомо що прийом інгібіторів АПФ протягом ІІ та ІІІ  триместрів вагітності чинить токсичний вплив на ембріон (порушення функції нирок маловоддя уповільнення формування кісткової тканини черепа) та на організм новонародженої дитини (ниркова недостатність артеріальна гіпотензія гіперкаліємія).

Якщо ж прийом інгібіторів АПФ мав місце у ІІ та ІІІ  триместрах вагітності рекомендовано ультразвукове обстеження функцій нирок та будови черепа новонародженого.

За новонародженими чиї матері у період вагітності приймали інгібітори АПФ слід спостерігати для своєчасного виявлення і корекції артеріальної гіпотензії.

Спеціальні застереження пов&rsquo язані з індапамідом.

Наслідком тривалого застосування тіазидного діуретика під час ІІІ  триместру вагітності може бути зниження об&rsquo єму циркулюючої крові вагітної жінки та маточно-плацентарного кровонаповнення що може спричинити фетоплацентарну ішемію і затримку розвитку плода. Крім того у рідкісних випадках спостерігалися гіпоглікемія та тромбоцитопенія у новонародженого.

Годування груддю.

Престаріум^® аргінін Комбі протипоказаний у період годування груддю. Необхідно прийняти рішення щодо припинення годування груддю на час лікування або відміни препарату у період годування груддю враховуючи важливість терапії для матері.

Спеціальні застереження пов&rsquo язані з периндоприлом.

Застосування периндоприлу у період годування груддю не рекомендоване у зв&rsquo язку з відсутністю даних. Слід надати перевагу альтернативному лікуванню з доведеним профілем безпеки особливо у період годування груддю новонародженого або недоношеного немовляти.

Спеціальні застереження пов&rsquo язані з індапамідом.

Індапамід проникає у грудне молоко. Індапамід відноситься до тіазидоподібних діуретиків застосування яких під час годування груддю супроводжується зменшенням та пригніченням лактації. Також можуть розвинутися гіперчутливість до похідних сульфонамідів гіпокаліємія та ядерна жовтяниця.

Діти.

Цей препарат не рекомендується застосовувати для лікування дітей та підлітків через недостатню кількість даних щодо безпеки та ефективності для цієї групи пацієнтів.

Особливості застосування.

Спеціальні застереження спільні для периндоприлу та індапаміду

Для низькодозової комбінації Престаріум^® аргінін Комбі не було показано достовірного зниження небажаних реакцій препарату порівняно з найнижчими дозами окремих компонентів за винятком гіпокаліємії (див. розділ « Побічні реакції» ). За умови що пацієнт починає застосування одразу двох нових антигіпертензивних препаратів можливе підвищення частоти ідіосинкратичних реакцій. Щоб уникнути такого ризику необхідний ретельний моніторинг.

Літій. Одночасне застосування літію та комбінації периндоприлу/індапаміду зазвичай не рекомендоване (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Спеціальні застереження що стосуються периндоприлу

Нейтропенія/агранулоцитоз. Серед пацієнтів які приймають інгібітори АПФ були зареєстровані випадки нейтропенії/агранулоцитозу тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормальною функцією нирок і при відсутності інших факторів ризику нейтропенія виникає рідко. Периндоприл слід призначати дуже обережно пацієнтам з колагенозами під час терапії імунодепресантами алопуринолом або прокаїнамідом або при поєднанні цих обтяжуючих факторів особливо за наявності порушення функції нирок. У декого з таких пацієнтів відзначався розвиток серйозних інфекційних захворювань у кількох випадках &ndash резистентних до інтенсивної антибіотикотерапії. При призначенні периндоприлу таким пацієнтам рекомендується періодично контролювати кількість лейкоцитів у крові також пацієнти мають знати що про будь-який прояв інфекційного захворювання (біль у горлі підвищення температури тіла) необхідно повідомляти лікаря.

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк. Повідомлялося про рідкісні випадки виникнення ангіоневротичного набряку обличчя кінцівок губ язика голосової щілини та/або гортані у пацієнтів під час застосування інгібіторів АПФ у тому числі периндоприлу. Це може статися будь-коли під час лікування. У таких випадках необхідно терміново припинити прийом препарату та встановити необхідний нагляд за станом пацієнта до повного зникнення симптомів. У випадках коли набряк розповсюджується лише у зоні обличчя та губ стан пацієнта як правило покращується без лікування хоча антигістамінні препарати зменшують симптоми.

Ангіоневротичний набряк пов&rsquo язаний з набряком гортані може призвести до летальних наслідків. У випадках коли набряк розповсюджується на язик голосову щілину або гортань що може призвести до обструкції дихальних шляхів необхідне термінове проведення невідкладної терапії яка може включати підшкірне введення розчину епінефрину 1:1000 (0 3‑0 5  мл) та/або забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Повідомлялося що у пацієнтів негроїдної раси інгібітори АПФ частіше спричиняють виникнення ангіоневротичного набряку порівняно з представниками інших рас.

Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі який не був пов&rsquo язаний з прийомом інгібіторів АПФ можуть мати підвищений ризик виникнення ангіоневротичного набряку під час прийому інгібіторів АПФ (див. розділ « Протипоказання» ).

Повідомлялося про рідкісні випадки виникнення інтестинального ангіоневротичного набряку у пацієнтів які отримували лікування інгібіторами АПФ. У таких пацієнтів відзначався абдомінальний біль (з нудотою та блюванням або без них) деякі випадки інтестинального ангіоневротичного набряку не супроводжувалися проявом попереднього ангіоневротичного набряку обличчя а рівень С-1 естерази був у нормі. Діагноз інтестинального ангіоневротичного набряку було встановлено при комп&rsquo ютерній томографії або при ультразвуковому дослідженні або під час хірургічного втручання. Після відміни інгібітору АПФ симптоми ангіоневротичного набряку зникали. У разі виникнення абдомінального болю у пацієнтів які приймають інгібітори АПФ слід провести диференціальну діагностику та виключити інтестинальний ангіоневротичний набряк.

Анафілактоїдні реакції під час десенсибілізуючої терапії. Повідомлялося про поодинокі випадки виникнення тривалих анафілактоїдних реакцій що загрожували життю у пацієнтів які приймали інгібітори АПФ під час десенсибілізуючої терапії препаратами що містять бджолину отруту. Інгібітори АПФ слід застосовувати з обережністю пацієнтам з алергією після проведення десенсибілізації та уникати їх призначення під час проведення імунотерапії препаратами що містять бджолину отруту. Однак у пацієнтів які потребують призначення як інгібіторів АПФ так і десенсибілізуючої терапії таких реакцій можна уникнути завдяки тимчасовому припиненню застосування інгібітору АПФ щонайменше за 24  години перед проведенням десенсибілізації.

Анафілактоїдні реакції під час плазмаферезу ліпопротеїдів низької щільності (ЛНЩ). Рідко у пацієнтів які приймали інгібітори АПФ під час проведення плазмаферезу ліпопротеїдів низької щільності (ЛНЩ) з використанням декстрансульфату повідомлялося про виникнення небезпечних для життя анафілактоїдних реакцій. Розвитку анафілактоїдних реакцій можна уникнути якщо перед проведенням кожного плазмаферезу тимчасово припиняти лікування інгібітором АПФ.

Пацієнти які перебувають на гемодіалізі. Повідомлялося про випадки виникнення анафілактоїдних реакцій у пацієнтів які приймали інгібітори АПФ під час перебування на гемодіалізі з використанням високопроточних поліакрилових мембран (наприклад AN  69^® ). Таким пацієнтам слід застосовувати інший тип діалізних мембран або призначати інший клас антигіпертензивних препаратів.

Пацієнти після трансплантації нирки. Досвід щодо призначення периндоприлу аргініну пацієнтам після нещодавно перенесеної операції з трансплантації нирки відсутній.

Калійзберігаючі діуретики солі калію. Комбінація периндоприлу з калійзберігаючими діуретиками солями калію зазвичай не рекомендується (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Артеріальна гіпотензія у пацієнтів з симптоматичною серцевою недостатністю та супутньою нирковою недостатністю або без неї. Виникнення симптоматичної артеріальної гіпотензії найбільш вірогідне у пацієнтів з більш тяжким ступенем серцевої недостатності які приймають великі дози петльових діуретиків мають гіпонатріємію або ниркову недостатність функціонального характеру. Для зниження ризику симптоматичної артеріальної гіпотензії під час початку терапії та на етапі підбору доз пацієнтам необхідно знаходитися під ретельним наглядом лікаря. Такі самі застереження існують для пацієнтів з ішемічною хворобою серця або цереброваскулярними захворюваннями у яких надмірне зниження артеріального тиску може спричинити виникнення інфаркту міокарда або інсульту.

Ішемічна хвороба серця. У випадку якщо протягом першого місяця лікування периндоприлом відбувся епізод нестабільної стенокардії (будь-якої тяжкості) необхідно ретельно зважити співвідношення ризик/користь перед тим як вирішувати питання про продовження терапії.

Спеціальні застереження що стосуються індапаміду

У пацієнтів із порушенням функції печінки застосування тіазидних та тіазидоподібних діуретиків може спричинити виникнення печінкової енцефалопатії. У такому випадку застосування діуретиків слід негайно припинити.

Фотосенсибілізація. Повідомлялося про випадки реакцій фотосенсибілізації у пацієнтів які приймали тіазидні та тіазидоподібні діуретики (див. розділ « Побічні реакції» ). При виникненні таких реакцій рекомендується припинити лікування діуретиками. Якщо є необхідність знову призначити діуретики рекомендується захистити вразливі ділянки від сонця або від джерел штучного ультрафіолету.

Застереження при застосуванні спільні для периндоприлу та індапаміду

Порушення функції нирок. При нирковій недостатності тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <   30  мл/хв) лікування препаратом протипоказане.

Якщо під час застосування препарату у пацієнтів з артеріальною гіпертензією без існуючих наявних ознак порушення функції нирок виникли лабораторні ознаки ниркової недостатності застосування препарату необхідно припинити з можливістю відновлення лікування у меншій дозі або одним зі складових препарату. Таким пацієнтам необхідно проводити частий моніторинг калію та креатиніну: через 2 тижні від початку лікування та потім кожні два місяці у період терапевтичної стабілізації. Випадки виникнення ниркової недостатності спостерігалися переважно у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або з існуючим порушенням функції нирок включаючи пацієнтів зі стенозом ниркової артерії.

Цей препарат не рекомендується застосовувати пацієнтам з двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки.

Гіпотензія і дефіцит води та електролітів. У пацієнтів з існуючим дефіцитом натрію (особливо у пацієнтів зі стенозом ниркових артерій) є ризик різкого зниження артеріального тиску. Тому необхідно систематично перевіряти наявність симптомів дефіциту води та електролітів які можуть виникнути при блюванні або діареї. Таким пацієнтам необхідно регулярно контролювати рівень електролітів у плазмі крові.

При виникненні значної гіпотензії може бути потрібне внутрішньовенне введення 0 9  % розчину хлориду натрію. Тимчасова гіпотензія не є протипоказанням для подальшого прийому препарату. Після відновлення ОЦК та нормалізації артеріального тиску лікування може бути відновлене у зменшеній дозі або одним зі складових препарату.

Рівень калію. Комбінація периндоприлу та індапаміду не виключає можливості виникнення гіпокаліємії особливо у хворих на цукровий діабет або у пацієнтів із нирковою недостатністю. Як і при застосуванні будь-якого іншого препарату що містить діуретик слід проводити регулярний моніторинг рівня калію.

Допоміжні речовини. Престаріум^® аргінін Комбі не слід призначати пацієнтам з рідкісною спадковою непереносимістю галактози дефіцитом лактази Лаппа або мальабсорбцією глюкози-галактози.

Застереження при застосуванні периндоприлу

Кашель. Як і при застосуванні інших інгібіторів АПФ можливе виникнення сухого кашлю який зникає після відміни препарату. У разі необхідності лікування можна продовжити. Якщо терапія інгібітором АПФ потрібна для пацієнта то може розглядатися питання про продовження терапії.

Ризик артеріальної гіпотензії та/або ниркової недостатності (при наявності серцевої недостатності дефіциту води та електролітів). Значна стимуляція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи спостерігалася під час значного дефіциту води та електролітів (сувора безсольова дієта або тривале лікування діуретиками) у пацієнтів з низьким артеріальним тиском у випадках стенозу ниркових артерій застійної серцевої недостатності або у пацієнтів з цирозом печінки з набряками та асцитом. Блокування цієї системи інгібітором АПФ може спричинити особливо під час першого прийому та протягом перших двох тижнів лікування різке зниження артеріального тиску та/або підвищення рівня креатиніну у плазмі крові що підтверджує функціональну ниркову недостатність. Іноді хоча й рідко це може мати гострий початок та виникнути у будь-який час. У таких випадках лікування слід розпочинати з меншої дози з поступовим її збільшенням.

Пацієнти літнього віку. Перед початком лікування слід перевірити функцію нирок та рівень калію. Для зниження ризику виникнення раптової гіпотензії особливо при наявності дефіциту води або електролітів початкову дозу коригують залежно від відповіді артеріального тиску на лікування.

Пацієнти з атеросклерозом. Ризик виникнення гіпотензії є в усіх пацієнтів але з особливою обережністю слід призначати хворим з ішемічною хворобою серця або з недостатністю церебрального кровообігу. Таким пацієнтам лікування слід розпочинати з низької дози.

Реноваскулярна гіпертензія. Лікуванням реноваскулярної гіпертензії є реваскуляризація. Однак інгібітори АПФ можуть бути корисними для пацієнтів з реноваскулярною гіпертензією які чекають на операцію або якщо така операція неможлива.

Якщо Престаріум^® аргінін Комбі був призначений пацієнтам з відомим або підозрюваним стенозом ниркової артерії лікування необхідно розпочинати в умовах стаціонару з низьких доз та під контролем рівня калію оскільки у деяких пацієнтів розвинулася функціональна ниркова недостатність яка була оборотною після відміни лікування.

Інші групи ризику. Лікування пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю (IV  ступеня) або пацієнтів з інсулінзалежним цукровим діабетом (через тенденцію до спонтанного підвищення рівня калію) слід розпочинати під медичним наглядом зі зменшеної початкової дози. Лікування бета-блокаторами пацієнтів з артеріальною гіпертензією з коронарною недостатністю не слід припиняти: інгібітор АПФ додають до бета-блокатора.

Хворі на цукровий діабет. У хворих на цукровий діабет які приймають пероральні цукрознижувальні засоби або отримують інсулін слід ретельно контролювати рівень глюкози у крові особливо протягом першого місяця терапії інгібітором АПФ.

Расові особливості. Як і інші інгібітори АПФ периндоприл менш ефективно знижує артеріальний тиск у пацієнтів негроїдної раси з гіпертензією ніж у пацієнтів інших рас що можливо пояснюється низьким рівнем реніну у крові цих пацієнтів.

Хірургічне втручання/анестезія. Інгібітори АПФ можуть спричинити гіпотензивний ефект при проведенні анестезії особливо під час застосування анестетика який призводить до зниження артеріального тиску. Тому при лікуванні інгібіторами АПФ тривалої дії такими як периндоприл препарат рекомендується у разі можливості відмінити за одну добу до хірургічного втручання.

Стеноз аортального або мітрального клапанів/гіпертрофічна кардіоміопатія. Необхідно з обережністю призначати інгібітори АПФ пацієнтам з обструкцією виходу з лівого шлуночка.

Печінкова недостатність. Рідко застосування інгібіторів АПФ було асоційоване з виникненням синдрому що розпочинається з холестатичної жовтяниці та прогресує до швидкоплинного некрозу печінки іноді з летальним наслідком. Механізм цього синдрому неясний. Пацієнтам у яких під час прийому інгібіторів АПФ розвинулася жовтяниця з підвищенням рівня печінкових ферментів слід припинити застосування інгібітору АПФ та забезпечити відповідне медичне спостереження (див.  розділ « Побічні реакції» ).

Гіперкаліємія. У деяких пацієнтів на тлі прийому інгібіторів АПФ у тому числі периндоприлу відзначалося збільшення концентрації калію у сироватці крові. До факторів ризику виникнення гіперкаліємії належать ниркова недостатність або зниження функції нирок вік (понад 70  років) цукровий діабет інтеркурентні стани такі як дегідратація гостра серцева декомпенсація метаболічний ацидоз та одночасне застосування з калійзберігаючими діуретиками (спіронолактон еплеренон триамтерен або амілорид) з харчовими добавками що містять калій або замінниками солі з калієм або прийом інших препаратів що спричинюють підвищення концентрації калію у сироватці крові (гепарин). Застосування харчових добавок що містять калій калійзберігаючих діуретиків або замінників солі з калієм особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок може призвести до значного підвищення рівня калію в сироватці крові. Гіперкаліємія може спричинити виникнення серйозної іноді летальної аритмії. Якщо одночасне застосування периндоприлу та будь-якої з вищезазначених речовин вважається доречним їх слід застосовувати з обережністю та часто контролювати рівень калію в сироватці крові (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Застереження при застосуванні індапаміду