Прадакса 110 мг капсули №60

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ПРАДАКСА^®

(PRADAXA^® )

Склад:

діюча речовина: дабігатрану етексилат

1 капсула містить дабігатрану етексилату (у вигляді мезилату) 110 мг

допоміжні речовини: акація кислота винна гіпромелоза диметикон тальк гідроксипропілцелюлоза оболонка капсули: карагінан (Е 407) калію хлорид титану діоксид
(E 171) індигокармін (E 132) жовтий захід FCF (E 110) гіпромелоза вода очищена напис на капсулі чорнилами чорного кольору SW-9008: шелак спирт бутиловий спирт ізопропіловий заліза оксид чорний (Е 172) вода очищена пропіленгліколь (Е  1520) спирт етиловий безводний розчин амонію концентрований калію гідроксид.

Лікарська форма. Капсули тверді.

Основні фізико-хімічні властивості: довгасті капсули із гідроксипропілметилцелюлози (розмір 1) з непрозорою кришечкою світло-блакитного кольору з символом компанії Берінгер Інгельхайм чорного кольору та непрозорим кремового кольору тілом капсули з символом чорного кольору « R110» які містять жовтуваті пелети.

Фармакотерапевтична група. Антитромботичні агенти. Прямі інгібітори тромбіну.

Код ATХ B01A E07.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії. Дабігатрану етексилат належить до низькомолекулярних проліків які не проявляють фармакологічної активності. Після перорального прийому дабігатрану етексилат швидко всмоктується і перетворюється на дабігатран шляхом каталізованого естеразою гідролізу в плазмі та печінці. Дабігатран є сильним конкурентним зворотним прямим інгібітором тромбіну та головною активною речовиною в плазмі.

Оскільки тромбін (серин-протеаза) активує перетворення фібриногену у фібрин у системі згортання крові то його пригнічення запобігає розвитку тромбу. Дабігатран також інгібує вільний тромбін фібринозв&rsquo язаний тромбін та спричинену тромбіном агрегацію тромбоцитів.

Фармакодинамічні впливи. Існує чітка кореляція між концентрацією дабігатрану в плазмі крові та ступенем антикоагуляційного ефекту на основі досліджень. Дабігатран подовжує тромбіновий час (ТЧ) ЧЗК та АЧТЧ.

Тест на калібрований розведений тромбіновий час (рТЧ) надає приблизне значення концентрації дабігатрану в плазмі яке можна зіставити з очікуваним.

ЧЗК може забезпечити безпосереднє вимірювання активності прямих тромбінових інгібіторів.

Тест АЧТЧ є широко розповсдженим та забезпечує приблизний показник антикоагуляційної інтенсивності що досягається дабігатраном. Однак тест АЧТЧ має обмежену чутливість та не підходить для точного кількісного визначення антикоагуляційного впливу особливо при високих плазмових концентраціях дабігатрану. Високі значення АЧТЧ слід інтерпретувати з обережністю.

Фармакокінетика.

Після перорального застосування дабігатрану етексилат швидко та повністю перетворюється на дабігатран який є активною формою в плазмі. Перетворення пролікарського засобу дабігатрану етексилату шляхом каталізованого естеразою гідролізу на активну речовину дабігатран є домінантною метаболічною реакцією. Абсолютна біодоступність дабігатрану після перорального прийому дабігатрану етексилату становила приблизно 6 5 %.

Після перорального застосування дабігатрану етексилату фармакокінетичний профіль дабігатрану в плазмі характеризується швидким збільшенням концентрації з досягненням C_max через 0 5-2 години після застосування.

Всмоктування. Оцінене в ході дослідження постопераційне всмоктування дабігатрану етексилату через 1-3 години після хірургічної операції показало відносно низьке всмоктування порівняно з абсорбцією у здорових добровольців показуючи рівний профіль AUC без високих пікових концентрацій у плазмі. Максимальна концентрація у плазмі досягається через 6 годин після застосування у післяопераційний період внаслідок супутніх факторів таких як анестезія шлунково-кишковий парез та хірургічне втручання незалежно від пероральної форми лікарського засобу. Додаткове дослідження показало що повільне та затримане всмоктування зазвичай присутнє тільки в день хірургічної операції. У наступні дні всмоктування дабігатрану є швидким з піковою концентрацією в плазмі що досягається через 2 години після застосування препарату.

Їжа не впливає на біодоступність дабігатрану етексилату але затримує час досягнення максимальних концентрацій у плазмі на 2 години.

Пероральна біодоступність може бути збільшена на 75 % порівняно з такою при застосуванні лікарської форми у вигляді капсул коли пелети застосовувались без гідроксипропілметилцелюлози (ГПМЦ) у складі оболонки капсули. Тому слід завжди зберігати цілісність ГПМЦ-капсул при клінічному застосуванні для запобігання ненавмисному підвищенню біодоступності дабігатрану етексилату. Пацієнтів слід попередити про те що не можна відкривати капсули та застосовувати пелети окремо (наприклад висипати на їжу або в напої) (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

Розподіл. Спостерігалося низьке (34-35 %) незалежне від концентрації зв&rsquo язування дабігатрану з білками плазми людини. Об&rsquo єм розподілу дабігатрану 60&ndash 70 л перевищував об&rsquo єм загальної рідини організму вказуючи на помірний розподіл дабігатрану в тканинах.

C_max та AUC були пропорційні дозуванню. Концентрація дабігатрану в плазмі знижується біекспоненціально із середнім кінцевим періодом напіввиведення 11 годин у здорових добровольців літнього віку. Після багаторазових доз термінальний період напіввиведення становив близько 12-14 годин. Період напіввиведення не залежав від дози. Період напіввиведення подовжується при зниженні ниркової функції (див. таблицю 1).

Біотрансформація. Метаболізм та виведення дабігатрану вивчали після введення одноразової внутрішньовенної дози радіоміченого дабігатрану здоровим добровольцям чоловічої статі. Після внутрішньовенного введення радіоактивний дабігатран головним чином виводився із сечею (85 %). Виведення з фекаліями становило 6 % уведеної дози. Відновлення вихідної радіоактивності до рівня 88-94 % відбувалося через 168 годин після прийому дабігатрану. Дабігатран кон&rsquo югується формуючи фармакологічно активні ацилглюкуроніди. Існують чотири позиційні ізомери 1-O 2-O 3-O 4-O-ацилглюкуроніди кожний становить менше 10 % загального дабігатрану в плазмі. Сліди інших метаболітів можна було виявити тільки за допомогою високочутливих аналітичних методів. Дабігатран головним чином виводиться у незміненому вигляді із сечею при швидкості приблизно 100 мл/хв що відповідає швидкості клубочкової фільтрації.

Особливі групи пацієнтів.

Ниркова недостатність. У фазі І досліджень розподіл (AUC) дабігатрану після перорального застосування був приблизно у 2 7 раза вищим у добровольців з помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 30&ndash 50 мл/хв) порівняно з такими у добровольців без ниркової недостатності. У невеликої кількості добровольців з тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну (CrCl) 10&ndash 30 мл/хв) розподіл (AUC) дабігатрану був приблизно у 6 разів вищий і період напіввиведення приблизно у 2 рази довшим порівняно з таким у добровольців без ниркової недостатності (див. розділи « Спосіб застосування та дози» « Протипоказання» та « Особливості застосування» ).

Таблиця 1

Період напіввиведення дабігатрану у залежно від ниркової функції

Кліренс дабігатрану при гемодіалізі досліджувався за участю 7 пацієнтів із термінальною стадією хвороби нирок (ТСХН)  без фібриляції передсердь. Діаліз проводився зі швидкістю діалізату 700 мл/хв тривалістю 4 години та швидкістю кровотоку або 200 мл/хв або 350-390 мл/хв. Це призводило до зниження концентрації дабігатрану від 50 % до 60 % відповідно. Кількість лікарського засобу що виводиться за допомогою діалізу є пропорційною до швидкості кровотоку 300 мл/хв. Антикоагуляційна активність дабігатрану знижується зі зниженням концентрації в плазмі крові. Процедура не впливала на взаємовідношення фармакодинаміка/фармакокінетика.

Пацієнти літнього віку. У фазі І спеціального фармакокінетичного дослідження у пацієнтів літнього віку спостерігалося збільшення AUC з 40 % до 60 % та C_max більше ніж на 25 % порівняно з таким у молодих пацієнтів. Вплив віку на розподіл дабігатрану підтверджений у ході RE-LY дослідження: приблизно на 31 % вища концентрація для пацієнтів &ge 75 років та приблизно на
22 % нижча у пацієнтів < 65 років порівняно з такими показниками у пацієнтів віком від 65 до 75 років (див. розділи « Спосіб застосування та дози» та « Особливості застосування» ).

Печінкова недостатність. Не спостерігалося змін у розподілі дабігатрану у 12 пацієнтів з помірною печінковою недостатністю (Чайлд-П&rsquo ю клас В) порівняно з 12 контрольними пацієнтами (див. розділи « Спосіб застосування та дози» та « Особливості застосування» ).

Маса тіла. Концентрація дабігатрану була приблизно на 20 % нижча у пацієнтів з масою тіла > 100 кг порівняно з такою у пацієнтів з масою тіла 50-100 кг. Більшість (80 8 %) добровольців були у категорії &ge 50 кг та < 100 кг без виявлення чіткої різниці у концентрації дабігатрану (див. розділи « Спосіб застосування та дози» та « Особливості застосування» ). Обмежені дані щодо категорії пацієнтів з масою тіла < 50 кг.

Стать. Розподіл активної речовини у ході досліджень щодо запобігання венозним тромбоемболічним ускладненням був від 40 % до 50 % вищим у пацієнтів жіночої статі корекція дози не рекомендується. Пацієнти жіночої статі з фібриляцією передсердь мали в середньому на 30 % вищі концентрації під час та після дозування. Корекція дози не рекомендується (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

Расова приналежність. У фармакокінетиці та фармакодинаміці дабігатрану немає клінічно значущої міжетнічної різниці серед пацієнтів європеоїдної негроїдної рас латиноамериканського японського або китайського походження.

Фармакокінетичні взаємодії. Субстратом транспортеру Р-gp є проліки дабігатрану етексилат а не дабігатран. Тому було досліджено одночасне застосування з інгібіторами Р-gp транспорту (аміодарон верапаміл кларитроміцин хінідин дронедарон тікагрелор та кетоконазол) та індукторами (рифампіцин) (див. розділи « Спосіб застосування та дози» « Особливості застосування» та « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Дослідження взаємодії in vitro не показали пригнічення або індукування головних ізоензимів цитохрому Р450. Це було підтверджено дослідженнями in vitro за участю здорових добровольців у яких не спостерігалося жодних взаємодій між дабігатраном та такими активними субстанціями: аторвастатин (CYP3A4) дигоксин (взаємодія Р-gp транспортера) та диклофенак (CYP2С9).

Клінічні характеристики.

Показання.

Первинне запобігання венозним тромбоемболічним ускладненням у пацієнтів які перенесли обширну ортопедичну операцію із заміни тазостегнового суглоба або колінного суглоба.

Запобігання інсульту та системній емболії у дорослих пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь (НФП) з одним або більше факторів ризику таких як: перенесений

інсульт або транзиторна ішемічна атака (ТІА) вік &ge 75 років серцева недостатність (Нью-Йоркська Асоціація Кардіологів (НАК) клас &ge ІІ)   цукровий діабет або артеріальна гіпертензія.

Лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ) і легеневої емболії (ЛЕ) та запобігання рецидивуючому ТГВ і ЛЕ у дорослих.

Протипоказання.

·           Відома підвищена чутливість до дабігатрану або дабігатрану етексилату або до будь-якого з інгредієнтів препарату.

·           Тяжкі порушення функції нирок (кліренс креатиніну < 30 мл/хв) (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

·           Активні клінічно значущі кровотечі.

·           Пошкодження або стан який розглядається як істотний фактор ризику значних кровотеч зокрема поточна або нещодавня шлунково-кишкова виразка наявність злоякісних пухлин з високим ризиком кровотечі нещодавнє пошкодження головного або спинного мозку хірургічна операція на спинному мозку або офтальмологічна хірургічна операція нещодавня внутрішньомозкова кровотеча відоме або підозрюване езофагеальне варикозне розширення судин артеріовенозні мальформації судинні аневризми або значні інтраспінальні або інтрацеребральні судинні патології.

·           Одночасне застосування будь-якого антикоагуляційного лікарського засобу такого як нефракціонований гепарин (НФГ) низькомолекулярні гепарини (еноксапарин дальтепарин та ін.) похідні гепарину (фондапаринукс та ін.) пероральні антикоагулянти (варфарин ривароксабан апіксабан та ін.) за винятком випадків переходу із або на антикоагулянтну терапію (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ) або коли НФГ застосовують у дозах необхідних для підтримання відкритого центрального венозного або артеріального катетера (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

·           Порушення функції печінки або захворювання печінки що може вплинути на виживання.

·           Одночасне лікування системним кетоконазолом циклоспорином ітраконазолом та дронедароном (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

·           Штучний клапан серця що потребує антикоагулянтної терапії.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Антикоагулянти та лікарські засоби що протидіють агрегації тромбоцитів.

Лікарські засоби терапія якими не досліджувалась або досвід застосування яких обежений і які можуть підвищити ризик кровотеч при одночасному застосуванні з препаратом ПРАДАКСА: антикоагулянти такі як нефракціонований гепарин (НФГ) низькомолекулярні гепарини (НМГ) та похідні гепарину (фондапаринукс дезирудин) тромболітики та антагоністи вітаміну К (ривароксабан та інші пероральні антикоагулянти (див. розділ « Протипоказання» )) лікарські засоби що сприяють агрегації тромбоцитів такі як антагоністи рецепторів GPIIb/IIIa тиклопідин празугрель тикагрелор декстран та сульфінпіразон (див. розділ « Особливості застосування» ).

Згідно з обмеженими даними дослідження RE-LY у пацієнтів з атріальною фібриляцією одночасне застосування інших пероральних або парентеральних антикоагулянтів з дабігатрану ексилатом і з варфарином підвищує рівні значних кровотеч приблизно у 2 5 раза головним чином при переході з одного антикоагулянту на інший (див. розділ « Протипоказання» ).

НФГ можна застосовувати в дозах необхідних для підтримання відкритого центрального венозного або артеріального катетера (див. розділ « Протипоказання» ).

Клопідогрель та ацетилсаліцилова кислота (АСК). Згідно з даними досліджень RE-LY застосування антитромботичних засобів АСК або клопідогрелю з дабігатрану етексилатом та з варфарином приблизно подвоює рівні значних кровотеч (див. розділ « Особливості застосування» ).

Клопідогрель. У фазі І досліджень у молодих здорових добровольців чоловічої статі одночасне застосування дабігатрану етексилату та клопідогрелю не спричиняло пролонгації часу капілярної кровотечі порівняно з таким при монотерапії клопідогрелем. До того ж AUC_&tau та C_max дабігатрану та вплив дабігатрану на пригнічення агрегації тромбоцитів залишаються незміненими порівняно з такими при комбінованій терапії та відповідній монотерапії. При дозуванні 300 мг або 600 мг клопідогрелю AUC_&tau та C_max дабігатрану збільшувалися приблизно на 30-40 % (див. розділ « Особливості застосування» ) (також див. підрозділ щодо АСК наведений нижче).

Ацетилсаліцилова кислота. Дані досліджень свідчать що одночасне застосування 81 мг та 325 мг ацетилсаліцилової кислоти (АСК) з дабігатрану етексилатом у дозах 150 мг 2 рази на добу може підвищити ризик масивних кровотеч з 12 % до 18 % та 24 % відповідно (див. розділ « Особливості застосування» ).

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП). Застосування НПЗП протягом короткого часу для періопераційної аналгезії не було пов&rsquo язано з підвищенням ризику кровотечі при одночасному застосуванні з дабігатрану етексилатом. При тривалому застосуванні у ході дослідження НПЗП підвищують ризик кровотечі приблизно на 50 % для дабігатрану етексилату і варфарину. Тому через ризик кровотечі особливо для НПЗП з періодом напіввиведення > 12 годин рекомендується ретельне спостереження щодо ознак кровотечі (див. розділ « Особливості застосування» ).

Низькомолекулярні гепарини. Одночасне застосування низькомолекулярних гепаринів таких як еноксапарин та дабігатрану етексилат не досліджувалося. Після переходу з 3-денної терапії еноксапарином 40 мг 1 раз на добу через 24 години після прийому останньої дози еноксапарину розподіл дабігатрану був трохи нижчий ніж після застосування лише дабігатрану етексилату (разова доза 220 мг). Вища анти-FXa/FIIa активність спостерігалась після застосування дабігатрану етексилату з претерапією еноксапарином порівняно з такою при лікуванні лише дабігатрану етексилатом. Це відбувається внаслідок залишку ефекту лікування еноксапарином та не є клінічно значущим. Претерапія еноксапарином не впливала на інші антикоагуляційні тести дабігатрану.

Взаємодії повязані з метаболічним профілем дабігатрану етексилату та дабігатрану.

Дабігатрану етексилат та дабігатран не метаболізуються системою цитохрому P450 та не мають in vitro жодного впливу на ферменти цитохрому P450. Тому не очікується взаємодії дабігатрану етексилату чи дабігатрану з відповідними лікарськими засобами.

Взаємодії транспортера.

Інгібітори Р-gp.

Дабігатрану етексилат є субстратом для транспортера Р-gp. Одночасне застосування інгібіторів Р-gp (таких як аміодарон верапаміл хінідин кетоконазол кларитроміцин та тікагрелор) очікувано призведе до підвищення концентрації дабігатрану в плазмі крові. Якщо не вказано інше рекомендовано ретельне клінічне спостереження (щодо ознак кровотечі чи анемії) при одночасному застосуванні дабігатрану та сильних інгібіторів Р-gp. Тест на коагуляцію допоможе визначити пацієнтів з підвищеним ризиком кровотеч через підвищений розподіл дабігатрану (див. розділи « Спосіб застосування та дози» « Особливості застосування» та « Фармакодинаміка» ).

Такі сильні інгібітори Р-gp протипоказані: системний кетоконазол циклоспорин ітраконазол та дронедарон (див. розділ « Протипоказання» ). Одночасне застосування з такролімусом не рекомендується.

Слід виявляти обережність з інгібіторами Р-gp від легких до помірних (такими як аміодарон посаконазол хінідин верапаміл та тікагрелор) (див. розділи « Спосіб застосування та дози» та « Особливості застосування» ).

Кетоконазол. Кетоконазол підвищує загальне значення AUC_0-&infin та C_max дабігатрану на 138 % та 135 % відповідно після перорального прийому дози 400 мг та на 153 % та 149 % відповідно після багаторазового перорального прийому 400 мг кетоконазолу 1 раз на добу. Кетоконазол не впливав на час максимальної концентрації (C_max) термінальний період напіввиведення та середній час утримання (див. розділ « Особливості застосування» ). Застосування системного кетоконазолу протипоказане (див. розділ « Протипоказання» .)

Дронедарон. При одночасному застосуванні дабігатрану етексилату та дронедарону загальні значення AUC_0-&infin та C_max дабігатрану підвищувалися приблизно у 2 4 раза та у 2 3 раза (+136 % та 125 %) відповідно після багаторазових доз 400 мг дронедарону двічі на добу та приблизно у 2 1 раза та у 1 9 раза (+114 % та 87 %) відповідно після разової дози 400 мг. На кінцевий період напіввиведення та нирковий кліренс дабігатрану дронедарон не впливав. Коли разову та багаторазові дози дронедарону застосовували через 2 години після дабігатрану етексилату значення AUC_0-&infin та C_max дабігатрану були відповідно у 1 3 раза та 1 6 раза вищі. Одночасне застосування з дронедароном протипоказане.

Аміодарон. При одночасному застосуванні дабігатрану етексилату з разовою дозою аміодарону 600 мг об&rsquo єм та швидкість всмоктування аміодарону та його активного метаболіту діетаноламіну (DEA) не змінювались суттєво. Площа під кривою « концентрація-час» (AUC) та C_max збільшилися приблизно на 60 % та 50 % відповідно. Механізм взаємодії не був встановлений повністю. З огляду на тривалий період напіввиведення аміодарону можливість лікарської взаємодії може існувати декілька тижнів після припинення застосування аміодарону (див. розділи « Спосіб застосування та дози» та « Особливості застосування» ).

Пацієнтам які лікуються з приводу запобігання венозним тромбоемболічним ускладненням після обширної ортопедичної операції із заміни тазостегнового суглоба або колінного суглоба та які одночасно приймають дабігатрану етексилат з аміодароном дозу ПРАДАКСИ потрібно зменшити до 150 мг 1 раз на добу &ndash 2 капсули по 75 мг (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). Рекомендовано ретельне клінічне спостереження при одночасному застосуванні дабігатрану етексилату та аміодарону особливо у випадку появи кровотечі зокрема в пацієнтів із середньою та помірною нирковою недостатністю.

Хінідин. Хінідин застосовували в дозі 200 мг кожні 2 години до загальної дози 1000 мг. Дабігатрану етексилат застосовували 2 рази на день протягом 3 днів на 3-й день &ndash з або без хінідину. AUC_&tau та C_max дабігатрану збільшилися в цілому на 53 % та 56 % відповідно при одночасному застосуванні хінідину (див. розділи « Спосіб застосування та дози» та « Особливості застосування» ). Пацієнтам які лікуються з приводу запобігання венозним тромбоемболічним ускладненням після обширної ортопедичної операції із заміни тазостегнового суглоба або колінного суглоба та які одночасно приймають дабігатрану етексилат із хінідином дозу ПРАДАКСИ потрібно зменшити до 150 мг 1 раз на добу &ndash 2 капсули по 75 мг (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). Рекомендовано ретельне клінічне спостереження при одночасному застосуванні дабігатрану етексилату та хінідину особливо у випадку появи кровотечі зокрема в пацієнтів із середньою та помірною нирковою недостатністю.

Верапаміл. При одночасному застосуванні  дабігатрану етексилату (150 мг) і верапамілу для перорального застосування C_max і AUC дабігатрану збільшувалися залежно від розрахунку часу прийому та лікарської форми верапамілу (див. розділи « Спосіб застосування та дози» та « Особливості застосування» ).

Найсильніша дія дабігатрану спостерігалася при прийомі першої дози верапамілу з негайним вивільненням що застосовувалася за одну годину до прийому дабігатрану етексилату (збільшення C_max приблизно на 180 % і AUC &ndash приблизно на 150 %). Ефект поступово зменшувався при прийомі верапамілу з тривалим вивільненням (збільшення C_max приблизно на 90 % і AUC &ndash приблизно на 70 %) або введенні багаторазових доз верапамілу (збільшення C_max приблизно на 60 % і AUC &ndash приблизно на 50 %). Тому рекомендовано ретельне клінічне спостереження (щодо ознак кровотечі або анемії) при одночасному застосуванні дабігатрану етексилату та верапамілу. Для пацієнтів із нормальною функцією нирок після обширної ортопедичної операції із заміни тазостегнового суглоба або колінного суглоба які одночасно приймають дабігатрану етексилат та верапаміл дозу ПРАДАКСИ потрібно зменшити до 150 мг 1 раз на добу &ndash 2 капсули по 75 мг (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). Для пацієнтів із помірною нирковою недостатністю які одночасно приймають дабігатрану етексилат та верапаміл дозу ПРАДАКСИ потрібно зменшити до 75 мг 1 раз на добу (див. розділи « Спосіб застосування та дози» та « Особливості затосування» ).

Пацієнтам з неклапанною фібриляцією передсердь які лікуються з приводу запобігання інсульту та системній емболії та тромбозу глибоких вен/легеневій емболії та які одночасно застосовують дабігатрану етексилат і верапаміл слід знизити дозу препарату ПРАДАКСА до 220 мг &ndash 110 мг двічі на добу (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). Рекомендовано ретельне клінічне спостереження при одночасному застосуванні дабігатрану етексилату та верапамілу особливо у випадку появи кровотечі зокрема в пацієнтів із середньою та помірною нирковою недостатністю.

Значущої взаємодії не спостерігалося при прийомі верапамілу через 2 години після прийому дабігатрану етексилату (збільшення C_max приблизно на 10 % і AUC &ndash приблизно на 20 %). Це пояснюється повним всмоктуванням дабігатрану через 2 години (див. розділ « Особливості затосування» ).

Кларитроміцин. При одночасному застосуванні кларитроміцину (500 мг 2 рази на день) з дабігатрану етексилатом здоровими добровольцями спостерігалося збільшення C_max приблизно на 19 % і AUC приблизно на 15 % без клінічно значущої фармакокінетичної взаємодії. Однак у пацієнтів які застосовують дабігатран не можна виключати можливість клінічно значущих взаємодій при одночасному застосуванні з кларитроміцином. Тому рекомендовано ретельне клінічне спостереження при одночасному застосуванні дабігатрану етексилату та кларитроміцину особливо у випадку появи кровотечі зокрема в пацієнтів із середньою та помірною нирковою недостатністю.

Тікагрелор. При одночасному застосуванні однієї дози дабігатрану етексилату (75 мг) з найвищою початковою дозою тікагрелору (180 мг) AUC та C_max  підвищувалися в 1 73 та 1 95 (+73 % та 95 %) рази відповідно. Після багаторазової дози тікагрелору (90 мг двічі на день) експозиція дабігатрану підвищувалась в 1 56 і 1 46 рази (+56 % та 46 %) для C_max та AUC відповідно.

Супутнє застосування найвищої початкової дози тікагрелору 180 мг та дабігатрану етексилату 110 мг (в рівноважній концентрації) збільшує AUC та C_max дабігатрану в 1 49 та 1 65 раза (+49  % та +65  %) відповідно порівняно з такими у разі застосування тільки дабігатрану етексилату. Коли найвищу початкову дозу 180 мг тікагрелору застосовували через 2 години після застосування 110 мг дабігатрану етексилату (в рівноважній концентрації) підвищення AUC та C_max дабігатрану було знижено до 1 29 та 1 23 раза (+27 % та + 23%) відповідно порівняно з таким у разі застосування дабігатрану етексилату. Дане змішане застосування рекомендується для початку застосування тікагрелору у найвищій початковій дозі.

Супутнє застосування 90 мг тікагрелору два рази на добу (підтримуюча доза) зі 110 мг дабігатрану етексилату збільшує AUC та C_max дабігатрану в 1 26 та 1 29 раза відповідно  порівняно з такими у разі застосування тільки дабігатрану.

Такі сильні інгібітори Р-gp   як ітраконазол та циклоспорин які протипоказані (див. розділ « Протипоказання» ) клінічно не досліджувалися але з огляду на результати in vitro може очікуватися ефект подібний такому при застосуванні кетоконазолу.

З&rsquo ясовано in vitro що такролімус має такий же рівень інгібуючого ефекту на Р-gp як і ітраконазол та циклоспорин. Не було клінічно досліджено застосування дабігатрану етексилату разом з такролімусом. Проте обмежені клінічні дані щодо застосування з іншим Р-gp субстратом (еверолімус) дають змогу припустити що інгібування P-gp такролімусом слабше ніж це спостерігається з сильними інгібіторами Р-gp. На підставі цих даних супутнє лікування такролімусом не рекомендується.

Посаконазол також інгібує P-gp до певної міри але не був клінічно досліджений. Слід проявляти обережність коли ПРАДАКСу приймають спільно з посаконазолом.

Індуктори Р-gp.

Слід уникати одночасного застосування індукторів Р-gp (таких як рифампіцин екстракт звіробою (звіробій продірявлений) карбамазепін або фенітоїн) через можливе зниження концентрацій дабігатрану (див. розділи « Особливості застосування» та « Фармакокінетика» ).

Рифампіцин. Передозування рифампіцину в дозі 600 мг 1 раз на добу протягом 7 днів знижує загальну C_max дабігатрану та загальний розподіл на 65 5 і 67 % відповідно. Індукуючий вплив знизився що призвело до розподілу дабігатрану близького до стандартного на 7 день після припинення терапії рифампіцином. Подальшого збільшення біодоступності не спостерігалося після наступних 7 днів.

Інші лікарські засоби які впливають на Р-gp.

Інгібітори протеази включаючи ритонавір та його комбінації з іншими інгібіторами впливають на Р-gp (і як інгібітори і як індуктори). Вони не досліджувалися і тому не рекомендуються для одночасного застосування з ПРАДАКСОЮ.

Р-gp субстрат.

Дигоксин. У ході дослідження проведеного за участю 24 здорових добровольців при одночасному застосуванні ПРАДАКСИ та дигоксину не спостерігалося жодних змін відносно дигоксину та клінічно значущих змін у розподілі дабігатрану.

Одночасне застосування селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) або селективних інгібіторів зворотного захоплення норепінефрину (СІЗЗН).

СІЗЗС та СІЗЗН підвищують ризик кровотечі під час дослідження в усіх групах лікування.

Шлунковий рН.

Пантопразол. При одночасному застосуванні ПРАДАКСИ в комбінації з пантопразолом спостерігалося зменшення AUC для дабігатрану приблизно на 30 %. У ході клінічних випробувань пантопразол та інші інгібітори протонної помпи (ІПП) приймали супутньо з ПРАДАКСОЮ. Одночасне застосування ІПП не знижувало ефективності препарату ПРАДАКСА.

Ранітидин. Одночасне застосування ранітидину і ПРАДАКСИ не мало клінічно важливого впливу на об&rsquo єм всмоктування дабігатрану.

Особливості застосування.

Порушення функції печінки. Пацієнти з підвищеним рівнем ферментів печінки що більше ніж у 2 рази перевищував ВМН були виключені з клінічних досліджень. Через відсутність досвіду застосування прийом дабігатрану етексилату не рекомендований для цієї групи пацієнтів.

Ризик кровотечі. Дабігатрану етексилат слід з обережністю застосовувати при станах з високим ризиком кровотечі та у випадках одночасного застосування лікарських засобів що впливають на гемостаз шляхом пригнічення агрегації тромбоцитів. Кровотеча може виникнути у будь-якому місці під час лікування дабігатраном. При зниженні рівня гемоглобіну з нез&rsquo ясованих причин та/або гематокриту або зниженні артеріального тиску потрібно дослідити наявність кровотеч.

Такі фактори як зниження ниркової функції (кліренс креатиніну 30&ndash 50 мл/хв ) вік &ge 75 років низька маса тіла < 50 кг або одночасне застосування легких або помірних інгібіторів Р-gp (наприклад аміодарону хінідину або верапамілу) пов&rsquo язані з підвищенням рівня дабігатрану в плазмі крові (див. розділи « Спосіб застосування та дози» « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та « Фармакокінетика» ).

Супутнє застосування тікагрелору підвищує експозицію дабігатрану і може показувати фармакодинамічні взаємодії які можуть призвести до зростання ризику кровотечі (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

У ході дослідження щодо запобігання інсульту та системній емболії у дорослих пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь дабігатран був асоційований з високими рівнями масивних шлунково-кишкових кровотеч які були статистично важливими при застосуванні дабігатрану 150 мг 2 рази на добу. Цей підвищений ризик спостерігався у пацієнтів літнього віку (&ge 75 років). Застосу