Ноліпрел Бі-Форте таблетки №30

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

НОЛІПРЕЛ^® БІ-ФОРТЕ
(NOLIPREL^® BI-FORTE)

Склад:

діючі речовини: perindopril indapamide

1 таблетка містить 6 79  мг периндоприлу що відповідає 10  мг периндоприлу аргініну та 2 5  мг індапаміду

допомiжнi речовини: лактози моногідрат магнію стеарат мальтодекстрин кремнію діоксид колоїдний безводний натрію крохмаль гліколят (тип  А) гліцерин гіпромелоза макрогол  6000 титану дiоксид (E  171).

Лікарська форма. Таблетки вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетка вкрита плівковою оболонкою білого кольору круглої форми.

Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензин-перетворювального ферменту (АПФ). Периндоприл та діуретики. Код ATX C09B A04.

Фармакологiчнi властивості.

Фармакодинаміка.

Ноліпрел^® Бі-форте &ndash це комбінація інгібітору АПФ периндоприлу аргініну та сульфонамiдного діуретика індапаміду. Його фармакологічна дія зумовлена властивостями кожного компонента (периндоприлу та індапаміду) та їх адитивним синергізмом.

Фармакологічний механізм дії пов&rsquo язаний з периндоприлом.

Периндоприл &ndash інгібітор АПФ що перетворює ангіотензин  І в ангіотензин  ІІ (судинозвужувальну субстанцію) додатково стимулює секрецію альдостерону корою надниркових залоз та розпад брадикініну (вазодилатуючої субстанції) до неактивних гептапептидів.

Інгібування АПФ приводить до:

· зниження секреції альдостерону

· підвищення активності реніну у плазмі крові тоді як альдостерон не чинить негативного впливу

· зменшення загального периферичного опору судин завдяки переважаючому впливу на судини м&rsquo язів та нирок при цьому не спостерігається затримки води та солей або рефлекторної тахікардії навіть у разі тривалого лікування.

Окрім того периндоприл знижує артеріальний тиск (АТ) у пацієнтів з нормальним та низьким рівнем реніну у плазмі крові.

Периндоприл діє через свій активний метаболіт периндоприлат. Інші метаболіти неактивні.

Периндоприл зменшує роботу серця через:

· вазодилататорну дію на вени (можливо через зміни у метаболізмі простагландинів) &ndash зменшення переднавантаження

·           зменшення загального опору периферичних судин &ndash зменшення постнавантаження на серце.

Дослідження проведені з участю пацієнтів із серцевою недостатністю довели що застосування периндоприлу призводить до:

·                                         зниження тиску наповнення лівого та правого шлуночків

·                                         зниження загального опору периферичних судин

·                                         збільшення серцевого викиду та покращення серцевого індексу

·                                         збільшення регіонального кровотоку у м&rsquo язах.

Значно покращуються показники тестів з фізичним навантаженням.

Фармакологічний механізм дії пов&rsquo язаний з індапамідом.

Індапамiд &ndash похідне сульфонамідів з індоловим кільцем фармакологiчно споріднене з тiазидними діуретиками що діє шляхом інгібування реабсорбції натрію у кортикальному сегменті нирок. Це підвищує екскрецію натрію та хлоридів із сечею та меншою мірою - калію і магнію підвищуючи таким чином сечовиділення та забезпечуючи антигіпертензивну дію.

Характеристика антигіпертензивної дії.

Ноліпрел^® Бі-форте знижує систолічний АТ (САТ) та діастолічний АТ (ДАТ) у пацієнтів з артеріальною гіпертензією будь-якого віку які знаходяться як у положенні лежачи так і стоячи. Антигіпертензивна дія препарату є дозозалежною.

PICXEL &ndash мультицентрове рандомізоване подвійне сліпе контрольоване дослідження в якому оцінювали вплив комбінації периндоприлу та індапаміду на гіпертрофію лівого шлуночка порівняно з еналаприлом у монотерапії (за результатами ехокардіографії).

У ході дослідження PICXEL пацієнтів з артеріальною гіпертензією та гіпертрофією лівого шлуночка (з індексом маси лівого шлуночка >   120  г/м² у чоловіків та >   100  г/м² у жінок) було рандомізовано на дві групи: частина пацієнтів приймала 2  мг периндоприлу тертбутиламіну (еквівалентно 2 5  мг периндоприлу аргініну)/0 625  мг індапаміду інші &ndash 10  мг еналаприлу 1  раз на добу протягом року. Дози було адаптовано відповідно до показників АТ: дозу периндоприлу тертбутиламіну збільшували до 8  мг (еквівалентно 10  мг периндоприлу аргініну) індапаміду &ndash до 2 5  мг еналаприлу &ndash до 40  мг 1  раз на добу. Препарати у стартовій дозі продовжили приймати 34  % пацієнтів у групі периндоприлу/індапаміду (2  мг периндоприлу та 0 625  мг індапаміду) та 20  % у групі еналаприлу (10  мг).

Наприкінці лікування індекс маси лівого шлуночка зменшився достовірно більшою мірою у пацієнтів які отримували периндоприл/індапамід (-10 1  г/м² ) ніж у групі еналаприлу
(-1 1  г/м² ). Різниця між двома групами становила -8 3 (95  % довірчий інтервал [ДІ] від -11 5 до -5 0 p < 0 0001).

Найкращий ефект щодо зниження індексу маси лівого шлуночка було досягнуто при прийомі 8  мг периндоприлу (еквівалентно 10  мг периндоприлу аргініну)/2 5  мг індапаміду.

Артеріальний тиск більш ефективно зменшився у групі периндоприлу/індапаміду: різниця середнього зниження АТ між двома групами пацієнтів становила -5 8  мм  рт.  ст. (95  % ДІ від &ndash

7 9 до -3 7 p <   0 0001) для САТ та -2 3  мм  рт.  ст. (95  %  ДІ  від -3 6 до  -0 9 p  =  0 0004) для ДАТ з перевагою для пацієнтів із групи периндоприлу/індапаміду.

Антигіпертензивна дія пов&rsquo язана з периндоприлом.

Периндоприл ефективно знижує АТ при всіх ступенях артеріальної гіпертензії: м&rsquo якої помірної та тяжкої. Зниження САТ і ДАТ спостерігається як у положенні лежачи так і стоячи.

Максимальний антигіпертензивний ефект розвивається через 4-6  годин після прийому одноразової дози та зберігається більше доби.

Периндоприл має високий рівень остаточного блокування інгібітору АПФ (приблизно 80  %) через 24  години після прийому.

У пацієнтів які відповіли на лікування нормалізація АТ відбувається протягом місяця та зберігається без виникнення тахіфілаксії.

Припинення терапії не супроводжується ефектом відміни.

Периндоприл має судинорозширювальні властивості відновлює еластичність великих артерій коригує гістоморфометричні зміни у резистентності артерій та зменшує гіпертрофію лівого шлуночка. Додавання у разі необхідності тіазидного діуретика призводить до додаткового синергізму.

Комбінація інгібітору АПФ та тіазидного діуретика зменшує ризик виникнення гіпокаліємії що може виникнути при призначенні діуретика у монотерапії.

Антигіпертензивна дія пов&rsquo язана з індапамідом.

Антигіпертензивна дія індапаміду у монотерапії триває 24  години. Цей ефект проявляється у дозах в яких діуретичні властивості є мінімальними.

Антигіпертензивна дія індапаміду пов&rsquo язана з покращенням еластичності артерій та зменшенням резистентності артеріол і загального периферичного опору судин.

Індапамід зменшує гіпертрофію лівого шлуночка.

При перевищенні рекомендованої дози терапевтична дія тіазидних та тіазидоподібних діуретиків не збільшується тоді як кількість небажаних ефектів зростає. Якщо лікування є недостатньо ефективним збільшувати дозу не рекомендується.

Більш того як було показано у ході досліджень різної тривалості (короткої середньої та довгої) з участю пацієнтів з артеріальною гіпертензією індапамід:

·           не впливає на метаболізм лiпiдiв (тригліцеридів ліпопротеїдів низької та високої щільності)

·           не впливає на метаболізм вуглеводів навіть у хворих на артеріальну гіпертензію та цукровий діабет.

Фармакокінетика.

Фармакокінетичні властивості периндоприлу та індапаміду у складі препарату Ноліпрел^® Бі-форте не відрізняються від властивостей при їх окремому застосуванні.

Фармакокінетичні властивості пов&rsquo язані з периндоприлом.

Після перорального прийому периндоприл швидко всмоктується максимальна концентрація досягається через 1  годину. Період напіввиведення периндоприлу з плазми крові становить 1  годину.

Периндоприл є пролікарським засобом. Так 27  % від прийнятої дози периндоприлу потрапляє у кровотік у вигляді активного метаболіту периндоприлату. Крім активного периндоприлату периндоприл утворює ще 5 неактивних метаболітів. Максимальна концентрація периндоприлату у плазмі крові досягається через 3-4  години.

Оскільки прийом їжі зменшує перетворення периндоприлу у периндоприлат а отже знижується і його біодоступність периндоприлу аргінін рекомендується приймати перорально в одноразовій добовій дозі вранці перед їдою.

Існує лінійний взаємозв&rsquo язок між дозою периндоприлу та його концентрацією у плазмі крові.

Об&rsquo єм розподілу незв&rsquo язаного периндоприлату становить приблизно 0 2  л/кг. Зв&rsquo язування периндоприлату з білками плазми крові становить 20  % в основному з АПФ і є дозозалежним.

Периндоприлат виводиться із сечею період остаточного напіввиведення незв&rsquo язаної фракції становить приблизно 17  годин. Стан рівноваги досягається через 4  доби.

Виведення периндоприлату зменшується у пацієнтів літнього віку та в осіб із серцевою або нирковою недостатністю. Для хворих на ниркову недостатність слід адаптувати дозу залежно від ступеня порушення функції нирок (кліренсу креатиніну).

Діалізний кліренс периндоприлату становить 70  мл/хв.

Кінетика периндоприлу змінюється у хворих на цироз печінки: печінковий кліренс основної молекули знижується вдвічі. Однак кількість утворюваного периндоприлату не зменшується. Отже таким пацієнтам не потрібно підбирати дозу (див. розділи « Спосіб застосування та дози» та « Особливості застосування» ).

Фармакокінетичні властивості пов&rsquo язані з індапамідом.

Індапамід швидко та повністю всмоктується у травному тракті.

Максимальна концентрація у плазмі крові досягається приблизно через 1  годину після перорального прийому.

Зв&rsquo язування з протеїнами плазми крові &ndash 79  %.

Перiод напiввиведення становить вiд 14 до 24  годин (у середньому &ndash 18  годин). Повторний прийом не призводить до кумуляції. Виведення головним чином відбувається із сечею (70  % дози) та фекаліями (22  %) у вигляді неактивних метаболітів.

У пацієнтів з нирковою недостатністю фармакокінетичні параметри не змінюються.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування артеріальної гіпертензії у пацієнтів які потребують застосування периндоприлу аргініну у дозі 10  мг та індапаміду у дозі 2 5  мг.

Протипоказання.

Протипоказання пов&rsquo язані з периндоприлом:

• підвищена чутливість до периндоприлу або до будь-яких інших інгібіторів АПФ
• ангіоедема (набряк Квінке) в анамнезі пов&rsquo язана з попереднім лікуванням інгібіторами АПФ
• уроджений або ідіопатичний ангіоневротичний набряк
• вагітні або жінки які планують завагітніти (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

Протипоказання пов&rsquo язані з індапамідом:

• гіперчутливість до індапаміду або до будь-яких інших сульфонамідів
• печінкова енцефалопатія
• тяжке порушення функції печінки
• гіпокаліємія
• за загальним правилом даний лікарський засіб не рекомендується призначати у комбінації з неантиаритмічними препаратами що може спричинити розвиток пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу « пірует» (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» )
• період годування груддю (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

Протипоказання пов&rsquo язані з препаратом Ноліпрел^® Бі-форте:

• підвищена чутливість до будь-якої допоміжної речовини
• порушення функції нирок помірного та тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <   60  мл/хв).

Через відсутність достатнього клінічного досвіду Ноліпрел^® Бі-форте не слід застосовувати:

• пацієнтам які перебувають на гемодіалізі
• пацієнтам з нелікованою декомпенсованою серцевою недостатністю.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Взаємодії спільні для периндоприлу та індапаміду.

Нерекомендовані комбінації.

Літій. Повідомлялося про зворотне збільшення концентрації літію в сироватці крові та підвищення його токсичності під час одночасного застосування літію та інгібіторів АПФ. Одночасне використання з тіазидними діуретиками може призвести до подальшого підвищення рівня літію та збільшити ризик токсичності комбінації літію та інгібіторів АПФ. Одночасне застосування периндоприлу разом з індапамідом та літієм не рекомендоване однак якщо це дійсно необхідно слід ретельно контролювати рівень концентрації літію у сироватці крові (див. розділ  « Особливості застосування» ).

Комбінації що потребують особливої уваги.

Баклофен. Посилює антигіпертензивну дію. Необхідно проводити моніторинг АТ та функції нирок і у разі необхідності коригувати дозу.

Системні нестероїдні протизапальні лікарські засоби (у тому числі ацетилсаліцилова кислота у великих дозах). При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ та нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) наприклад ацетилсаліцилової кислоти у протизапальних дозах інгібіторів ЦОГ-2 та неселективних НПЗП може виникати послаблення антигіпертензивного ефекту. Одночасне застосування інгібіторів АПФ та НПЗП може посилити ризик погіршення функції нирок включаючи ймовірну гостру ниркову недостатність та підвищити рівень калію у сироватці крові особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок. Таку комбінацію слід призначати з обережністю особливо хворим літнього віку. Пацієнтам необхідно відновити водний баланс до початку лікування та контролювати функцію нирок на початку і впродовж комбінованої терапії.

Комбінації що потребують уваги.

Іміпраміноподібні (трициклічні) антидепресанти нейролептичні засоби. Посилюють антигіпертензивну дію та підвищують ризик розвитку ортостатичної гіпотензії (адитивний ефект).

Кортикостероїди тетракозактид. Зменшують антигіпертензивну дію (затримка води та іонів натрію під впливом кортикостероїдів).

Інші антигіпертензивні препарати. Застосування інших антигіпертензивних лікарських засобів у комбінації з периндоприлом/індапамідом може спричинити додаткове зниження АТ.

Взаємодії пов&rsquo язані з периндоприлом.

Нерекомендовані комбінації.

Калійзберігаючі діуретики (спіронолактон триамтерен у монотерапії або у комбінації) солі калію. Інгібітори АПФ зменшують втрату калію спричинену діуретиками. Калійзберігаючі діуретики наприклад спіронолактон триамтерен або амілорид харчові добавки що містять калій або замінники солі з калієм можуть призвести до значного підвищення рівня калію у сироватці крові (можливо летального). Таку комбінацію слід призначати з обережністю з частим моніторингом каліємії та проведенням ЕКГ у випадках коли одночасний прийом показаний у зв&rsquo язку з наявністю підтвердженої гіпокаліємії.

Комбінації що потребують особливої уваги.

Протидіабетичні засоби (інсулін цукрознижувальні сульфонаміди). Повідомлялося про взаємодії з каптоприлом та еналаприлом. У хворих на цукровий діабет які отримують лікування інсуліном або цукрознижувальними сульфонамідами застосування інгібіторів АПФ може посилити гіпоглікемічний ефект. Дуже рідко можливе виникнення епізодів гіпоглікемії (через покращення толерантності до глюкози та як наслідок зниження потреби в інсуліні).

Комбінації що потребують уваги.

Алопуринол цитостатики імунодепресивні засоби системні кортикостероїди або прокаїнамід. Одночасне застосування з інгібіторами АПФ може призвести до підвищення ризику виникнення лейкопенії.

Препарати для анестезії. Інгібітори АПФ можуть посилювати гіпотензивну дію деяких препаратів застосовуваних для анестезії.

Діуретики (тіазидні та петльові). Попереднє лікування високими дозами діуретиків може спричинити зневоднення що може збільшити ризик артеріальної гіпотензії на початку терапії периндоприлом.

Препарати золота. Рідко повідомлялося про виникнення реакцій подібних до тих що виникають при застосуванні нітратів (почервоніння обличчя нудота блювання та артеріальна гіпотензія) при лікуванні пацієнтів ін&rsquo єкційними препаратами золота (натрію ауротіомалат) та одночасному застосуванні інгібітору АПФ включаючи периндоприл.

Вазодилататори.

Одночасне застосування з нітрогліцерином та іншими нітратами або з іншими вазодилататорами може сприяти додатковому зниженню АТ.

Симпатоміметики.

Можуть послабляти антигіпертензивну дію інгібіторів АПФ.

Ацетилсаліцилова кислота тромболітики &beta -блокатори нітрати.

Периндоприлу аргінін можна застосовувати одночасно з ацетилсаліциловою кислотою (якщо її призначати у якості тромболітика) тромболітиками &beta -блокаторами та/або нітратами.

Взаємодії пов&rsquo язані з індапамідом.

Комбінації що потребують особливої уваги.

Препарати які можуть спричинити розвиток пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу « пірует» . Через ризик виникнення гіпокаліємії індапамід слід призначати з обережністю у комбінації з препаратами що можуть спричинити розвиток пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу « пірует» такими як антиаритмічні препарати класу ІА (хінідин гідрохінідин дизопірамід) класу ІІІ (аміодарон дофетилід ібутилід бретиліум соталол) деякі нейролептики (хлорпромазин ціамемазин левомепромазин тіоридазин трифлуоперазин) бензаміди (амісульприд сульпірид сультоприд тіаприд) бутирофенони (дроперидол галоперидол) інші нейролептики (пімозид) інші препарати такі як бепридил сизаприд дифеманіл еритроміцин внутрішньовенно галофантрин мізоластин пентамідин моксифлоксацин спарфлоксацин вінкамін внутрішньовенно метадон астемізол терфенадин. Слід запобігати зниженню калію у плазмі крові та у разі необхідності його коригувати а також контролювати QT-інтервал.

Препарати які можуть спричинити гіпокаліємію. Амфотерицин  В внутрішньовенний глюкокортикоїди та мінералокортикоїди (системної дії) тетракозактид проносні препарати (що стимулюють перистальтику) підвищують ризик зниження калію у сироватці крові (адитивний ефект). Необхідно контролювати вміст калію у плазмі крові та коригувати його у разі потреби зокрема при одночасному лікуванні серцевими глікозидами. Рекомендується застосовувати проносні препарати що не стимулюють перистальтику.

Серцеві глікозиди. При виникненні гіпокаліємії підвищується токсичність серцевих глікозидів. Необхідно проводити моніторинг калію плазми та ЕКГ-контроль а також у разі необхідності переглянути терапію.

Комбінації що потребують уваги.

Метформін. Може спричинити молочнокислий ацидоз внаслідок розвитку функціональної ниркової недостатності пов&rsquo язаної з прийомом діуретиків особливо петльових. Не слід призначати метформін якщо рівень креатиніну у плазмі крові перевищує 15  мг/л (135  мкмоль/л) у чоловіків та 12  мг/л (110  мкмоль/л) у жінок.

Йодоконтрастні засоби. У разі дегідратації пов&rsquo язаної із застосуванням діуретиків зростає ризик розвитку гострої ниркової недостатності особливо при призначенні великих доз йодоконтрастних засобів. Необхідно відновити водний баланс перш ніж призначати йодоконтрастні препарати.

Солі кальцію. Можливе виникнення гіперкальціємії у зв&rsquo язку зі зниженням елімінації кальцію в сечу.

Циклоспорин. Можливе підвищення креатиніну плазми крові без впливу на рівень циркулюючого циклоспорину навіть якщо немає дефіциту води та натрію.

Особливості застосування.

Особливі застереження.

Особливі застереження спільні для периндоприлу та індапаміду.

За умови що пацієнт починає застосування одразу двох нових антигіпертензивних діючих речовин можливе підвищення частоти ідіосинкратичних реакцій. Щоб уникнути такого ризику необхідний ретельний моніторинг.

Комбінація з літієм. Одночасне застосування літію та комбінації периндоприлу/індапаміду зазвичай не рекомендоване (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Особливі застереження пов&rsquo язані з периндоприлом.

Нейтропенія/агранулоцитоз. Серед хворих які приймали інгібітори АПФ були зареєстровані випадки нейтропенії/агранулоцитозу тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормальною функцією нирок і при відсутності інших факторів ризику нейтропенія виникає рідко. Периндоприл слід призначати дуже обережно особам з колагенозами під час терапії імунодепресантами алопуринолом чи прокаїнамідом або при поєднанні цих обтяжуючих факторів особливо при наявності порушення функції нирок. У декого з таких пацієнтів відзначався розвиток серйозних інфекційних захворювань у кількох випадках резистентних до інтенсивної антибіотикотерапії. При призначенні периндоприлу таким хворим рекомендується періодично контролювати кількість лейкоцитів у крові. Окрім того у разі появи будь-якого прояву інфекційного захворювання (наприклад біль у горлі підвищення температури тіла) необхідно повідомити про це лікаря.

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк. Повідомлялося про рідкісні випадки виникнення ангіоневротичного набряку обличчя кінцівок губ язика голосової щілини та/або гортані у пацієнтів під час застосування інгібіторів АПФ у тому числі периндоприлу. Це може статися будь-коли під час лікування. У таких випадках необхідно терміново припинити прийом препарату та встановити нагляд за станом пацієнта до повного зникнення симптомів. Якщо набряк розповсюджується лише у зоні обличчя та губ стан пацієнта як правило покращується без лікування хоча прийом антигістамінних препаратів може допомогти у зменшенні симптомів.

Ангіоневротичний набряк пов&rsquo язаний із набряком гортані може призвести до летальних наслідків. У випадках коли набряк розповсюджується на язик голосову щілину або гортань що може призвести до обструкції дихальних шляхів необхідне термінове проведення невідкладної терапії яка може включати підшкірне введення розчину епінефрину 1:1000 (0 3-0 5  мл) та/або заходи щодо забезпечення прохідності дихальних шляхів.

Згідно з наявними даними у пацієнтів негроїдної раси інгібітори АПФ частіше спричиняють виникнення ангіоневротичного набряку порівняно з представниками інших рас.

Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі який не був пов&rsquo язаний з прийомом інгібіторів АПФ можуть мати підвищений ризик виникнення ангіоневротичного набряку під час прийому інгібіторів АПФ (див. розділ « Протипоказання» ).

Повідомлялося про рідкісні випадки виникнення інтестинального ангіоневротичного набряку у пацієнтів які отримували лікування інгібіторами АПФ. У таких хворих відзначався абдомінальний біль (з/без нудоти та блювання) деякі випадки інтестинального ангіоневротичного набряку не супроводжувалися проявом попереднього ангіоневротичного набряку обличчя та рівень інгібітору С1-естерази був у нормі. Діагноз інтестинального ангіоневротичного набряку було встановлено за допомогою комп&rsquo ютерної томографії ультразвукового дослідження або під час хірургічного втручання. Після відміни інгібітору АПФ симптоми ангіоневротичного набряку зникали. У разі виникнення абдомінального болю у пацієнтів які приймають інгібітори АПФ слід провести диференціальну діагностику для того щоб виключити інтестинальний ангіоневротичний набряк.

Анафілактоїдні реакції під час десенсибілізуючої терапії. Повідомлялося про поодинокі випадки виникнення тривалих анафілактоїдних реакцій що загрожували життю у пацієнтів які приймали інгібітори АПФ під час десенсибілізуючої терапії препаратами що містять бджолину отруту. Інгібітори АПФ слід застосовувати з обережністю особам з алергією які пройшли курс десенсибілізуючої терапії та уникати їх призначення під час імунотерапії препаратами що містять бджолину отруту. Однак у пацієнтів які потребують призначення як інгібіторів АПФ так і десенсибілізуючої терапії таких реакцій можна уникнути завдяки тимчасовому припиненню застосування інгібітору АПФ щонайменше за 24  години перед проведенням десенсибілізації.

Анафілактоїдні реакції під час плазмаферезу ліпопротеїдів низької щільності. Рідко у пацієнтів які приймали інгібітори АПФ під час проведення плазмаферезу ліпопротеїдів низької щільності з використанням декстрансульфату повідомлялося про виникнення небезпечних для життя анафілактоїдних реакцій. Розвитку останніх можна уникнути якщо перед виконанням кожного плазмаферезу тимчасово припиняти лікування інгібітором АПФ.

Пацієнти які перебувають на гемодіалізі. Повідомлялося про випадки виникнення анафілактоїдних реакцій у пацієнтів які приймали інгібітори АПФ під час перебування на гемодіалізі з використанням високопроточних поліакрилових мембран (наприклад AN  69^® ). Таким хворим слід застосовувати інший тип діалізних мембран або призначати інший клас антигіпертензивних препаратів.

Калійзберігаючі діуретики солі калію. Комбінація периндоприлу з калійзберігаючими діуретиками солями калію зазвичай не рекомендується (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Артеріальна гіпотензія. Повідомлялося про виникнення симптоматичної артеріальної гіпотензії у пацієнтів із симптоматичною серцевою недостатністю та супутньою нирковою недостатністю або без неї.

Виникнення симптоматичної артеріальної гіпотензії є вірогіднішим в осіб із більш тяжким ступенем серцевої недостатності які приймають петльові діуретики у великих дозах мають гіпонатріємію або ниркову недостатність функціонального характеру. Для зниження ризику симптоматичної артеріальної гіпотензії на початку терапії та на етапі підбору доз пацієнти повинні знаходитися під ретельним наглядом лікаря (див. розділи « Спосіб застосування та дози» та « Побічні реакції» ). Такі самі застереження існують для осіб з ішемічною хворобою серця або цереброваскулярними захворюваннями у яких надмірне зниження АТ може спричинити виникнення інфаркту міокарда або інсульту.

Ішемічна хвороба серця. У випадку якщо протягом першого місяця лікування периндоприлом відбувся епізод нестабільної стенокардії (будь-якої тяжкості) необхідно ретельно зважити співвідношення « ризик &ndash користь» перш ніж вирішувати питання про продовження терапії.

Особливі застереження пов&rsquo язані з індапамідом.

У пацієнтів із порушенням функції печінки застосування тіазидних та тіазидоподібних діуретиків може спричинити виникнення печінкової енцефалопатії. У такому разі застосування діуретиків слід негайно припинити.

Фотосенсибілізація. При застосуванні тіазидних та тіазидоподібних діуретиків повідомлялося про випадки виникнення реакцій фотосенсибілізації (див. розділ « Побічні реакції» ). У разі появи реакції фотосенсибілізації під час лікування прийом діуретика рекомендовано припинити. Якщо ж є потреба у відновленні його застосування необхідно захистити вразливі ділянки від сонця або джерел штучного ультрафіолету.

Запобіжні заходи.

Запобіжні заходи спільні для периндоприлу та індапаміду.

Порушення функції нирок. При наявності ниркової недостатності помірного та тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <   60  мл/хв) лікування препаратом протипоказане.

Якщо під час застосування Ноліпрелу^® Бі-форте у пацієнтів з артеріальною гіпертензією без наявних ознак порушення функції нирок виникли лабораторні ознаки ниркової недостатності прийом препарату необхідно припинити з можливістю відновлення лікування у меншій дозі або лише однією з його складових.

Таким пацієнтам необхідно проводити частий моніторинг калію та креатиніну: через 2  тижні від початку лікування та далі кожні два місяці у період терапевтичної стабілізації. Випадки виникнення ниркової недостатності спостерігалися переважно в осіб із тяжкою серцевою недостатністю або порушенням функції нирок а також зі стенозом ниркової артерії.

Ноліпрел^® Бі-форте не рекомендується застосовувати пацієнтам з двобічним стенозом ниркових артерій або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки.

Артеріальна гіпотензія і дефіцит води та електролітів. У пацієнтів з дефіцитом натрію (особливо при наявності стенозу ниркових артерій) існує ризик різкого зниження АТ. Тому необхідно систематично перевіряти наявність симптомів дефіциту води та електролітів які можуть виникнути при блюванні або діареї. Таким пацієнтам слід регулярно контролювати рівень електролітів у плазмі крові.

При виникненні значної артеріальної гіпотензії може знадобитися внутрішньовенне введення ізотонічного розчину натрію хлориду. Тимчасова гіпотензія не є протипоказанням для подальшого прийому препарату. Після відновлення об&rsquo єму циркулюючої крові та нормалізації АТ лікування може бути відновлене препаратом у більш низькій дозі або однією з його складових.

Рівень калію. Комбінація периндоприлу та індапаміду не виключає можливості виникнення гіпокаліємії особливо у хворих на цукровий діабет або ниркову недостатність. Як і при застосуванні будь-якого іншого препарату що містить діуретик слід проводити регулярний моніторинг рівня калію у плазмі крові.

Допоміжні речовини. Ноліпрел^® Бі-форте не слід призначати пацієнтам з рідкісною спадковою непереносимістю галактози дефіцитом лактази Лаппа або мальабсорбцією глюкози і галактози.

Запобіжні заходи пов&rsquo язані з периндоприлом.

Кашель. Повідомлялося про виникнення сухого кашлю під час терапії інгібіторами АПФ. Цей кашель є стійким і припиняється лише після відміни препарату. У разі появи кашлю необхідно брати до уваги можливість його ятрогенної етіології. Якщо у лікуванні пацієнта перевага віддається інгібітору АПФ можна розглядати питання про продовження терапії.

Ризик артеріальної гіпотензії та/або ниркової недостатності (при наявності серцевої недостатності дефіциту води та електролітів). Значна стимуляція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи спостерігалася під час гострого дефіциту води та електролітів (сувора безсольова дієта або тривале лікування діуретиками) у пацієнтів з низьким АТ при наявності стенозу ниркових артерій застійної серцевої недостатності або цирозу печінки з