Лівостор 20 мг таблетки №70

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЛІВОСТОР

(LIVOSTOR)

Склад:

діюча речовина: atorvastatin

1 таблетка містить аторвастатину кальцію тригідрату що еквівалентно аторвастатину 10 мг або      20 мг або 40 мг

допоміжні речовини: гідроксипропілцелюлоза полісорбат-80 натрію лаурилсульфат лактози моногідрат кальцію карбонат целюлоза мікрокристалічна натрію кроскармелоза магнію стеарат

оболонка: суміш для плівкового покриття Opadry II White (гіпромелоза лактози моногідрат поліетиленгліколь титану діоксид (Е 171) триацетин).

Лікарська форма.   Таблетки вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки круглої форми з двоопуклою поверхнею вкриті плівковою оболонкою білого або майже білого кольору.

Фармакотерапевтична група. Препарати що знижують рівень холестерину і тригліцеридів у сироватці крові. Інгібітори ГМГ-КоА-редуктази. Код АТХ C10A A05.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Лівостор являє собою синтетичний гіполіпідемічний лікарський засіб. Аторвастатин є інгібітором 3-гідрокси-3-метилглутарил-кофермент  A-редуктази (ГМГ-КоА-редуктази). Цей фермент каталізує перетворення ГМГ-КоА в мевалонат &ndash ранній  етап біосинтезу холестерину який обмежує швидкість його утворення.

Лівостор є селективним конкурентним інгібітором ГМГ-КоА-редуктази &ndash ферменту від якого залежить швидкість перетворення 3-гідрокси-3-метилглутарил-коферменту  A в мевалонат &ndash речовину-попередник стеролів у тому числі холестерину. Холестерин та тригліцериди циркулюють у кровотоці у комплексі з ліпопротеїнами. Ці комплекси розділяються за допомогою ультрацентрифугування на фракції ЛПВЩ (ліпопротеїни високої щільності) ЛППЩ (ліпопротеїни проміжної щільності) ЛПНЩ (ліпопротеїни низької щільності) та ЛПДНЩ (ліпопротеїни дуже низької щільності). Тригліцериди (ТГ) та холестерин у печінці включаються до складу ЛПДНЩ та вивільняються у плазму крові для транспортування у периферичні тканини. ЛПНЩ формуються з ЛПДНЩ та катаболізуються шляхом взаємодії з  високоафінними рецепторами ЛПНЩ. Встановлено що підвищені рівні загального холестерину (ЗХ) холестерину ЛПНЩ (ХС-ЛПНЩ) та аполіпопротеїну  В (aпo  B) у плазмі крові сприяють розвитку атеросклерозу у людини та є факторами ризику для розвитку серцево-судинних захворювань у той час як підвищені рівні холестерину ЛПВЩ пов&rsquo язані зі зниженим ризиком серцево-судинних захворювань.

Лівостор знижує рівень холестерину та ліпопротеїнів у плазмі крові шляхом інгібування у  печінці ГМГ-КоА-редуктази і синтезу холестерину та шляхом збільшення кількості печінкових рецепторів ЛПНЩ на  поверхні клітин для посилення поглинання та катаболізму ЛПНЩ лікарський засіб також зменшує продукування ЛПНЩ та  кількість цих частинок. Лівостор зменшує рівень холестерину ЛПНЩ у деяких пацієнтів із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією тобто у групи людей які рідко відповідають на лікування іншими гіполіпідемічними лікарськими засобами.

Відомо що підвищені рівні загального холестерину холестерину ЛПНЩ та aпo  B (мембранний комплекс для холестерину ЛПНЩ) провокують розвиток атеросклерозу. Подібним чином знижені рівні холестерину ЛПВЩ (та його транспортного комплексу &ndash апо  A) пов&rsquo язані з розвитком атеросклерозу. Епідеміологічні дослідження встановили що серцево-судинна захворюваність і летальність змінюються прямо пропорційно до  рівня загального холестерину та холестерину ЛПНЩ та зворотно пропорційно до рівня холестерину ЛПВЩ.

Лівостор знижує рівні загального холестерину холестерину ЛПНЩ та апо  В у пацієнтів із гомозиготною та гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією несімейними формами гіперхолестеринемії та змішаною дисліпідемією. Лівостор також знижує рівні холестерину ЛПДНЩ та ТГ а також зумовлює нестійке підвищення рівня холестерину ЛПВЩ та аполіпопротеїну  A-1. Лівостор знижує рівень загального холестерину холестерину ЛПНЩ холестерину ЛПДНЩ апо  В тригліцеридів та ХС-не-ЛПВЩ (холестерину що не входить до складу ЛПВЩ) а також підвищує рівень холестерину ЛПВЩ у пацієнтів з ізольованою гіпертригліцеридемією. Лівостор знижує ХС-ЛППЩ у пацієнтів із  дисбеталіпопротеїнемією.

Подібно до ЛПНЩ ліпопротеїни збагачені холестерином та тригліцеридами у тому числі ЛПДНЩ ЛППЩ та решта також можуть сприяти розвитку атеросклерозу. Підвищені рівні тригліцеридів у плазмі крові часто виявляються у тріаді з низькими рівнями ХС-ЛПВЩ та маленькими часточками ЛПНЩ а також у сполученні з неліпідними метаболічними факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця. Не було послідовно доведено що загальний рівень тригліцеридів плазми крові як такий є незалежним фактором ризику для розвитку ішемічної хвороби серця. Крім того не  було  встановлено незалежного впливу підвищення рівня ЛПВЩ або зниження рівня тригліцеридів на ризик коронарної та  серцево-судинної захворюваності та летальності.

Лівостор як і деякі його метаболіти є фармакологічно активними у людини. Головним місцем дії аторвастатину є  печінка яка відіграє головну роль у синтезі холестерину та кліренсі ЛПНЩ. Доза лікарського засобу на відміну від його системної концентрації краще корелює зі зменшенням рівня холестерину ЛПНЩ. Індивідуальний підбір дози лікарського засобу слід  здійснювати залежно від терапевтичної відповіді (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

Фармакокінетика.

Всмоктування. Лівостор швидко абсорбується після перорального застосування та його максимальні концентрації у плазмі крові досягаються впродовж 1-2 годин. Ступінь абсорбції зростає пропорційно до дози лікарського засобу Лівостор. Абсолютна біодоступність аторвастатину (вихідний лікарський засіб) становить приблизно 14  % а системна біодоступність інгібуючої активності щодо ГМГ-КоА-редуктази становить приблизно 30  %. Низьку системну доступність лікарського засобу пов&rsquo язують із передсистемним кліренсом у слизовій оболонці шлунково-кишкового тракту та/або передсистемною біотрансформацією у печінці. Хоча їжа зменшує швидкість та ступінь абсорбції лікарського засобу приблизно на 25  % та 9  % відповідно виходячи із показників C_max та AUC зниження рівня холестерину ЛПНЩ є подібним незалежно від того приймається Лівостор із їжею або окремо. При застосуванні аторвастатину ввечері його концентрація у плазмі крові є нижчою (приблизно на 30  % для C_max та AUC) ніж  при ранковому застосуванні. Однак зниження рівня холестерину ЛПНЩ є однаковим незалежно від часу застосування лікарського засобу (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

Розподіл. Середній об&rsquo єм розподілу лікарського засобу Лівостор становить приблизно 381  літр. Понад 98  % лікарського засобу зв&rsquo язується з білками плазми крові. Концентраційне співвідношення кров/плазма що становить приблизно 0 25 вказує на погане проникнення лікарського засобу в еритроцити. Лівостор здатний проникати у грудне молоко (див. розділи « Протипоказання» « Застосування у період вагітності або годування груддю» та « Особливості застосування» ).

Метаболізм. Лівостор інтенсивно метаболізується до орто- та парагідроксильованих похідних і різних продуктів бета-окислення. У дослідженнях in vitro інгібування ГМГ-КоА-редуктази орто- та парагідроксильованими метаболітами було еквівалентне інгібуванню лікарським засобом Лівостор. Приблизно 70  % циркулюючої інгібіторної активності щодо ГМГ-КоА-редуктази пов&rsquo язано з активними метаболітами. Дослідження in vitro свідчать про важливість метаболізму лікарського засобу Лівостор цитохромом P450  3A4 що узгоджується з підвищеними концентраціями Лівостору в плазмі крові людини після одночасного застосування з еритроміцином відомим інгібітором цього ізоферменту (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Екскреція. Лівостор та його метаболіти виводяться головним чином з жовчю після печінкового та/або позапечінкового метаболізму однак цей лікарський засіб очевидно не зазнає кишково-печінкової рециркуляції. Середній період напіввиведення лікарського засобу Лівостор з плазми крові людини становить приблизно 14  годин але період напівзменшення інгібіторної активності щодо  ГМГ-КоА-редуктази становить від 20 до 30  годин через внесок активних метаболітів. Після перорального застосування лікарського засобу менше ніж 2  % від його дози виділяється із сечею.

Окремі групи пацієнтів.

Пацієнти літнього віку. Концентрації лікарського засобу Лівостор у плазмі крові є вищими (приблизно 40  % для C_max та 30  % для AUC) у  здорових пацієнтів літнього віку (віком від 65  років) ніж у молодих дорослих пацієнтів. Клінічні дані свідчать про більший ступінь зниження ЛПНЩ при застосуванні будь-якої дози лікарського засобу у пацієнтів літнього віку порівняно з молодими пацієнтами (див. розділ « Особливості застосування» ).

Діти. Фармакокінетичні дані для групи пацієнтів дитячого віку відсутні.

Стать. Концентрації лікарського засобу Лівостор у плазмі крові жінок відрізняються від концентрацій у плазмі крові чоловіків (приблизно на 20  % вище для C_max та на 10  % нижче для AUC). Однак немає клінічно значущої відмінності у зниженні рівня холестерину ЛПНЩ при застосуванні лікарського засобу Лівостор у чоловіків та жінок.

Порушення функцій нирок. Захворювання нирок не чинять впливу на концентрації лікарського засобу Лівостор у плазмі крові або зниження ХС-ЛПНЩ а отже коригування дози лікарського засобу для пацієнтів із порушеннями функцій нирок не потрібне (див. розділи « Спосіб застосування та дози» « Особливості застосування» ).

Гемодіаліз. Незважаючи на те що у пацієнтів із термінальною стадією захворювання нирок дослідження не проводилися вважається що гемодіаліз не підвищує значною мірою кліренс Лівостору оскільки лікарський засіб інтенсивно зв&rsquo язується з  білками плазми крові.

Печінкова недостатність. Концентрації лікарського засобу Лівостор у плазмі крові помітно підвищені у пацієнтів із хронічною алкогольною хворобою печінки. Значення показників C_max та AUC у 4 рази вищі у пацієнтів із захворюванням печінки класу А за шкалою Чайлда-П&rsquo ю. У пацієнтів із захворюванням печінки класу В за шкалою Чайлда-П&rsquo ю значення показників C_max та AUC підвищуються приблизно у 16 разів та у 11 разів відповідно (див. розділ « Протипоказання» ).

Клінічні характеристики.

Показання.

Запобігання серцево-судинним захворюванням.

Дорослим пацієнтам без клінічно вираженої ішемічної хвороби серця але з декількома факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця такими як вік тютюнопаління артеріальна гіпертензія низький рівень ЛПВЩ або наявність ранньої ішемічної хвороби серця у сімейному анамнезі Лівостор показаний для:

          &ndash зменшення ризику виникнення інфаркту міокарда

&ndash зменшення ризику виникнення інсульту

&ndash зменшення ризику стенокардії та проведення процедур реваскуляризації.

Пацієнтам із цукровим діабетом ІІ типу та без клінічно вираженої ішемічної хвороби серця але з кількома факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця такими як ретинопатія альбумінурія тютюнопаління або артеріальна гіпертензія лікарський засіб Лівостор показаний для:

        &ndash зменшення ризику виникнення інфаркту міокарда

        &ndash зменшення ризику виникнення інсульту.

Пацієнтам із клінічно вираженою ішемічною хворобою серця Лівостор показаний для:

        &ndash зменшення ризику виникнення нелетального інфаркту міокарда

        &ndash зменшення ризику виникнення летального та нелетального інсульту

        &ndash зменшення ризику проведення процедур реваскуляризації

        &ndash зменшення ризику госпіталізації у зв&rsquo язку із застійною серцевою недостатністю

        &ndash зменшення ризику виникнення стенокардії.

Гіперліпідемія.

      &ndash Як доповнення до дієти для зменшення підвищених рівнів загального холестерину холестерину ЛПНЩ аполіпопротеїну  В та тригліцеридів а також для підвищення рівня холестерину ЛПВЩ у пацієнтів із первинною гіперхолестеринемією (гетерозиготною сімейною та несімейною) та змішаною дисліпідемією (типи  IIa та IIb за  класифікацією Фредріксона).

      &ndash Як доповнення до дієти для лікування пацієнтів із підвищеними рівнями тригліцеридів у сироватці крові (тип  IV за  класифікацією Фредріксона).

      &ndash Для лікування пацієнтів із первинною дисбеталіпопротеїнемією (тип  III за класифікацією    Фредріксона) у випадках коли дотримання дієти є недостатньо ефективним.

      &ndash Для зменшення загального холестерину та холестерину ЛПНЩ у пацієнтів із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією як доповнення до інших гіполіпідемічних методів лікування (наприклад аферез ЛПНЩ) або якщо такі методи лікування недоступні.

      &ndash Як доповнення до дієти для зменшення рівнів загального холестерину холестерину ЛПНЩ і аполіпопротеїну  В у хлопчиків а також дівчат після початку менструацій віком від 10 до          17 років з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією якщо після відповідної дієтотерапії результати  аналізів такі:

        a) холестерин ЛПНЩ залишається ³ 190  мг/дл або

        б) холестерин ЛПНЩ ³ 160  мг/дл та:

·                 у сімейному анамнезі наявні ранні серцево-судинні захворювання або

·                 у пацієнта дитячого віку присутні два або більше інших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань.

Протипоказання.

Активне захворювання печінки яке може включати стійке підвищення рівнів печінкових трансаміназ невідомої етіології. Гіперчутливість до будь-якого з компонентів лікарського засобу.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Ризик розвитку міопатії в ході лікування статинами підвищується у разі одночасного застосування похідних фіброєвої кислоти ліпідомодифікаційних доз ніацину циклоспорину або потужних інгібіторів CYP  3A4 (наприклад кларитроміцину інгібіторів протеази ВІЛ та ітраконазолу) (див. розділи « Особливості застосування» та  « Фармакологічні властивості» ).

Потужні інгібітори CYP  3A4. Лівостор метаболізується цитохромом P450  3A4. Одночасне застосування лікарського засобу Лівостор з потужними інгібіторами CYP  3A4 може призвести до підвищення концентрацій аторвастатину в плазмі крові. Ступінь взаємодії та підсилення дії залежать від мінливості впливу на CYP  3A4. Слід за можливості уникати одночасного застосування з потужними інгібіторами CYP3A4 (наприклад з циклоспорином телітроміцином кларитроміцином делавірдином стирипентолом кетоконазолом вориконазолом ітраконазолом посаконазолом та інгібіторами протеаз ВІЛ у тому числі ритонавіром лопінавіром атазанавіром індинавіром дарунавіром). Якщо неможливо уникнути одночасного застосування цих лікарських засобів з аторвастатином слід розглянути можливість застосування меншої початкової та максимальної доз аторвастатину. Також рекомендується проводити належний клінічний моніторинг стану пацієнта.

Помірні інгібітори CYP3A4 (наприклад еритроміцин дилтіазем верапаміл та флюконазол) можуть підвищувати концентрацію аторвастатину в плазмі крові. Одночасне застосування еритроміцину та статинів супроводжується підвищенням ризику розвитку міопатії. Дослідження взаємодії лікарських засобів для оцінки впливу аміодарону або верапамілу на аторвастатин не проводилися. Відомо що аміодарон та верапаміл пригнічують активність CYP3A4 а отже одночасне призначення цих лікарських засобів з аторвастатином може призвести до збільшення експозиції аторвастатину. Таким чином при одночасному застосуванні аторвастатину та цих помірних інгібіторів CYP3A4 слід розглянути можливість призначення менших максимальних доз аторвастатину. Також рекомендовано проводити клінічний моніторинг стану пацієнта. Після початку лікування інгібітором або після корекції його дози рекомендовано проводити клінічний моніторинг стану пацієнта.

Грейпфрутовий сік. Містить один або більше компонентів що інгібують CYP  3A4 та можуть підвищувати концентрації аторвастатину в плазмі крові особливо при надмірному споживанні грейпфрутового соку (більше 1 2  літра  на  добу).

Кларитроміцин. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалося при одночасному застосуванні лікарського засобу Лівостор у дозі  80  мг та кларитроміцину (500  мг 2 рази на добу) порівняно із застосуванням тільки лікарського засобу Лівостор (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Отже пацієнтам які застосовують кларитроміцин слід з обережністю застосовувати Лівостор у  дозі вище 20  мг (див. розділи « Особливості застосування» та « Спосіб застосування та дози» ).

Комбінація інгібіторів протеаз. Значення AUC аторвастатину значно підвищується при одночасному застосуванні лікарського засобу Лівостор з декількома комбінаціями інгібіторів протеази ВІЛ а також з інгібітором протеази вірусу гепатиту С телапревіром порівняно із застосуванням тільки лікарського засобу Лівостор (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Тому для  пацієнтів які застосовують інгібітор протеази ВІЛ типранавір + ритонавір або інгібітор протеази вірусу гепатиту  C телапревір слід уникати одночасного застосування із лікарським засобом Лівостор. Лікарський засіб слід з обережністю призначати пацієнтам які застосовують інгібітор протеази ВІЛ лопінавір + ритонавір та застосовувати у найнижчій ефективній дозі. Для пацієнтів які застосовують інгібітори протеази ВІЛ саквінавір + ритонавір дарунавір + ритонавір фосампренавір або фосампренавір + ритонавір доза лікарського засобу Лівостор не повинна перевищувати 20  мг слід дотримуватися обережності при їх сумісному застосуванні (див. розділи « Особливості застосування» та « Спосіб застосування та дози» ). При застосуванні пацієнтам які застосовують інгібітор протеази ВІЛ нелфінавір або інгібітор протеази вірусу гепатиту  С боцепревір доза лікарського засобу Лівостор не повинна перевищувати 40  мг також рекомендується проведення ретельного клінічного моніторингу  пацієнтів.

Ітраконазол. Значення AUC аторвастатину значно підвищується при одночасному застосуванні лікарського засобу Лівостор у дозі 40  мг та ітраконазолу у дозі 200  мг (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Отже пацієнтам які застосовують ітраконазол слід дотримуватися обережності якщо доза лікарського засобу Лівостор перевищує 20  мг (див. розділи « Особливості застосування» та « Спосіб застосування та дози» ).

Циклоспорин. Аторвастатин та його метаболіти є субстратами транспортера OATP1B1. Інгібітори OATP1B1 (наприклад циклоспорин) можуть підвищувати біодоступність аторвастатину. Значення AUC аторвастатину значно підвищується при одночасному застосуванні лікарського засобу Лівостор у дозі 10  мг та циклоспорину в дозі 5 2  мг/кг/добу порівняно із  застосуванням тільки лікарського засобу Лівостор (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Слід уникати одночасного застосування лікарського засобу Лівостор та циклоспорину (див. розділ « Особливості застосування» ).

Медичні рекомендації щодо застосування лікарських засобів що взаємодіють підсумовано у таблиці  (див. також розділи « Спосіб застосування та дози» « Особливості застосування» « Фармакологічні властивості» ).

Взаємодії лікарських засобів пов&rsquo язані з  підвищеним ризиком міопатії/рабдоміолізу.

*Застосовувати з обережністю та у найменшій ефективній дозі.

Гемфіброзил. У зв&rsquo язку з підвищеним ризиком міопатії/рабдоміолізу при одночасному застосуванні інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази з гемфіброзилом слід уникати сумісного застосування лікарського засобу Лівостор із гемфіброзилом (див. розділ « Особливості застосування» ).

Інші фібрати. Оскільки відомо що ризик розвитку міопатії в ході лікування інгібіторами       ГМГ-КоА-редуктази підвищується при одночасному застосуванні інших фібратів Лівостор слід застосовувати з обережністю при сумісному використанні з іншими фібратами (див. розділ « Особливості застосування» ).

Ніацин. Ризик виникнення побічних явищ з боку скелетних м&rsquo язів може збільшуватися при застосуванні лікарського засобу в  комбінації з ніацином а отже за таких умов слід розглянути можливість зниження дози лікарського засобу Лівостор (див. розділ « Особливості застосування» ).

Рифампін або інші індуктори цитохрому P450  3A4. Одночасне застосування лікарського засобу з індукторами цитохрому P450  3A4 (наприклад ефавіренз рифампін) може призводити до нестійкого зменшення концентрації аторвастатину в плазмі крові. Через механізм подвійної взаємодії рифампіну рекомендується одночасне застосування лікарського засобу Лівостор з рифампіном оскільки було показано що відстрочене застосування лікарського засобу після введення рифампіну пов&rsquo язане зі значним зниженням концентрацій аторвастатину в плазмі крові.

Дилтіазему гідрохлорид. Одночасний прийом аторвастатину (40 мг) та дилтіазему (240 мг) супроводжується підвищенням концентрації аторвастатину в плазмі крові.

Циметидин. Ознак взаємодії аторвастатину та циметидину не виявлено.

Антациди. Одночасне пероральне застосування аторвастатину та суспензії антацидного лікарського засобу що містить магнію та алюмінію гідроксид супроводжується зниженням концентрації аторвастатину в плазмі крові приблизно на 35 %. При цьому гіполіпідемічна дія аторвастатину не змінюється.

Колестипол. Концентрація аторвастатину в плазмі крові є нижчою (приблизно на 25 %) при одночасному застосуванні аторвастатину та колестиполу. При цьому гіполіпідемічна дія комбінації аторвастатину та колестиполу перевищує ефект який можна отримати від застосування кожного з цих лікарських засобів окремо.

Азитроміцин. Одночасне призначення аторвастатину (10 мг 1 раз на добу) та азитроміцину   (500 мг 1 раз на добу) не супроводжується змінами  концентрації аторвастатину в плазмі крові.

Інгібітори транспортних білків. Інгібітори транспортних білків (наприклад циклоспорин) здатні підвищувати рівень системної експозиції аторвастатину. Вплив пригнічення накопичувальних транспортних білків на концентрацію аторвастатину в клітинах печінки невідомий. Якщо уникнути одночасного призначення цих лікарських засобів неможливо рекомендовано зниження дози та проведення клінічного моніторингу ефективності аторвастатину.

Езетиміб. Застосування езетимібу як монотерапії пов&rsquo язують із розвитком явищ з боку м&rsquo язової системи у тому числі рабдоміолізу. Таким чином при одночасному застосуванні езетимібу та аторвастатину ризик розвитку цих явищ збільшується. Рекомендовано проводити належний клінічний моніторинг стану таких пацієнтів.

Фузидова кислота. Дослідження взаємодії аторвастатину та фузидової кислоти не проводилися. Як і у випадку з іншими статинами при одночасному застосуванні аторвастатину та фузидової кислоти спостерігаються явища з боку м&rsquo язової системи (у тому числі рабдоміоліз). Механізм цієї взаємодії залишається невідомим. Пацієнти потребують пильного нагляду може потребуватися тимчасове призупинення лікування аторвастатином.

Дигоксин. При одночасному застосуванні багаторазових доз лікарського засобу Лівостор та дигоксину рівноважні концентрації дигоксину в плазмі крові підвищуються приблизно на 20  %. Слід належним чином контролювати стан пацієнтів які застосовують дигоксин.

Пероральні контрацептиви. Одночасне застосування лікарського засобу Лівостор з пероральними контрацептивами підвищує значення AUC для норетистерону та етинілестрадіолу (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Дану інформацію слід брати  до уваги при виборі перорального контрацептива для жінки яка застосовує Лівостор.

Варфарин. Лівостор не чинить клінічно значущої дії на протромбіновий час при застосуванні у пацієнтів які  проходять довготривале лікування варфарином.

Колхіцин. При одночасному застосуванні аторвастатину з колхіцином повідомлялося про випадки міопатії у  тому  числі рабдоміолізу тому слід з обережністю призначати аторвастатин з колхіцином.

Інші лікарські засоби. Одночасне застосування аторвастатину і гіпотензивних лікарських засобів та його застосування в ході естрогензамісної терапії не супроводжувалося клінічно значущими побічними ефектами. Дослідження взаємодії аторвастатину з іншими лікарськими засобами не проводилися.

Особливості застосування.

Скелетні м&rsquo язи.

Наявні окремі повідомлення про випадки рабдоміолізу з гострою нирковою недостатністю внаслідок міоглобінурії при застосуванні лікарського засобу Лівостор та інших лікарських засобів цього класу. Наявність в анамнезі порушення функцій нирок може бути фактором ризику для розвитку рабдоміолізу. Такі пацієнти потребують більш ретельного моніторингу для виявлення порушень з боку скелетних м&rsquo язів.

Аторвастатин як і інші лікарські засоби групи статинів іноді спричиняє міопатію що визначається як біль у м&rsquo язах або слабкість м&rsquo язів у поєднанні з підвищенням показників креатинфосфокінази (КФК) більше ніж у 10  разів вище верхньої межі норми. Одночасне застосування вищих доз аторвастатину з певними лікарськими засобами такими як циклоспорин і потужні інгібітори CYP3A4 (наприклад кларитроміцин ітраконазол та інгібітори протеаз ВІЛ) підвищує ризик міопатії/рабдоміолізу.

Наявні окремі повідомлення про випадки імунологічно опосередкованої некротизуючої міопатії (ІОНМ) &ndash аутоімунної міопатії пов&rsquo язаної із застосуванням статинів.  ІОНМ характеризується наступними ознаками: слабкість проксимальних м&rsquo язів та підвищений рівень креатинкінази у сироватці крові які зберігаються незважаючи на припинення лікування статинами м&rsquo язова біопсія виявляє некротизуючу міопатію без значного запалення при застосуванні імуносупресивних засобів спостерігається позитивна динаміка.

Можливість розвитку міопатії слід розглядати у будь-якого пацієнта з дифузними міалгіями болісністю або слабкістю м&rsquo язів та/або значним підвищенням КФК. Пацієнтам слід порекомендувати негайно повідомляти про випадки болю у м&rsquo язах болісності або слабкості м&rsquo язів невідомої етіології особливо якщо це супроводжується відчуттям нездужання або підвищенням температури тіла або якщо ознаки та симптоми захворювання м&rsquo язів зберігаються після припинення застосування лікарського засобу Лівостор. Лікування лікарським засобом слід припинити у випадку значного підвищення рівня КФК діагностування міопатії або підозри на неї.

Ризик міопатії в ході лікування лікарськими засобами цього класу підвищується при одночасному застосуванні циклоспорину похідних фіброєвої кислоти еритроміцину кларитроміцину інгібітору протеази вірусу гепатиту С телапревіру комбінацій  інгібіторів протеази ВІЛ у тому числі саквінавір + ритонавір лопінавір + ритонавір типранавір + ритонавір дарунавір + ритонавір фосампренавір та фосампренавір + ритонавір а також ніацину або антимікотиків групи азолів. Лікарі які розглядають можливість комбінованої терапії лікарського засобу Лівостор та похідних фіброєвої кислоти еритроміцину кларитроміцину комбінацій саквінавір + ритонавір лопінавір + ритонавір дарунавір + ритонавір фосампренавіру фосампренавір + ритонавір антимікотиків групи азолів або ліпідомодифікуючих доз ніацину повинні ретельно зважити потенційні переваги та ризики а також проводити ретельний моніторинг стану пацієнтів щодо будь-яких ознак або симптомів болю болісності або слабкості у м&rsquo язах особливо впродовж перших місяців терапії та впродовж будь-якого з періодів титрування дози у напрямку збільшення будь-якого з лікарських засобів. Слід розглянути можливість застосування низьких початкових та підтримуючих доз аторвастатину при одночасному застосуванні з вищезгаданими лікарськими засобами (див.  розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). У таких ситуаціях можна розглядати можливість періодичного  визначення КФК але немає гарантії що такий моніторинг допоможе запобігти випадкам  тяжкої міопатії.

Повідомлялося про випадки міопатії у тому числі рабдоміолізу при одночасному застосуванні аторвастатину з колхіцином тому аторвастатин з колхіцином слід призначати пацієнтам з обережністю (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Терапію лікарським засобом Лівостор слід тимчасово або повністю припинити будь-якому пацієнту з гострим серйозним станом що вказує на розвиток міопатії або при наявності фактору ризику розвитку ниркової недостатності внаслідок рабдоміолізу (наприклад тяжка гостра інфекція гіпотензія хірургічна операція травма тяжкі метаболічні ендокринні та електролітичні розлади а також неконтрольовані судоми).

Порушення функцій печінки.

Відомо що статини як і деякі інші гіполіпідемічні терапевтичні засоби пов&rsquo язані з відхиленням від норми біохімічних показників функцій печінки. Перед тим як розпочинати терапію лікарським засобом Лівостор рекомендується отримати результати аналізів показників ферментів печінки та здавати аналізи повторно в разі клінічної потреби. Є окремі повідомлення про випадки летальної та нелетальної печінкової недостатності у пацієнтів які застосовували лікарські засоби групи статинів у тому числі аторвастатин. У випадку серйозного ураження печінки з клінічними симптомами та/або гіпербілірубінемією або жовтяницею  під час застосування лікарського засобу Лівостор слід негайно припинити лікування. Якщо не визначено альтернативної етіології не  слід повторно розпочинати лікування лікарським засобом.

Лівостор слід з обережністю призначати пацієнтам які вживають значні кількості алкоголю та/або мають в анамнезі захворювання печінки. Лівостор протипоказаний при активному захворюванні печінки або стійкому підвищенні рівнів печінкових трансаміназ невідомої етіології (див. розділ « Протипоказання» ).

Ендокринна функція.

Повідомлялося про підвищення рівня HbA1c та концентрації глюкози у сироватці крові натще при застосуванні інгібіторів ГМГ‑КоА-редуктази у тому числі й лікарського засобу Лівостор.

Статини перешкоджають синтезу холестерину та теоретично можуть ослабляти секрецію наднирникових та/або гонадних стероїдів. Аторвастатин не знижує базальну концентрацію кортизолу плазми крові та не пошкоджує резерв надниркових залоз. Вплив статинів на запліднюючу здатність сперми не досліджувався у достатньої кількості пацієнтів. Невідомо яким чином лікарський засіб впливає (та чи впливає взагалі) на систему « статеві залози-гіпофіз-гіпоталамус» у жінок у  передменопаузальному періоді. Слід дотримуватися обережності при одночасному застосуванні лікарського засобу групи статинів з лікарськими засобами які можуть знижувати рівні або активність ендогенних стероїдних гормонів такими як кет