Клексан 8000 МО шприц 0,8 мл №2

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

КЛЕКСАН^®

(CLEXANE^® )

Склад:

діюча  речовина: еноксапарин

1 мл розчину містить 10 000 анти-Ха МО еквівалентно 100 мг еноксапарину натрію

6000 анти-Ха МО/0 6 мл еквівалентно 60 мг еноксапарину натрію

8000 анти-Ха МО/0 8 мл еквівалентно 80 мг еноксапарину натрію

допоміжна  речовина: вода для ін&rsquo єкцій.

Лікарська форма. Розчин для ін`єкцій.

Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Група гепарину.

Код АТС В01А В05.

Клінічні характеристики.

Показання.

Лікування діагностованого тромбозу глибоких вен що супроводжується тромбоемболією легеневої артерії або без неї та не має тяжких клінічних симптомів за винятком тромбоемболії легеневої артерії яка вимагає лікування тромболітичним засобом або хірургічного втручання

Лікування нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда без зубця Q у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом/елевацією сегмента ST у комбінації з тромболітичним засобом у хворих до яких можливе подальше застосування коронарної ангіопластики а також без неї.     

Протипоказання.

Підвищена чутливість до еноксапарину гепарину або до його похідних у тому числі до інших НМГ.

Наявність в анамнезі тяжкої гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) типу ІІ що була спричинена нефракціонованим гепарином або низькомолекулярним гепарином

(див. розділ « Особливості застосування» ).

Кровотеча (або схильність до кровотечі) пов&rsquo язана з порушенням гемостазу (можливим винятком із цього протипоказання може бути дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові якщо воно не пов&rsquo язане з гепаринотерапією (див. розділ « Особливості застосування» ).

Органічні ураження які зумовлюють схильність до кровотечі.

Активна клінічно значуща кровотеча.

Внутрішньомозковий крововилив.

Активна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.

Через відсутність відповідних даних препарат не застосовувати  хворим із тяжкою нирковою недостатністю  (кліренс   креатиніну     розрахований   за   формулою Кокрофта   становить 30 мл/хв) за винятком пацієнтів що перебувають на діалізі. Хворим з тяжкою нирковою недостатністю слід призначати нефракціонований гепарин.

Для проведення розрахунку за формулою Кокрофта необхідно мати дані останнього вимірювання маси тіла хворого (див. розділ  « Особливості застосування» ).

Хворим що перебувають на лікуванні НМГ (низькомолекулярним гепаринами) у жодному разі не можна проводити спінальну або епідуральну анестезію.

Дитячий вік.

Не рекомендується застосовувати цей препарат у наступних випадках:

При гострому обширному ішемічному інсульті головного мозку з/без втрати свідомості. Якщо інсульт спричинено емболією у перші 72 години після інсульту еноксапарин застосовувати не можна.

Ефективність лікувальних доз НМГ все ще не визначено незалежно від причини обширності ураження або тяжкості клінічних проявів інфаркту головного мозку.

При гострому інфекційному ендокардиті (крім деяких захворювань серця спричинених емболією).

При нирковій недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 30-60 мл/хв).

Крім того цей препарат загалом не рекомендується призначати у комбінації з такими засобами (див. розділ  « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види  взаємодій» ):

1. Ацетилсаліцилова кислота у знеболювальних жарознижувальних  та протизапальних дозах.

2. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) (системне застосування).

3. Декстран 40 (парентеральне застосування).

Спосіб застосування та дози.

Шлях введення &ndash підшкірний (крім пацієнтів з інфарктом міокарда з елевацією сегмента ST яким необхідне  внутрішньовенне болюсне введення).

Рекомендований для застосування дорослим.

Препарат не слід  вводити  внутрішньом&rsquo язово.

1 мл розчину для ін&rsquo єкцій еквівалентний приблизно 10000 анти-Ха МО еноксапарину.

Техніка підшкірного введення.

Дозу еноксапарину що буде вводитися слід відкоригувати  залежно від маси тіла пацієнта. Перед проведенням ін&rsquo єкції необхідно видалити зайвий об&rsquo єм препарату. Якщо зайвого об&rsquo єму немає то перед проведенням ін&rsquo єкції не потрібно видаляти пухирці повітря зі шприца.

Еноксапарин слід вводити ін&rsquo єкційним шляхом у підшкірні тканини. Бажано щоб під час ін&rsquo єкції пацієнт знаходився у положенні лежачи на спині. Місця введення препарату слід чергувати проводячи ін&rsquo єкції то у ліву то у праву передньолатеральну чи задньолатеральну ділянку черевної стінки.

Голку слід вводити на всю довжину у складку шкіри зібрану між великим і вказівним пальцем перпендикулярно до поверхні шкіри а не під кутом до неї. Цю складку шкіри слід утримувати пальцями впродовж усієї ін&rsquo єкції.

Техніка внутрішньовенного (болюсного) введення/застосування багатодозового флакона препарату Клексан® 30  000 анти-Ха МО/3 мл для лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST.

Лікування розпочинати з внутрішньовенної болюсної ін&rsquo єкції після чого негайно проводити підшкірну ін' єкцію. Багатодозовий флакон слід застосовувати для того щоб можна було набрати початкову дозу 3000 МО тобто 0 3 мл за допомогою градуйованого 1 мл інсулінового шприца.

Цю дозу еноксапарину вводити у трубку системи для внутрішньовенного введення розчинів. Не допускається змішування або одночасне введення препарату з іншими лікарськими засобами. Для видалення залишків інших лікарських засобів а отже і для попередження їх змішування з еноксапарином перед проведенням внутрішньовенного болюсного ведення еноксапарину та після нього крапельницю необхідно промити достатньою кількістю 0 9 % розчину натрію хлориду або розчину глюкози. Еноксапарин можна безпечно вводити у 0 9 % розчині натрію хлориду  або у 5 % розчині глюкози.

В умовах стаціонару багатодозовий флакон можна застосовувати для:

-            отримання дози 100 МО/кг для першої підшкірної ін' єкції яку необхідно провести слідом за внутрішньовенною болюсною ін&rsquo єкцією а також подальших доз 100 МО/кг які необхідно вводити підшкірно кожні 12 годин

-            отримання дози 30 МО/кг для внутрішньовенного болюсного введення хворим яким проводиться подальша коронарна ангіопластика. 

Загальні рекомендації.

Упродовж усього періоду лікування слід регулярно контролювати кількість тромбоцитів оскільки існує ризик виникнення гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ) (див. розділ  « Особливості застосування» ).

Лікування діагностованого тромбозу глибоких вен який супроводжується або не супроводжується тромбоемболією легеневої артерії при відсутності тяжких клінічних симптомів. 

При будь-якій підозрі на тромбоз глибоких вен цей діагноз слід швидко підтвердити шляхом проведення відповідних обстежень.

Схема введення: вводять 2 ін&rsquo єкції на добу з інтервалом у 12 годин. 

Доза: доза для однієї ін&rsquo єкції становить 100 анти-Ха МО/кг.  Дозування НМГ для хворих з масою тіла понад 100 кг або менше 40 кг не вивчалось. У хворих з масою тіла понад 100 кг ефективність терапії НМГ може бути дещо нижчою а у хворих з масою тіла менше 40 кг може існувати підвищений ризик кровотечі. Таким хворим слід перебувати  під особливим клінічним спостереженням.

Тривалість лікування ТГВ (тромбозу глибоких вен): при лікуванні низькомолекулярним гепарином слід якомога раніше переходити на терапію пероральними антикоагулянтами якщо не існує протипоказань для цього. Тривалість лікування НМГ не має перевищувати 10 днів з урахуванням часу необхідного для досягнення необхідного терапевтичного ефекту від перорального антикоагулянту крім випадків коли цього ефекту важко досягти. Отже лікування пероральними антикоагулянтами слід розпочинати якомога раніше.

Лікування нестабільної стенокардії та гострого інфаркту міокарда без зубця Q. Еноксапарин призначають  у дозі 100 анти-Ха МО/кг яку слід вводити підшкірно 2 рази на добу через кожні 12 годин у комбінації з ацетилсаліциловою кислотою (рекомендована доза &ndash 75-325 мг внутрішньо після мінімальної навантажувальної дози 160 мг).

Рекомендована тривалість лікування становить 2-8 днів (до стабілізації клінічного стану хворого).

Лікування гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST у комбінації з тромболітичним засобом у хворих у яких проводиться подальша коронарна ангіопластика а також у хворих яким ця процедура не проводиться. Початкову внутрішньовенну болюсну ін&rsquo єкцію проводити у дозі 3000 анти-Ха МО. Після чого  підшкірно вводити 100 анти-Ха МО/кг протягом 15 хвилин потім кожні 12 годин (для перших двох підшкірних ін&rsquo єкцій максимальна сумарна доза становить 10000 анти-Ха МО).

Першу дозу еноксапарину слід вводити у будь-який час за 15 хвилин до або через 30 хвилин після початку тромболітичної терапії (фібринспецифічної або ні).     

Рекомендована тривалість лікування становить 8 днів або поки пацієнта не випишуть зі  стаціонару якщо госпіталізація триває менше 8 днів.

Супутня терапія: після появи симптомів слід якнайшвидше розпочинати прийом ацетилсаліцилової кислоти і продовжувати у дозі 75-325 мг на добу протягом не менше 30 днів якщо не показано інше.

Хворі яким проводиться коронарна ангіопластика:

-            якщо з часу останнього підшкірного введення еноксапарину до роздування балона пройшло менше 8 годин додаткове введення еноксапарину не потрібне

-            якщо з часу останнього підшкірного введення еноксапарину до роздування балона пройшло більше 8 годин необхідно провести внутрішньовенну болюсну ін&rsquo єкцію 30 анти-Ха МО/кг еноксапарину. Для забезпечення точності об&rsquo ємів що вводяться ін&rsquo єкційно рекомендується розвести препарат до 300 МО/мл (тобто 0 3 мл еноксапарину розведеного у 10 мл) (див. таблицю 1).

Таблиця 1

Об&rsquo єми необхідні для ін&rsquo єкційного введення коли розведення здійснюється для хворих яким проводиться коронарна ангіопластика:

Пацієнтам у віці 75 років і старше які знаходяться на лікуванні з приводу гострого інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST початкову внутрішньовенну болюсну ін&rsquo єкцію не проводять. Кожні 12 годин їм слід підшкірно вводити дозу 75 анти-Ха МО/кг (тільки для перших двох ін&rsquo єкцій максимальна сумарна доза становить 7500 анти-Ха МО).

Інструкції щодо самостійного введення препарату Клексан^® у шприц-дозі із захисною системою голки

1.      Вимийте руки і ділянку у яку буде виконуватися ін' єкція препарату водою з милом. Висушіть їх.

2.      Впевніться у тому що Ви бачите місце у яке збираєтесь вводити препарат.

3.      Оберіть ділянку у правій або лівій частині Вашого живота. Ця ділянка має бути віддалена (у напрямку до Ваших боків) від Вашого пупка щонайменше на 5 сантиметрів.

4.      Змінюйте місце ін' єкції виконуючи її поперемінно у праву і ліву сторони Вашого живота залежно від того в яку сторону Ви робили ін' єкцію минулого разу. Обробіть місце ін' єкції тампоном зі спиртом.

5.      Обережно зніміть ковпачок з голки приєднаної до шприца з препаратом Клексан^® . Викиньте цей ковпачок. Шприц є попередньо наповненим і готовим до використання. НЕ натискайте на поршень до виконання ін' єкції щоб позбутися бульбашок повітря. Це може призвести до втрати лікарського засобу. Після того як Ви зняли ковпачок не допускайте щоб голка торкалася чого-небудь. Це необхідно для того щоб голка залишалася чистою (стерильною).

6.          Тримайте шприц у руці так як Ви тримаєте олівець при письмі і іншою рукою злегка візьміть попередньо оброблену ділянку шкіри Вашого живота вказівним і великим пальцями щоб утворилася складка шкіри. Обов' язково утримуйте шкірну складку протягом всієї ін' єкції.

7.      Тримайте шприц таким чином щоб голка була спрямована донизу (вертикально від кутом 90° ). Введіть голку у шкірну складку на повну довжину.

8.      Натисніть поршень шприца пальцем. Обов' язково утримуйте шкірну складку протягом всієї ін' єкції.

9.      Виведіть голку витягуючи її прямо у зворотному напрямку. При цьому голка автоматично вкриється захисним чохлом. Тепер Ви можете відпустити складку шкіри. Одразу ж викиньте шприц у найближчий контейнер для гострих предметів.

Примітка: захисна система яка призводить до утворення захисного чохла може бути активована лише після спорожнення шприца натисканням поршня до кінця.

Для уникнення утворення синця не розтирайте місце ін' єкції після введення препарату.

Побічні реакції. 

Геморагічні прояви. Були зареєстровані випадки значних геморагічних ускладнень деякі з них були фатальними. Нечастими побічними реакціями були внутрішньочерепні та ретроперитонеальні крововиливи. Також реєструвалися випадки геморагічних ускладнень (кровотечі) таких як гематома екхімоз у місцях відмінних від місця ін&rsquo єкції гематома рани гематурія носова кровотеча та шлунково-кишкова кровотеча.

Вони головним чином пов&rsquo язані:

-            із супутніми факторами ризику: наявність органічних уражень що мають схильність до кровотечі певні комбінації лікарських засобів (див. розділи « Протипоказання» та « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ) вік наявність ниркової  недостатності низька маса тіла

-            з недотриманням терапевтичних рекомендацій зокрема таких що стосуються тривалості лікування та корекції дози відповідно до маси тіла (див. розділ « Особливості застосування» ).

Зареєстровано нечасті випадки спінальної гематоми після введення низькомолекулярного гепарину під час спінальної анестезії аналгезії або епідуральної анестезії.

Ці побічні явища спричиняли  неврологічні ушкодження різного ступеня тяжкості в тому числі тривалий та постійний параліч (див. розділ « Особливості застосування» ).

Після підшкірної ін&rsquo єкції можливе утворення гематоми у місці введення препарату. Цей ризик підвищується при недотриманні рекомендованої техніки проведення ін' єкцій та при використанні невідповідного ін&rsquo єкційного матеріалу. У результаті запальної реакції можуть виникнути затвердіння які зникають протягом кількох днів. Їх поява не потребує припинення лікування.

Спостерігалося виникнення тромбоцитопенії. Існує два її типи:

-            тип І тобто найбільш розповсюджені випадки зазвичай помірного ступеня тяжкості (більше 100000/мм³) з&rsquo являються на ранніх етапах (до 5-го дня) і не потребують припинення лікування.

-            тип ІІ тобто нечасті випадки тяжкої імуноалергічної тромбоцитопенії (ГІТ). Частота виникнення досліджена недостатньо (див. розділ « Особливості застосування» ).

Можливе безсимптомне та  оборотне  підвищення рівня тромбоцитів.

При застосуванні гепаринів були зареєстровані поодинокі випадки некрозу шкіри переважно у місці ін&rsquo єкції. Їм може передувати поява пурпури або інфільтрованих та болісних еритематозних плям. У таких випадках слід негайно припинити терапію.

Виникали нечасті прояви системних алергічних реакцій (анафілактичні/анафілактоїдні реакції) або реакцій з боку шкіри (бульозні висипання) які в певних випадках могли призводити до припинення лікування.

Як і при застосуванні нефракціонованих гепаринів не виключена можливість розвитку остеопорозу при подовженні тривалості лікування.

Тимчасове підвищення рівнів трансаміназ.

Зареєстровано кілька випадків гіперкаліємії. 

Зареєстровані дуже рідкісні  випадки васкуліту внаслідок підвищення чутливості шкіри.

Досить рідко виникала гіпереозинофілія як ізольовано так і на тлі шкірних реакцій яка зникала після припинення лікування.

Передозування. Випадкове передозування при підшкірному введенні масивних доз низькомолекулярного гепарину може призвести до виникнення геморагічних ускладнень.

У випадку кровотечі для лікування деяких хворих можна застосовувати протаміну сульфат враховуючи наступні фактори:

-            ефективність протаміну набагато нижча ніж ефективність зареєстрована при передозуванні нефракціонованого гепарину

-            через побічні ефекти (зокрема анафілактичний шок) слід спочатку ретельно зважити співвідношення ризик/користь застосування протаміну сульфату.

Нейтралізацію здійснюють шляхом повільного внутрішньовенного введення протаміну (сульфату або гідрохлориду).

Необхідна доза протаміну залежить:

-            від введеної дози гепарину (100 протигепаринових одиниць протаміну нейтралізують активність 100 анти-Ха МО низькомолекулярного гепарину) якщо з моменту введення еноксапарину натрію пройшло не більше 8 годин

-            від часу що пройшов з моменту введення гепарину: можна провести інфузію 50 протигепаринових одиниць протаміну на 100 анти-Ха МО еноксапарину натрію якщо з моменту введення еноксапарину натрію пройшло більше  8 годин або якщо потрібна інша  доза протаміну

-            якщо з моменту ін&rsquo єкції еноксапарину натрію пройшло більше 12 годин немає необхідності вводити протамін.

Ці рекомендації стосуються хворих з нормальною нирковою функцією які отримують повторні дози.

Однак  повністю нейтралізувати анти-Ха активність неможливо.

Більше того нейтралізація може мати тимчасовий характер внаслідок особливостей фармакокінетики всмоктування низькомолекулярного гепарину у результаті чого може виникнути необхідність розподілити загальну розраховану дозу протаміну на кілька ін&rsquo єкцій (2-4) які вводяться протягом 24 годин.

Після потрапляння низькомолекулярного гепарину до шлунка навіть у великих кількостях тяжкі ускладнення є малоймовірними (таких випадків зареєстровано не було) внаслідок незначного всмоктування лікарського засобу у шлунку та кишечнику.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність. Наявних клінічних даних недостатньо для того щоб виявити можливу здатність еноксапарину спричиняти вади розвитку або виявляти фетотоксичний вплив при його введенні у лікувальних дозах у період вагітності тому як запобіжний захід застосовувати лікувальні дози еноксапарину у період вагітності не рекомендується.

У  жодному разі не можна проводити спінальну або епідуральну анестезію хворим які отримують лікування препаратами НМГ.

Період годування груддю. Оскільки гастроінтестинальна абсорбція у новонароджених є малоймовірною   жінкам які годують груддю лікування еноксапарином не протипоказане.

Діти. Через відсутність відповідних даних не рекомендується застосовувати НМГ у педіатричній практиці.

Особливості застосування. Препарат не дозволяється вводити внутрішньом`язово.

Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними препаратами оскільки вони відрізняються за молекулярною масою питомими значеннями активності проти фактора Ха дозуванням. Потрібно приділяти увагу та дотримуватися конкретних способів застосування рекомендованих для кожного з препаратів низькомолекулярних гепаринів.

Запобіжні заходи при застосуванні.

Кровотеча. Як і при застосуванні усіх інших антикоагулянтів можливе виникнення кровотечі (див. розділ « Побічні реакції» ). При розвитку кровотечі слід визначити її причину та призначити відповідне лікування.

Функція нирок. Перш ніж розпочати лікування низькомолекулярним гепарином слід оцінити ниркову функцію зокрема у хворих віком 75 років або старше шляхом визначення кліренсу креатиніну (Клкр) за формулою Кокрофта використовуючи дані останнього вимірювання маси тіла:

- для хворих чоловічої статі: Клкр = (140-вік) х маса тіла/ (0 814 х креатинін у сироватці) де вік виражено в роках маса  &ndash в кілограмах а креатинін у сироватці крові &ndash в мікромоль/л

- для  жінок цю формулу корегують шляхом множення результату на 0 85.

Якщо сироватковий креатинін виражено в мг/мл показник слід помножити на коефіцієнт 8 8.

Застосування лікувальних доз НМГ хворим з діагностовано тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 30 мл/хв) протипоказане (див. розділ « Протипоказання» ).

Пригнічення секреції альдостерону. Гепарин може пригнічувати секрецію альдостерону наднирковими залозами особливо у пацієнтів з цукровим діабетом хронічною нирковою недостатністю попередньо існуючим метаболічним ацидозом підвищеним рівнем калію в плазмі крові а також у пацієнтів які одночасно приймають препарати калію або калійзберігаючи лікарські засоби. Ризик гіперкаліємії збільшується з тривалістю терапії але зазвичай є зворотним. У пацієнтів з підвищеним ризиком цього ускладнення рівні калію в плазмі крові необхідно виміряти до початку лікування гепарином та регулярно контролювати у подальшому особливо якщо лікування подовжене понад 7 днів.

Лабораторні показники. Моніторинг кількості тромбоцитів у пацієнтів які отримують НМГ та ризик розвитку гепариніндукованої тромбоцитопенії (ГІТ типу ІІ). НМГ може спричиняти ГІТ типу ІІ &mdash ця серйозна форма тромбоцитопенії імунологічного походження може призводити до ускладнень у вигляді артеріальних та венозних тромбоемболічних ускладнень які можуть загрожувати життю або порушувати самопочуття пацієнта (див. розділ « Побічні реакції» ). Для оптимального виявлення ГІТ моніторинг пацієнтів слід здійснювати наступним чином:

Пацієнти які нещодавно перенесли хірургічне втручання або травму (протягом 3 останніх місяців): систематичний моніторинг лабораторних показників слід здійснювати у всіх пацієнтів незалежно від того чи терапія носить профілактичний або лікувальний характер за умови що кількість випадків виникнення ГІТ у цих пацієнтів перевищує 0 1 % а іноді перевищує 1 %. Цей моніторинг включає в себе підрахунок кількості тромбоцитів:

-            перед призначенням лікування НМГ або найпізніше протягом 24 годин від початку лікування

-            потім двічі на тиждень протягом 1 місяця (період підвищеного ризику)

-            потім 1 раз на тиждень до припинення лікування у випадку тривалого лікування.

Пацієнти які не перенесли хірургічного втручання або травми (протягом 3 останніх місяців): систематичний моніторинг лабораторних показників слід здійснювати незалежно від того чи терапія носить профілактичний або лікувальний характер а також згідно з рекомендаціями наданими для пацієнтів які нещодавно перенесли хірургічне втручання або травму (див. пункт вище) у наступних пацієнтів:

-            які протягом останніх 6 місяців приймали нефракціонований гепарин або НМГ за умови що кількість випадків виникнення ГІТ у цих пацієнтів перевищує 0 1 % а іноді перевищує 1 %

-            які мають підтверджені супутні захворювання та потенціальний ризик виникнення ГІТ.

В інших пацієнтів за умови меншої ймовірності розвитку ГІТ (менше 0 1 %) обсяг моніторингу кількості тромбоцитів може зменшуватися до:

-            одного підрахунку кількості тромбоцитів на початку лікування або найпізніше протягом 24 годин від початку лікування

-            одного підрахунку кількості тромбоцитів якщо клінічні ознаки дають підстави припускати розвиток ГІТ тобто виникнення будь-якого нового випадку артеріального або венозного тромбоемболічного ускладнення будь-якого болісного відчуття на шкірі у місці введення засобу будь-якої алергічної або анафілактоїдної реакції під час лікування. Пацієнта слід попередити про можливість виникнення цих симптомів та про необхідність інформувати свого лікаря у разі необхідності.

ГІТ слід підозрювати у випадку коли кількість тромбоцитів менша за 150  000/мм³ (або 150 гіга/л) і/або коли відбувається відносне зменшення кількості на 50 % або навіть на      30 % порівняно з початковою кількістю. ГІТ розвивається як правило протягом 5-21 доби від початку лікування гепарином (більшість випадків виникає через 10 днів).

Однак у хворих з ГІТ в анамнезі це ускладнення може виникнути набагато раніше. Про окремі випадки ускладнень повідомлялося через 21 день. Отже слід систематично виявляти хворих з таким анамнезом проводячи детальні співбесіди з хворими перед початком лікування.

Крім того ризик рецидиву при відновленні лікування гепарином може зберігатися протягом кількох років або навіть протягом необмеженого періоду часу (див. розділ « Протипоказання» ).

У всіх випадках ГІТ є критичним станом і потребує консультації спеціаліста.

Будь-яке значне зниження кількості тромбоцитів (30-50 % по відношенню до початкового рівня) є попереджувальним знаком навіть до того як цей показник досягне критичного рівня. У всіх випадках зниження кількості тромбоцитів слід вжити наступних заходів:

1) Терміново провести контроль кількості тромбоцитів.

2) При підтвердженні або навіть прогресуванні тромбоцитопенії при відсутності іншої очевидної причини цього явища необхідно відмінити лікування гепарином.

Зразок крові забирають у пробірку з цитратом для проведення тестів на агрегацію тромбоцитів in vitro та імунологічних тестів. Однак при таких станах термінові заходи приймають не на підставі результатів тестів на агрегацію тромбоцитів in vitro або імунологічного аналізу оскільки такі аналізи виконуються у звичайному порядку лише в деяких спеціалізованих лабораторіях а результати у кращому випадку готові лише через кілька годин. Ці аналізи є необхідними для діагностики ускладнень оскільки при продовженні лікування гепарином ризик розвитку тромбозу дуже високий.

3) Профілактика або лікування тромботичних ускладнень пов&rsquo язаних  з ГІТ.

Якщо існує необхідність продовжувати антикоагулянтну терапію гепарин слід замінити антитромботичним засобом іншої групи наприклад данапароїдом натрію або лепірудином які призначаються у лікувальних або профілактичних дозах у кожному випадку окремо.

Заміна пероральним антикоагулянтом можлива тільки після нормалізації кількості тромбоцитів оскільки існує загроза рецидиву тромбозу під впливом пероральних антикоагулянтів.

Заміна гепарину пероральними антикоагулянтами. З метою моніторингу ефектів пероральних антикоагулянтів слід посилити клінічний нагляд та підвищити частоту проведення лабораторних аналізів (протромбіновий час що виражений як міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС)).

Оскільки для розвитку максимального ефекту перорального антикоагулянту потрібен деякий час то необхідно продовжувати гепаринотерапію у постійній дозі протягом часу достатнього для збереження показника МНС у бажаному для цього терапевтичного показання інтервалі між двома послідовно виконаними аналізами.

Моніторинг анти-Ха активності. Оскільки більшість клінічних досліджень які продемонстрували ефективність НМГ були проведені із застосуванням дози розрахованої виходячи з маси тіла хворого без спеціального лабораторного контролю необхідність проведення лабораторних аналізів для визначення ефективності лікування НМГ не встановлена. Однак  у певних клінічних ситуаціях які часто супроводжуються ризиком передозування лабораторні аналізи а саме: моніторинг анти-Ха активності може бути корисним для попередження ризику виникнення кровотечі.

Такі ситуації переважно стосуються лікувальних показань до застосування НМГ і пов&rsquo язані  з дозами що призначаються хворим:

-            з легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну 30-60 мл/хв  за формулою Кокрофта). Оскільки на відміну від стандартного нефракціонованого гепарину НМГ виводиться переважно нирками то будь-яка ниркова недостатність може стати причиною виникнення відносного передозування. Тяжка ниркова недостатність є протипоказанням до застосування НМГ у лікувальних дозах (див. розділ « Протипоказання» )

-            із надзвичайно великою або малою масою тіла (схуднення або навіть кахексія ожиріння)

-            із кровотечею нез&rsquo ясованої етіології.

Навпаки проведення лабораторного моніторингу не рекомендується у випадку застосування профілактичних доз якщо лікування НМГ проводиться відповідно до терапевтичних рекомендацій (зокрема щодо тривалості лікування) а також під час гемодіалізу.

Для виявлення можливої кумуляції гепарину після повторного введення рекомендується при необхідності брати кров на аналіз на піку активності (згідно з наявними даними) тобто через 4 години після третьої ін&rsquo єкції при підшкірному введенні препарату два рази на добу.

Необхідність проведення повторних аналізів анти-Ха активності для визначення рівня гепарину в крові наприклад через кожні 2-3 дні вирішується в індивідуальному поряд