Клексан 2000 МО шприц 0,2 мл №10

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

КЛЕКСАН^Т

(CLEXANE^Т)

Інструкція для шприц-дози 2000 анти-ХА МО

Склад:

діюча  речовина: еноксапарин

1 мл розчину містить 10 000 анти-Ха МО еквівалентно 100 мг еноксапарину натрію

1 шприц-доза містить 2000 анти-Ха МО/0 2 мл еквівалентно 20 мг еноксапарину натрію

допоміжна речовина: вода для ін&rsquo єкцій.

Лікарська форма. Розчин для ін&rsquo єкцій .

Основні фізико-хімічні властивості: безбарвний або блідо-жовтого кольору прозорий розчин.

Фармакотерапевтична група. Антитромботичні засоби. Група гепарину. Код АТХ В01А В05.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Еноксапарин є низькомолекулярним гепарином у якого антитромботична та антикоагулянтна активність стандартного гепарину не пов&rsquo язані між собою. Йому властива більш висока анти-Ха активність ніж анти-ІІа або антитромбінова активність. Для еноксапарину співвідношення цих двох видів активності становить 3 6.

У профілактичних дозах він не має значної дії на АЧТЧ.

На піку активності лікувальних доз АЧТЧ може бути в 1 5-2 2 рази більше контрольного часу. Це подовження вказує на залишкову антитромбінову дію.

Фармакокінетика.

Фармакокінетичні показники еноксапарину оцінювали на підставі тривалості анти-Ха та анти-ІІа активності у плазмі крові при рекомендованих дозах (валідовані амідолітичні методи) після однократного та повторного підшкірного введення та після однократної внутрішньовенної ін&rsquo єкції.

Біодоступність. Еноксапарин що вводиться підшкірно швидко та майже повністю всмоктується (приблизно на 100 %). Максимальна активність у плазмі крові спостерігається через 3-4 години після введення. Така максимальна активність (що виражена у анти-Ха МО) становить 0 18± 0 04 (після 2000 анти-Ха МО) 0 43± 0 11 (після 4000 анти-Ха МО) при профілактичному лікуванні та 1 01± 0 14 (після 10000 анти-Ха МО) при лікувальній терапії.

Болюсна внутрішньовенна ін&rsquo єкція 3000 анти-Ха МО з подальшими підшкірними ін&rsquo єкціями по 100 анти-Ха МО/кг кожні 12 годин призводить до досягнення першого максимального рівня концентрації антифактора Ха що становить 1 16 МО/мл (n=16) та середнього показника площі під фармакокінетичною кривою що відповідає 88 % рівноважного рівня. Рівноважний стан досягається на другий день лікування.

У межах рекомендованих доз фармакокінетика еноксапарину є лінійною. Внутрішньо-індивідуальна та міжіндивідуальна варіабельність низька. Після повторних підшкірних введень здоровим добровольцям 4000 анти-Ха МО 1 раз на добу рівноважний стан досягається на 2-й день при цьому середня активність еноксапарину приблизно на 15 % вища ніж після однократної дози. Рівень активності еноксапарину у рівноважному стані можна передбачити за фармакокінетикою однократної дози. Після багаторазового підшкірного введення по 100 анти-Ха МО/кг 2 рази на добу рівноважний стан досягається на 3-4-й день середній показник площі під фармакокінетичною кривою приблизно на        65 % вищий ніж після однократної дози а максимальний та мінімальний рівні анти-Ха активності становлять 1 2 та 0 52 анти-Ха МО/мл відповідно. Виходячи з фармакокінетики еноксапарину натрію ця різниця що спостерігається для рівноважного стану є передбачуваною та знаходиться у межах терапевтичного інтервалу. Анти-ІІа активність у плазмі крові після підшкірного введення приблизно в 10 разів нижча за анти-Ха активність. Середня максимальна анти-ІІа активність спостерігається приблизно через        3-4 години після підшкірної ін&rsquo єкції та досягає 0 13 анти-ІІа МО/мл при повторних введеннях дози 100 анти-Ха МО/кг 2 рази на добу.

Фармакокінетичної взаємодії між еноксапарином та тромболітичним засобом при одночасному введенні не спостерігалося.

Розподіл. Об&rsquo єм розподілу анти-Ха активності еноксапарину становить приблизно 5 літрів і є наближеним до об&rsquo єму крові.

Метаболізм. Еноксапарин метаболізується переважно у печінці (десульфатизація деполімеризація). 

Виведення. Після підшкірного введення період напіввиведення анти-Ха активності у низькомолекулярних гепаринів вищий ніж у нефракціонованих гепаринів.

Еноксапарину властиве монофазне виведення з періодом напіввиведення приблизно                  4 години після  підшкірного введення однократної дози і приблизно 7 годин після введення повторних доз.

У низькомолекулярного гепарину анти-ІІа активність у плазмі крові знижується швидше ніж анти-Ха активність.

Еноксапарин та його метаболіти виводяться через нирки (ненасичуваний механізм) і жовчовивідні шляхи.

Нирковий кліренс фрагментів що мають анти-Ха активність   становить приблизно 10 % від введеної дози а загальна ниркова екскреція активних та неактивних речовин &ndash 40 % дози.

Групи високого ризику.

Пацієнти літнього віку. Виведення уповільнене через фізіологічно знижену функцію нирок у цій групі. Ця зміна не впливає на дозування та режим введення при профілактичній терапії якщо ниркова функція у таких хворих залишається у прийнятних межах тобто коли вона лише трохи знижена.

Перед початком лікування НМГ у хворих віком від 75 років необхідно систематично оцінювати функції нирок за формулою Кокрофта (див. розділ « Особливості застосування» ).

Гемодіаліз. Низькомолекулярний гепарин вводити в артеріальну магістраль контуру для гемодіалізу у відповідних дозах з метою запобігання тромбоутворенню у системі.

Фармакокінетичні параметри у принципі залишаються незмінними за винятком випадків передозування або випадків коли препарат потрапляє у загальне кров&rsquo яне русло що призводить до зростання анти-Ха активності пов&rsquo язаної із термінальною нирковою недостатністю.

Клінічні характеристики.

Показання.

Профілактика венозної тромбоемболії при хірургічних втручаннях які супроводжуються помірним та високим тромбогенним ризиком.

Профілактика тромбоутворення в екстракорпоральному контурі кровообігу під час проведення гемодіалізу (процедура в середньому  триває приблизно 4 години або менше).

Протипоказання.

Підвищена чутливість до еноксапарину гепарину або його похідних включаючи інші низькомолекулярні гепарини.

Наявність в анамнезі тяжкої гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ) типу  II   спричиненої застосуванням нефракціонованого або низькомолекулярного гепарину (див. розділ « Особливості застосування» ).

Геморагічні прояви або схильність до кровотечі у зв&rsquo язку з порушенням гемостазу (винятком  для цього протипоказання  може бути синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові якщо він не пов&rsquo язаний з лікуванням гепарином (див. розділ « Особливості застосування» ).

Органічне ураження з імовірністю виникнення кровотечі.

Клінічно значуща активна кровотеча.

Активна виразка шлунка або дванадцятипалої кишки.

Хворим які отримують гепарин для лікування а не для профілактики протипоказана місцево-регіонарна анестезія при планових хірургічних втручаннях.

Тяжка ниркова недостатність (кліренс креатину приблизно 30 мл/хв за формулою Кокрофта-Голта див. розділ « Особливості застосування» ).

У перші 24 години після внутрішньомозкового крововиливу.

Крім того цей препарат  бажано не призначати у профілактичних дозах пацієнтам віком від  65 років у комбінації з такими лікарськими засобами (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ):

1.    Ацетилсаліцилова кислота у знеболювальних жарознижувальних і протизапальних дозах.

2.    Нестероїдні протизапальні засоби (системне застосування).

3.    Декстран 40 (парентеральне введення).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Певні лікарські засоби або терапевтичні класи можуть сприяти розвитку гіперкалемії: солі калію калійзберігаючі діуретики інгібітори перетворювального ферменту інгібітори ангіотензину ІІ нестероїдні протизапальні препарати гепарини (низькомолекулярний або нефракційний  гепарин) циклоспорин та такролімус триметоприм. Розвиток гіперкалемії може залежати від пов&rsquo язаних з нею факторів ризику. Ризик її виникнення зростає якщо вищевказані лікарські засоби застосовуються одночасно.

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років).

Небажані комбінації.

З ацетилсаліциловою кислотою у знеболювальних жарознижувальних та протизапальних дозах (і за аналогією інші саліцилати). Збільшується ризик кровотечі (пригнічення функції тромбоцитів під дією саліцилатів та ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту).  Слід застосовувати жарознижувальні знеболювальні засоби що не належать до саліцилатів (наприклад парацетамол).

З нестероїдними протизапальними засобами включаючи кеторолак (системне застосування). Збільшується ризик кровотечі (пригнічення функції тромбоцитів під дією НПЗП та ураження слизової оболонки шлунково-кишкового тракту). Якщо неможливо уникнути одночасного застосування слід проводити ретельне клінічне спостереження.

З декстраном 40 (парентеральне застосування). Підвищений ризик кровотечі (пригнічення декстраном 40 функції тромбоцитів). 

Комбінації що потребують вживання запобіжних заходів.

З пероральними  антикоагулянтами. Посилення антикоагулянтного ефекту. При заміні гепарину пероральним антикоагулянтом слід посилити клінічний нагляд.

Комбінації які слід враховувати.

З інгібіторами агрегації тромбоцитів (крім ацетилсаліцилової кислоти у знеболювальних жарознижувальних та протизапальних дозах НПЗП): абсиксимаб ацетилсаліцилова кислота в антиагрегантних дозах при кардіологічних та неврологічних показаннях берапрост клопідогрель ептифібатид ілопрост тиклопідин тирофібан. Збільшується ризик кровотечі.

Пацієнти віком до 65 років.

Комбінації які слід враховувати. Комбіноване застосування препаратів які впливають на гемостаз може збільшити ризик виникнення кровотечі. Тому незалежно від віку пацієнтів слід враховувати (а отже проводити тривале клінічне спостереження та можливо лабораторне обстеження) ефекти що виникають при одночасному застосуванні НМГ у профілактичних дозах із такими лікарськими засобами: пероральні антикоагулянти інгібітори агрегації тромбоцитів (абсиксимаб НПЗП ацетилсаліцилова кислота у будь-яких дозах клопідогрель системні глюкокортикостероїди ептифібатид ілопрост тиклопідин тирофібан) та тромболітичні препарати.

Особливості  застосування.

Препарат не дозволяється вводити внутрішньом&rsquo язово.

Низькомолекулярні гепарини не є взаємозамінними препаратами оскільки вони відрізняються за молекулярною масою питомими значеннями активності проти фактора Ха дозуванням. Потрібно приділяти увагу та дотримуватися конкретних способів застосування рекомендованих для кожного з препаратів низькомолекулярних гепаринів.

Запобіжні заходи при застосуванні.

Кровотеча. Як і при лікуванні антикоагулянтами може виникати кровотеча (див. розділ « Побічні реакції» ). У випадку виникнення кровотечі слід встановити її причину та розпочати відповідне лікування.

Функція нирок. Перед початком лікування низькомолекулярним гепарином дуже важливо оцінити функцію нирок зокрема у хворих віком від 75 років шляхом визначення кліренсу креатиніну за допомогою формули Кокрофта та найостанніших показників вимірювання маси тіла.

У пацієнтів чоловічої статі:  кліренс  креатиніну = (140 - вік) × маса тіла/0 814 × сироватковий креатинін де вік виражається у роках маса тіла &minus у кг а сироватковий креатинін &minus у мкмоль/л.

Для пацієнток ця формула повинна бути скоригована шляхом множення отриманого результату на 0 85.

Якщо сироватковий креатинін виражається у мг/мл отримане значення необхідно помножити на коефіцієнт 8 8.

Застосування НМГ у лікувальних дозах протипоказано пацієнтам із діагностованою тяжкою нирковою недостатністю (кліренс креатиніну &minus приблизно 30 мл/хв) (див. розділ « Протипоказання» ).

Пригнічення секреції альдостерону. Гепарин може пригнічувати секрецію альдостерону наднирковими залозами особливо у пацієнтів з цукровим діабетом хронічною нирковою недостатністю уже існуючим метаболічним ацидозом підвищеним рівнем калію у плазмі крові а також у пацієнтів які приймають препарати калію. Ризик гіперкаліємії збільшується з тривалістю терапії але зазвичай є оборотним. У пацієнтів з підвищеним ризиком цього ускладнення рівні калію у плазмі крові необхідно виміряти до початку лікування гепарином та регулярно контролювати у подальшому особливо якщо лікування триває понад 7 днів.

Лабораторні показники.

Контроль рівня тромбоцитів і ризик гепариніндукованої тромбоцитопенії (наприклад ГІТ ІІ типу). НМГ можуть індукувати розвиток ГІТ II типу &ndash серйозної імуноопосередкованої тромбоцитопенії яка може спричинити артеріальні або венозні тромбоемболічні події що можуть бути небезпечними для життя або погіршувати функціональний прогноз для пацієнта (див. розділ « Побічні реакції» ). Для своєчасного виявлення ГІТ за пацієнтами необхідно здійснювати контроль у такому порядку:

Пацієнти що перенесли оперативне втручання або нещодавно отримали травму (протягом 3 місяців). Незалежно від того призначається препарат для лікувальної або профілактичної терапії в усіх пацієнтів необхідне систематичне виконання лабораторних досліджень оскільки частота ГІТ становить > 0 1 % або навіть > 1 % у хірургії та травматології. Ці дослідження мають включати визначення вмісту тромбоцитів:

-  перед призначенням НМГ або не пізніше ніж через 24 години після початку терапії препаратом

-  у подальшому двічі на тиждень протягом одного місяця (період максимального ризику)

-  у подальшому якщо лікування продовжується один раз на тиждень до відміни препарату.

Пацієнт з іншими станами відмінними від оперативного втручання або нещодавньої травми (протягом 3 місяців). Незалежно від того призначається препарат для лікувальної або профілактичної терапії необхідне систематичне виконання лабораторних досліджень згідно із тими ж принципами що застосовуються в хірургії і травматології (див. вище) у пацієнтів:

-  які раніше отримували нефракціонований гепарин (НФГ) або НМГ в останні 6 місяців враховуючи що частота ГІТ становить > 0 1% або навіть > 1 %

-  які мають значущі супутні захворювання враховуючи потенційну тяжкість ГІТ у таких пацієнтів.

У інших випадках беручи до уваги більш низьку частоту розвитку ГІТ (< 0 1 %) контроль вмісту тромбоцитів може бути обмежений такими заходами:

-  контроль вмісту тромбоцитів на початку лікування або не пізніше ніж через 24 години після початку лікування

- контроль вмісту тромбоцитів за наявності клінічної симптоматики що може вказувати на ГІТ (будь-який новий епізод артеріальної та/або венозної тромбоемболії будь-яке болісне ураження шкіри в місці ін&rsquo єкції будь-які алергічні або анафілактичні симптоми на тлі лікування). Пацієнта необхідно поінформувати про можливість виникнення таких симптомів і про потребу повідомлення про них лікарю.

Слід запідозрити виникнення ГІТ якщо кількість тромбоцитів не перевищує 150 000/мм³ та/або якщо спостерігається зменшення кількості тромбоцитів на 30-50 % порівняно з попереднім аналізом крові. ГІТ розвивається переважно з 5-го по 21-й день після початку лікування гепарином (найчастіше виникає приблизно на 10-й день).

Однак  у пацієнтів із гепариніндукованою тромбоцитопенією в анамнезі це ускладнення може виникати і значно раніше. Поодинокі випадки спостерігалися також і після 21-го дня лікування. Слід намагатися виявити пацієнтів з таким анамнезом шляхом детального опитування перед початком лікування.

Крім того ризик появи рецидиву при повторному застосуванні гепарину спостерігається впродовж багатьох років а іноді залишається назавжди (див. розділ « Протипоказання» ).

В усіх випадках виникнення ГІТ є невідкладним станом який вимагає консультації спеціаліста.

Будь-яке значне зменшення кількості тромбоцитів (на 30-50 % порівняно з початковими показниками) є попереджувальним сигналом навіть якщо показник не досяг критичного рівня. Якщо спостерігається зниження кількості тромбоцитів то в усіх випадках повинні бути вжиті такі заходи:

1) негайне повторне проведення підрахунку кількості тромбоцитів для отримання підтвердження

2)              припинення лікування гепарином якщо отримані результати підтверджують зниження кількості тромбоцитів або навіть вказують на її збільшення якщо іншої очевидної причини цього не виявлено.

Для проведення тесту на агрегацію тромбоцитів іn vitro та імунологічного дослідження зразок крові необхідно помістити у пробірку з цитратним розчином. Однак  за таких умов негайні заходи яких необхідно вжити ґрунтуються не на результатах тесту на агрегацію тромбоцитів іn vitro або імунологічного дослідження при проведенні якого виникають труднощі оскільки існує лише декілька спеціалізованих лабораторій які можуть проводити такі тести а їх результати можна отримати в найкращому випадку тільки через кілька годин. Проте ці дослідження необхідні оскільки можуть допомогти діагностувати подібне ускладнення бо ризик виникнення тромбозу при продовженні лікування гепарином дуже високий

3)  профілактика або лікування тромбоемболічних ускладнень пов&rsquo язаних із ГІТ.

Якщо продовження антикоагулянтної терапії є дуже важливим гепарин слід замінити на антитромботичний засіб що належить до іншої хімічної групи наприклад натрію данапарид або гірудин призначений у лікувальних чи профілактичних дозах індивідуально для кожного пацієнта.

Перехід на пероральні антикоагулянти можна проводити тільки після того як кількість тромбоцитів повернулася до норми оскільки існує при застосуванні пероральних антикоагулянтів ризик погіршення перебігу тромбозу.

Заміна гепарину на пероральні антикоагулянти. Слід проводити  інтенсивніший  клінічний моніторинг та лабораторні дослідження (протромбіновий час виражений через міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС) або контролювати ефекти спричинені пероральними антикоагулянтами.

Оскільки існує певний проміжок часу поки пероральний антикоагулянт досягне максимуму своєї дії слід продовжувати введення гепарину в постійній дозі стільки скільки потрібно щоб МНС у двох послідовно виконаних аналізах залишалося в необхідних терапевтичних межах.

Моніторинг антифактор-Ха активності. Більшість клінічних досліджень які показали ефективність НМГ були проведені із застосуванням доз розрахованих залежно від маси тіла хворого та без спеціального моніторингу лабораторних показників тому корисність проведення лабораторних досліджень з метою оцінки ефективності НМГ поки що не визначена. Однак  моніторинг анти-Ха активності може бути корисним для зменшення ризику виникнення кровотечі у певних клінічних ситуаціях які найчастіше пов&rsquo язані із ризиком передозування.

Ці ситуації переважно стосуються лікувальних показань до застосування НМГ та виникають через дози що вводяться  пацієнтам із:

-  легкою та помірною нирковою недостатністю (кліренс креатиніну - приблизно 30-60 мл/хв розрахований за формулою Кокрофта). Оскільки НМГ виводиться переважно з сечею на відміну від стандартного нефракціонованого гепарину у випадку будь-якої ниркової недостатності може виникати відносне передозування. Тяжка ниркова недостатність є протипоказанням до застосування НМГ у лікувальних дозах (див. розділ « Протипоказання» )

-  значними відхиленнями маси тіла від норми (дуже мала маса тіла і навіть кахексія ожиріння)

-  кровотечами нез&rsquo ясованої етіології.

На відміну від цього моніторинг лабораторних показників не рекомендований при застосуванні профілактичних доз якщо НМГ застосовувати відповідно до терапевтичних рекомендацій (зокрема щодо тривалості лікування) або під час проведення гемодіалізу.

Для того щоб виявити можливу кумуляцію гепарину при повторному введенні препарату рекомендовано у разі необхідності проводити забір крові у момент найвищої активності препарату (ґрунтуючись на наявних даних) тобто приблизно через 4 години після проведення третьої ін&rsquo єкції якщо лікарський засіб вводити у вигляді підшкірних ін&rsquo єкцій 2 рази на добу.

Питання про проведення повторних досліджень анти-Ха активності з метою визначення рівнів гепарину в крові наприклад через кожні 2 чи 3 дні слід вирішувати індивідуально залежно від результатів попереднього дослідження. Слід також розглянути можливість коригування дози НМГ.

Анти-Ха активність що спостерігається залежить від виду НМГ та режимів дозування.

За інформацією що ґрунтується на існуючих даних середнє значення (± стандартне відхилення) яке спостерігалося через 4 години після 7-ї ін&rsquo єкції еноксапарину у дозі                        100 анти-Ха МО/кг/на ін' єкцію  2 рази на добу  становило 1 20 ± 0 17 анти-Ха МО/мл.

Це середнє значення було розраховане у клінічних дослідженнях під час яких вивчення анти-Ха активності проводили хромогенним (амідолітичним) методом.

Контроль активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ). Деякі НМГ спричиняють помірне збільшення показника АЧТЧ. Оскільки клінічне значення цього тесту не встановлене то немає необхідності проводити моніторинг лікування з його урахуванням.

Спінальна/епідуральна  анестезія у пацієнтів які отримують профілактичне лікування НМГ.

Як і інші антикоагулянти НМГ при застосуванні під час спінальної/епідуральної анестезії у рідкісних випадках можуть призводити до  виникнення гематоми спинного мозку та довготривалого або постійного паралічу.

Ризик  спінальної гематоми є вищим у випадку епідуральної анестезії із застосуванням катетера порівняно зі спінальною анестезією.

Ризик цих рідкісних явищ може зростати при тривалому післяопераційному використанні епідуральних катетерів.

Коли лікар приймає рішення про призначення антикоагулянтів на тлі проведення епідуральної/спінальної анестезії необхідна надзвичайна пильність та постійний контроль для виявлення будь-яких симптомів неврологічних порушень таких як біль по серединній лінії спини порушення чутливих та рухових функцій (оніміння або слабкість нижніх кінцівок) дисфункція кишечнику та/або сечового міхура.  Пацієнтів необхідно попередити про необхідність негайно повідомляти свого лікаря про виникнення у них будь-яких з вищеназваних симптомів. Якщо підозрюється спінальна гематома необхідно розпочати невідкладні діагностичні та лікувальні заходи в тому числі втручання з декомпресії спинного мозку.

Якщо передопераційне лікування НМГ є необхідним (пацієнти які довгий час прикуті до ліжка травма)  та якщо користь від місцевої/регіональної спінальної анестезії була ретельно зважена пацієнтам які отримали перед операцією ін&rsquo єкції НМГ може проводитися така анестезія за умови що між ін&rsquo єкцією гепарину та спінальною анестезією пройшло не менше  12 годин.

Рекомендується ретельний моніторинг неврологічного статусу пацієнта пам&rsquo ятаючи про ризик гематоми спинного мозку.

Майже  у всіх пацієнтів профілактичне лікування НМГ можна розпочинати через 6-8 годин після анестезії або видалення катетера з контролем неврологічного статусу.

Особливо обережними слід бути при одночасному лікуванні іншими препаратами які можуть впливати на систему гемостазу  (зокрема нестероїдними протизапальними засобами ацетилсаліциловою кислотою).

Ситуації які супроводжуються певним ризиком.  Контроль за проведенням лікування необхідно підвищити у таких випадках:

-  порушення функції печінки

-  виразкова хвороба шлунково-кишкового тракту або будь-яке інше органічне ураження з імовірністю виникнення кровотечі

-  судинне хоріоретинальне захворювання

-  після хірургічного втручання на головному та/або спинному мозку

-  поперекова (люмбальна) пункція оскільки існує ризик внутрішньої спинномозкової кровотечі   якщо можливо проведення пункції слід відкласти

-  при одночасному прийомі інших ліків які впливають на гемостаз (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Хоча всі концентрації різних низькомолекулярних гепаринів виражаються у міжнародних одиницях (МО) анти-Xa активності їхня ефективність пов&rsquo язана не лише з їх анти-Xa активністю. Заміна одного режиму дозування НМГ на інший може бути небезпечною оскільки кожен режим був випробуваний у спеціальних клінічних дослідженнях. Тому необхідна велика обережність і дотримання інструкцій для застосування кожного препарату.

Застереження.

Ризик кровотечі. Слід дотримуватися рекомендованих режимів дозування (дозування і тривалість лікування). Недотримання цих рекомендацій може призвести до виникнення кровотечі особливо у хворих з групи підвищеного ризику (пацієнти літнього віку хворі з порушенням функції нирок).

Випадки серйозної кровотечі спостерігалися:

-  у пацієнтів літнього віку зокрема внаслідок вікового погіршення функції нирок

-  у пацієнтів з порушенням функції нирок

-  якщо маса тіла становить менше 40 кг

-  якщо терапія проводиться довше рекомендованого терміну лікування який становить                10 днів

-  при невиконанні терапевтичних рекомендацій зокрема щодо тривалості лікування та корекції лікувальних доз з урахуванням маси тіла

-  при одночасному прийомі інших ліків (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Ін&rsquo єкції еноксапарину як і будь-якого іншого антикоагулянту необхідно застосовувати з обережністю при станах для яких властива підвищена імовірність виникнення кровотеч таких як порушення гемостазу наявність пептичної виразки в анамнезі нещодавно перенесений ішемічний інсульт неконтрольована артеріальна гіпертензія діабетична ретинопатія нещодавно перенесене нейрохірургічне або офтальмологічне хірургічне втручання.

У будь-якому випадку необхідно ретельно контролювати стан пацієнтів літнього віку та/або хворих із нирковою недостатністю а також якщо лікування триває більше 10 днів.

Аналіз на визначення анти-Ха активності у деяких випадках може бути корисним для виявлення кумуляції препарату (див. розділ « Особливості застосування» ).

Ризик виникнення гепарин-індукованої тромбоцитопенії (ГІТ).

Якщо у пацієнта який отримує НМГ (у лікувальних чи профілактичних дозах) виникне тромбоемболічне ускладнення:

-      погіршення перебігу тромбозу лікування якого проводиться

-      флебіт

-      тромбоемболія легеневої артерії

-      гостра ішемія нижніх кінцівок

-      інфаркт міокарда чи ішемічний інсульт

завжди слід пам&rsquo ятати про імовірність виникнення ГІТ та негайно визначити кількість тромбоцитів (див. розділ « Особливості застосування» ).

Процедури реваскуляризації коронарних артерій. Для обмеження ризику розвитку кровотечі у пацієнтів яким проводиться ангіопластика коронарних артерій з метою лікування нестаб