Етсет 40 мг таблетки №28

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЕТСЕТ^Ò

(ATSAT^Ò )

Склад:

діюча речовина: atorvastatin

1 таблетка містить аторвастатину кальцію еквівалентно аторвастатину 10 мг 20 мг 40 мг або             80 мг

допоміжні речовини: лактози моногідрат целюлоза мікрокристалічна кальцію карбонат повідон К30 натрію кроскармелоза кремнію діоксид колоїдний безводний магнію стеарат Opadry 03F84827 рожевий^*

^*Opadry 03F84827 рожевий: гіпромелоза титану діоксид (Е 171) поліетиленгліколь тальк заліза оксид червоний (Е 172).

Лікарська форма. Таблетки вкриті оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

таблетки вкриті оболонкою 10 мг 20 мг: круглі двоопуклі таблетки вкриті оболонкою рожевого кольору з написом « 10» або « 20» з одного боку

таблетки вкриті оболонкою 40 мг 80 мг: круглі двоопуклі таблетки вкриті оболонкою рожевого кольору гладенькі з обох боків.

Фармакотерапевтична група.

Препарати що знижують рівень холестерину і тригліцеридів у сироватці крові.

Інгібітори ГМГ&ndash КоА-редуктази. Код АТХ C10A A05.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Етсет^® містить активну речовину аторвастатин. Аторвастатин є селективним конкурентним інгібітором ГМК-КоА-редуктази &ndash ферменту що визначає швидкість перетворення 3-гідрокси-3-метил-глютарил-коензиму A у мевалонат що є попередником стеролів зокрема холестерину. Тригліцериди та холестерин у печінці вбудовуються у молекули ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) надходять до плазми крові і транспортуються до периферичних тканин. Ліпопротеїн низької щільності (ЛПНЩ) утворюється з ЛПДНЩ і катаболізується головним чином шляхом взаємодії з високоафінними рецепторами ЛПНЩ (ЛПНЩ-рецептори).

Аторвастатин знижує концентрації холестерину у плазмі крові та ліпопротеїну у сироватці крові шляхом інгібування ГМК-КоА-редуктази а згодом &ndash біосинтезу холестерину у печінці а також збільшує кількість печінкових рецепторів ЛПНЩ на поверхні клітин що призводить до посилення захоплення і катаболізму ЛПНЩ.

Аторвастатин знижує утворення ЛПНЩ та число частинок ЛПНЩ. Аторвастатин спричинює виражене і стійке підвищення активності ЛПНЩ-рецепторів у поєднанні зі сприятливими змінами якості частинок ЛПНЩ що циркулюють. Аторвастатин ефективно знижує рівень холестерину (ХС) ЛПНЩ у пацієнтів з гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією а це група яка не завжди реагувала на терапію гіполіпідемічними засобами.

Крім впливу на ліпіди плазми аторвастатин має інші ефекти які посилюють його антиатеросклеротичну дію. Він пригнічує синтез ізопреноїдів &ndash речовин які діють як фактори росту на проліферацію клітин гладких м&rsquo язів судин зменшує в&rsquo язкість плазми й активність деяких факторів коагуляції та агрегації. Завдяки такій дії він покращує гемодинаміку і сприяє нормалізації процесів коагуляції крові. Крім того інгібітори ГМГ-КоА-редуктази впливають на метаболізм макрофагів і таким чином пригнічують їх активацію що зменшує ризик розриву атеросклеротичних бляшок.

Було показано що аторвастатин знижує концентрації загального холестерину (30-46  %) ХС ЛПНЩ (41-61  %) аполіпопротеїну B (34-50  %) та тригліцеридів (14-33  %) спричинюючи варіабельне підвищення рівня ХС ЛПВЩ та аполіпопротеїну А в ході дослідження в якому вивчалася дозозалежність його ефекту. Ці результати узгоджуються з даними щодо хворих з гетерозиготною родинною гіперхолестеринемією неродинними формами гіперхолестеринемії та змішаною гіперліпідемією включаючи хворих з інсулінонезалежним цукровим діабетом.

Було доведено що зниження рівнів загального холестерину ХС ЛПНЩ та аполіпопротеїну B зменшує ризик серцево-судинних ускладнень та смертність від серцево-судинних захворювань.

Фармакокінетика.

Абсорбція

Аторвастатин швидко абсорбується після перорального прийому і досягає максимальної концентрації у плазмі через 1-2 години. Рівень поглинання та концентрація аторвастатину в плазмі крові залежить від дози аторвастатину. Біодоступність аторвастатину в формі таблеток в порівнянні з розчином становить 95 та 99 % відповідно. Абсолютна біодоступність аторвастатину становить приблизно 14 % а системна доступність інгібуючої активності відносно ГМГ-КоА-редуктази &ndash приблизно 30 %. Низька системна біодоступність зумовлена пресистемним кліренсом у слизовій оболонці шлункового тракту та біотрансформацією під час первинного проходження через печінку. Прийом їжі зменшує швидкість та ступінь поглинання препарату приблизно на 25 % та 9 % відповідно що підтверджується рівнем максимальної концентрації та AUC зниження рівня ХС ЛПНЩ не залежить від часу застосування. Концентрація аторвастатину в плазмі крові після прийому препарату ввечері нижче ніж після прийому вранці (перевищує максимальну концентрацію та рівень AUC приблизно на 30 %). Незважаючи на це зниження рівня ХС ЛПНЩ не залежить від  часу прийому препарату.

Розподіл

Середній об&rsquo єм розподілу аторвастатину дорівнює приблизно 381 л. Зв&rsquo язування з білками плазми крові становить > 98 %. Якщо значення співвідношення еритроцити/плазма крові становить приблизно 0 25 це вказує на низький рівень пенетрацї препарату в еритроцити. На підставі спостережень у щурів вважається що аторвастатин здатний проникати у жіноче грудне молоко (див. розділи « Протипоказання» « Застосування у період вагітності або годування груддю» та « Особливості застосування» ).

Метаболізм

Аторвастатин значною мірою метаболізується утворюючи при цьому орто- і парагідроксильовані похідні та різні продукти b&ndash окиснення. In vitro орто- і парагідроксильовані метаболіти проявляють інгібуючу активність щодо ГМГ-КоА-редуктази еквівалентну дії аторвастатину. Інгібуючий ефект препарату відносно ГМГ-КоА-редуктази приблизно на 70 % визначається активністю циркулюючих метаболітів. Дослідження in vitro підтверджують важливість біотрансформації аторвастатину під впливом цитохрому Р450 3А4. Одночасний прийом аторвастатину та еритроміцину інгібітора цитохрому Р450 3А4 призводить до підвищення концентрації аторвастатину в плазмі крові. Дослідження in vitro також підтверджують той факт що аторвастатин є слабким інгібітором цитохрому Р450 3А4. При одночасному застосуванні аторвастатину та терфенадину який в основному метаболізується системою цитохрому Р450 3А4 концентрація останнього в плазмі крові майже не змінюється. Таким чином малоймовірно що застосування цитохрому може значно змінити фармакокінетику інших субстратів цитохрому Р450 3А4. У тварин ортогідроксильований метаболіт зазнає подальшої глюкуронізації.

Виділення

Аторвастатин та його метаболіти головним чином виводяться з жовчю після печінкової та/або позапечінкової біотрансформації однак не зазнають шлунково-печінкової рециркуляції. Середній період напіввиведення аторвастатину у людей становить приблизно 14 годин. Інгібуюча активність відносно ГМГ-КоА-редуктази зберігається протягом 20-30 годин через присутність активних метаболітів. Після перорального прийому менше 2 % аторвастатину визначається у сечі.

Популяції хворих

Люди літнього віку

Концентрація аторвастатину в плазмі крові у здорових літніх людей (віком > 65 років) вища ніж у молодших (приблизно на 40 % від максимальної концентрації та на 30 % від рівня AUC). Доступні дані свідчать що ефективність та безпека у людей літнього віку не відрізняється від таких у загальній популяції.

Діти

Відомості про фармакокінетику аторвастатину у дітей відсутні.

Стать

Концентрація аторвастатину в плазмі крові у жінок відрізняється від такої у чоловіків (максимальна концентрація вище приблизно на 20 % а AUC нижче на 10 %). Проте ці розбіжності не мають клінічного значення а гіполіпідемічний ефект препарату у чоловіків та жінок майже однаковий.

Ниркова недостатність

Спосіб застосування та дози не впливають на концентрацію аторвастатину в плазмі крові та на його гіполіпідемічну дію. Таким чином немає необхідності коригувати дозу препарату.

Гемодіаліз

Дослідження дії аторвастатину у пацієнтів із захворюваннями нирок у термінальній стадії не проводились. Зважаючи на те що препарат активно зв&rsquo язується з білками плазми крові гемодіаліз не може значно збільшувати кліренс аторвастатину.

Печінкова недостатність

У хворих з алкогольним цирозом печінки концентрація аторвастатину в плазмі крові значно збільшена (максимальна концентрація &ndash приблизно в 16 разів значення AUC &ndash в 11 разів).

Клінічні характеристики.

Показання.

Запобігання серцево-судинним захворюванням

Для дорослих пацієнтів без клінічно вираженої ішемічної хвороби серця але з кількома факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця такими як вік тютюнопаління артеріальна гіпертензія низький рівень ЛПВЩ або наявність ранньої ішемічної хвороби серця у сімейному анамнезі Етсет^® показаний для:

- зменшення ризику виникнення інфаркту міокарда

- зменшення ризику виникнення інсульту

- зменшення ризику проведення процедур реваскуляризації та стенокардії.

Для пацієнтів із цукровим діабетом ІІ типу та без клінічно вираженої ішемічної хвороби серця але з кількома факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця такими як ретинопатія альбумінурія тютюнопаління або артеріальна гіпертензія препарат Етсет^® показаний для:

- зменшення ризику виникнення інфаркту міокарда

- зменшення ризику виникнення інсульту.

Для пацієнтів з клінічно вираженою ішемічною хворобою серця Етсет^® показаний для:

- зменшення ризику виникнення нелетального інфаркту міокарда

- зменшення ризику виникнення летального та нелетального інсульту

- зменшення ризику проведення процедур реваскуляризації

- зменшення ризику госпіталізації у зв' язку із застійною серцевою недостатністю

- зменшення ризику виникнення стенокардії.

Гіперліпідемія

- Як доповнення до дієти щоб зменшити підвищені рівні загального холестерину холестерину ЛПНЩ аполіпопротеїну  В та тригліцеридів а також для підвищення рівня холестерину ЛПВЩ у пацієнтів із первинною гіперхолестеринемією (гетерозиготною сімейною та несімейною) та змішаною дисліпідемією (типи  IIa та IIb за  класифікацією Фредріксона).

- Як доповнення до дієти для лікування пацієнтів з підвищеними рівнями тригліцеридів у сироватці крові (тип  IV за  класифікацією Фредріксона).

- Для лікування пацієнтів із первинною дисбеталіпопротеїнемією (тип  III за класифікацією Фредріксона) у випадках коли дотримання дієти є недостатньо ефективним.

- Для зменшення загального холестерину та холестерину ЛПНЩ у пацієнтів із гомозиготною сімейною гіперхолестеринемією як доповнення до інших гіполіпідемічних методів лікування (наприклад аферез ЛПНЩ) або якщо такі методи лікування недоступні.

- Як доповнення до дієти для зменшення рівнів загального холестерину холестерину ЛПНЩ та аполіпопротеїну  В у хлопчиків та дівчат після початку менструацій віком від 10 до 17 років з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією якщо після відповідної дієтотерапії результати  аналізів такі:

a) холестерин ЛПНЩ залишається ³ 190  мг/дл або

б) холестерин ЛПНЩ ³ 160  мг/дл та:

·           у сімейному анамнезі наявні ранні серцево-судинні захворювання або

·           два або більше інших факторів ризику розвитку серцево-судинних захворювань

присутні у пацієнта дитячого віку.

Протипоказання.

- Захворювання печінки у гострій фазі яке може включати стійке підвищення рівнів печінкових трансаміназ невідомої етіології.

- Гіперчутливість до будь-якого з компонентів цього лікарського засобу.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Ризик розвитку міопатії під час лікування статинами підвищується у разі одночасного застосування похідних фіброєвої кислоти ліпідомодифікаційних доз ніацину циклоспорину або потужних інгібіторів CYP  3A4 (наприклад кларитроміцину інгібіторів протеази ВІЛ та ітраконазолу) (див. розділи « Особливості застосування» та  « Фармакологічні властивості» ).

Потужні інгібітори CYP  3A4. Аторвастатин метаболізується цитохромом P450  3A4. Одночасне застосування препарату Етсет^® з потужними інгібіторами CYP  3A4 може призвести до підвищення концентрацій аторвастатину у плазмі крові (див. таблицю 1 та детальну інформацію наведену нижче). Ступінь взаємодії та підсилення дії залежать від мінливості впливу на CYP  3A4. Слід по можливості уникати одночасного застосування з потужними інгібіторами CYP3A4 (наприклад з циклоспорином телітроміцином кларитроміцином делавірдином стирипентолом кетоконазолом вориконазолом ітраконазолом посаконазолом та інгібіторами протеаз ВІЛ у тому числі ритонавіром лопінавіром атазанавіром індинавіром дарунавіром). Якщо неможливо уникнути одночасного застосування цих препаратів з аторвастатином слід розглянути можливість застосування меншої початкової та максимальної доз аторвастатину. Також рекомендується проводити належний клінічний моніторинг стану пацієнта (див. таблицю 1).

Помірні інгібітори CYP3A4 (наприклад еритроміцин дилтіазем верапаміл та флюконазол) можуть підвищувати концентрацію аторвастатину у плазмі крові (див. таблицю 1). Одночасне застосування еритроміцину та статинів супроводжується підвищенням ризику розвитку міопатії. Дослідження взаємодії лікарських препаратів для оцінки впливу аміодарону чи верапамілу на аторвастатин не проводились. Відомо що аміодарон та верапамил пригнічують активність CYP3A4 а отже одночасне призначення цих препаратів з аторвастатином може призвести до збільшення експозиції аторвастатину. Таким чином при одночасному застосуванні аторвастатину та цих помірних інгібіторів CYP3A4 слід розглянути можливість призначення менших максимальних доз аторвастатину. Також рекомендовано проводити клінічний моніторинг стану пацієнта. Після початку лікування інгібітором або після корекції його дози рекомендовано проводити клінічний моніторинг стану пацієнта.

Грейпфрутовий сік. Містить один або більше компонентів що інгібують CYP  3A4 та можуть підвищувати концентрації аторвастатину у плазмі крові особливо при надмірному споживанні грейпфрутового соку (більш ніж 1 2  літра  на  добу).

Кларитроміцин. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалось при одночасному застосуванні аторвастатину у дозі  80  мг та кларитроміцину (500  мг двічі на добу) порівняно із застосуванням тільки аторвастатину (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Отже пацієнтам які приймають кларитроміцин слід з обережністю застосовувати Етсет^® у  дозі вище 20  мг (див. розділи « Особливості застосування» та « Спосіб застосування та дози» ).

Комбінація інгібіторів протеаз. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалось при одночасному застосуванні аторвастатину з кількома комбінаціями інгібіторів протеази ВІЛ а також з інгібітором протеази вірусу гепатиту С телапревіром порівняно із застосуванням тільки аторвастатину (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Тому у  пацієнтів які приймають інгібітор протеази ВІЛ типранавір + ритонавір або інгібітор протеази вірусу гепатиту  C телапревір слід уникати одночасного застосування із препаратом Етсет^® . Препарат слід з обережністю призначати пацієнтам які приймають інгібітор протеази ВІЛ лопінавір + ритонавір та застосовувати у найнижчій необхідній дозі. У пацієнтів які приймають інгібітори протеази ВІЛ саквінавір + ритонавір дарунавір + ритонавір фосампренавір або фосампренавір + ритонавір доза препарату Етсет^® не повинна перевищувати 20  мг та її слід застосовувати з обережністю (див. розділи « Особливості застосування» та « Спосіб застосування та дози» ). При застосуванні пацієнтам які приймають інгібітор протеази ВІЛ нелфінавір або інгібітор протеази вірусу гепатиту  С боцепревір доза препарату Етсет^® не повинна перевищувати 40  мг а також рекомендується ретельний клінічний моніторинг  за пацієнтами.

Ітраконазол. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалося при одночасному застосуванні аторвастатину у дозі 40  мг та ітраконазолу у дозі 200  мг (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Отже пацієнтам які приймають ітраконазол слід бути обережними якщо доза препарату Етсет^® перевищує 20  мг (див. розділи « Особливості застосування» та « Спосіб застосування та дози» ).

Циклоспорин. Аторвастатин та його метаболіти є субстратами транспортера OATP1B1. Інгібітори OATP1B1 (наприклад циклоспорин) можуть підвищувати біодоступність аторвастатину. Значення AUC аторвастатину значно підвищувалося при одночасному застосуванні аторвастатину у дозі 10  мг та циклоспорину у дозі 5 2  мг/кг/добу порівняно із  застосуванням тільки аторвастатину (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Слід уникати одночасного застосування препарату Етсет^® та циклоспорину (див. розділ « Особливості застосування» ).

Медичні рекомендації щодо застосування лікарських препаратів що взаємодіють підсумовано у таблиці  3 (див. також розділи « Спосіб застосування та дози» « Особливості застосування» « Фармакологічні властивості» ).

Гемфіброзил. У зв' язку з підвищеним ризиком міопатії/рабдоміолізу при одночасному прийомі інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази з гемфіброзилом слід уникати сумісного застосування препарату Етсет^® з гемфіброзилом (див. розділ « Особливості застосування» ).

Інші фібрати. Оскільки відомо що ризик розвитку міопатії під час лікування інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази підвищується при одночасному прийомі інших фібратів Етсет^® слід застосовувати з обережністю при сумісному використанні з іншими фібратами (див. розділ « Особливості застосування).

Ніацин. Ризик виникнення побічних явищ з боку скелетних м' язів може збільшуватися при застосуванні препарату у  комбінації з ніацином а отже за таких умов слід розглянути можливість зниження дози препарату Етсет^® (див. розділ « Особливості застосування» ).

Рифампін або інші індуктори цитохрому P450  3A4. Одночасне застосування препарату з індукторами цитохрому P450  3A4 (наприклад ефавіренз рифампін) може призводити до нестійкого зменшення концентрації аторвастатину у плазмі крові. Через механізм подвійної взаємодії рифампіну рекомендується одночасне застосування препарату Етсет^® з рифампіном оскільки було показано що відстрочене застосування препарату після введення рифампіну пов' язане зі значним зниженням концентрацій аторвастатину у плазмі крові.

Дилтіазему гідрохлорид

Одночасний прийом аторвастатину (40 мг) та дилтіазему (240 мг) супроводжується підвищенням концентрації аторвастатину у плазмі крові.

Циметидин

У результаті проведених досліджень ознак взаємодії аторвастатину та циметидину не виявлено.

Антациди

Одночасний пероральний прийом аторвастатину та суспензії антацидного препарату що містить магній та алюмінію гідроксид супроводжується зниженням концентрації аторвастатину у плазмі крові приблизно на 35 %. При цьому гіполіпідемічна дія аторвастатину не змінювалась.

Колестипол

Концентрація аторвастатину у плазмі крові була нижчою (приблизно на 25 %) при одночасному прийомі аторвастатину та колестиполу. При цьому гіполіпідемічна дія комбінації аторвастатину та колестиполу перевищувала ефект який дає прийом кожного із цих препаратів окремо.

Азитроміцин

Одночасне призначення аторвастатину (10 мг 1 раз на добу) та азитроміцину (500 мг 1 раз на добу) не супроводжувалося змінами  концентрації аторвастатину у плазмі крові.

Інгібітори транспортних білків

Інгібітори транспортних білків (наприклад циклоспорин) здатні підвищувати рівень системної експозиції аторвастатину (див. таблицю 1). Вплив пригнічення накопичувальних транспортних білків на концентрацію аторвастатину у клітинах печінки невідомий. Якщо уникнути одночасного призначення цих препаратів неможливо рекомендоване зниження дози та проведення клінічного моніторингу ефективності аторвастатину (див. таблицю 1).

Езетиміб

Застосування езетимібу як монотерапії пов&rsquo язують із розвитком явищ з боку м&rsquo язової системи у тому числі рабдоміолізу. Таким чином при одночасному застосуванні езетимібу та аторвастатину ризик розвитку цих явищ збільшується. Рекомендовано проводити належний клінічний моніторинг стану таких пацієнтів.

Фузидова кислота

Дослідження взаємодії аторвастатину та фузидової кислоти не проводились. Як і у випадку з іншими статинами у постмаркетинговому періоді при одночасному прийомі аторвастатину та фузидової кислоти спостерігалися явища з боку м&rsquo язової системи (у тому числі рабдоміоліз). Механізм цієї взаємодії залишається невідомим. Пацієнти потребують пильного нагляду може потребуватися тимчасове призупинення лікування аторвастатином.

Дигоксин. При одночасному застосуванні багаторазових доз аторвастатину та дигоксину рівноважні концентрації дигоксину у плазмі крові підвищуються приблизно на 20  %. Слід належним чином контролювати стан пацієнтів які приймають дигоксин.

Пероральні контрацептиви. Одночасне застосування аторвастатину з пероральними контрацептивами підвищувало значення AUC для норетистерону та етинілестрадіолу (див. розділ « Фармакологічні властивості» ). Ці підвищення слід брати  до уваги при виборі перорального контрацептива для жінки яка приймає Етсет^® .

Варфарин. Аторвастатин не чинив клінічно значущої дії на протромбіновий час при застосуванні пацієнтам які  проходили довготривале лікування варфарином.

Колхіцин. При одночасному застосуванні аторвастатину з колхіцином повідомлялося про випадки міопатії у  тому  числі рабдоміолізу тому слід з обережністю призначати аторвастатин з колхіцином.

Таблиця  3.

*Застосовувати з обережністю та у найменшій необхідній дозі.

Особливості застосування.

Терапія ліпідомодифікаційними препаратами повинна бути одним зі складових компонентів комплексної терапії для пацієнтів зі значно підвищеним ризиком розвитку атеросклеротичних захворювань судин через гіперхолестеринемію. Медикаментозна терапія рекомендується як доповнення до дієти коли результату від дотримання дієти що обмежує споживання насичених жирів та холестерину а також від застосування інших немедикаментозних заходів було недостатньо. Пацієнтам з ішемічною хворобою серця або з декількома факторами ризику розвитку ішемічної хвороби серця прийом препарату Етсет^® можна розпочати одночасно з дотриманням дієти.

Скелетні м' язи

Є рідкісні повідомлення про випадки рабдоміолізу з гострою нирковою недостатністю внаслідок міоглобінурії при застосуванні аторвастатину та інших лікарських препаратів цього класу. Наявність в анамнезі порушення функції нирок може бути фактором ризику для розвитку рабдоміолізу. Такі пацієнти потребують більш ретельного моніторингу для виявлення порушень з боку скелетних м' язів.

Аторвастатин як і інші препарати групи статинів іноді спричиняє міопатію що визначається як болі у м' язах або слабкість м' язів у поєднанні з підвищенням показників креатинфосфокінази (КФК) у понад 10  разів вище верхньої межі норми. Одночасне застосування вищих доз аторвастатину з певними лікарськими препаратами такими як циклоспорин і потужні інгібітори CYP3A4 (наприклад кларитроміцин ітраконазол та інгібітори протеаз ВІЛ) підвищує ризик міопатії/рабдоміолізу.

Є рідкісні повідомлення про випадки імунологічно опосередкованої некротизуючої міопатії (ІОНМ) &ndash аутоімунної міопатії пов' язаної із застосуванням статинів.  ІОНМ характеризується наступними ознаками: слабкість проксимальних м' язів та підвищений рівень креатинкінази у сироватці крові які зберігаються незважаючи на припинення лікування статинами м' язова біопсія виявляє некротизуючу міопатію без значного запалення при застосуванні імуносупресивних засобів спостерігається позитивна динаміка.

Можливість розвитку міопатії слід розглядати у будь-якого пацієнта з дифузними міалгіями болісністю або слабкістю м' язів та/або значним підвищенням КФК. Пацієнтам слід порекомендувати негайно повідомляти про випадки болю у м' язах болісності або слабкості м' язів невідомої етіології особливо якщо це супроводжується відчуттям нездужання або підвищенням температури або якщо ознаки та симптоми захворювання м' язів зберігаються після припинення прийому препарату Етсет^® . Лікування препаратом слід припинити у випадку значного підвищення рівня КФК діагностування або підозри  на міопатію.

Ризик міопатії під час лікування препаратами цього класу підвищується при одночасному застосуванні циклоспорину похідних фіброєвої кислоти еритроміцину кларитроміцину інгібітору протеази вірусу гепатиту С телапревіру комбінацій  інгібіторів протеази ВІЛ у тому числі саквінавір + ритонавір лопінавір + ритонавір типранавір + ритонавір дарунавір + ритонавір фосампренавір та фосампренавір + ритонавір а також ніацину або антимікотиків групи азолів. Лікарі які розглядають можливість комбінованої терапії препарату Етсет^® та похідних фіброєвої кислоти еритроміцину кларитроміцину комбінацій саквінавір + ритонавір лопінавір + ритонавір дарунавір + ритонавір фосампренавіру фосампренавір + ритонавір антимікотиків групи азолів або ліпідомодифікуючих доз ніацину повинні ретельно зважити потенційні переваги та ризики а також ретельно моніторити стан пацієнтів щодо будь-яких ознак або симптомів болю болісності або слабкості у м' язах особливо протягом початкових місяців терапії та протягом будь-якого з періодів титрування дози у напрямку збільшення будь-якого з препаратів. Слід розглянути можливість застосування низьких початкових та підтримуючих доз аторвастатину при одночасному прийомі з вищезгаданими лікарськими препаратами (див.  розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами» ). У таких ситуаціях може розглядатися можливість періодичного  визначення КФК але немає гарантії що такий моніторинг допоможе запобігти випадкам  тяжкої міопатії.

Повідомлялося про випадки міопатії у тому числі рабдоміолізу при одночасному застосуванні аторвастатину з колхіцином тому аторвастатин з колхіцином слід призначати пацієнтам з обережністю (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Терапію препаратом Етсет^® слід тимчасово припинити або повністю зупинити у будь-якого пацієнта з гострим серйозним станом що вказує на розвиток міопатії або при наявності фактора ризику розвитку ниркової недостатності внаслідок рабдоміолізу (наприклад тяжка гостра інфекція гіпотензія хірургічна операція травма тяжкі метаболічні ендокринні та електролітичні розлади а також неконтрольовані судоми).

Порушення функції печінки

Було показано що статини як і деякі інші гіполіпідемічні терапевтичні засоби пов' язані з відхиленням від норми біохімічних показників функції печінки. Після зменшення дози перерви у застосуванні аторвастатину або припинення його застосування рівні трансаміназ поверталися до рівнів перед лікуванням або приблизно цих рівнів без залишкових явищ.

Перед тим як розпочинати терапію препаратом Етсет^® рекомендується отримати результати аналізів показників ферментів печінки та здавати аналізи повторно у разі клінічної потреби. Є рідкісні повідомлення про випадки летальної та нелетальної печінкової недостатності у пацієнтів які приймали препарати групи статинів у тому числі аторвастатин. У випадку серйозного ураження печінки з клінічними симптомами та/або гіпербілірубінемією або жовтяницею  під час застосування препарату Етсет^® слід негайно припинити лікування. Якщо не визначено інших етіологічних чинників ураження печінки не  слід повторно розпочинати лікування препаратом.

Етсет^® слід з обережністю призначати пацієнтам які вживають значні кількості алкоголю та/або мають в анамнезі захворювання печінки. Етсет^® протипоказаний при захворюванні печінки у гострій фазі або стійкому підвищенні рівнів печінкових трансаміназ невідомої етіології (див. розділ « Протипоказання» ).

Ендокринна функція

Повідомлялося про підвищення рівня HbA1c та концентрації глюкози в сироватці крові натще при застосуванні інгібіторів ГМГ‑КоА-редуктази у тому числі й аторвастатину.

Статини перешкоджають синтезу холестерину та теоретично можуть знижувати секрецію надниркових та/або гонадних стероїдів. Аторвастатин не знижує базальну концентрацію кортизолу плазми крові та не пошкоджує наднирковий резерв. Вплив статинів на запліднювальну здатність сперми не досліджувався у достатньої кількості пацієнтів. Невідомо яким чином препарат впливає та чи взагалі впливає на систему « статеві залози-гіпофіз-гіпоталамус» у жінок у  передменопаузальний період. Слід бути обережним при одночасному застосуванні препарату групи статинів з лікарськими препаратами які можуть знижувати рівні або активність ендогенних стероїдних гормонів такими як кетоконазол спіронолактон та циметидин.

Застосування пацієнтам з нещодавніми випадками інсульту або транзиторної ішемічної атаки

Є клінічні дані про те що при застосуванні аторвастатину у дозі 80  мг у пацієнтів без ішемічної хвороби серця які мали в анамнезі випадки інсульту або транзиторної ішемічної атаки протягом попередніх 6  місяців спостерігалася більша частота випадків геморагічного інсульту порівняно з групою плацебо. Підвищений ризик був особливо помітним у пацієнтів які вже мали геморагічний інсульт або  лакунарний інфаркт на початку участі у дослідженні.

Для пацієнтів з геморагічним інсультом або лакунарним інфарктом в анамнезі співвідношення ризиків та користі від прийому аторвастатину у дозі 80 мг не визначене тому перш ніж розпочати лікування слід уважно розглянути потенційний ризик геморагічного інсульту.

Пацієнти літнього віку (понад 65 років)

Не спостерігалося жодної загальної відмінності у безпечності та ефективності препарату між пацієнтами літнього віку та молодшими пацієнтами проте не можна виключати більшу чутливість деяких старших пацієнтів. Оскільки літній вік (понад 65  років) є  фактором схильності до міопатії слід з обережністю призначати Етсет^® людям літнього віку.

Печінкова недостатність

Етсет^® протипоказаний пацієнтам з активним захворюванням печінки включаючи стійке підвищення рівнів печінкових трансаміназ невідомої етіології (див. розділи « Протипоказання» та « Фармакологічні властивості» ).

До початку лікування

Аторвастатин слід з обережністю призначати пацієнтам  зі схильністю до розв