Фромілід 125 мг/5 мл розчин 60 мл

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ФРОМІЛІД^®

(FROMILID^® )

Склад:

діюча речовина: 5 мл суспензії для орального застосування (1 шприц для перорального застосування суспензії) містять  кларитроміцину 125 мг

допоміжні речовини: карбомер повідон гіпромелози фталат НР 55 тальк олія рицинова ксантанова камедь ароматизатор банановий калію сорбат кислота лимонна безводна кремнію діоксид колоїдний безводний титану діоксид (E 171) сахароза.

Лікарська форма.   Гранули для оральної суспензії.

Основні фізико-хімічні властивості: маленькі неоднорідні гранули від білого до майже білого кольору з банановим ароматом.

Фармакотерапевтична група. Протимікробні засоби для системного застосування. Макроліди. Код АТХ J01F A09.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Кларитроміцин in vitro високоефективний відносно Legionella pneumophila і Mycoplasma pneumoniae. Діє бактерицидно проти H. Рylori активність кларитроміцину вища при нейтральному рН ніж при кислому рН. In vitro та in vivo дані свідчать при високу ефективність кларитроміцину проти клінічно значущих штамів мікобактерій. Дослідження іn vitro показали що штами Enterobacteriaceae i Pseudomonas як грамнегативні бактерії що не продукують лактозу не чутливі до кларитроміцину.

Мікробіологія

Кларитроміцин активний іn vitro і в клінічній практиці відносно більшості штамів таких мікроорганізмів.

Аеробні грампозитивні мікроорганізми: Staphylococcus aureus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Listeria monocytogenes.

Аеробні грамнегативні мікроорганізми: Haemophilus influenzae Haemophilus parainfluenzae Moraxella catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Legionella pneumophilea.

Інші мікроорганізми:

Mycoplasma pneumoniae Chlamydia pneumoniae (TWAR).

Мікобактерії: Mycobacterium leprae Mycobacterium kansasii Mycobacterium chelonae Mycobacterium fortuitum Mycobacterium avium complex (МАС) які включають Mycobacterium avium Mycobacterium intracellulare.

Бета-лактамази мікроорганізмів не впливають на ефективність кларитроміцину.

Більшість метицилін- та оксацилінрезистентних штамів стафілококів не чутливі до кларитроміцину.

Helicobacter: H. Pylori.

Кларитроміцин активний in vitro відносно більшості штамів таких мікроорганізмів однак клінічна ефективність та безпека його застосування не встановлені.

Аеробні грампозитивні мікроорганізми: Streptococcus agalactiae Streptococci (групи C F G) Viridans group streptococci.

Аеробні грамнегативні мікроорганізми: Bordetella pertussis Pasteurella multocida.

Спірохети: Borrelia burgdorferi Treponema pallidum.

Кампілобактерії: Campylobacter jejuni.

Кларитроміцин чинить бактерицидну дію проти кількох штамів бактерій: Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae Streptococcus pyogenes Moraxella (Branhamella) catarrhalis Neisseria gonorrhoeae Helicobacter pylori Campylobacter sрр.

Основним метаболітом кларитроміцину в організмі людини є мікробіологічно активний                        14-гідроксикларитроміцин (14-ОН-кларитроміцин). Для більшості мікроорганізмів мікробіологічна активність метаболіту дорівнює або в 1-2 рази слабше вихідної речовини за винятком Haemophilus influenzae проти якого ефективність метаболіту в 2 рази вища. В умовах in vitro та in vivo вихідна речовина і її основний метаболіт виявляють або адитивний або синергічний ефект проти Haemophilus influenzae залежно від штаму мікроорганізму.

Фармакокінетика.

Кларитроміцин швидко і добре всмоктується із травного тракту. Мікробіологічно активний  14(R)-гідроксикларитроміцин утворюється при першому проходженні через печінку. Їжа істотно не впливає на біологічну доступність препарату. Хоча фармакокінетика кларитроміцину нелінійна стабільні концентрації встановлюються протягом 2 послідовних днів прийому.

Фармакокінетичні параметри після прийому п&rsquo ятої дози 250 мг кларитроміцину суспензії для дітей становили: С_max-1 98 мкг/мл AUC-11 5 мкг год/мл Т_max-2 8 години і ТЅ 3 2 години для кларитроміцину і 0 67 мкг/мл 5 33 мкг год/мл 2 9 години і 4 9 години для 14-ОН-кларитроміцину відповідно.

Концентрації кларитроміцину в тканинах організму у кілька разів вищі ніж у сироватці крові. В тонзилярній і легеневій тканинах спостерігаються підвищені концентрації кларитроміцину. Концентрації кларитроміцину в рідині середнього вуха перевищують концентрації в сироватці крові. Кларитроміцин при застосуванні в терапевтичних дозах зв&rsquo язується з білками плазми приблизно на 80 %. 14-гідроксикларитроміцин є основним метаболітом що виділяється нирками і становить приблизно 10-15 % від прийнятої дози. Більша частина від залишку дози виділяється з фекаліями в основному із жовчю. 5-10 % від батьківської сполуки виділяється з фекаліями.

Стабільні концентрації кларитроміцину у пацієнтів з порушенням функції печінки та у здорових добровольців не відрізняються крім більш низьких концентрацій 14-ОН-кларитроміцину при печінковій дисфункції.

У пацієнтів з порушеною функцією нирок що отримували 500 мг дози значення фармакокінетичних параметрів зростають відповідно із ступенем тяжкості ниркової недостатності.

Вік пацієнтів не впливає на фармакокінетичні параметри кларитроміцину.

У ВІЛ-інфікованих дітей при прийомі кларитроміцину у дозах 15-30 мг/кг/день (доза поділена на два прийоми) були більш високі концентрації кларитроміцину в плазмі і довший період напіввиведення.

Клінічні характеристики.

Показання.

Інфекції спричинені чутливими до кларитроміцину мікроорганізмами:

• Інфекції нижніх дихальних шляхів (наприклад бронхіт гостра крупозна пневмонія первинна атипова пневмонія).
• Інфекції верхніх дихальних шляхів тобто носоглотки (тонзиліт фарингіт) та інфекції придаткових пазух носа.
• Гострий середній отит.
• Інфекції шкіри та м&rsquo яких тканин (такі як імпетиго бешиха фолікуліт фурункульоз інфіковані рани).
• Дисеміновані або локалізовані мікобактеріальні інфекції спричинені Mycobacterium avium або Mycobacterium intracellulare. Локалізовані інфекції спричинені Mycobacterium chelonae Mycobacterium fortuitum або Mycobacterium kansasii.

Протипоказання.

• Підвищена чутливість до макролідних антибіотиків та до інших компонентів препарату.
• Одночасне застосування астемізолу цизаприду пімозиду терфенадину (оскільки це може призвести до подовження інтервалу QT та розвитку серцевих аритмій включаючи шлуночкову тахікардію фібриляцію шлуночків та піруетну шлуночкову тахікардію (torsades de pointes)) алкалоїдів ріжків наприклад ерготаміну дигідроерготаміну (оскільки це може призвести до ерготоксичності) інгібіторів ГМГ-КоА-редуктази (статинів) що значною мірою метаболізуються CYP3A4 (ловастатину або симвастатину) через підвищений ризик виникнення міопатії включаючи рабдоміоліз (див. « Особливості застосування» « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).
• Одночасне застосування кларитроміцину та перорального мідазоламу (див. « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).
• Подовження інтервалу QT або шлуночкові серцеві аритмії в анамнезі включаючи піруетну шлуночкову тахікардію (torsades de pointes) (див. « Особливості застосування» « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).
• Гіпокаліємія (ризик подовження інтервалу QT).
• Тяжка печінкова недостатність та супутня ниркова недостатність.
• Одночасне застосування кларитроміцину (та інших сильних інгібіторів CYP3A4) з колхіцином (див. « Особливості застосування» « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).
• Одночасне застосування кларитроміцину з тикагрелором або ранолазином.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Застосування нижчезазначених препаратів суворо протипоказане через можливий розвиток тяжких наслідків взаємодії.

Цизаприд пімозид астемізол терфенадин

Підвищення рівнів цизаприду в сироватці крові спостерігалося при його сумісному застосуванні з кларитроміцином що може спричинити подовження інтервалу QT і появу аритмій у тому числі шлуночкову тахікардію фібриляцію шлуночків і torsade de pointes. Подібні ефекти відмічалися і при сумісному застосуванні пімозиду та кларитроміцину (див. « Протипоказання» ).

Повідомлялося про здатність макролідів змінювати метаболізм терфенадину призводячи до підвищення рівнів терфенадину в сироватці крові що іноді асоціювалося з серцевими аритміями такими як подовження інтервалу QT шлуночкова тахікардія фібриляція шлуночків і torsade de pointes (див. « Протипоказання» ). У ході дослідження у 14 добровольців при сумісному застосуванні терфенадину та кларитроміцину спостерігалося підвищення рівня кислотного метаболіту терфенадину у 2&ndash 3 рази та подовження інтервалу QT що не призвело ні до якого клінічно видимого ефекту. Подібні ефекти відмічалися і при сумісному застосуванні астемізолу та інших макролідів.

Алкалоїди ріжків

Постмаркетингові повідомлення свідчать що одночасне застосування кларитроміцину й ерготаміну або дигідроерготаміну асоціювалося з появою ознак гострого ерготизму що характеризувалося вазоспазмом і ішемією кінцівок та інших тканин включаючи центральну нервову систему. Одночасне призначення кларитроміцину та алкалоїдів ріжків протипоказане (див. « Протипоказання» ).

Інгібітори Гмг-КоА-редуктази (статини)

Комбіноване застосування кларитроміцину з ловастатином або симвастатином протипоказане (див. « Протипоказання» ) оскільки ці статини значною мірою метаболізуються CYP3A4 і одночасне застосування із кларитроміцином підвищує їх концентрацію у плазмі крові що своєю чергою підвищує ризик виникнення міопатії включаючи рабдоміоліз. Повідомлялося про розвиток рабдоміолізу у пацієнтів при сумісному застосуванні кларитроміцину та цих статинів. Якщо лікування кларитроміцином неможливо уникнути терапію ловастатином або симвастатином необхідно припинити під час курсу лікування.

Слід з обережністю призначати кларитроміцин одночасно зі статинами. У разі коли одночасного застосування кларитроміцину зі статинами уникнути неможливо рекомендується призначати найменшу зареєстровану дозу статину. Можливе застосування статину який не залежить від метаболізму CYP3A (наприклад флувастатину). Необхідний моніторинг стану пацієнтів щодо виявлення ознак і симптомів міопатії.

Вплив інших лікарських засобів на фармакокінетику кларитроміцину.

Лікарські засоби що є індукторами CYP3A (наприклад рифампіцин фенітоїн карбамазепін фенобарбітал препарати звіробою) можуть індукувати метаболізм кларитроміцину. Це може призвести до субтерапевтичних рівнів кларитроміцину та зниження його ефективності. Крім того може бути необхідним моніторування плазмових рівнів індуктора CYP3A які можуть бути підвищені через інгібування CYP3A кларитроміцином (див. також інструкцію для медичного застосування відповідного індуктора CYP3A4). Одночасне застосування рифабутину і кларитроміцину призводило до підвищення рівнів рифабутину та зниження рівнів кларитроміцину в сироватці крові з одночасним підвищенням ризику появи увеїту.

Вплив нижчезазначених лікарських засобів на концентрацію кларитроміцину в крові відомий або припускається тому може бути потрібна зміна дози або застосування альтернативної терапії.

Ефавіренц невірапін рифампіцин рифабутин і рифапентин

Потужні індуктори ферментів цитохрому Р450 такі як ефавіренц невірапін рифампіцин рифабутин і рифапентин можуть прискорювати метаболізм кларитроміцину зменшуючи його концентрацію в плазмі крові але збільшуючи концентрацію 14-ОН-кларитроміцину &ndash мікробіологічно активного метаболіту. Оскільки мікробіологічна активність кларитроміцину і 14-ОН-кларитроміцину різна відносно різних бактерій очікуваний терапевтичний ефект може бути знижений через сумісне застосування кларитроміцину та індукторів ферментів цитохрому Р450.

Етравірин

Дія кларитроміцину послаблювалась етравірином однак концентрації активного метаболіту 14-ОН-кларитроміцину підвищувались. Оскільки 14-ОН-кларитроміцин має понижену активність проти Mycobacterium avium complex (MAC) загальна активність проти цього патогену може бути змінена. Тому для лікування МАС слід розглянути доцільність застосування альтернативних кларитроміцину лікарських засобів.

Флуконазол

Застосування флуконазолу 200 мг на добу разом з кларитроміцином 500 мг 2 рази на добу у 21 добровольця призводило до підвищення рівноважної C_min кларитроміцину в середньому на 33 % та AUC &ndash на 18 %. Рівноважні концентрації активного метаболіту 14-ОН-кларитроміцину значно не змінювалися при сумісному застосуванні з флуконазолом. Зміна дози кларитроміцину не потрібна.

Ритонавір

Фармакокінетичне дослідження показало що застосування ритонавіру 200 мг кожні 8 годин і кларитроміцину 500 мг кожні 12 годин спричиняло значне пригнічення метаболізму кларитроміцину.  C_max кларитроміцину  підвищувалося на 31 %   C_min &ndash на 182 % і AUC &ndash на 77 %. Відмічалося повне пригнічення утворення 14-ОН-кларитроміцину. Через велике терапевтичне вікно зменшення дози кларитроміцину для пацієнтів з нормальною функцією нирок не потрібне. Проте для пацієнтів з нирковою недостатністю необхідна корекція дози: для пацієнтів з CL_CR 30&ndash 60 мл/хв дозу кларитроміцину необхідно знизити на 50 %. Для пацієнтів з тяжкою нирковою недостатністю (CL_CR < 30 мл/хв) дозу кларитроміцину необхідно знизити на 75 %. Кларитроміцин у дозах що перевищують 1 г/день не слід застосовувати разом із ритонавіром.

Такі ж коригування дози слід проводити пацієнтам із погіршеною функцією нирок при застосуванні ритонавіру як фармакокінетичного підсилювача разом з іншими інгібіторами ВІЛ-протеази включаючи атазанавір і саквінавір (див. нижче « Двобічно спрямовані лікарські взаємодії» ).

Вплив кларитроміцину на фармакокінетику інших лікарських засобів.

Антиаритмічні засоби

Були постмаркетингові повідомлення про розвиток піруетної шлуночкової тахікардії що виникла при одночасному застосуванні кларитроміцину з хінідином або дизопірамідом. Рекомендується проводити ЕКГ-моніторинг для своєчасного виявлення подовження інтервалу QT. Під час терапії кларитроміцином слід стежити за концентраціями цих препаратів у сироватці крові.

Під час постмаркетингового застосування були повідомлення про гіпоглікемію при одночасному застосуванні кларитроміцину і дизопіраміду тому необхідний моніторинг рівня глюкози крові при одночасному застосуванні цих засобів.

Пероральні гіпоглікемічні засоби/інсулін

При сумісному застосуванні з певними гіпоглікемічними засобами такими як натеглінід і репаглінід кларитроміцин може інгібувати ензим СYP3A що може спричинити гіпоглікемію. Рекомендований ретельний моніторинг рівня глюкози.

CYP3A-пов&rsquo язані взаємодії

Сумісне застосування кларитроміцину відомого як інгібітор ферменту CYP3A і препарату що головним чином метаболізується CYP3A може спричинити підвищення концентрації останнього в плазмі крові що в свою чергу може підсилити або подовжити його терапевтичний ефект і ризик виникнення побічних реакцій. Слід бути обережним при застосуванні кларитроміцину пацієнтам які отримують терапію лікарськими засобами &ndash субстратами CYP3A особливо якщо CYP3A-субстрат має вузький терапевтичний діапазон (наприклад карбамазепін) і/або значною мірою метаболізується цим ензимом. Може бути потрібна зміна дози і якщо можливо ретельний моніторинг сироваткових концентрацій лікарського засобу що метаболізується CYP3A у пацієнтів які одночасно застосовують кларитроміцин.

Такі лікарські препарати або групи препаратів метаболізуються одним і тим же CYP3A ізоферментом: альпразолам астемізол карбамазепін цилостазол цизаприд циклоспорин дизопірамід алкалоїди ріжків ловастатин метилпреднізолон мідазолам омепразол пероральні антикоагулянти (наприклад варфарин) пімозид хінідин рифабутин силденафіл симвастатин такролімус терфенадин триазолам і вінбластин але цей список не є повним. Подібний механізм взаємодії відмічений при застосуванні фенітоїну теофіліну і вальпроату що метаболізуються іншим ізоферментом системи цитохрому Р450.

Омепразол

Застосування кларитроміцину (500 мг кожні 8 годин) у комбінації з омепразолом (40 мг на добу) у дорослих здорових добровольців призводило до підвищення рівноважних концентрацій омепразолу (C_max AUC_0-24 t_1/2 підвищувалося на 30 % 89 % і 34 % відповідно). При застосуванні тільки омепразолу середнє значення рН шлункового соку при вимірюванні протягом 24 годин становило 5 2 при сумісному застосуванні омепразолу з кларитроміцином &ndash 5 7.

Силденафіл тадалафіл і варденафіл

Існує ймовірність збільшення плазмових концентрацій інгібіторів фосфодіестерази які хоча б частково метаболізуються CYP3A (силденафілу тадалафілу і варденафілу) при їх сумісному застосуванні з кларитроміцином що може потребувати зменшення дози інгібіторів фосфодіестерази.

Теофілін карбамазепін

Результати клінічних досліджень показали що існує незначне але статистично значуще (p&le 0 05) збільшення концентрації теофіліну або карбамазепіну в плазмі крові при їх одночасному застосуванні з кларитроміцином.

Толтеродин

Толтеродин головним чином метаболізується 2D6-ізоформою цитохрому Р450 (CYP2D6). Однак у пацієнтів без CYP2D6 метаболізм відбувається через CYP3A. У цій популяції пригнічення CYP3A призводить до значного підвищення плазмових концентрацій толтеродину. Для таких пацієнтів зниження дози толтеродину може бути необхідним у разі його застосування з інгібіторами CYP3A такими як кларитроміцин.

Триазолбензодіазепіни (наприклад альпразолам мідазолам триазолам)

При застосуванні мідазоламу з таблетками кларитроміцину (500 мг 2 рази на добу) AUC мідазоламу збільшувалася у 2 7 раза після внутрішньовенного введення та у 7 разів після перорального застосування мідазоламу. Слід уникати комбінованого застосування перорального мідазоламу і кларитроміцину. При внутрішньовенному застосуванні мідазоламу з кларитроміцином слід проводити ретельний моніторинг стану пацієнта для своєчасної корекції дози.

Слід дотримуватися таких самих запобіжних заходів при застосуванні інших бензодіазепінів які метаболізуються CYP3A включаючи триазолам і альпразолам. Для бензодіазепінів елімінація яких не залежить від CYP3A (темазепам нітразепам лоразепам) розвиток клінічно значущої взаємодії з кларитроміцином малоймовірний.

Є постмаркетингові повідомлення про лікарську взаємодію і розвиток побічних явищ з боку центральної нервової системи (таких як сонливість і сплутаність свідомості) при сумісному застосуванні кларитроміцину і триазоламу. Слід спостерігати за станом пацієнта враховуючи можливість збільшення фармакологічних ефектів з боку ЦНС.

Інші види взаємодій

Аміноглікозиди

З обережністю слід застосовувати кларитроміцин одночасно з іншими ототоксичними засобами особливо з аміноглікозидами (див. « Особливості застосування» ).

Колхіцин

Колхіцин є субстратом CYP3A і P-глікопротеїну (Pgp). Відомо що кларитроміцин і інші макроліди можуть пригнічувати CYP3A і Pgp. При одночасному застосуванні кларитроміцину і колхіцину пригнічення Pgp і CYP3A кларитроміцином може спричинити підвищення експозиції колхіцину. Необхідно спостерігати за станом пацієнтів щодо виявлення клінічних симптомів токсичності колхіцину. Дозу колхіцину слід знизити при одночасному застосуванні з кларитроміцином для пацієнтів із нормальною нирковою та печінковою функцією. Сумісне застосування кларитроміцину з колхіцином пацієнтам з нирковою або печінковою недостатністю протипоказане (див. « Протипоказання» « Особливості застосування» ).

Дигоксин

Дигоксин вважається субстратом P-глікопротеїну (Pgp). Відомо що кларитроміцин може пригнічувати Pgp. При одночасному застосуванні пригнічення Pgp може призвести до підвищення експозиції дигоксину. При постмаркетинговому спостереженні повідомлялося про підвищення концентрації дигоксину в сироватці крові пацієнтів які застосовували кларитроміцин одночасно з дигоксином. У деяких пацієнтів розвинулися ознаки дигіталісної токсичності у тому числі потенційно летальні аритмії. Слід ретельно контролювати концентрації дигоксину в сироватці крові пацієнтів при його застосуванні з кларитроміцином.

Зидовудин

Одночасне застосування таблеток кларитроміцину і зидовудину у Віч-інфікованих пацієнтів може спричиняти зниження рівноважних концентрацій зидовудину в сироватці крові. Кларитроміцин може перешкоджати абсорбції перорального зидовудину при одночасному прийомі але цього великою мірою можна уникнути шляхом дотримання 4-годинного інтервалу між прийомами кларитроміцину і зидовудину. Про таку взаємодію при застосуванні суспензії кларитроміцину та зидовудину або дидеоксиназину у дітей не повідомлялося. Така взаємодія малоймовірна при призначенні кларитроміцину для внутрішньовенного введення.

Фенітоїн та вальпроат

Були спонтанні або опубліковані повідомлення про взаємодію інгібіторів CYP3A включаючи кларитроміцин з лікарськими засобами які не вважаються такими що метаболізуються CYP3A (наприклад з фенітоїном та вальпроатом). Рекомендується визначення рівнів цих лікарських засобів у сироватці крові при одночасному призначенні їх з кларитроміцином. Повідомлялося про підвищення їх рівнів у сироватці крові.

Двобічно спрямовані лікарські взаємодії

Атазанавір

Застосування кларитроміцину (500 мг двічі на день) з атазанавіром (400 мг один раз на день) які є субстратами та інгібіторами CYP3A призводило до збільшення експозиції кларитроміцину у 2 рази та зменшення експозиції 14-ОН-кларитроміцину на 70 % зі збільшенням AUC атазанавіру на 28 %. Оскільки кларитроміцин має великий терапевтичний діапазон немає необхідності знижувати дозу пацієнтам з нормальною функцією нирок. Дозу кларитроміцину     необхідно     зменшити   на   50 %   для   пацієнтів   з   кліренсом   креатиніну   30-60 мл/хв і на 75 % для пацієнтів з кліренсом креатиніну < 30 мл/хв. Дози кларитроміцину вищі ніж 1000 мг на день не слід застосовувати разом з інгібіторами протеази.

Блокатори кальцієвих каналів

Через ризик артеріальної гіпотензії з обережністю слід застосовувати кларитроміцин одночасно з блокаторами кальцієвих каналів що метаболізуються CYP3A4 (такими як верапаміл амлодипін дилтіазем). При взаємодії можуть підвищуватися плазмові концентрації як кларитроміцину так і блокаторів кальцієвих каналів. У пацієнтів що отримували кларитроміцин разом з верапамілом спостерігалися артеріальна гіпотензія брадіаритмії та лактоацидоз.

Ітраконазол

Кларитроміцин та ітраконазол є субстратами та інгібіторами CYP3A в зв&rsquo язку з чим кларитроміцин може підвищувати плазмові рівні ітраконазолу та навпаки. У разі застосування ітраконазолу разом з кларитроміцином пацієнти повинні перебувати під пильним наглядом для виявлення проявів чи симптомів підсиленого або пролонгованого фармакологічного ефекту.

Саквінавір

Застосування кларитроміцину (500 мг двічі на день) із саквінавіром (м&rsquo які желатинові капсули 1200 мг тричі на день) які є субстратами та інгібіторами CYP3A у 12 здорових добровольців призводило до збільшення AUC рівноважного стану на 177 % та С_max на 187 % порівняно із застосуванням тільки саквінавіру. При цьому AUC та С_max кларитроміцину збільшувались приблизно на 40 % порівняно із застосуванням тільки кларитроміцину. Немає необхідності в коригуванні доз якщо обидва лікарські засоби застосовують одночасно протягом обмеженого проміжку часу та у вищезгаданих дозах/лікарських формах. Результати дослідження лікарської взаємодії із застосуванням м&rsquo яких желатинових капсул можуть не відповідати ефектам які спостерігаються при застосуванні саквінавіру у формі твердих желатинових капсул. Результати дослідження лікарської взаємодії із застосуванням лише саквінавіру можуть не відповідати ефектам які спостерігаються при терапії саквінавіром/ритонавіром. Коли саквінавір застосовують разом із ритонавіром необхідно враховувати можливі ефекти ритонавіру на кларитроміцин (див. вище).

Особливості застосування.

Кларитроміцин не слід призначати вагітним жінкам без ретельної оцінки співвідношення користь/ризик особливо у І триместрі вагітності.

Тривале або повторне застосування антибіотиків може спричинювати надмірний ріст нечутливих бактерій і грибів. При виникненні суперінфекції слід   почати відповідну терапію.

З обережністю слід застосовувати препарат пацієнтам із тяжкою нирковою недостатністю.

Під час застосування кларитроміцину повідомлялося про порушення функції печінки включаючи підвищений рівень печінкових ферментів і про гепатоцелюлярний та/або холестатичний гепатит з жовтяницею або без неї. Це порушення функції печінки може бути тяжкого ступеня та є зазвичай оборотним. Іноді повідомлялося про печінкову недостатність з летальним наслідком яка в основному була асоційована з серйозними основними хворобами та/або супутнім медикаментозним лікуванням. Необхідно негайно припинити застосування кларитроміцину при виникненні таких проявів та симптомів гепатиту як анорексія жовтяниця потемніння сечі свербіж або біль у ділянці живота.

Про розвиток псевдомембранозного коліту від помірного до загрожуючого життю ступеня тяжкості повідомлялося при застосуванні практично всіх антибактеріальних препаратів у тому числі макролідів. Про розвиток діареї спричиненої Clostridium difficile (CDAD) від помірного ступеня тяжкості до коліту з летальним наслідком повідомлялося при застосуванні практично всіх антибактеріальних препаратів у тому числі кларитроміцину. Терапія антибактеріальними препаратами порушує нормальну мікрофлору кишечнику що може призвести до надмірного росту C. difficile. Слід завжди пам' ятати про можливість розвитку діареї спричиненої Clostridium difficile у всіх пацієнтів з діареєю після застосування антибіотиків. Крім того необхідно ретельно зібрати анамнез оскільки про розвиток діареї спричиненої Clostridium difficile повідомлялося навіть через 2 місяці після застосування антибактеріальних препаратів.

Кларитроміцин виводиться головним чином печінкою. Слід дотримуватися обережності при застосуванні препарату пацієнтам із порушенням функції печінки а також з порушенням функції нирок помірного або тяжкого ступеня.

Колхіцин

Повідомлялося про розвиток колхіцинової токсичності (у тому числі з летальним наслідком) при сумісному застосуванні кларитроміцину і колхіцину особливо у пацієнтів літнього віку у тому числі на тлі ниркової недостатності (див. « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Сумісне застосування кларитроміцину з колхіцином протипоказане (див. « Протипоказання» ).

З обережністю слід застосовувати одночасно кларитроміцин та триазолбензодіазепіни наприклад триазолам внутрішньовенний мідазолам (див. « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

З обережністю слід застосовувати кларитроміцин одночасно з іншими ототоксичними засобами особливо з аміноглікозидами. Слід проводити моніторинг вестибулярної та слухової функції під час та після лікування.

Через ризик подовження інтервалу QT слід з обережністю застосовувати кларитроміцин пацієнтам з ішемічною хворобою серця тяжкою серцевою недостатністю гіпомагніємією брадикардією (< 50 уд./хв) або разом з іншими препаратами що асоціюються з подовженням інтервалу QT (див. « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). Кларитроміцин не можна застосовувати пацієнтам із вродженим чи наявним в анамнезі подовженням інтервалу QT або зі шлуночковою серцевою аритмією в анамнезі (див. « Протипоказання» ).

Пневмонія

Оскільки можливе існування резистентності Streptococcus pneumoniae до макролідів важливо проводити тест на чутливість при призначенні кларитроміцину для лікування негоспітальної пневмонії. У разі госпітальної пневмонії кларитроміцин потрібно застосовувати у комбінації з іншими відповідними антибіотиками.

Інфекції шкіри та м&rsquo яких тканин від легкого до помірного ступеня тяжкості

Дані інфекції найчастіше спричинені мікроорганізмами Staphylococcus aureus та Streptococcus pyogenes кожен з яких може бути резистентним до макролідів. Тому важливо проводити тест на чутливість. У разі коли неможливо застосувати бета-лактамні антибіотики (наприклад у разі алергії) як препарати першого вибору можна застосовувати інші антибіотики наприклад кліндаміцин. У даний час макроліди відіграють роль тільки у лікуванні деяких інфекцій шкіри та м&rsquo яких тканин наприклад інфекцій спричинених Corynebacterium minutissimum acne vulgaris бешихового запалення та у ситуаціях коли не можна застосовувати лікування пеніцилінами.

У разі розвитку тяжких гострих реакцій гіперчутливості таких як анафілаксія синдром Стівенса-Джонсона токсичний епідермальний некроліз DRESS хвороба Шенлейна-Геноха терапію кларитроміцином слід негайно припинити та одразу ж розпочати відповідне лікування.

Кларитроміцин потрібно застосовувати з обережністю при одночасному призначенні з індукторами ферменту цитохрому СYP3A4 (див. « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Слід звернути увагу на можливу перехресну резистентність між кларитроміцином та іншими макролідами а також лінкоміцином і кліндаміцином.

Інгібітори Гмг-КоА-редуктази (статини)

Комбіноване застосування кларитроміцину з ловастатином або симвастатином протипоказане (див. « Протипоказання» ). Слід з обережністю призначати кларитроміцин одночасно з іншими статинами. Повідомлялося про розвиток рабдоміолізу у пацієнтів при сумісному застосуванні кларитроміцину і статинів. Необхідний моніторинг пацієнтів щодо виявлення ознак і симптомів міопатії. У разі коли одночасного застосування кларитроміцину зі статинами уникнути неможливо рекомендується призначати найменшу зареєстровану дозу статину. Можливе застосування статину який не залежить від метаболізму CYP3A (наприклад флувастатину) (див. « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Пероральні гіпоглікемічні засоби/інсулін

Комбіноване застосування кларитроміцину та пероральних гіпоглікемічних засобів (наприклад похідних сульфонілсечовини) та/або інсуліну може спричиняти виражену гіпоглікемію. Рекомендований ретельний моніторинг рівня глюкози.

Пероральні антикоагулянти

При сумісному застосуванні кларитроміцину з варфарином існує ризик серйозної  кровотечі значного підвищення показника МНВ (міжнародне нормалізоване відношення) та протромбінового часу. Доки пацієнти отримують одночасно кларитроміцин та пероральні антикоагулянти потрібно часто контролювати показник МНВ та протромбіновий час.

Сахароза

Препарат містить сахарозу тому пацієнти з рідкісними спадковими формами непереносимості фруктози синдромом глюкозо-галактозної мальабсорбції або недостатністю цукрази-ізомальтази не слід застосовувати цей препарат. Необхідно також брати до уваги вміст сахарози призначаючи цей препарат пацієнтам з цукровим діабетом.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

Безпека застосування кларитроміц