Еротон 100 мг №4 + 100 мг №1 акція

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЕРОТОН^®

(EROTON)

Склад:

діюча речовина:  sildenafil

1 таблетка містить силденафілу цитрату у дозах еквівалентних 50 мг або 100 мг силденафілу

допоміжні речовини: кальцію гідрофосфат дигідрат целюлоза мікрокристалічна коповідон   кремнію діоксид колоїдний безводний тальк магнію стеарат натрію кроскармелоза крохмаль картопляний.

Лікарська форма. Таблетки.

Основні фізико-хімічні властивості: таблетки білого кольору двоопуклі шестигранні (форми « HEXAGON» ) з позначкою « Ф» з обох боків.

Фармакотерапевтична група. Засоби які застосовують при еректильній дисфункції. Силденафіл. Код АТХ G04В Е03.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Механізм дії. Силденафіл є пероральним препаратом що застосовують для лікування порушень ерекції у чоловіків. При статевому збудженні препарат відновлює знижену еректильну функцію шляхом посилення притоку крові до пеніса.

Фізіологічний механізм що зумовлює ерекцію включає вивільнення окису азоту (NO) у кавернозних тілах під час статевого збудження. Вивільнений оксид азоту активує фермент гуанілатциклазу що стимулює підвищення рівня циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) що у свою чергу спричиняє розслаблення гладкої мускулатури кавернозних тіл сприяючи притоку крові.

Силденафіл є потужним та селективним інгібітором цГМФ-специфічної фосфодіестерази 5 (ФДЕ5) у кавернозних тілах де ФДЕ5 відповідає за розпад цГМФ. Ефекти силденафілу на ерекцію мають периферичний характер. Силденафіл не чинить безпосередньої релаксуючої дії на ізольовані кавернозні тіла людини але потужно посилює розслаблюючу дію NO на дану тканину. При активації метаболічного шляху NO/цГМФ що відбувається при статевій стимуляції інгібування силденафілом ФДЕ5 призводить до підвищення рівня цГМФ у кавернозних тілах. Таким чином для того щоб силденафіл спричиняв потрібний фармакологічний ефект необхідне статеве збудження.

Фармакокінетика.

Абсорбція. Силденафіл швидко абсорбується. Максимальні плазмові концентрації препарату досягаються протягом 30-120 хвилин (із медіаною 60 хвилин) після його перорального застосування натще. Середня абсолютна біодоступність після перорального застосування становить 41  % (з діапазоном значень від 25 до 63  %). У рекомендованому діапазоні доз (від 25 до 100  мг) показники AUC та С_max силденафілу після його перорального застосування підвищуються пропорційно до дози.

При застосуванні силденафілу під час прийому їжі ступінь абсорбції знижується із середнім подовженням T_max до 60 хвилин і середнім зниженням C_max на 29  %.

Розподіл. Середній рівноважний об&rsquo єм розподілу (V_d) становить 105 літрів що свідчить про розподіл препарату у тканинах організму. Після однократного перорального застосування силденафілу в дозі 100  мг середня максимальна загальна плазмова концентрація силденафілу становить приблизно 440 нг/мл (коефіцієнт варіації становить 40  %). Оскільки зв&rsquo язування силденафілу та його головного N-десметил-метаболіту з білками плазми досягає 96  % середня максимальна плазмова концентрація вільного силденафілу досягає 18 нг/мл (38  нмоль). Ступінь зв&rsquo язування з білками плазми крові не залежить від загальних концентрацій силденафілу.

У здорових добровольців які застосовували силденафіл однократно у дозі 100  мг через 90  хвилин в еякуляті визначалося менше 0 0002  % (у середньому 188 нг) застосованої дози.

Біотрансформація. Метаболізм силденафілу здійснюється головним чином з участю мікросомальних ізоферментів печінки CYP3A4 (головний шлях) та CYP2C9 (другорядний шлях). Головний циркулюючий метаболіт утворюється шляхом N-деметилювання силденафілу. Селективність метаболіту відносно ФДЕ5 порівнянна з селективністю силденафілу а активність метаболіту відносно ФДЕ5 становить приблизно 50  % активності початкової речовини. Плазмові концентрації цього метаболіту становлять приблизно 40  % концентрації силденафілу у плазмі крові. N-деметильований метаболіт зазнає подальшого метаболізму а період його напіввиведення становить приблизно 4  години.

Елімінація. Загальний кліренс силденафілу становить 41 л/год зумовлюючи період його напіввиведення тривалістю 3-5 годин. Як після перорального так і після внутрішньовенного застосування екскреція силденафілу у вигляді метаболітів здійснюється головним чином із калом (приблизно 80  % застосованої пероральної дози) та меншою мірою з сечею (приблизно 13  % застосованої пероральної дози).

Фармакокінетика в особливих груп пацієнтів.

Пацієнти літнього віку. У здорових добровольців літнього віку (віком від 65 років) відзначалося зниження кліренсу силденафілу що зумовлювало підвищення плазмових концентрацій силденафілу та його активного N-деметильованого метаболіту приблизно на 90  % порівняно з відповідними концентраціями у здорових добровольців молодшого віку (18-45 років). У зв&rsquo язку з віковими відмінностями у зв&rsquo язуванні з білками плазми крові відповідне підвищення плазмової концентрації вільного силденафілу становило приблизно 40  %.

Ниркова недостатність. У добровольців із порушеннями функції нирок легкого та помірного ступеня (кліренс креатиніну 30-80 мл/хв) фармакокінетика силденафілу залишалася незміненою після його однократного перорального застосування у дозі 50  мг. Середні AUC та C_max N-деметильованого метаболіту підвищувалися на 126  % та 73  % відповідно порівняно з такими показниками у добровольців такого ж віку без порушень функції нирок. Однак через високу індивідуальну варіабельність ці відмінності не були статистично значущими. У добровольців із тяжкими порушеннями функції нирок (кліренс креатиніну нижче 30 мл/хв) кліренс силденафілу знижувався що призводило до середніх підвищень AUC та C_max на 100  % та 88  % відповідно порівняно із добровольцями такого ж віку без порушень функції нирок. Крім того значення AUC та C_max N-деметильованого метаболіту значуще підвищувалися на 79  % та 200  % відповідно.

Печінкова недостатність. У добровольців із цирозом печінки легкого та помірного ступеня (класів А та В за класифікацією Чайлда-П&rsquo ю) кліренс силденафілу знижувався що призводило до підвищення AUC (84  %) та C_max (47  %) порівняно з добровольцями такого ж віку без порушень функцій печінки. Фармакокінетика силденафілу у пацієнтів із порушеннями функцій печінки тяжкого ступеня не вивчалася.

Клінічні характеристики.

Показання.

Препарат рекомендується застосовувати чоловікам з еректильною дисфункцією яка визначається як нездатність досягти або підтримати ерекцію статевого члена необхідну для успішного статевого акту.

Для ефективної дії препарату необхідне статеве збудження.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до силденафілу або будь-якої з допоміжних речовин препарату одночасне застосування із донорами оксиду азоту (такими як амілнітрит) або нітратами у будь-якій формі протипоказане оскільки відомо що силденафіл має вплив на шляхи метаболізму оксиду азоту/циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) та потенціює гіпотензивний ефект нітратів стани при яких статева активність є небажаною (тяжкі серцево-судинні розлади такі як нестабільна стенокардія або серцева недостатність тяжкого ступеня).

Прийом препарату протипоказаний пацієнтам які втратили зір на одному оці внаслідок неартеріальної передної ішемічної нейропатії зорового нерва незалежно від того пов' язана ця патологія із попереднім застосуванням інгібіторів ФДЕ5 чи ні.

Наявність таких захворювань як порушення функції печінки тяжкого ступеня артеріальна гіпотензія (артеріальний тиск нижче 90/50  мм рт. ст.) нещодавно перенесений інсульт або інфаркт міокарда та відомі спадкові дегенеративні захворювання сітківки такі як пігментний ретиніт (невелика кількість таких пацієнтів має генетичні розлади фосфодіестераз сітківки) оскільки безпека силденафілу не досліджувалася у таких підгрупах пацієнтів.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій. 

Ефекти інших лікарських засобів на силденафіл.

Дослідження in vitro. Метаболізм силденафілу відбувається переважно з участю ізоформи 3А4 (головний шлях) та ізоформи 2С9 (другорядний шлях) цитохрому Р450 (CYP). Тому інгібітори цих ізоферментів можуть знижувати кліренс силденафілу а індуктори цих ізоферментів можуть підвищувати кліренс силденафілу.

Дослідження in vivo. Популяційний фармакокінетичний аналіз даних клінічних досліджень продемонстрував зниження кліренсу силденафілу при його одночасному застосуванні з інгібіторами CYP3A4 (такими як кетоконазол еритроміцин циметидин). Хоча при одночасному застосуванні силденафілу та інгібіторів CYP3A4 зростання частоти побічних явищ не спостерігалося слід розглянути можливість застосування початкової дози силденафілу 25  мг.

Одночасне застосування інгібітору ВІЛ-протеази ритонавіру дуже потужного інгібітору Р450 у стані рівноважної концентрації (500  мг 1 раз на добу) та силденафілу (разова доза
100  мг) призводило до підвищення C_max силденафілу на 300  % (у 4 рази) та підвищення плазмової AUC силденафілу на 1000  % (у 11 разів). Через 24  години плазмові рівні силденафілу все ще становили приблизно 200 нг/мл порівняно з рівнем приблизно 5  нг/мл характерним для застосування силденафілу окремо що відповідає значному впливу ритонавіру на широкий спектр субстратів Р450. Силденафіл не впливає на фармакокінетику ритонавіру. З огляду на ці фармакокінетичні дані одночасне застосування силденафілу та ритонавіру не рекомендується (див. розділ « Особливості застосування» ) у будь-якому випадку максимальна доза силденафілу за жодних обставин не повинна перевищувати 25  мг протягом 48 годин.

Одночасне застосування інгібітору ВІЛ-протеази саквінавіру інгібітору CYP3A4 у дозі що забезпечує рівноважну концентрацію (1200  мг 3 рази на добу) та силденафілу (100  мг разово) призводило до підвищення C_max силденафілу на 140  % та збільшення системної експозиції (AUC) силденафілу на 210  %. Не виявлено впливу силденафілу на фармакокінетику саквінавіру (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). Передбачається що більш потужні інгібітори CYP3A4 такі як кетоконазол та ітраконазол будуть мати більш виражений вплив.

При застосуванні силденафілу (100  мг разово) та еритроміцину помірного інгібітору CYP3A4 у рівноважному стані (500  мг 2 рази на добу протягом 5 днів) спостерігалося підвищення системної експозиції силденафілу на 182  % (АUC). У здорових добровольців чоловічої статі не спостерігалося впливу азитроміцину (500  мг на добу протягом 3 діб) на AUC С_max T_max константу швидкості елімінації та подальший період напіввиведення силденафілу або його головного циркулюючого метаболіту. Циметидин (інгібітор цитохрому Р450 та неспецифічний інгібітор CYP3A4) у дозі 800  мг при одночасному застосуванні із силденафілом у дозі 50  мг у здорових добровольців призводив до підвищення плазмових концентрацій силденафілу на 56  %.

Грейпфрутовий сік є слабким інгібітором CYP3A4 у стінці кишечнику і може спричинити помірне підвищення рівнів силденафілу у плазмі крові.

Однократне застосування антацидів (магнію гідроксиду/алюмінію гідроксиду) не впливало на біодоступність силденафілу.

Хоча досліджень специфічної взаємодії з усіма лікарськими засобами не проводилося за даними популяційного фармакокінетичного аналізу фармакокінетика силденафілу не змінювалася при його одночасному застосуванні із лікарськими засобами що належать до групи інгібіторів CYP2C9 (толбутамід варфарин фенітоїн) групи інгібіторів CYP2D6 (таких як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну трициклічні антидепресанти) групи тіазидних та тіазидоподібних діуретиків петльових та калійзберігаючих діуретиків інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту антагоністів кальцію антагоністів &beta -адренорецепторів або індукторів метаболізму CYP450 (таких як рифампіцин барбітурати).

Одночасне застосування антагоніста ендотеліну босентану (помірний індуктор CYP3A4 CYP2C9 та можливо CYP2C19) у рівноважному стані (125  мг двічі на добу) та силденафілу у рівноважному стані (80  мг 3 рази на добу) призводило до зниження AUC та C_max силденафілу на 62 6  % та 55 4  % відповідно. Тому одночасне застосування таких потужних індукторів CYP3A4 як рифампін може призводити до більш вираженого зниження концентрації силденафілу в плазмі крові.

Нікорандил являє собою гібрид активатора кальцієвих каналів та нітрату. Нітратний компонент зумовлює можливість його серйозної взаємодії з силденафілом.

Ефекти силденафілу на інші лікарські засоби.

Дослідження in vitro. Силденафіл &ndash слабкий інгібітор ізоформ 1А2 2C9 2C19 2D6 2E1 та 3А4 цитохрому Р450 (ІК₅₀ >   150  мкмоль). Оскільки пікові плазмові концентрації силденафілу дорівнюють приблизно 1 мкмоль вплив препарату на кліренс субстратів цих ізоферментів малоймовірний.

Відсутні дані щодо взаємодії силденафілу та таких неспецифічних інгібіторів фосфодіестерази як теофілін та дипіридамол.

Дослідження in vivo. Оскільки відомо що силденафіл має вплив на метаболізм оксиду азоту/циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ) було встановлено що силденафіл потенціює гіпотензивну дію нітратів тому його одночасне застосування з донорами оксиду азоту або з нітратами у будь-якій формі протипоказане (див. розділ « Протипоказання» ).

Одночасне застосування силденафілу та блокаторів &alpha -адренорецепторів може призвести до розвитку симптоматичної артеріальної гіпотензії у деяких схильних до цього пацієнтів. Така реакція найчастіше виникала протягом 4  годин після застосування силденафілу (див. розділ « Спосіб застосування та дози» та « Особливості застосування» ). У ході досліджень специфічної взаємодії лікарських засобів блокатор &alpha -адренорецепторів доксазозин (4  мг та 8  мг) та силденафіл (25  мг 50  мг та 100  мг) застосовували одночасно пацієнтам із доброякісною гіперплазією передміхурової залози стабілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину. У цих популяціях спостерігалося середнє додаткове зниження артеріального тиску у положенні лежачи на 7/7 мм рт. ст. 9/5 мм рт. ст. та 8/4  мм рт. ст. та середнє зниження артеріального тиску у положенні стоячи на 6/6  мм рт. ст. 11/4 мм рт. ст. 4/5  мм  рт.  ст. відповідно. При одночасному застосуванні силденафілу та доксазозину у пацієнтів стабілізація стану яких була досягнута при застосуванні доксазозину іноді повідомлялося про розвиток симптоматичної ортостатичної гіпотензії. У цих повідомленнях йшлося про випадки запаморочення та стан перед непритомністю але без синкопе.

Не спостерігалося жодних значущих взаємодій при одночасному застосуванні силденафілу (50  мг) і толбутаміду (250  мг) або варфарину (40  мг) що метаболізуються CYP2C9.

Силденафіл (50  мг) не призводив до подовження часу кровотечі спричиненої застосуванням ацетилсаліцилової кислоти (150  мг).

Силденафіл (50  мг) не потенціював гіпотензивну дію алкоголю у здорових добровольців при середніх максимальних рівнях етанолу крові 80  мг/дл.

У пацієнтів які застосовували силденафіл не спостерігалося жодних відмінностей профілю побічних ефектів порівняно з плацебо при одночасному застосуванні таких класів гіпотензивних лікарських засобів як діуретики блокатори &beta -адренорецепторів інгібітори АПФ антагоністи ангіотензину ІІ антигіпертензивні лікарські засоби (судинорозширювальні та центральної дії) блокатори адренергічних нейронів блокатори кальцієвих каналів та блокатори &alpha -адренорецепторів. У спеціальному дослідженні взаємодії при одночасному застосуванні силденафілу (100  мг) та амлодипіну пацієнтам з артеріальною гіпертензією спостерігалося додаткове зниження систолічного артеріального тиску в положенні лежачи на 8 мм рт. ст. Відповідне зниження діастолічного артеріального тиску становило 7 мм рт.ст. За величиною ці додаткові зниження артеріального тиску були порівнянними із тими що спостерігалися при застосуванні лише силденафілу у здорових добровольців (див. розділ « Фармакологічні властивості» ).

Силденафіл у дозі 100  мг не впливав на фармакокінетичні показники інгібіторів ВІЛ-протеази саквінавіру та ритонавіру що є субстратами CYP3A4.

У здорових добровольців чоловічої статі застосування силденафілу у рівноважному стані (80  мг з рази на добу) призводило до підвищення AUC та C_max босентану (125  мг 2 рази на добу) на 49 8  % 42  % відповідно.

Особливості застосування.

До початку терапії слід зібрати медичний анамнез пацієнта та провести фізикальне обстеження для діагностики еректильної дисфункції та визначення її можливих причин.

Фактори ризику серцево-судинних захворювань. Оскільки статева активність супроводжується певним ризиком з боку серця до початку будь-якого лікування еректильної дисфункції лікар має оцінити стан серцево-судинної системи пацієнта. Силденафіл чинить судинорозширювальну дію що проявляється легким та короткочасним зниженням артеріального тиску (див. розділ « Фармакодинаміка» ). До призначення силденафілу лікар має ретельно зважити чи може такий ефект несприятливо впливати на пацієнтів із певними основними захворюваннями особливо у комбінації зі статевою активністю. До пацієнтів із підвищеною чутливістю до вазодилататорів належать пацієнти з обструкцією вивідного тракту лівого шлуночка (наприклад стеноз аорти гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія) або пацієнти з рідкісним синдромом мультисистемної атрофії одним з проявів якої є тяжке порушення регуляції артеріального тиску з боку вегетативної нервової системи.

Препарат потенціює гіпотензивний ефект нітратів (див. розділ « Протипоказання» ).

У постмаркетинговому періоді повідомлялося про тяжкі побічні реакції з боку серцево-судинної системи включаючи інфаркт міокарда нестабільну стенокардію раптову серцеву смерть шлуночкову аритмію цереброваскулярні крововиливи транзиторну ішемічну атаку артеріальну гіпертензію та артеріальну гіпотензію що за часом збігалися із застосуванням силденафілу. У більшості пацієнтів але не у всіх існували фактори ризику серцево-судинних захворювань. Багато таких побічних реакцій спостерігалося під час або одразу після статевого акту і лише кілька трапилося невдовзі після застосування силденафілу без статевої активності. Тому неможливо визначити чи пов&rsquo язаний розвиток таких побічних реакцій безпосередньо з факторами ризику чи їх розвиток зумовлений іншими чинниками.

Пріапізм. Засоби для лікування еректильної дисфункції у тому числі і силденафіл слід призначати з обережністю пацієнтам з анатомічними деформаціями пеніса (такими як ангуляція кавернозний фіброз або хвороба Пейроні) або пацієнтам зі станами що сприяють розвитку пріапізму (такими як серпоподібноклітинна анемія множинна мієлома або лейкемія).

Після виходу силденафілу на ринок повідомлялося про випадки подовженої ерекції та пріапізму. Якщо ерекція триває довше ніж 4 годин пацієнтам слід негайно звернутися за медичною допомогою. У разі відсутності негайного лікування пріапізм може призвести до пошкодження тканин пеніса та до стійкої втрати потенції.

Одночасне застосування з іншими інгібіторами ФДЕ5 або іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції. Безпеку та ефективність одночасного застосування силденафілу з іншими інгібіторами ФДЕ5 або іншими препаратами для лікування гіпертензії легеневої артерії що містять силденафіл (наприклад Реваціо) чи з іншими препаратами для лікування еректильної дисфункції не вивчали. Тому застосування таких комбінацій не рекомендоване.

Вплив на зір. Спонтанні повідомлення про виникнення дефектів зору надходили асоційовано із застосуванням силденафілу та інших інгібіторів ФДЕ5 (див. розділ « Побічні реакції» ). Про випадки неартеріальної передньої ішемічної невропатії зорового нерва що є рідкісним станом надходили спонтанні повідомлення та повідомлялося у наглядовому дослідженні асоційовано із застосуванням силденафілу та інших інгібіторів ФДЕ5 (див. розділ « Побічні реакції» ). Пацієнтів слід попередити що у разі раптового порушення зору застосовування силденафілу слід припинити та негайно звернутися до лікаря (див. розділ « Протипоказання» ).

Одночасне застосування з ритонавіром. Одночасне застосування силденафілу та ритонавіру не рекомендується (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Одночасне застосування з блокаторами &alpha -адренорецепторів. Пацієнтам які застосовують блокатори &alpha -адренорецепторів застосовувати силденафіл слід з обережністю оскільки така комбінація може призвести до симптоматичної артеріальної гіпотензії у деяких схильних до цього пацієнтів. Симптоматична артеріальна гіпотензія зазвичай виникає протягом 4  годин після застосування силденафілу. З метою мінімізації можливого розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів які застосовують блокатори &alpha -адренорецепторів їх стан потрібно стабілізувати за допомогою блокаторів &alpha -адренорецепторів до початку застосовування силденафілу. Також слід розглянути можливість застосування початкової дози 25 мг (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ). Крім того слід проінформувати пацієнтів як діяти у разі появи симптомів ортостатичної гіпотензії.

Вплив на кровотечі. Дослідження тромбоцитів людини продемонстрували що in vitro силденафіл потенціює антиагрегаційні ефекти натрію нітропрусиду. Немає жодної інформації щодо безпеки застосування силденафілу пацієнтам із порушеннями згортання крові або гострою пептичною виразкою. Таким чином застосування силденафілу пацієнтами цієї групи можливе лише після ретельної оцінки співвідношення користі та ризиків.

Після застосування дози 100 мг здоровим добровольцям не спостерігалося впливу на морфологію чи рухомість сперматозоїдів (див. розділ « Фармакодинаміка» ).

Втрата слуху. Лікарям слід порадити пацієнтам припинити застосування інгібіторів ФДЕ5 включаючи препарат та негайно звернутися за медичного допомогою у випадках раптового зниження чи втрати слуху. Про ці явища що також можуть супроводжуватися дзвоном у вухах та запамороченням повідомлялося з асоціацією у часі із застосуванням інгібіторів ФДЕ5 включаючи препарат. Визначити чи ці явища прямо пов&rsquo язані із застосуванням інгібіторів ФДЕ5 чи з іншими факторами неможливо.

Одночасне застосування із гіпотензивними препаратами. Препарат чинить системну судинорозширювальну дію та може у подальшому знижувати артеріальний тиск у пацієнтів які застосовують гіпотензивні лікарські засоби. У окремому дослідженні лікарської взаємодії одночасне застосування амлодипіну (5 мг або 10 мг) та силденафілу (100 мг) перорально спостерігалося середнє додаткове зниження систолічного тиску на 8  мм рт. ст. та діастолічного &ndash на 7 мм рт. ст.

Захворювання що передаються статевим шляхом. Застосування силденафілу не захищає від захворювань що передаються статевим шляхом. Слід розглянути можливість проінструктувати пацієнтів щодо необхідних запобіжних засобів для захисту від захворювань що передаються статевим шляхом включаючи вірус імунодефіциту людини.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Препарат не призначений для застосування жінкам.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або з іншими механізмами.

Досліджень впливу препарату на здатність керувати транспортними засобами та працювати з іншими механізмами не проводили. Оскільки у ході клінічних досліджень застосування силденафілу повідомлялося про випадки запаморочення та порушення з боку органів зору перед тим як сідати за кермо транспортного засобу або працювати з механізмами пацієнтам необхідно з&rsquo ясувати якою є їхня індивідуальна реакція на застосування препарату.

Спосіб застосування та дози.

Препарат застосовувати перорально.

Дорослі. Рекомендована доза препарату становить 50  мг застосовувати у разі необхідності приблизно за 1 годину до статевої активності. Залежно від ефективності та переносимості препарату дозу можна збільшити до 100  мг або зменшити до 25  мг. Максимальна рекомендована доза становить 100  мг. Частота застосування максимальної рекомендованої дози препарату становить 1 раз на добу. При застосуванні препарату під час прийому їжі дія препарату може наставати пізніше ніж при його застосуванні натще.

Пацієнти літнього віку. Необхідність у корекції дози пацієнтам літнього віку (&ge 65 років) відсутня.

Пацієнти із нирковою недостатністю. Пацієнтам із нирковою недостатністю легкого та помірного ступеня тяжкості (кліренс креатиніну 30-80 мл/хв) рекомендована доза препарату є такою ж як наведено вище у розділі « Дорослі» .

Оскільки у пацієнтів із нирковою недостатністю тяжкого ступеня (кліренс креатиніну <   30  мл/хв) кліренс силденафілу знижений слід розглянути можливість застосування дози 25  мг. Залежно від ефективності та переносимості препарату при необхідності дозу можна збільшити поступово до 50  мг та до 100  мг.

Пацієнти із печінковою недостатністю. Оскільки у пацієнтів із печінковою недостатністю (наприклад цирозом) кліренс силденафілу знижений слід розглянути можливість застосування дози 25 мг. Залежно від ефективності та переносимості препарату при необхідності дозу можна збільшити поступово до 50  мг та до 100  мг.

Пацієнти які застосовують інші лікарські засоби. Якщо пацієнти одночасно застосовують інгібітори CYP3A4 (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ) слід розглянути можливість застосування початкової дози 25 мг (за винятком ритонавіру застосування якого одночасно із силденафілом не рекомендується див. розділ « Особливості застосування» ).

З метою мінімізації можливого розвитку постуральної гіпотензії у пацієнтів які застосовують блокатори &alpha -адренорецепторів їх стан потрібно стабілізувати за допомогою блокаторів &alpha -адренорецепторів до початку застосовування силденафілу. Також слід розглянути можливість застосування початкової дози 25 мг (див. розділ « Особливості застосування» та « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

При призначенні силденафілу у дозі 25 мг застосовувати препарат у відповідному дозуванні або лікарській формі.

Діти. Препарат не показаний до застосування особам віком до 18 років.

Передозування.

Під час застосування разової дози силденафілу до 800  мг побічні реакції були подібними до тих що спостерігалися при застосуванні силденафілу у нижчих дозах але зустрічалися частіше та були більш тяжкими. Застосовування силденафілу у дозі 200  мг не призводило до підвищення ефективності але спричиняло зростання кількості випадків розвитку побічних реакцій (головного болю припливів запаморочення диспепсії закладеності носа порушень з боку органів зору).

У разі передозування при необхідності слід вдаватися до звичайних підтримуючих заходів. Прискорення кліренсу силденафілу при гемодіалізі малоймовірне внаслідок високого ступеня зв&rsquo язування препарату з білками плазми крові та відсутності елімінації силденафілу із сечею.

Побічні реакції.

Найчастіше повідомлялося про такі побічні реакції як головний біль припливи диспепсія закладеність носа біль у спині запаморочення нудота припливи жару порушення зору ціанопсія та затуманення зору.

Усі клінічно значущі побічні реакції що спостерігалися під час клінічних досліджень частіше ніж при застосуванні плацебо наведено нижче відповідно до класифікації « Система-орган-клас» та частоти: дуже часто (&ge 1/10) часто (&ge 1/100 - < 1/10) нечасто (&ge   1000 - < 1/100) та рідко (&ge 1/10000 - < 1/1000). Крім того частота клінічно значущих побічних реакцій про які повідомлялося у рамках досвіду застосування після виходу на ринок визначена як невідома. У межах кожної частотної групи побічні реакції наведені у порядку зменшення їх серйозності.

Інфекційні та інвазивні захворювання.

Нечасто: риніт.

З боку імунної системи.

Нечасто: гіперчутливість.

З боку нервової системи.

Дуже часто: головний біль.

Часто: запаморочення.

Нечасто: сонливість гіпестезія.

Рідко: інсульт транзиторна ішемічна атака судоми* рецидиви судом* синкопе.

З боку органів зору.

Часто: порушення сприйняття кольорів** розлади зору затуманення зору.

Нечасто: розлади сльозовиділення*** біль в очах фотофобія фотопсія гіперемія очей яскравість зору кон&rsquo юнктивіт.

Рідко: неартеріальна передня ішемічна нейропатія зорового нерва* оклюзія судин сітківки* ретинальний крововилив артеріосклеротична ретинопатія порушення з боку сітківки глаукома дефекти поля зору диплопія зниження гостроти зору міопія астенопія плаваючі помутніння скловидного тіла порушення з боку райдужної оболонки мідріаз поява сяючих кругів навколо джерела світла (гало) у полі зору набряк очей припухлість очей порушення з боку очей гіперемія кон&rsquo юнктиви подразнення очей аномальні відчуття в очах набряк повік знебарвлення склери.

З боку органів слуху та вестибулярного апарату.

Нечасто: вертиго дзвін у вухах.

Рідко: глухота.

З боку серця.

Нечасто: тахікардія посилене серцебиття.

Рідко: раптова серцева смерть* інфаркт міокарда шлуночкова аритмія* фібриляція передсердь нестабільна стенокардія.

З боку судин.

Часто: припливи крові до обличчя приливи жару.

Нечасто: артеріальна гіпертензія/гіпотензія.

З боку респіраторної системи грудної клітки та середостіння.

Часто: закладеність носа.

Нечасто: носова кровотеча закладеність придаткових пазух носа.

Рідко: відчуття стиснення у горлі набряк слизової оболонки носа сухість у носі.

З боку шлунково-кишкового тракту.

Часто: нудота диспепсія.

Нечасто: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба блювання біль у верхній частині живота сухість у роті.

Рідко: гіпестезія ротової порожнини.

З боку шкіри та підшкірної тканини.

Нечасто: висипання.

Рідко: синдром Стівенса-Джонсона* токсичний епідермальний некроліз*.

З боку опорно-рухового апарату та сполучної тканини.

Нечасто: міалгія біль у кінцівках.

З боку сечовидільної системи.

Нечасто: гематурія.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз.

Рідко: кровотеча зі статевого члена пріапізм* гематоспермія подовжена ерекція.

Загальні розлади.

Нечасто: біль у грудях підвищена втомлюваність відчуття жару.

Рідко: подразнення.

Обстеження.

Нечасто: підвищена частота серцевих скорочень.

* Повідомлялося лише під час дослідження після виходу препарату на ринок.

** Порушення сприйняття кольору: хлоропсія хроматопсія ціанопсія еритропсія ксантопсія.

*** Порушення сльозовиділення: сухість в очах порушення сльозовиділення та підвищення сльозовиділення.

Нижчезазначені явища спостерігалися у < 2 % пацієнтів причинний взаємозв&rsquo язок не визначений. Повідомлення включали явища що мали вірогідний зв&rsquo язок із застосуванням препарату. Явища які не були зазначені були легкими та повідомлення були дуже неточними щоб мати значення.

Загальні. Набряк обличчя реакції фоточутливості шок астенія біль раптове падіння біль у животі раптове пошкодження.

З боку серцево-судинної системи: стенокардія АV-блокада мігрень постуральна гіпотензія ішемія міокарда тромбоз судин головного мозку раптова зупинка серця порушення результатів на ЕКГ кардіоміопатія.

З боку шлунково-кишкового тракту: глосит коліт дисфагія гастрит гастроентерит езофагіт стоматит порушення результатів печінкових проб ректальна кровотеча гінгівіт.

З боку системи крові та лімфатичної системи: анемія лейкопенія.

З боку метаболізму та харчування: спрага набряк подагра нестабільний діабет гіперглікемія периферичні набряки гіперурикемія гіпоглікемія гіп