Ензикс Дуо Форте комбіупаковка №45

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЕНЗИКС^® ДУО ФОРТЕ

(ENZIX^® DUO FORTE)

Склад:

діючі речовини: еналаприлу малеат індапамід

1 таблетка більшого розміру містить еналаприлу малеату 20 мг

допоміжні речовини: лактози моногідрат магнію карбонат важкий желатин кросповідон магнію стеарат

1 таблетка вкрита плівковою оболонкою меншого розміру містить індапаміду 2 5 мг

допоміжні речовини: лактози моногідрат повідон К 30 кросповідон магнію стеарат натрію лaурилсульфaт тальк оболонка: гіпромелоза макрогол 6000 тальк титану діоксид (Е 171).

Лікарська форма. Таблетки. Таблетки вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: еналаприлу малеат: круглі двоопуклі таблетки білого кольору з рискою з одного боку

індапамід: круглі двоопуклі таблетки вкриті плівковою оболонкою білого кольору.

Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Еналаприл і діуретики.

Код АТХ С09В А02.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Ензикс^® Дуо Форте містить два окремі лікарські засоби в одній упаковці: інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (AПФ) еналаприл і діуретичний засіб індапамід.

Еналаприл.

Еналаприлу малеат являє собою еналаприлову сіль малеїнової кислоти похідну сполуку двох амінокислот &ndash L-аланіну і L-проліну. Ангіотензин-І-перетворювальний фермент (АПФ) являє собою пептидил-пептидазу яка виступає каталізатором перетворення ангіотензину-І в речовину що підвищує артеріальний тиск &ndash ангіотензин-ІІ. Після всмоктування еналаприл зазнає гідролізу з утворенням еналаприлату який служить інгібітором АПФ. Уповільнення АПФ призводить у результаті до зменшення концентрації ангіотензину-ІІ у плазмі що веде у свою чергу до зниження активності реніну у плазмі (за рахунок усунення негативного зворотного зв&rsquo язку з виділенням реніну) та до зменшення секреції альдостерону.

АПФ є ідентичним кіназі-ІІ. Таким чином еналаприл також може блокувати зниження концентрації брадикініну сильного пептидного вазодепресора. Незважаючи на це роль яку ця обставина може відігравати в терапевтичній дії еналаприлу залишається відкритою для вивчення.

Оскільки механізмом за яким еналаприл знижує артеріальний тиск крові вважається первинна супресія системи ренін-ангіотензин-альдостерон то еналаприл виявляється антигіпертензивним препаратом навіть у випадку лікування хворих на артеріальну гіпертензію при низькому рівні реніну.

Призначення еналаприлу пацієнтам з артеріальною гіпертензією призводить у результаті до зниження обох показників &ndash артеріального тиску і в лежачому і в стоячому положенні причому без значного підвищення частоти серцевих скорочень.

Симптоматична поступальна або ортостатична гіпотензія трапляється нечасто. У деяких пацієнтів розвиток оптимального зниження артеріального тиску може потребувати кількох тижнів терапії. Різке і раптове припинення застосування еналаприлу не було пов&rsquo язане зі швидким підвищенням тиску крові.

Ефективний інгібіторний вплив на активність АПФ у звичайному випадку настає через

2-4 години після перорального призначення індивідуальної дози еналаприлу. Прояв антигіпертензивної активності зазвичай можна помітити через 1 годину а максимальне зниження артеріального тиску крові досягається через 4-6 годин після прийому препарату. Тривалість цього ефекту залежить від дози. Незважаючи на це якщо виходити з умов рекомендованого дозування препарату то його антигіпертензивна та гемодинамічна дія триває як було виявлено в середньому щонайменше 24 години.

В експериментальних дослідженнях гемодинамічних ефектів з участю пацієнтів зі значним підвищенням артеріального тиску зниження тиску крові супроводжувалося зниженням опору в периферійних артеріях збільшенням серцевого кровотоку при незначних змінах або навіть при відсутності будь-яких змін частоти серцевих скорочень. Після прийому еналаприлу спостерігалося посилення потоку крові через нирки швидкість гломерулярної фільтрації залишалась при цьому незмінною. Тут не виявлялося жодних ознак утримування натрію або води. Незважаючи на це у пацієнтів які до початку лікування характеризувалися низькими швидкостями гломерулярної фільтрації ці показники швидкості зазвичай зростали.

У процесі короткотермінових клінічних досліджень пацієнтів з діабетом і без нього а також із захворюваннями нирок після прийому еналаприлу можна було спостерігати зменшення кількості протеїнів у сечі та виділення імуноглобуліну IgG з сечею.

Якщо еналаприл приймати одночасно з сечогінними препаратами типу тіазидів то його вплив на зниження тиску крові виявляється щонайменше адитивним. Еналаприл може знижувати або навіть відвертати розвиток гіпокаліємії зумовленої застосуванням тіазидів.

Є лише обмежений досвід застосування цього препарату у випадках педіатричних пацієнтів з артеріальною гіпертензією тобто у віці понад 6 років.

Індапамід.

Індапамід являє собою нетіазидний сульфамід з індольним кільцем який належить до сімейства діуретичних препаратів. При добовій дозі 2 5 мг індапамід проявляє тривалу антигіпертензивну активність у людини. Експериментальні дослідження залежно від дози продемонстрували що при дозі 2 5 мг на добу антигіпертензивний ефект виявляється максимальним а сечогінна дія залишається у доклінічних межах.

При цій антигіпертензивній дозі 2 5 мг на день індапамід послаблює підвищену реакцію судин на норадреналін у пацієнтів з підвищеним артеріальним тиском і зменшує загальний периферійний опір та артеріолярний опір.

Причетність екстраренального тобто позаниркового механізму дії до антигіпертензивного ефекту продемонстрована підтриманням його антигіпертензивної ефективності у гіпертензивних пацієнтів з функціональною відсутністю нирок.

Судинний механізм дії індапаміду включає в себе наступне:

&bull зниження скорочувальної здатності гладких м&rsquo язів судин унаслідок модифікації іонного обміну через мембрани в основному кальцію

&bull розширення судин унаслідок стимуляції синтезу простагландину PGE₂ та вазодилататора і антиагреганта тромбоцитів простацикліну PGI₂

&bull посилення дії вазодилататора брадикініну.

Було також продемонстровано що в результаті короткотермінової середньотермінової та довготермінової дії у випадку гіпертензивних пацієнтів індапамід:

&bull зменшує гіпертрофію лівого шлуночка серця

&bull очевидно не змінює метаболізм ліпідів: тригліцеридів LDL-холестерину та

HDL-холестерину

&bull очевидно не призводить до зміни метаболізму глюкози навіть у пацієнтів-діабетиків з гіпертензією. Нормалізація артеріального тиску та помітне зниження мікроальбумінурії (мікро-кількості білка у сечі) спостерігалися після подовженого застосування індапаміду в осіб з артеріальною гіпертензією і діабетом.

Нарешті одночасне призначення індапаміду разом з іншими антигіпертензивними лікарськими препаратами (бета-блокатори блокатори кальцієвих каналів інгібітори ангіотензин-І-перетворювального ферменту) веде у результаті до поліпшеного контролю гіпертензії з підвищеним відсотковим відношенням респондентів порівняно з тим що спостерігається у випадку терапії лише одним препаратом.

Фармакокінетика.

Еналаприл.

Абсорбція

Після перорального прийому еналаприл швидко всмоктується пікові величини концентрації еналаприлу у сироватці крові з&rsquo являються протягом 1 години. Спираючись на результати виявлення препарату в сечі можна сказати що ступінь всмоктування еналаприлу після перорального прийому таблетки еналаприлу становить приблизно 60 %. Пероральний прийом препарату еналаприл не зазнає впливу від присутності їжі у шлунково-кишковому тракті. Після всмоктування пероральна доза еналаприлу швидко та екстенсивно гідролізує з утворенням еналаприлату сильного інгібітору ангіотензин-І-перетворювального ферменту. Пікові концентрації еналаприлату у сироватці крові досягаються приблизно через 4 години після прийому пероральної дози &ndash таблетки еналаприлу. Ефективна тривалість періоду напіввиведення препарату з урахуванням акумуляції еналаприлату після прийому багатократних доз таблеток еналаприлу становить 11 годин. В осіб з нормальною функцією нирок рівноважні концентрації еналаприлату у сироватці крові були досягнуті через 4 дні лікування.

Розподіл

У всьому діапазоні концентрацій які характеризуються як терапевтично важливі зв&rsquo язування еналаприлату протеїнами плазми людини не має перевищувати показник 60 %.

Біологічна трансформація

За винятком конверсії з утворенням еналаприлату не спостерігалося жодних помітних ознак метаболізму еналаприлу.

Виведення з організму

Виведення еналаприлату з організму відбувається спочатку ренальним шляхом. Головними складовими частинами у сечі виявлялись еналаприлат який становив приблизно 40 % дози та неперетворений еналаприл (приблизно 20 %).

Ниркова недостатність

Виділення еналаприлу та еналаприлату є підвищеним у пацієнтів з нирковою недостатністю. У випадку пацієнтів зі слабким або середнім ступенем ниркової недостатності (кліренс креатиніну 40-60 мл/хв) рівноважна концентрація еналаприлату (за площею під кривою) була приблизно у 2 рази вищою ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок після прийому

5 мг препарату 1 раз на добу. У випадку серйозних порушень функції нирок (кліренс креатиніну не перевищує 30 мл/хв) площа під кривою збільшувалась приблизно у 8 разів. Ефективна тривалість періоду напіввиведення еналаприлату після прийому багаторазових доз таблеток подовжувалась на цьому рівні ниркової недостатності а час досягнення рівноважних концентрацій затягувався. Еналаприлат може видалятися з організму за допомогою загального гемодіалізу системи кровообігу. Кліренс діалізу становить 62 мл/хв.

Діти та дорослі

Фармакокінетичні дослідження впливу багаторазової дози препарату були проведені за участю 40 педіатричних пацієнтів чоловічої та жіночої статі з гіпертензією у віці від

2 місяців до &le 16 років. Дослідження стосувалися визначення відповідних характеристик після щоденного перорального прийому еналаприлу малеату у дозах від 0 07 до 0 14 мг/кг маси тіла. В цьому випадку не спостерігалося жодних значних відмінностей між фармакокінетичними показниками у дітей та відповідними існуючими на цю дату характеристиками для дорослих. Одержані дані свідчать про те що збільшення площі під кривою (AUC) (приведеною до нормального показника величини дози на 1 кг маси тіла на добу) наростає з віком незважаючи на це зростання площі AUC не спостерігалось у тих випадках коли дані приводились до одиниці площі тіла. У випадку рівноважних концентрацій середній показник ефективного періоду напіввиведення для акумуляції еналаприлату становив 14 годин.

Індапамід.

Абсорбція.

Індапамід швидко і повністю всмоктується у шлунково-кишковому тракті. Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 1-2 години після застосування. Стадія стабільної концентрації настає через 7 діб регулярного прийому.

Розподіл.

Зв&rsquo язування з протеїном плазми &ndash понад 79 %.

Біологічний період напіввиведення становить від 14 до 24 годин (у середньому 18 годин).

Виведення.

Препарат метаболізується в печінці та виводиться у вигляді неактивних метаболітів переважно нирками (70 % дози) і з калом (22 %).

Пацієнти з підвищеним ризиком.

Фармакокінетичні параметри не змінюються у пацієнтів з нирковою недостатністю. При наявності печінкової недостатності застосування тіазидних і тіазидоподібних діуретиків може спричинити печінкову енцефалопатію.

Клінічні характеристики.

Показання.

Артеріальна гіпертензія.

Протипоказання.

Еналаприл.

Підвищена чутливість до еналаприлу до будь-якої допоміжної речовини чи до будь-якого іншого інгібітору АПФ.

Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку пов&rsquo язаного із застосуванням інгібіторів АПФ.

Спадковий або ідіопатичний ангіоневротичний набряк.

Не слід застосовувати Ензикс^® Дуо Форте з препаратами що містять аліскірен пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1 73 м²).

Вагітні жінки або жінки які планують завагітніти (див. « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

Індапамід.

Підвищена чутливість до індапаміду інших сульфонамідів або до будь-яких допоміжних речовин тяжка ниркова недостатнiсть печінкова енцефалопатія або тяжке порушення функції печiнки гіпокаліємія.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Еналаприл.

Гіпотензивна терапія

Супутній прийом цих препаратів може посилити гіпотензивний ефект еналаприлу. Супутній прийом з нітрогліцерином іншими нітратами або іншими вазодилататорами може додатково зменшити артеріальний тиск.

Калійзберігаючі діуретики або добавки з калієм

Інгібітори АПФ посилюють спричинену діуретиками втрату калію. Застосування калійзберігаючих діуретиків (наприклад спіронолактону еплеренону тріамтерену або амілориду) а також застосування харчових добавок або сольових замінників що містять калій може призвести до істотного підвищення рівня калію у сироватці крові. Якщо наведені вище засоби показані у зв&rsquo язку з гіпокаліємією їх слід застосовувати з обережністю регулярно визначаючи рівень калію в сироватці крові (див. розділ « Особливості застосування» ).

Діуретики (тіазидні або петльові діуретики)

Попереднє лікування діуретиками у великих дозах може призвести до зниження об&rsquo єму циркулюючої крові та підвищення ризику артеріальної гіпотензії на початку терапії еналаприлом (див. розділ « Особливості застосування» ). Гіпотензивні ефекти можна зменшити шляхом припинення прийому діуретика збільшення об&rsquo єму споживання солі чи якщо розпочати терапію з низької дози еналаприлу.

Притидіабетичні препарати

Епідеміологічні дослідження показали що сумісне застосування інгібіторів АПФ та протидіабетичних препаратів (інсуліну пероральних гіпоглікемічних засобів) може спричинити зниження рівня глюкози в крові з ризиком розвитку гіпоглікемії. Цей феномен найбільш вірогідний протягом перших тижнів сумісного прийому та у пацієнтів з нирковою недостатністю (див. розділи « Особливості застосування» « Побічні реакції» ).

Літій сироватки крові

При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ і літію повідомляли про оборотні підвищення рівня літію в сироватці крові та токсичність. Супутній прийом інгібіторів АПФ та тіазидних діуретиків може додатково збільшити рівні літію в сироватці крові та підвищити ризик інтоксикації літієм. Не рекомендується прийом еналаприлу з літієм але якщо така комбінація є необхідною для пацієнта слід здійснювати ретельний моніторинг рівнів літію у сироватці крові (див. розділ « Особливості застосування» ).

Трициклічні антидепресанти/нейролептики/анестетики/снодійні

Супутній прийом певних анестетиків трициклічних антидепресантів та нейролептиків з інгібіторами АПФ може призвести до додаткового зниження артеріального тиску (див. розділ « Особливості застосування» ).

Нестероїдні протизапальні засоби включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2- інгібітори) можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. Тому гіпотензивний ефект антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ може бути ослаблений нестероїдними протизапальними засобами включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2.

Одночасний прийом НПЗЗ включаючи ЦОГ-2-інгібітори та антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ спричиняє адитивний ефект на підвищення калію сироватки крові та може призвести до порушення функції нирок. Зазвичай ці явища оборотні.

Зрідка можлива гостра ниркова недостатність особливо у деяких пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад у пацієнтів літнього віку або пацієнтів зі зниженим об&rsquo ємом циркулюючої крові включаючи тих хто приймає діуретики). Тому таку комбінацію слід вводити з обережністю пацієнтам з порушеннями функції нирок. Пацієнти повинні споживати достатню кількість рідини та знаходитись під ретельним контролем функції нирок на початку супутньої терапії та періодично протягом такого лікування.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (RAAS)

Подвійна блокада (наприклад при додаванні інгібітору АПФ до антагоніста рецептора ангіотензину ІІ) повинна обмежуватися тільки окремими випадками з ретельним контролем артеріального тиску функції нирок і рівнів електролітів. Під час декількох досліджень повідомлялося що у пацієнтів зі встановленим атеросклеротичним ураженням судин серцевою недостатністю або діабетом з кінцевим ураженням органів подвійна блокада  ренін-ангіотензин-альдостеронової системи пов&rsquo язана з вищою частотою артеріальної гіпотензії непритомних станів гіперкаліємії і погіршення функції нирок (у тому числі гострою нирковою недостатністю) порівняно з такою при застосуванні одного препарату що впливає на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Не слід застосовувати Ензикс^® Дуо Форте з аліскіреном пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції нирок

(ШКФ < 60 мл/хв/1 73 м²) (див. розділи « Протипоказання» або « Особливості застосування» ).

Препарати золота

Зрідка повідомлялося про нітритоїдні реакції (симптоми що включають набряк обличчя нудоту блювання та артеріальну гіпотензію) у пацієнтів які лікувалися ін&rsquo єкційними препаратами золота (натрію ауротіомалат) та сумісно інгібітором АПФ у тому числі еналаприлом.

Симпатоміметики

Симпатоміметики можуть зменшити антигіпертензивні ефекти інгібіторів АПФ.

Спирт етиловий

Спирт етиловий підсилює гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Ацетилсаліцилова кислота тромболітики та &beta -блокатори

Еналаприл можна безпечно застосовувати супутньо з ацетилсаліциловою кислотою (в кардіологічних дозах) тромболітиками та &beta -блокаторами.

Супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину

Повідомлялося що у пацієнтів з підтвердженою атеросклеротичною хворобою серцевою недостатністю або з цукровим діабетом з ураженням кінцевого органа супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину асоціюється з вищою частотою появи артеріальної гіпотензії синкопе гіперкаліємії та погіршення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) порівняно з такою при застосуванні тільки препарату ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Подвійна блокада (наприклад комбінуванням інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину ІІ) повинна обмежуватись індивідуально визначеними випадками та супроводжуватися ретельним моніторингом функції нирок рівнів калію та артеріального тиску.

Індапамід.

Нерекомендовані комбінації

Літій. Можливе підвищення рівня літію у плазмі крові та поява симптомів передозування як і при безсольовій дієті (зниження екскреції літію з сечею). Якщо необхідно призначити діуретик слід провести ретельний моніторинг рівня літію у плазмі крові та адаптувати дозу літію.

Комбінації що потребують обережності

Препарати що можуть спричинити виникнення пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу « пірует» :

-                                                                              антиаритмічні препарати класу Іа (квінідин гідроквінідин дизопірамід)

-                                                      антиаритмічні препарати класу ІІІ (аміодарон соталол дофетилід ібутилід)

-                                                                              деякі антипсихотичні препарати:

-                                                                                                                                          фенотіазини (хлорпромазин ціамемазин левомепромазин тіоридазин трифлуоперазин)

-                                                                                                                                          бензаміди (амісульприд сульпірид сультоприд тіаприд)

-                                                                                                                                          бутирофенони (дроперидол галоперидол)

- інші лікарські засоби: бепридил цизаприд дифеманіл еритроміцин внутрішньовенний галофантрин мізоластин пентамідин спарфлоксацин моксифлоксацин вінкамін внутрішньовенний.

При застосуванні індапаміду з вищезазначеними лікарськими засобами підвищується ризик виникнення шлуночкових аритмій зокрема torsades de pointes &ndash пароксизмальної шлуночкової тахікардії типу « пірует» (гіпокаліємія є фактором ризику).

Перед призначенням такої комбінації слід перевірити рівень калію та у разі необхідності відкоригувати його. Слід контролювати клінічний стан пацієнтів електроліти плазми та ЕКГ. При наявності гіпокаліємії рекомендовано призначати препарати що не спричиняють torsades de pointes.

Нестероїдні протизапальні препарати (для системного призначення) включаючи селективні інгібітори циклооксигенази 2 великі дози саліцилатів (&ge 3 г/добу):

- можуть зменшувати антигіпертензивний ефект індапаміду

- у зневоднених пацієнтів підвищується ризик виникнення гострої ниркової недостатності (через зниження гломерулярної фільтрації). Перед початком лікування необхідно відновити водний баланс та перевірити функцію нирок.

Інгібітори АПФ. Можливе раптове виникнення артеріальної гіпотензії та/або гострої ниркової недостатності у пацієнтів зі зниженим рівнем натрію (особливо у пацієнтів зі стенозом ниркової артерії).

Артеріальна гіпертензія. Якщо попереднє застосування діуретика викликало зниження рівня натрію необхідно за 3 доби до початку лікування інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) припинити прийом діуретика та потім у разі необхідності відновити терапію діуретиком або розпочати прийом інгібітору АПФ з низької початкової дози із подальшим поступовим її підвищенням.

При застійній серцевій недостатності застосування інгібітору АПФ слід розпочинати з мінімальної дози та можливо після зниження дози попередньо призначеного діуретика що виводить калій.

У будь-якому випадку необхідно проводити контроль функції нирок (креатиніну плазми) протягом перших тижнів лікування інгібітором АПФ.

Препарати що можуть спричинити гіпокаліємію: глюко- та мінералокортикоїди (для системного призначення) амфотерицин В (внутрішньовенний) тетракозактид проносні препарати що стимулюють перистальтику &ndash підвищують ризик виникнення гіпокаліємії (адитивний ефект). Слід контролювати та у разі необхідності проводити корекцію калію у плазмі крові особливу увагу слід приділяти одночасній терапії із серцевими глікозидами. Рекомендується призначати проносні препарати що не стимулюють перистальтику.

Серцеві глікозиди. Наявність гіпокаліємії сприяє кардіотоксичності серцевих глікозидів. Слід проводити моніторинг калію у плазмі крові ЕКГ-контроль та у разі необхідності коригувати лікування.

Баклофен посилює антигіпертензивну дію препарату. На початку терапії необхідно відновити водно-електролітний баланс пацієнта та контролювати функцію нирок.

Комбінації що потребують уваги

Калійзберігаючі діуретики (амілорид спіронолактон триамтерен). Якщо існує доцільність призначення такої комбінації не виключається можливість виникнення гіпокаліємії (особливо у хворих на цукровий діабет або із нирковою недостатністю) або гіперкаліємії. Слід проводити моніторинг рівня калію у плазмі крові ЕКГ-контроль та у разі необхідності коригувати терапію.

Метформін. Підвищується ризик виникнення молочнокислого ацидозу у разі розвитку функціональної ниркової недостатності внаслідок прийому діуретиків особливо петльових. Не слід призначати метформін якщо рівень креатиніну у плазмі крові перевищує 15  мг/л (135 мкмоль/л) у чоловіків та 12 мг/л (110 мкмоль/л) у жінок.

Йодоконтрастні засоби. У разі дегідратації спричиненої прийомом діуретиків збільшується ризик розвитку гострої ниркової недостатності особливо при застосуванні великих доз йодоконтрастних засобів. Необхідно відновити водний баланс до призначення йодоконтрастних засобів.

Іміпраміноподібні антидепресанти нейролептики. Посилення антигіпертензивного ефекту та ризику розвитку ортостатичної гіпотензії за рахунок адитивного ефекту.

Солі кальцію. Можливе виникнення гіперкальціємії внаслідок зниження елімінації кальцію нирками.

Циклоспорин такролімус. Ризик підвищення креатиніну у плазмі крові без впливу на рівень циркулюючого циклоспорину навіть у разі відсутності зниження рівня води/натрію.

Кортикостероїди тетракозактид (системної дії). Зменшення антигіпертензивної дії індапаміду внаслідок затримки води та іонів натрію під впливом кортикостероїдів.

Особливості застосування.

Еналаприл.

Симптоматична гіпотензія

Симптоматичну гіпотензію рідко спостерігають у пацієнтів з неускладненою артеріальною гіпертензією. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією які отримують Ензикс® Дуо Форте симптоматична гіпотензія розвивається частіше при гіповолемії яка виникає наприклад внаслідок терапії діуретиками обмеження вживання солі у пацієнтів які перебувають на гемодіалізі а також у хворих з діареєю або блюванням (див. розділи « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та « Побічні реакції» ). Симптоматичну гіпотензію спостерігали й у пацієнтів із серцевою недостатністю яка супроводжувалася або не супроводжувалася нирковою недостатністю. Симптоматична гіпотензія розвивалася частіше у пацієнтів з більш тяжкими формами серцевої недостатності яким застосовували вищі дози петльових діуретиків з гіпонатріємією або порушеннями функції нирок. Таким пацієнтам лікування Ензиксом® Дуо Форте слід починати під наглядом лікаря. При зміні дози Ензиксу® Дуо Форте та/або діуретика нагляд має бути особливо ретельним. Аналогічним чином слід вести спостереження за пацієнтами з ішемічною хворобою серця а також із захворюваннями судин мозку у яких надмірне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.

При розвитку артеріальної гіпотензії хворому слід надати горизонтального положення та якщо необхідно ввести внутрішньовенно фізіологічний розчин. Транзиторна артеріальна гіпотензія при прийомі Ензиксу® Дуо Форте не є протипоказанням для  подальшого прийому який можна продовжувати зазвичай без ускладнень після нормалізації артеріального тиску шляхом відновлення об&rsquo єму рідини.

У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю з нормальним або зниженим тиском Ензикс® Дуо Форте може додатково знизити рівень артеріального тиску. Така реакція на прийом препарату є очікуваною та зазвичай не є підставою для припинення лікування. У разі коли артеріальна гіпотензія стає резистентною до лікування слід зменшити дозу та/або припинити лікування діуретиком та/або Ензиксом® Дуо Форте.

Аортальний або мітральний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія

Як і всі вазодилататори інгібітори АПФ слід призначати з обережністю пацієнтам з обструкцією вихідного отвору лівого шлуночка та обструкцією шляху відтоку їхнього прийому слід уникати у разі кардіогенного шоку та гемодинамічно значної обструкції.

Порушення функції нирок

Пацієнтам з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 80 мл/хв) початкову дозу еналаприлу слід підбирати згідно з кліренсом креатиніну (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ) та надалі &ndash з відповіддю на лікування. Для таких пацієнтів стандартною медичною практикою є регулярний контроль вмісту калію та рівня креатиніну.

Про порушення функції нирок повідомляли у зв&rsquo язку з прийомом еналаприлу що головним чином спостерігалось у пацієнтів з тяжкою серцевою недостатністю або з захворюванням нирок включаючи стеноз артерії нирок. При своєчасному виявленні та відповідному лікуванні ниркова недостатність пов&rsquo язана з терапією еналаприлом зазвичай має оборотний характер.

У деяких пацієнтів з гіпертензією у яких не було виявлено захворювання нирок до початку лікування еналаприл сумісно з діуретиками спричиняв зазвичай незначне та скороминуче підвищення вмісту сечовини у крові та креатиніну у сироватці крові. У таких випадках може бути необхідним зменшення дози та/або відміна діуретика. Ця ситуація підвищує імовірність наявного стенозу артерії нирок (див. розділ « Особливості застосування» : Реноваскулярна гіпертензія).

Реноваскулярна гіпертензія

Існує підвищений ризик артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності коли пацієнти з двостороннім стенозом артерій нирок або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки лікуються інгібіторами АПФ. Втрата функції нирок можлива вже при мінімальних змінах рівня креатиніну в сироватці крові. Таким пацієнтам лікування слід розпочинати малими дозами під ретельним наглядом лікаря з обережним титруванням та моніторингом функції нирок.

Трансплантація нирки

Немає досвіду щодо прийому препарату Ензикс® Дуо Форте пацієнтами які недавно перенесли операцію з трансплантації нирки. Тому цим пацієнтам не рекомендовано лікування препаратом Ензикс® Дуо Форте.

Печінкова недостатність

Рідко інгібітори АПФ асоціювались із синдромом що розпочинається з холестатичної жовтяниці або гепатиту та прогресує до миттєвого некрозу печінки та (іноді) летального наслідку. Механізм цього синдрому залишається нез&rsquo ясованим. Пацієнти які приймають інгібітори АПФ і у яких розвивається жовтяниця або помітне підвищення ферментів печінки повинні припинити прийом інгібітору АПФ та перебувати під відповідним медичним спостереженням.

Нейтропенія/агранулоцитоз

У пацієнтів які приймали інгібітори АПФ повідомлялося про появу нейтропенії/агранулоцитозу тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормальною функцією нирок та при відсутності інших ускладнюючих факторів нейтропенія виникала рідко. Еналаприл слід призначати дуже обережно пацієнтам з колагенозом судин які проходять імуносупресивну терапію лікування алопуринолом або прокаїнамідом або при комбінації цих ускладнюючих факторів особливо якщо вже існує порушення функції нирок. У деяких із цих пацієнтів розвивались серйозні інфекції які іноді не відповідали на інтенсивну терапію антибіотиками. При призначенні еналаприлу таким пацієнтам рекомендується періодичний моніторинг кількості лейкоцитів а пацієнти повинні повідомляти про будь-який прояв інфекції.

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк

При застосуванні інгібіторів АПФ у т.ч. Ензиксу® Дуо Форте були описані поодинокі випадки ангіоневротичного набряку обличчя кінцівок губ язика голосової щілини та/або гортані що виникав у різні періоди лікування. У цих випадках слід негайно припинити лікування Ензиксом® Дуо Форте і встановити постійне спостереження за пацієнтом щоб упевнитись у повному зникненні симптомів. Лише після цього спостереження можна припинити. Навіть тоді коли відбувається набряк тільки язика без порушення дихання пацієнти можуть потребувати подовженого спостереження оскільки лікування антигістамінними препаратами та кортикостероїдами може бути недостатнім.

Дуже рідко повідомлялося про летальний наслідок через ангіоневротичний набряк гортані або набряк язика. У разі коли набряк локалізується в діл