Еналаприл -КМП 0,01 г таблетки №20

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЕНАЛАПРИЛ

(ENALAPRIL)

Склад:

діюча речовина: еnalapril

1 таблетка містить еналаприлумалеату у перерахуванні на 100 % речовину 10 мг або 20 мг

допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна повідон лактоза моногідрат кальцію стеарат суміш для покриття « Opadry II Yellow» яка містить гіпромелозу лактозу моногідрат титану діоксид (Е 171) поліетиленгліколь (макрогол) 3000 триацетин хіноліновий жовтий (Е  104) жовтий захід FCF (Е  110) заліза оксид жовтий (Е  172) індигокармін (Е  132).

Лікарська форма. Таблетки вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:таблетки лимонно-жовтого кольору вкриті плівковою оболонкою круглої форми з двоопуклою поверхнею з рискою з одного боку таблетки та написами « КМП» з обох боків від риски (для дозування 10 мг) або таблетки лимонно-жовтого кольору вкриті плівковою оболонкою круглої форми з двоопуклою поверхнею з рискою з одного боку таблетки та написами « КМП» і « 20» з обох боків від риски (для дозування 20 мг) на поперечному зрізі помітні два шари.

Фармакотерапевтична група.

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту.

Код АТХ С09А А02.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Еналаприл &ndash сіль малеїнової кислоти еналаприлу похідної двох амінокислот L-аланіну та L-проліну.

Механізм дії

Ангіотензинперетворювальний фермент &ndash пептидиловадипептидаза яка каталізує конверсію ангіотензину І у пресорну субстанцію ангіотензин ІІ. Після абсорбції еналаприл гідролізується до еналаприлату який пригнічує АПФ. Пригнічення АПФ спричиняє зниження рівня у плазмі крові ангіотензину ІІ що призводить до збільшення активності реніну плазми (через пригнічення негативного зворотного зв&rsquo язку між активністю ангіотензину ІІ і вивільненням реніну) і зменшення секреції альдостерону.

АПФ є ідентичним до кінінази II. Таким чином еналаприл також може блокувати розщеплення брадикініну сильного вазодепресорного пептиду. Однак значення цього явища для терапевтичного ефекту препарату залишається нез&rsquo ясованим.

Механізм завдяки якому еналаприл знижує артеріальний тиск передусім пов&rsquo язують з пригніченням активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Еналаприл може проявляти антигіпертензивний ефект навіть у пацієнтів з низькореніновою гіпертензією.

Застосування еналаприлу у разі артеріальної гіпертензії спричиняє зниження артеріального тиску у пацієнтів в горизонтальному і вертикальному положеннях без істотного збільшення частоти серцевого ритму.

Симптоматична постуральнагіпотензія виникає нечасто. У деяких пацієнтів досягнення оптимального зниження артеріального тиску може потребувати кількох тижнів терапії. Раптова відміна еналаприлу не асоціювалася зі швидким підвищенням артеріального тиску.

Ефективне пригнічення активності АПФ зазвичай досягається через 2-4 години після перорального прийому разової дози еналаприлу. Початок антигіпертензивної активності зазвичай спостерігається через 1 годину а пікове зниження артеріального тиску досягається через 4-6 годин після прийому препарату. Тривалість ефекту залежить від дози. Втім у рекомендованих дозах антигіпертензивний та гемодинамічний ефекти зберігалися щонайменше протягом 24 годин.

У ході гемодинамічних досліджень у пацієнтів хворих на есенціальну гіпертензію зниження артеріального тиску зазвичай супроводжується зменшенням периферичного опору артерій зі збільшенням серцевого викиду і незначним прискоренням серцевого ритму або без таких змін. Після застосування Еналаприлу зазвичай збільшується нирковий кровотік швидкість гломерулярної фільтрації не змінюється. Ознак затримки натрію або води не виявлено. Однак у пацієнтів з низькими вихідними рівнями гломерулярної фільтрації ці рівні зазвичай підвищувалися.

Під час короткострокових клінічних досліджень у пацієнтів з цукровим діабетом або без нього з хворобою нирок після застосування еналаприлу спостерігали зменшення альбумінурії екскреції із сечею IgG і загального протеїну сечі.

При сумісному застосуванні з тіазиднимидіуретиками гіпотензивні ефекти препарату Еналаприл щонайменше адитивні. Еналаприл може знизити або попередити розвиток тіазид-індукованої гіпокаліємії.

У пацієнтів із серцевою недостатністю які приймають серцеві глікозиди та діуретики прийом перорального або ін&rsquo єкційного препарату Еналаприл асоціювався зі зниженням периферичного опору та тиску крові. Серцевий викид збільшувався а частота серцевих скорочень (зазвичай збільшена у пацієнтів із серцевою недостатністю) зменшувалася. Також знижувався тиск у кінцевих легеневих капілярах. Покращувалася переносимість фізичного навантаження та зменшувалася тяжкість серцевої недостатності оцінені за критеріями NYHA (NewYorkHeartAssociation). Ці ефекти зберігалися протягом тривалого лікування.

У пацієнтів з легкою та помірною серцевою недостатністю еналаприл сповільнював прогресування дилатації/збільшення міокарда та серцевої недостатності про що свідчили знижені кінцевий діастолічний та систолічний об&rsquo єми лівого шлуночка та покращена фракція викиду.

У багатоцентровомурандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні (SOLVD Попередження) вивчали популяцію з безсимптомноюдисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду лівого шлуночка < 35 %). 4228 пацієнтів були рандомізовані в групу прийому плацебо (n = 2117) або еналаприлу (n = 2111). У групі плацебо у 818 пацієнтів розвинулася серцева недостатність або смерть (38 6 %) порівняно з 630 у групі еналаприлу (29 8 %) (зниження ризику на 29 % 95 % ДI 21-36 % р < 0 001). 518 пацієнтів у групі плацебо (24 5 %) і 434 у групі еналаприлу (20 6 %) померли або були госпіталізовані з причини винекнення або погіршення серцевої недостатності (зниження ризику на 20 % 95 % ДІ 9-30 % р < 0 001). У багатоцентровомурандомізованому подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні (SOLVD Лікування) вивчали популяцію із симптомами застійної серцевої недостатності у зв&rsquo язку з систолічною дисфункцією(фракція викиду< 35 %). 2569 пацієнтів які отримували звичайне лікування з приводу серцевої недостатності були рандомізовані в групи плацебо (n = 1284) або еналаприлу (n = 1285). У групі плацебо сталося 510 смертей (39 7 %) порівняно з 452 у групі еналаприлу (35 2 %) (зниження ризику на 16 % 95 % ДІ 5-26 % р = 0 0036). У групі плацебо сталася 461 серцево-судинна смерть порівняно з 399 у групі еналаприлу (зниження ризику на 18 % 95 % ДІ 6-28 % р < 0 002) в основному за рахунок зниження смертності від прогресуючої серцевої недостатності (251 у групі плацебо і 209 у групі еналаприлу зниження ризику на 22 % 95 % ДІ 6-35 %). Менше пацієнтів померлиабо були госпіталізовані з приводу погіршення серцевої недостатності (736 у групі плацебоі 613 у групі еналаприлу зниження ризику 26 % 95 % ДІ 18-34 % р < 0 0001). У цілому в дослідженні SOLVD у пацієнтів з дисфункцією лівого шлуночка еналаприл знизив ризик інфаркту міокарда на 23 % (95 % ДІ 11-34 % р < 0 001) і знизив ризик госпіталізації з приводу нестабільної стенокардії на 20 % (95 % ДІ 9-29 % р < 0 001).

Клінічна фармакологія у дітей

Досвід застосування препарату дітям віком від 6 років з артеріальною гіпертензією обмежений. У ході клінічного дослідження за участю 110 дітей з артеріальною гіпертензією віком від 6 до 16 роківзмасою тіла &ge 20 кг і швидкістю клубочковоїфільтрації > 30 м²мл/хв/1 73м² пацієнти які важили < 50 кг отримували 0 625 2 5 або 20 мг еналаприлу на день і пацієнти які важили &ge 50 кг отримували 1 25 5 або 40 мг еналаприлу на день. Прийом еналаприлу 1 раз на день зменшував нижнє значення артеріального тиску залежно від дози. Дозозалежнийантигіпертензивний ефект еналаприлу був однаковим у всіх підгрупах (вік стадія за Таннером стать раса). Однак найнижчі з досліджених доз 0 625 мг і 1 25 мг що відповідає в середньому 0 02 мг/кг 1 раз на день не забезпечили тривалого антигіпертензивного ефекту. Максимальна досліджена доза становила 0 58 мг/кг (до 40 мг) один раз на день. Профіль побічних ефектів у дітей не відрізняється від таких у дорослих пацієнтів.

Фармакокінетика.

Абсорбція

Після перорального прийому еналаприл швидко всмоктується максимальна концентрація еналаприлу в сироватці крові досягається протягом 1 години після прийому всередину. Ступінь всмоктування еналаприлу при прийомі таблеток становить приблизно 60 %. Наявність їжі в шлунково-кишковому тракті не впливає на всмоктування перорального еналаприлу. Після всмоктування прийнятий всередину еналаприл швидко та екстенсивно гідролізується до еналаприлату потужного інгібітору АПФ. Максимальна концентрація еналаприлату у сироватці крові спостерігається приблизно через 4 години після прийому дози еналаприлуперорально.

Ефективний період напіввиведення (Т½ ) еналаприлату після багаторазового перорального застосування становить 11 годин.

Розподіл

У межах усього діапазону терапевтичних концентрацій не більше 60 % еналаприлату зв&rsquo язується з білками сироватки.

Біотрансформація

За винятком перетворення на еналаприлат більше не існує жодного доказу значного метаболізму еналаприлу.

Виведення

Еналаприлат виводиться головним чином нирками. Головними компонентами в сечі є еналаприлат що становить приблизно 40 % дози та незмінений еналаприл (приблизно 20 %).

Порушення функції нирок

У пацієнтів з нирковою недостатністю збільшується експозиція до еналаприлу та еналаприлату. У пацієнтів з легкими та помірними порушеннями функцій нирок (кліренс креатиніну 40-60 мл/хв) AUC еналаприлату в стабільному стані була приблизно в 2 рази більшою ніж у пацієнтів з нормальною функцією нирок після введення 5 мг 1 раз на день. При тяжкій формі ниркової недостатності (кліренс креатиніну &le 30 мл/хв) AUC збільшилась приблизно у 8 разів. При цьому рівні ниркової недостатності ефективний період напіввиведенняеналаприлату подовжувався а час до стабільного стану сповільнювався (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ).

Еналаприлат можна вивести із загального кровообігу за допомогою гемодіалізу. Кліренс еналаприлату при діалізі становить 62 мл/хв.

Клінічні характеристики.

Показання.

&ndash                                       Лікування артеріальної гіпертензії

&ndash                                       лікування клінічно вираженої серцевої недостатності

&ndash                                       профілактика клінічно вираженої серцевої недостатності у пацієнтів із безсимптомноюдисфункцією лівого шлуночка (фракція викиду &le 35 %).

Протипоказання.

&ndash                                       Підвищена чутливість до еналаприлу до будь-якої допоміжної речовини або до будь-якого іншого інгібітору АПФ

&ndash                                       наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку пов&rsquo язаного із застосуванням інгібіторів АПФ

&ndash                                       спадковий або ідіопатичнийангіоневротичний набряк

&ndash                                         пацієнтам з цукровимдіабетом або з порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1 73 м²) не слід застосовувати Еналаприл з препаратами що містять аліскірен

&ndash                                       вагітні або жінки які планують завагітніти (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Гіпотензивна терапія

Супутній прийом цих препаратів може посилити гіпотензивний ефект еналаприлу. Супутній прийом з нітрогліцерином іншими нітратами або іншими  вазодилататорами може додатково зменшити артеріальний тиск.

Калійзберігаючідіуретикиабо добавки з калієм

Інгібітори АПФ посилюють спричинену діуретиками втрату калію. Застосування калійзберігаючихдіуретиків (наприклад спіронолактону еплеренону тріамтерену або амілориду) а також застосування харчових добавок або сольових замінників що містять калій може призвести до істотного підвищення рівня калію в сироватці крові. Якщо наведені вище засоби показані у зв&rsquo язку з гіпокаліємією їх слід застосовувати з обережністю регулярно визначаючи рівень калію в сироватці крові (див. розділ « Особливості застосування» ).

Діуретики (тіазидніабопетльовідіуретики)

Попереднє лікування діуретиками у великих дозах може призвести до зниження об' єму циркулюючої крові та підвищення ризику артеріальної гіпотензії на початку терапії еналаприлом (див. розділ « Особливості застосування» ). Гіпотензивні ефекти можна зменшити шляхом припинення прийому діуретика збільшення об&rsquo єму споживання солі або якщо розпочати терапію з низької дози еналаприлу.

Протидіабетичні препарати

Є дані що сумісне застосування інгібіторів АПФ та протидіабетичних препаратів (інсуліну пероральних гіпоглікемічних засобів) може спричинити зниження рівня глюкози в крові з ризиком розвитку гіпоглікемії. Цей феномен найбільш вірогідний протягом перших тижнів сумісного прийому та у пацієнтів з нирковою недостатністю (див. розділи « Особливості застосування» « Побічні реакції» ).

Літій сироватки крові

При одночасному застосуванні інгібіторів АПФ і літію повідомляли про оборотні підвищення рівня літію в сироватці та токсичність. Супутній прийом інгібіторів АПФ та тіазиднихдіуретиків може додатково збільшити рівні літію в сироватці та підвищити ризик інтоксикації літієм. Не рекомендується прийом еналаприлу з літієм але якщо така комбінація є необхідною для пацієнта слід здійснювати ретельний моніторинг рівнів літію в сироватці крові (див. розділ « Особливості застосування» ).

Трициклічні антидепресанти/нейролептики/анестетики/снодійні

Супутній прийом певних анестетиків трициклічних антидепресантів та нейролептиків з інгібіторами АПФ може призвести до додаткового зниження артеріального тиску (див. розділ « Особливості застосування» ).

Нестероїдні протизапальні засоби включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2

Нестероїдні протизапальні засоби (НПЗЗ) включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 (ЦОГ-2- інгібітори) можуть знижувати ефект діуретиків та інших антигіпертензивних препаратів. Тому гіпотензивний ефект антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ може бути ослаблений нестероїдними протизапальними засобами включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2.

Одночасний прийом НПЗЗ включаючи ЦОГ-2-інгібітори та антагоністів рецепторів ангіотензину II або інгібіторів АПФ спричиняє адитивний ефект на підвищення калію сироватки та може призвести до порушення функції нирок. Зазвичай ці явища оборотні.

Зрідка можлива гостра ниркова недостатність особливо у деяких пацієнтів з порушенням функції нирок (наприклад у пацієнтів літнього віку або пацієнтів зі зниженим об' ємом циркулюючої крові включаючи тих хто приймає діуретики). Тому таку комбінацію слід вводити з обережністю пацієнтам з порушеннями функції нирок. Пацієнти повинні споживати достатню кількість рідини та знаходитись під ретельним контролем функції нирок на початку супутньої терапії та періодично протягом такоголікування.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (RAAS)

Подвійна блокада (наприклад при додаванні інгібітору АПФ до антагоніста рецептора ангіотензину ІІ) повинна обмежуватися тільки окремими випадками з ретельним контролем артеріального тиску функції нирок і рівнів електролітів. Під час декількох досліджень повідомлялося що у пацієнтів зі встановленим атеросклеротичним ураженням судин серцевою недостатністю або діабетом з кінцевим ураженням органів подвійна блокада  ренін-ангіотензин-альдостеронової системи пов&rsquo язана з вищою частотою артеріальної гіпотензії непритомних станів гіперкаліємії і погіршення функції нирок (у тому числі гострою нирковою недостатністю) порівняно з такою при застосуванні одного препарату що впливає на  ренін-ангіотензин-альдостеронову систему. Не слід застосовувати Еналаприл з аліскіреном пацієнтам з цукровим діабетом або з порушенням функції нирок (ШКФ < 60 мл/хв/1 73 м²) (див. розділи « Протипоказання» або « Особливості застосування» ).

Препарати золота

Зрідка повідомлялося про нітритоїдні реакції (симптоми що включають набряк обличчя нудоту блювання та артеріальну гіпотензію) у пацієнтів які лікувалися ін' єкційними препаратами золота (натрію ауротіомалат) та сумісно інгібітором АПФ у тому числі еналаприлом.

Симпатоміметики

Симпатоміметики можуть зменшити антигіпертензивні ефекти інгібіторів АПФ.

Алкоголь

Спиртне підсилює гіпотензивний ефект інгібіторів АПФ.

Ацетилсаліцилова кислота тромболітики та &beta -блокатори

Еналаприл можна безпечно застосовувати супутньо з ацетилсаліциловою кислотою (у кардіологічних дозах) тромболітиками та &beta -блокаторами.

Супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину

Повідомлялося що у пацієнтів з підтвердженою атеросклеротичною хворобою серцевою недостатністю або з цукровим діабетом з ураженням кінцевого органа супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину асоціюється з вищою частотою появи артеріальної гіпотензії синкопе гіперкаліємії та погіршення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) порівняно з такою при застосуванні тільки препарату антогоніста ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Подвійна блокада (наприклад комбінуванням інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину ІІ) повинна обмежуватись індивідуально визначеними випадками та супроводжуватися ретельним моніторингом функції нирок рівнів калію та артеріального тиску.

Особливості застосування.

Симптоматична гіпотензія

Симптоматичну гіпотензіюрідко спостерігають у пацієнтів з неускладненою артеріальною гіпертензією. У пацієнтів з артеріальною гіпертензією які отримують препарат Еналаприл артеріальна гіпотензія розвивається частіше при гіповолемії яка виникає наприклад внаслідок терапії діуретиками при обмеженні вживання солі у пацієнтів які перебувають на гемодіалізі а також у хворих з діареєю або блюванням (див. « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та « Побічні реакції» ). Клінічно виражену артеріальну гіпотензію спостерігали й у пацієнтів із серцевою недостатністю яка супроводжувалася або не супроводжувалася нирковою недостатністю. Артеріальна гіпотензія розвивається частіше у пацієнтів з тяжкими формами серцевої недостатності яким застосовують вищі дози петльовихдіуретиків з гіпонатріємією або порушеннями функції нирок. Таким пацієнтам лікування препаратом Еналаприл слід розпочинати під наглядом лікаря. При зміні дози еналаприлу та/або діуретика нагляд повинен бути особливо ретельним. Аналогічним чином слід вести спостереження за пацієнтами з ішемічною хворобою серця а також із захворюваннями судин мозку у яких різке зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або інсульту.

При розвитку артеріальної гіпотензії хворого слід покласти та якщо необхідно ввести внутрішньовенно фізіологічний розчин. Транзиторна артеріальна гіпотензія при прийомі еналаприлу не є протипоказанням для лікування препаратом лікування можна продовжувати після відновлення об&rsquo єму рідини та нормалізації артеріального тиску.

У деяких пацієнтів із серцевою недостатністю і нормальним або зниженим тиском еналаприл може додатково зменшити рівень артеріального тиску. Таку реакцію на прийом препарату не слід розцінювати як підставу для припинення лікування. У випадках коли гіпотензія стає резистентною до лікування слід після консультації лікаря зменшити дозу та/або припинити лікування діуретиком та/або еналаприлом.

Аортальний стеноз/гіпертрофічна кардіоміопатія

Як і всі вазодилататори інгібітори АПФ слід призначати з обережністю пацієнтам з обструкцією вихідного отвору лівого шлуночка та обструкцією шляху відтоку їхнього прийому слід уникати у разі кардіогенного шоку та гемодинамічно значущої обструкції.

Порушення функції нирок

Пацієнтам з порушенням функції нирок (кліренс креатиніну < 80 мл/хв) початкову дозу еналаприлу слід підбирати згідно з кліренсом креатиніну (див. розділ « Спосіб застосування та дози» ) та надалі &ndash з відповіддю на лікування. Для таких пацієнтів стандартною медичною практикою є регулярний контроль вмісту калію та рівня креатиніну.

Про порушення функції нирок повідомляли у зв&rsquo язку з прийомом еналаприлу що головним чином спостерігалось у пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю або з захворюванням нирок включаючи стеноз артерії нирок. При своєчасному виявленні та відповідному лікуванні ниркова недостатність пов&rsquo язана з терапією еналаприлом зазвичай носить оборотний характер.

У деяких пацієнтів з гіпертензією у яких не було виявлено захворювання нирок до початку лікування еналаприл сумісно з діуретиками спричиняв зазвичай незначне та скороминуче підвищення вмісту сечовини у крові та креатиніну у сироватці крові. У таких випадках може бути необхідним зменшення дози та/або відміна діуретика. Ця ситуація підвищує імовірність наявного стенозу артерії нирок (див. розділ « Особливості застосування» : Реноваскулярна гіпертензія).

Реноваскулярна гіпертензія

Існує підвищений ризик артеріальної гіпотензії та ниркової недостатності коли пацієнти з двостороннім стенозом артерій нирок або стенозом артерії єдиної функціонуючої нирки лікуються інгібіторами АПФ. Втрата функції нирок можлива вже при мінімальних змінах рівня креатиніну в сироватці крові. Таким пацієнтам лікування слід розпочинати малими дозами під ретельним лікарським наглядом з обережним титруванням та моніторингом функції нирок.

Трансплантація нирки

Немає досвіду щодо прийому препарату Еналаприл пацієнтам які нещодавно перенесли операцію з трансплантації нирки. Тому цим пацієнтам не рекомендовано лікування препаратом Еналаприл.

Печінкова недостатність

Рідко інгібітори АПФ асоціювались із синдромом що розпочинається з холестатичної жовтяниці або гепатиту та прогресує до миттєвого некрозу печінки та (іноді) летального наслідку. Механізм цього синдрому залишається нез' ясованим. Пацієнти які приймають інгібітори АПФ і у яких розвивається жовтяниця або помітне підвищення ферментів печінки повинні припинити прийом інгібітору АПФ та знаходитись під відповідним медичним спостереженням.

Нейтропенія/агранулоцитоз

У пацієнтів які приймали інгібітори АПФ повідомлялося про появу нейтропенії/агранулоцитозу тромбоцитопенії та анемії. У пацієнтів з нормальною функцією нирок та при відсутності інших ускладнюючих факторів нейтропенія виникала рідко. Еналаприл слід призначати дуже обережно пацієнтам з колагенозом судин які проходять імуносупресантну терапію лікування алопуринолом або прокаїнамідом або при комбінації цих ускладнюючих факторів особливо якщо вже існує порушення функції нирок. У деяких із цих пацієнтів розвивалися серйозні інфекції які іноді не відповідали на інтенсивну терапію антибіотиками. При призначенні еналаприлу таким пацієнтам рекомендується періодичний моніторинг кількості лейкоцитів а пацієнти повинні повідомляти про будь-який прояв інфекції.

Гіперчутливість/ангіоневротичний набряк.

При застосуванні інгібіторів АПФ у т.ч. Еналаприлу були описані поодинокі випадки ангіоневротичного набряку обличчя кінцівок губ язика голосової щілини та/або гортані що виникав у різні періоди лікування. У цих випадках слід негайно припинити лікування Еналаприлом і встановити постійний нагляд за пацієнтом щоб упевнитись у повному зникненні симптомів. Лише після цього нагляд можна припинити. Навіть тоді коли відбувається набряк тільки язика без порушення дихання пацієнти можуть потребувати подовженого спостереження оскільки лікування антигістамінними препаратами та кортикостероїдами може бути недостатнім.

Дуже рідко повідомлялося про смерть через ангіоневротичний набряк гортані або набряк язика. Якщо набряк локалізується в ділянці язика голосової щілини або гортані особливо у пацієнтів з хірургічними втручаннями на дихальних шляхах в анамнезі може розвинутися обструкція дихальних шляхів. Коли є залучення язика глотки або гортані до процесу та це може спричинити обструкцію дихальних шляхів слід негайно розпочати відповідну терапію яка може включати підшкірне введення розчину адреналіну 1:1000 (0 3-0 5 мл) і/або заходи для забезпечення прохідності дихальних шляхів.

У представників негроїдної раси які застосовували інгібітори АПФ частіше виникав ангіоневротичний набряк порівняно із пацієнтами інших рас.

Пацієнти з ангіоневротичним набряком в анамнезі який не пов&rsquo язують із застосуванням інгібіторів АПФ можуть мати підвищений ризик його виникнення і при лікуванні інгібітором АПФ (див. також розділ « Протипоказання» ).

Анафілактоїдні реакції під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих

Зрідка у пацієнтів які отримували інгібітори АПФ під час проведення гіпосенсибілізації алергеном з отрути перетинчастокрилих розвивались анафілактоїдні реакції що могли бути загрозливими для життя. Подібних реакцій можна уникнути якщо до початку гіпосенсибілізації тимчасово припинити прийом інгібітору АПФ.

Анафілактоїдні реакції протягом аферезу ліпопротеїдів низької щільності

Рідко у пацієнтів які приймали інгібітори АПФ протягом аферезу ліпопротеїдів низької щільності з декстрану сульфатом виникали анафілактоїдні реакції що становили загрозу життю. Таких реакцій можна уникнути шляхом тимчасового припинення прийому інгібіторів АПФ перед кожним аферезом.

Пацієнти які перебувають на гемодіалізі

У пацієнтів які перебувають на діалізі із використанням мембран високої пропускної здатності (наприклад AN 69^® ) і застосовують одночасно інгібітор АПФ можливий розвиток анафілактоїдних реакцій. Тому для таких пацієнтів рекомендується застосування діалізних мембран іншого типу або гіпотензивного засобу іншої групи.

Гіпоглікемія

Пацієнтам із цукровим діабетом які приймають пероральні антидіабетичні препарати чи інсулін та починають терапію інгібітором АПФ слід рекомендувати ретельно перевіряти рівні цукру в крові особливо протягом перших кількох місяців супутнього застосування (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Кашель

Повідомлялося про виникнення кашлю при лікуванні інгібіторами АПФ. Зазвичай кашель має непродуктивний стійкий характер і припиняється після відміни препарату. Кашель унаслідок лікування інгібітором АПФ необхідно врахувати при диференційній діагностиці кашлю.

Проведення хірургічних операцій/анестезія

Під час великих хірургічних операцій або при анестезії із застосуванням препаратів які спричиняють артеріальну гіпотензію еналаприл блокує утворення ангіотензину II вторинно щодо компенсаторного звільнення реніну. Якщо при цьому розвивається артеріальна гіпотензія яку можна пояснити цими механізмами взаємодії вона коригується шляхом збільшення об&rsquo єму рідини.

Гіперкаліємія

Протягом лікування інгібіторами АПФ включаючи еналаприл у деяких пацієнтів спостерігалося підвищення рівня калію в крові. Ризик виникнення гіперкаліємії  підвищений у пацієнтів з нирковою недостатністю з порушенням функції нирок віком > 70 років із цукровим діабетом транзиторними станами зокрема зневодненням гострою серцевою декомпенсацією метаболічним ацидозом та супутнім прийомом калійзберігаючихдіуретиків (наприклад спіронолактону еплеренону тріамтерену або амілориду) при використанні харчових добавок або сольових замінників що містять калій а також у пацієнтів які приймають інші препарати що можуть спричинити підвищення калію в крові (наприклад гепарин). Зокрема прийом калійзберігаючихдіуретиків харчових добавок або сольових замінників що містять калій пацієнтами з порушенням функції нирок може призвести до значного підвищення рівня калію в крові. Гіперкаліємія може спричинити серйозні наслідки інколи летальні аритмії. Якщо супутній прийом еналаприлу та будь-якого з вищезгаданих препаратів вважається необхідним їх слід застосовувати з обережністю регулярно контролюючи вміст калію в сироватці крові (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Літій

Зазвичай комбінація літію та еналаприлу не рекомендована (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Супутня терапія інгібітором АПФ та антагоністом рецепторів ангіотензину.

Комбінування інгібітору АПФ з антагоністом рецепторів ангіотензину II слід обмежити індивідуально визначеними випадками які супроводжуються ретельним моніторингом функції нирок рівнів калію та артеріального тиску (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ).

Лактоза

Еналаприл містить лактозу тому пацієнти з рідкими спадковими порушеннями непереносимості галактози недостатністю лактази чи синдромом глюкозо-галактозноїмальабсорбції не повинні приймати цей препарат.

Застосування у період вагітності або годування груддю.Лікарський засіб протипоказано застосовувати вагітним жінкам або жінкам які планують завагітніти. Якщо під час лікування цим засобом підтверджується вагітність його застосування необхідно негайно припинити і замінити іншим лікарським засобом дозволеним до застосування у вагітних.

Годування груддю.

Обмежені фармакокінетичні дані свідчать про дуже низькі концентрації у грудному молоці (див. розділ « Фармакокінетика» ). Хоча такі концентрації і вважаються клінічно незначущими застосування Еналаприлу не рекомендується у період годування груддю недоношених та немовлят у перші кілька тижнів після народження оскільки існує гіпотетичний ризик ефектів з боку серцево-судинної системи та нирок а також через недостатній досвід у цьому питанні. Для старших немовлят застосування препарату Еналаприл у період годування груддю може розглядатись якщо лікування необхідне для матері а за дитиною будуть спостерігати щодо появи будь-яких побічних ефектів.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.При керуванні автотранспортом або іншими механізмами слід взяти до уваги можливий розвиток запаморочення або підвищеної втомлюваності.

Спосіб застосування та дози.

Прийом їжі не впливає на всмоктування таблеток Еналаприл. Оскільки таблетка не ділиться у разі призначення препарату у дозі менше 10 мг застосовувати препарати еналаприлу з можливістю такого дозування.

Дозування потрібно добирати індивідуально відповідно до стану кожного пацієнта (див. розділ « Особливості застосування» ) та реакції артеріального тиску у відповідь.

Артеріальна гіпертензія

Доза препарату становить від початкової 5 мг до максимальної 20 мг залежно від ступеня артеріальної гіпертензії та стану пацієнта (див. нижче). Еналаприл приймають один раз на день. При артеріальній гіпертензії легкого ступеня рекомендована початкова доза становить 5-10 мг. У пацієнтів із дуже активованою ренін-ангіотензин-альдостероновою системою (наприклад з реноваскулярною гіпертензією порушенням сольового та/або рідинного балансу декомпенсацією серцевої функції або тяжкою артеріальною гіпертензією) можливе надмірне зниження артеріального тиску після прийому початкової дози. Таким пацієнтам рекомендується початкова доза 5 мг або нижча а початок лікування повинен выдбуватися під наглядом лікаря.

Попереднє лікування високими дозами діуретиків може призвес