Ексфорж 5/160 мг таблетки №14

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ЕКСФОРЖ

(EXFORGE^® )

Склад:

діючі речовини: амлодипіну бесілат та валсартан

1 таблетка містить амлодипіну бесілату 6 94 мг у перерахуванні на амлодипін основу 5 мг та 80 мг валсартану або амлодипіну бесілату 6 94 мг у перерахуванні на амлодипін основу 5 мг та 160 мг валсартану або амлодипіну бесілату 13 87 мг у перерахуванні на амлодипін основу 10 мг та

160 мг валсартану

допоміжні речовини: целюлоза мікрокристалічна кросповідон магнію стеарат кремнію діоксид колоїдний безводний поліетиленгліколь (макрогол) 4000 тальк гіпромелоза титану діоксид (Е 171) заліза оксид жовтий (Е 172) заліза оксид червоний (Е 172).

Лікарська форма. Таблетки вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

таблетки 5 мг/80 мг: темно-жовті округлої форми вкриті плівковою оболонкою зі скошеними краями з написом « NVR» з одного боку та « NV» - з іншого

таблетки 5 мг/160 мг: темно-жовті овальні вкриті плівковою оболонкою зі скошеними краями з написом « NVR» з одного боку та « ЕСЕ» - з іншого

таблетки 10 мг/160 мг: світло-жовті овальні вкриті плівковою оболонкою зі скошеними краями з написом « NVR» з одного боку та « UIC» - з іншого.

Фармакотерапевтична група. Комбіновані препарати інгібіторів ангіотензину ІІ.

Код АТХ С09D B01.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Ексфорж містить два антигіпертензивні компоненти з додатковими механізмами контролю артеріального тиску у пацієнтів з есенціальною гіпертензією: амлодипін належить до класу антагоністів кальцію а валсартан - до класу антагоністів ангіотензину ІІ. Комбінація цих інгредієнтів має адитивний антигіпертензивний ефект знижуючи артеріальний тиск більшою мірою ніж кожен із компонентів окремо.

Амлодипін.

Амлодипін інгібує трансмембранне проникнення іонів кальцію в гладкі м' язи серця і судин. Механізм антигіпертензивної дії амлодипіну обумовлений  прямим релаксуючим впливом на гладкі м' язи судин що зумовлює зменшення периферичного судинного опору і призводить до зниження артеріального тиску. Експериментальні дані підтверджують що амлодипін зв' язується по дигідропіридинових і негідропіридинових місцях зв' язку. Скоротливі процеси серцевого м' яза і гладких м' язів  судин залежать від проходження позаклітинного кальцію в ці клітини через специфічні іонні канали.

Після введення терапевтичних доз пацієнтам з артеріальною гіпертензією амлодипін спричиняє вазодилатацію що призводить до зниження артеріального тиску в положеннях пацієнта лежачи і стоячи. Таке зниження артеріального тиску не супроводжується істотною зміною швидкості серцевих скорочень або рівнів катехоламінів у плазмі при тривалому застосуванні.

Ефект корелює з концентраціями в плазмі у молодих і літніх пацієнтів.

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією та нормальною функцією нирок терапевтичні дози амлодипіну призводять до зниження ренального судинного опору і підвищення рівня гломерулярної фільтрації а також ефективного ниркового потоку плазми без змін фракції що фільтрується або протеїнурії.

Як і у випадку з іншими блокаторами кальцієвих каналів вимірювання гемодинаміки серцевої функції у спокої та при навантаженні  (або при ходьбі)  у пацієнтів з нормальною функцією шлуночків пролікованих амлодипіном в цілому показали невелике підвищення серцевого індексу без істотного впливу на dP/dt або на кінцевий  діастолічний тиск або об' єм лівого шлуночка. У гемодинамічних дослідженнях амлодипін не виявляв негативного інотропного ефекту  при застосуванні терапевтичних доз в інтактних тварин та людей навіть при сумісному введенні з бета-блокаторами людям.

Амлодипін не змінює функцію синусно-передсердного вузла або передсердно-шлуночкової провідності у здорових тварин або людини. У клінічних дослідженнях в яких амлодипін застосовували в комбінації з бета-блокаторами у пацієнтів з артеріальною гіпертензією або стенокардією змін показників електрокардіограми не було відзначено.

Спостерігалися позитивні клінічні ефекти амлодипіну у пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією вазоспастичною стенокардією та ішемічною хворобою що була підтверджена ангіографічно.

Застосування  пацієнтам з артеріальною гіпертензією

Рандомізоване подвійно сліпе дослідження захворюваності і смертності під назвою Дослідження антигіпертензивної та гіполіпідемічної терапії попередження серцевого нападу [Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial] (ALLHAT) було проведене з метою порівняння нових методів терапії: застосування амлодипіну у дозі 2 5-10 мг на добу (блокатора кальцієвих каналів) або застосування лізиноприлу у дозі 10-40 мг на добу (інгібітору АПФ) як першої лінії терапії у порівнянні із застосуванням тіазидного діуретику хлорталідону у дозі

12 5-25 мг на добу при легкій та помірній артеріальній гіпертензії.

Загалом 33357 пацієнтів з артеріальною гіпертензією віком 55 років або старше були рандомізовані з подальшим спостереженням за учасниками в середньому протягом 4 9 років. У пацієнтів було у наявності хоча б по одному додатковому фактору ризику розвитку ішемічної хвороби серця включаючи інфаркт міокарду чи інсульт в анамнезі (> 6 місяців до включення у дослідження) або документальне підтвердження іншого захворювання серцево-судинної системи з ознаками атеросклерозу (загалом 51 5 %) цукровий діабет 2 типу (36 1 %) концентрація холестерину ліпопротеїнів високої щільності < 35  мг/дл або < 0 906  ммоль/л (11 6 %) гіпертрофія лівого шлуночка діагностована за допомогою електрокардіографії чи ехокардіографії (20 9 %) куріння цигарок на момент включення у дослідження (21 9 %).

Первинною кінцевою точкою було поєднання випадків ішемічної хвороби серця зі смертельним результатом або інфаркту міокарда без смертельного результату. Значущих відмінностей у первинній кінцевій точці при порівнянні терапії амлодипіном та хлорталідоном не спостерігалося: відношення ризиків (ВР) становило 0 98 95 % ДІ (0 90‑1 07) p = 0 65. Серед вторинних кінцевих точок кількість випадків розвитку серцевої недостатності (компонент композитної кінцевої точки впливу на серцево-судинну систему) була значущо більшою в групі застосування амлодипіну у порівнянні з групою застосування хлорталідону (10 2 % у порівнянні з 7 7 % ВР = 1 38 95% ДІ (1 25-1 52) p < 0 001). Однак не було відмічено значущих відмінностей за показником смертності з усіх причин між групами застосування амлодипіну та хлорталідону ВР = 0 96 95 % ДІ

(0 89-1 02) p = 0 20.

Валсартан.

Валсартан є активним потужним і специфічним антагоністом рецепторів ангіотензину ІІ що призначений для внутрішнього застосування. Він діє вибірково на рецептори підтипу АТ₁ які рідко поширені і є відповідальними за ефекти ангіотензину ІІ. Підвищені рівні ангіотензину II внаслідок блокади АТ₁-рецепторів валсартаном можуть стимулювати вільні АТ₂-рецептори що врівноважує ефект АТ₁-рецепторів. Валсартан не має будь-якої часткової активності агоніста відносно АТ₁-рецепторів і має набагато більшу (приблизно у 20000 разів) спорідненість з АТ₁-рецепторами ніж з АТ₂-рецепторами.

Валсартан не пригнічує АПФ відомий також під назвою кінінази ІІ який перетворює ангіотензин І в ангіотензин ІІ і руйнує брадикінін. Виходячи з відсутності впливу на АПФ та потенціювання активності брадикініну чи субстанції Р застосування антагоністів рецепторів ангіотензину ІІ зазвичай не супроводжується кашлем. У клінічних дослідженнях де валсартан порівнювався з інгібітором АПФ частота випадків сухого кашлю була значно меншою (Р < 0 05) у пацієнтів які лікувалися валсартаном ніж у пацієнтів які приймали інгібітор АПФ (2 6 % порівняно з 7 9 % відповідно). У пацієнтів які раніше лікувалися інгібітором АПФ розвивався сухий кашель при лікуванні валсартаном це ускладнення було відзначено у 19 5 % випадків а при лікуванні тіазидним діуретиком &ndash у 19 % випадків   тоді як у групі хворих які отримували лікування інгібітором АПФ кашель спостерігався у 68 5 % випадків (Р < 0 05). Валсартан не вступає у взаємодію і не блокує рецептори інших гормонів або іонні канали які як відомо відіграють важливу роль у регуляції функцій серцево-судинної системи.

Призначення препарату пацієнтам з артеріальною гіпертензією призводить до зниження артеріального тиску не впливаючи при цьому на частоту пульсу.

У більшості пацієнтів після призначення внутрішньо разової дози препарату початок антигіпертензивної активності відзначається в межах 2 годин а максимальне зниження артеріального тиску досягається в межах 4 - 6 годин.

Антигіпертензивний ефект зберігається більше 24 годин після прийому разової дози. За умови регулярного застосування препарату максимальний терапевтичний ефект зазвичай досягається протягом 2-4 тижнів і утримується на досягнутому рівні в ході тривалої терапії. Раптова відміна валсартану не призводить до відновлення артеріальної гіпертензії або до інших побічних клінічних явищ.

Встановлено що валсартан значно знижує рівень госпіталізації пацієнтів з хронічною серцевою недостатністю (NYHA  класу II-IY). Більш значущий ефект досягався у пацієнтів які не отримували  інгібітори АПФ або бета-блокатори. Також встановлено що валсартан знижував серцево-судинну смертність у клінічно стабільних пацієнтів з патологією лівого шлуночка або лівошлуночковою дисфункцією після інфаркту міокарда.

Інші дослідження: подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС)

У двох великих рандомізованих контрольованих дослідженнях (ONTARGET &ndash Глобальне дослідження що триває зі встановлення кінцевих точок при застосуванні телмісартану у вигляді монотерапії та у комбінації з раміприлом [ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial]) та (VA NEPHRON-D &ndash Дослідження нефропатії при цукровому діабеті спонсовано Міністерством зі справ ветеранів [The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes]) вивчали застосування комбінації інгібітору АПФ та АРА.

Дослідження ONTARGET проводилося за участю пацієнтів з серцево-судинним або цереброваскулярним захворюванням або діабетом ІІ типу з підтвердженим ураженням органів-мішеней в анамнезі. Дослідження VA NEPHRON-D проводилося за участю пацієнтів з діабетом

ІІ типу та діабетичною нефропатією.

У даних дослідженнях при порівнянні з монотерапією не було виявлено значущих позитивних відмінностей щодо впливу на нирки та/або серцево-судинну систему та смертність тоді як був встановлений підвищений ризик розвитку гіперкаліємії гострого ураження нирок та/або гіпотензії. З урахуванням подібності фармакокінетичних властивостей дані результати також релевантні для інших інгібіторів АПФ та АРА.

Таким чином не слід сумісно застосовувати інгібітори АПФ та АРА пацієнтам із діабетичною нефропатією.

ALTITUDE (Дослідження зі встановленням кінцевих точок серцево-судинних захворювань та хвороби нирок при застосуванні аліскірену у хворих на цукровий діабет ІІ типу [Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints]) &ndash дослідження метою якого було виявлення користі додавання аліскірену до стандартної терапії інгібітором АПФ чи АРА у пацієнтів з цукровим діабетом ІІ типу та хронічною хворобою нирок серцево-судинним захворюванням чи поєднанням обох. Дослідження було припинене на ранній стадії через підвищений ризик виникнення ускладнень терапії. Смерть з причини серцево-судинної патології та інсульти чисельно були більш частими у групі застосування аліскірену ніж у групі плацебо при цьому у групі застосування аліскірену у порівнянні з групою плацебо також більш часто повідомлялося про розвиток небажаних явищ та серйозних небажаних явищ особливого значення (гіперкаліємія гіпотензія та порушення функції нирок).

Валсартан/амлодипін.

Комбінація амлодипіну і валсартану забезпечує дозозалежне адитивне зниження артеріального тиску у всьому інтервалі терапевтичних доз. Гіпотензивна дія після прийому разової дози комбінації зберігається протягом 24 годин.

Більше ніж 1400 пацієнтів з артеріальною гіпертензією застосовували Ексфорж 1 раз на добу у двох плацебо-контрольованих дослідженнях.

Ексфорж вивчався у ході двох плацебо-контрольованих досліджень за участю пацієнтів з неускладненою есенціальною гіпертензією легкого або помірного ступеня (середній діастолічний тиск в сидячому положенні &ge 95 та < 110 мм рт. ст.).

Виключалися пацієнти з високим ризиком серцево-судинних порушень: серцевою недостатністю цукровим діабетом I типу і слабо контрольованим цукровим діабетом II типу наявністю в анамнезі інфаркту міокарда або інсульту протягом одного року.

У мультицентровому рандомізованому подвійному сліпому активно контрольованому дослідженні в паралельних групах встановлена нормалізація артеріального тиску (до встановлення діастолічного тиску < 90 мм рт.ст. у кінці випробування) у пацієнтів   артеріальний тиск яких не контролювався належним чином за допомогою монотерапії валсартаном у дозі 160 мг. Артеріальний тиск нормалізувався у 75 % пацієнтів які застосовували 10 мг/160 мг амлодипіну/валсартану у 62 % пацієнтів які застосовували 5 мг/160 мг амлодипіну/валсартану порівняно з 53 % пацієнтів які застосовували 160 мг валсартану. Додавання 10 мг та 5 мг амлодипіну обумовлювало додаткове зниження систолічного/діастолічного тиску на 6/4 8 мм рт.ст. і 3 9/2 9 мм рт.ст. відповідно порівняно з пацієнтами які застосовували тільки 160 мг валсартану.

У мультицентровому рандомізованому подвійному сліпому активно контрольованому дослідженні в паралельних групах встановлена нормалізація артеріального тиску (до встановлення діастолічного тиску < 90 мм рт.ст. у кінці випробування) у пацієнтів артеріальний тиск яких не контролювався належним чином за допомогою монотерапії амлодипіном у дозі 10 мг. Артеріальний тиск нормалізувався у 78 % пацієнтів які застосовували 10 мг/160 мг амлодипіну/валсартану порівняно з 67 % пацієнтів які продовжували застосовувати тільки 10 мг амлодипіну. Додавання 160 мг валсартану зумовлювало додаткове зниження систолічного/діастолічного тиску на 2 9/2 1 мм рт.ст. порівняно з пацієнтами які застосовували тільки 10 мг амлодипіну.

Ексфорж вивчався в активно контрольованому дослідженні за участю 130 пацієнтів хворих на есенціальну гіпертензію з середнім діастолічним тиском у положенні сидячи &ge 110 мм рт.ст. і < 120 мм рт.ст. У цьому дослідженні (початковий артеріальний тиск 171/113 мм рт.ст.) схема дозування Ексфоржу від 5 мг/160 мг до 10 мг/160 мг знижувала сталий артеріальний тиск на 36/29 мм рт.ст. порівняно з 32/28   мм рт.ст. при   застосуванні   схеми   дозування   лізиноприлу/гідрохлоротіазиду 10 мг/12 5 мг до 20 мг/12 5 мг.

У двох довготривалих дослідженнях було доведено що ефект Ексфоржу зберігався більше одного року. Раптова відміна препарату не призводила до швидкого підвищення артеріального тиску.

У пацієнтів у яких артеріальний тиск адекватно контролюється амлодипіном при неприйнятних набряках комбінована терапія може забезпечити аналогічний контроль артеріального тиску при зменшенні набряків.

Вік стать расова приналежність та індекс маси тіла (&ge 30  кг/м² < 30  кг/м²) не впливали на клінічну відповідь при застосуванні Ексфоржу.

Дослідження Ексфоржу за участю пацієнтів інших популяцій крім хворих на артеріальну гіпертензію не проводилися. Існують дослідження валсартану за участю пацієнтів з серцевою недостатністю та у постінфарктному періоді. Проведені дослідження амлодипіну за участю пацієнтів з хронічною стабільною стенокардією вазоспастичною стенокардією та ангіографічно підтвердженою ішемічною хворобою серця.

Фармакокінетика.

Лінійність.

Валсартан і амлодипін проявляють лінійність фармакокінетики.

Амлодипін.

Всмоктування. Після внутрішнього застосування терапевтичних доз амлодипіну окремо максимальна концентрація (С_max) в плазмі крові досягається протягом 6-12 годин. Розрахована абсолютна біодоступність становить від 64 % до 80 %. Вживання їжі не впливає на біодоступність амлодипіну.

Розподіл. Об' єм розподілу становить приблизно 21 л/кг. У дослідженнях амлодипіну in vitro доведено що в пацієнтів хворих на есенціальну гіпертензію приблизно 97 5 % циркулюючого препарату зв' язується з білками плазми.

Біотрансформація. Амлодипін інтенсивно (приблизно 90 %) метаболізується в печінці до неактивних метаболітів.

Виведення.   Виведення амлодипіну з плазми двофазне з періодом напіввиведення приблизно

30-50 годин. Рівноважні рівні в плазмі досягаються після постійного введення протягом 7-8 днів. 10 % початкового амлодипіну і 60 % метаболітів амлодипіну виводяться із сечею.

Валсартан.

Всмоктування. Після прийому препарату внутрішньо С_max валсартану в плазмі досягається протягом 2-4 годин. Середня величина абсолютної біодоступності препарату становить 23 %. Їжа знижує експозицію як показує AUC (концентрація в плазмі - час) валсартану приблизно на 40 % а С_max &ndash на 50 % хоча через 8 годин після застосування концентрація валсартану в плазмі однакова для групи яка приймала препарат натще і групи пацієнтів яка приймала препарат після їди. Зниження AUC не супроводжується клінічно значущим зниженням терапевтичного ефекту тому валсартан можна приймати незалежно від прийому їжі.

Розподіл.  Рівноважний об' єм розподілу валсартану після внутрішньовенного введення становить приблизно 17 л що вказує на те що валсартан розподіляється в тканинах          неінтенсивно. Валсартан міцно зв' язується з білками плазми (94-97 %) головним чином із сироватковим альбуміном.

Біотрансформація. Валсартан  значною мірою не трансформується оскільки тільки          20 % дози переходить в метаболіти. У плазмі в низьких концентраціях (менше 10 %  AUC валсартану) ідентифікований гідроксиметаболіт який фармакологічно неактивний.

Виведення. Для валсартану характерна багатоекспоненціальна кінетика виведення (час напіввиведення Т_1/2a < 1 години і Т_1/2b приблизно 9 годин).  Валсартан виводиться головним чином в незміненому стані з калом (приблизно 83 %  дози) і сечею (близько 13 %  дози). Після внутрішньовенного введення кліренс валсартану в плазмі становить приблизно 2 л/год а його ренальний кліренс - приблизно 0 62 л/год (приблизно 30 %  загального кліренсу). Період напіввиведення валсартану &ndash 6 годин.

Валсартан/амлодипін.

Після перорального застосування Ексфоржу С_max валсартану і амлодипіну в плазмі крові досягається за 3 і 6-8 годин відповідно. Швидкість і ступінь всмоктування Ексфоржу еквівалентні біодоступності валсартану та амлодипіну при призначенні в окремих таблетках.

Особливі популяції.

Діти

Дані про фармакокінетику препарату у дітей відсутні.

Пацієнти літнього віку (віком від 65 років)

Час досягнення С_max амлодипіну в плазмі крові приблизно однаковий у пацієнтів молодшого віку і пацієнтів літнього віку. У пацієнтів літнього віку кліренс амлодипіну має тенденцію до зниження що призводить до зростання AUC і подовження періоду напіввиведення. Середня системна AUC валсартану в осіб літнього віку на 70 % вища ніж у пацієнтів молодшого віку тому необхідно дотримуватися обережності при підвищенні дози.

Ниркова недостатність.

Порушення функції нирок істотно не впливають на фармакокінетику амлодипіну. Як і очікувалося стосовно до сполуки нирковий кліренс якої становить лише 30 %  загального плазмового кліренсу кореляції між станом функції нирок і системною експозицією валсартану не відзначалося.

Порушення функції печінки.

У пацієнтів з печінковою недостатністю знижується кліренс амлодипіну що призводить до підвищення AUC приблизно на 40-60 %. У середньому у пацієнтів із легкими і помірними хронічними захворюваннями печінки експозиція (визначена за значеннями AUC) валсартану в середньому вдвічі перевищує таку у здорових добровольців (відібрані за віком статтю та масою тіла). Пацієнти які мають захворювання печінки повинні бути обережними при застосуванні препарату.

Клінічні характеристики.

Показання.

Есенціальна гіпертензія у дорослих пацієнтів артеріальний тиск яких не регулюється за допомогою монотерапії амлодипіном або валсартаном.

Протипоказання.

• Підвищена чутливість до активної субстанції похідних дигідропіридину або до будь-якої з допоміжних речовин препарату.
• Тяжкі порушення функції печінки біліарний цироз печінки або холестаз.
• Тяжкі порушення функції нирок (швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ) < 30 мг/хв/

1 73 м²) також препарат протипоказаний пацієнтам які перебувають на діалізі.

• Супутнє застосування антагоністів рецепторів ангіотензину (АРА) включаючи валсартан або інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ) з аліскіреном  пацієнтам з цукровим діабетом або з порушеннями функції нирок  (ШКФ < 60 мг/хв/1 73 м²).
• Вагітні або жінки які планують завагітніти (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).
• Тяжка гіпотензія.
• Шок (включаючи кардіогенний шок).

• Обструкція вивідного тракту лівого шлуночка (наприклад гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія і стеноз аорти тяжкого ступеня).
• Гемодинамічно нестабільна серцева недостатність після гострого інфаркту міокарда.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Міжлікарські взаємодії

Дослідження міжлікарських взаємодій препарату Ексфорж з іншими лікарськими засобами не проводились.

Лікарські засоби при супутньому застосуванні яких слід бути уважними

Інші гіпотензивні препарати

Часто застосовувані гіпотензивні препарати (наприклад альфа-блокатори діуретики) та інші лікарські засоби які можуть викликати появу гіпотензивних небажаних явищ (наприклад трициклічні антидепресанти альфа-блокатори що застосовуються для лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози) можуть посилювати гіпотензивну дію комбінації.

Взаємодії що пов&rsquo язані з амлодипіном

Супутнє застосування не рекомендоване

Грейпфрут або грейпфрутовий сік

Не рекомендується застосування амлодипіну із грейпфрутовим соком або із грейпфрутом оскільки у деяких пацієнтів біодоступність може бути збільшена що призведе до посилення гіпотензивного ефекту препарату.

Лікарські засоби при супутньому застосуванні яких слід бути уважними

Інгібітори CYP3A4

Супутнє застосування амлодипіну з більш чи менш потужними  інгібіторами CYP3A4 (інгібіторами протеази азоловими протигрибковими макролідами такими як  еритроміцин або кларитроміцин верапаміл або дилтіазем) може призвести до значного посилення системного впливу амлодипіну. Клінічні прояви таких фармакокінетичних змін можуть бути посиленими у пацієнтів літнього віку. Можуть бути необхідними клінічний моніторинг та корекція доз.

Індуктори CYP3A4 (протисудомні препарати (наприклад карбамазепін фенобарбітал фенітоїн фосфенітоїн примідон) рифампіцин звіробій звичайний (Hypericum perforatum)

Немає досліджень щодо ефектів індукторів CYP3A4 на амлодипін. Супутнє застосування індукторів CYP3A4 (наприклад рифампіцину Hypericum perforatum) може призвести до зниження концентрації амлодипіну в плазмі крові. Рекомендується з обережністю застосовувати амлодипін з індукторами CYP3A4.

Симвастатин

Багаторазове застосування доз 10 мг амлодипіну з 80 мг симвастатину призводить до  збільшення експозиції симвастатину на 77 % порівняно з застосуванням одного симвастатину. Рекомендовано знижувати добову дозу симвастатину до 20 мг для пацієнтів що застосовують амлодипін.

Дантролен (інфузії)

У тварин спостерігалися летальні випадки вентрикулярних фібриляцій та кардіоваскулярних колапсів у зв&rsquo язку з гіперкаліємією після застосування верапамілу та дантролену внутрішньовенно. Через ризик гіперкаліємії рекомендується уникати супутнього застосування блокаторів кальцієвих каналів таких як амлодипін   пацієнтам схильним до розвитку злоякісної гіпертермії та при лікуванні злоякісних гіпертермій. 

Лікарські засоби при супутньому застосуванні яких слід бути уважними

Інші

У ході клінічних досліджень амлодипін не впливав на фармакокінетику аторвастатину діоксину варфарину або циклоспорину.

Взаємодії пов&rsquo язані з валсартаном

Супутнє застосування не рекомендоване

Літій

При одночасному застосуванні літію з інгібіторами АПФ або антагоністами рецепторів ангіотензину ІІ включаючи валсартан відзначалося оборотне підвищення сироваткових концентрацій літію і його токсичності. Супутнє застосування валсартану і літію не рекомендується. Якщо ж застосування такої комбінації необхідно слід ретельно контролювати рівень літію в сироватці крові. Ризик підвищення токсичності літію може бути надалі підвищений при сумісному застосуванні з Ексфоржем та діуретиками.

Калієві добавки калійзберігаючі діуретики сольові замінники що містять калій або інші препарати які можуть підвищувати рівень калію

Якщо лікарські засоби що впливають на калієві канали призначають у комбінації з валсартаном слід передбачити частий контроль вмісту калію у плазмі.

Лікарські засоби при супутньому застосуванні яких слід бути уважними

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) в тому числі селективні інгібітори ЦОГ-2 ацетилсаліцилова кислота (> 3 г/день) і неселективні НПЗП

При супутньому застосуванні антагоністів ангіотензину II і НПЗП можливе послаблення гіпотензивної дії. Також супутнє застосування антагоністів ангіотензину II і НПЗП може підвищувати ризик погіршення ниркових функцій та підвищення рівня калію в сироватці крові. Тому на початку лікування рекомендується контролювати стан функції нирок а також забезпечувати належний рівень рідини в організмі пацієнта.

Інгібітори переносника накопичення (рифампіцин циклоспорин) або ефлюксного переносника (ритонавір)

Результати досліджень in vitro з тканиною печінки людини показали що валсартан є субстратом печінкового переносника накопичення OATP1B1 та печінкового ефлюксного переносника MRP2. Супутнє застосування інгібіторів переносника накопичення (рифампіцин циклоспорин) або ефлюксного переносника (ритонавір) можуть збільшувати системну експозицію валсартану.

Подвійна блокада РААС з АРА інгібіторами АПФ або аліскіреном

Результати клінічних досліджень показали що подвійна блокада РААС при комбінованому застосуванні інгібіторів АПФ АРА чи аліскірену призводить до збільшення частоти виникнення таких небажаних явищ як гіпотензія гіперкаліємія та зниження функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) у порівнянні з лікуванням одним лікарським засобом що впливає на РААС. Тому супутнє застосування АРА &ndash включаючи валсартан &ndash або інгібіторів АПФ з аліскіреном протипоказано пацієнтам з цукровим діабетом або порушеннями функції нирок  (ШКФ < 60 мг/хв/1 73 м²).

Інші

При монотерапії валсартаном не встановлені клінічно значущі лікарські взаємодії з такими препаратами: циметидин варфарин фуросемід дигоксин атенолол індометацин гідрохлоротіазид амлодипін глібенкламід.

Особливості застосування.

Безпека та ефективність амлодипіну при лікуванні гіпертензивного кризу не встановлені.

Пацієнти з дефіцитом в організмі натрію і/або об' єму циркулюючої крові.

У пацієнтів з неускладненою артеріальною гіпертензією (0 4 %)  спостерігалася надмірна гіпотензія при лікуванні Ексфоржем у рамках плацебо-контрольованих досліджень. У пацієнтів з активованою ренін-ангіотензиновою системою (зі зниженим вмістом натрію і/або об' ємом та у разі одержання високих доз діуретиків) які приймають блокатори ангіотензин-рецепторів може виникати симптоматична гіпотензія. Рекомендована корекція цього стану перед застосуванням Ексфоржу або ретельне медичне спостереження на початку терапії.

При виникненні артеріальної гіпотензії при застосуванні Ексфоржу пацієнта слід покласти на спину і якщо необхідно провести внутрішньовенну інфузію фізіологічного розчину. Після стабілізації артеріального тиску можна продовжити лікування.

Гіперкаліємія.

Слід з обережністю проводити одночасне лікування калієвими добавками калійзберігаючими діуретиками сольовими замінниками що містять калій або іншими препаратами які можуть підвищувати рівень калію (гепарин та ін.) а також передбачити частий контроль вмісту калію.

Стеноз ниркової артерії.

Ексфорж слід застосовувати з обережністю для лікування гіпертензії у пацієнтів з однобічним або двобічним стенозом ниркової артерії або стенозом єдиної нирки оскільки рівні сечовини та креатиніну в сироватці крові можуть збільшуватись.

Трансплантація нирки.

Досвід безпечного застосування Ексфоржу  пацієнтам з недавно перенесеною трансплантацією нирки відсутній.

Порушення функції печінки.

Валсартан виводиться головним чином в незміненому стані з жовчю. Період напіввиведення амлодипіну подовжується та показник AUC (концентрація в плазмі - час) вищий у пацієнтів з ушкодженнями функції печінки рекомендації щодо дозувань не встановлені. Особлива обережність необхідна при застосуванні Ексфоржу  пацієнтам з порушенням функції печінки легкого або помірного ступеня або обструктивними захворюваннями жовчного міхура.

Максимальна рекомендована доза для пацієнтів з легкими або помірними порушеннями функції печінки без холестазу становить 80 мг валсартану.

Порушення функції нирок.

Пацієнтам з порушеннями функції нирок легкого або помірного ступеня (ШКФ > 30 мл/хв/1 73 м²) корекція дози не потрібна. При помірних порушеннях ниркових функцій рекомендується контролювати рівні калію і креатиніну в крові.

Супутнє застосування антагоністів рецепторів ангіотензину включаючи валсартан   або інгібіторів ангіотензинперетворювального ферменту з аліскіреном протипоказано  пацієнтам з порушеннями функції нирок  (ШКФ < 60 мг/хв/1 73 м²).

Первинний гіперальдостеронізм.

Пацієнтам з первинним гіперальдостеронізмом не слід приймати антагоніст ангіотензину II валсартан оскільки їх ренін-ангіотензинова система порушена у зв' язку з основним захворюванням.

Ангіоневротичний набряк.

Набряк Квінке у тому числі набряк гортані та голосової щілини що можуть призвести до обструкції дихальних шляхів і/або набряку обличчя губ глотки і/або язика спосте