Диклофенак 100 мг суппозиторії №10

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування препарату

ДИКЛОФЕНАК-ФАРМЕКС

(DICLOFENAC-PHARMEX)

Склад:

діюча речовина: diclofenac

1 супозиторій містить диклофенаку натрію (у перерахуванні на 100 % суху речовину) 100 мг

допоміжна речовина: твердий жир.

Лікарська форма. Супозиторії ректальні.

Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні препарати та протиревматичні засоби. Код АТС  М01А В05.

Клінічні характеристики.

Показання.

·                 запальні і дегенеративні форми ревматизму: ревматоїдний артрит ювенільний ревматоїдний артрит анкілозуючий спондиліт остеоартрит включаючи спондилоартрит

·                 больові синдроми з боку хребта

·                 ревматичні захворювання позасуглобових м&rsquo яких тканин

·                 посттравматичні і післяопераційні больові синдроми що супроводжуються запаленням і набряком зокрема після стоматологічних та ортопедичних операцій

·                 гінекологічні захворювання які супроводжуються больовим синдромом і запаленням наприклад первинна дисменорея та аднексит

·                 напади мігрені

·                 гострі напади подагри

·                 як допоміжний засіб при тяжких запальних захворюваннях ЛОР-органів які супроводжуються болісним відчуттям наприклад при фаринготонзиліті отиті.

Відповідно до загальних терапевтичних принципів основне захворювання слід лікувати засобами базисної терапії. Гарячка сама по собі не є показанням для застосування препарату.

Протипоказання.

·                 гіперчутливість  до діючої речовини або будь-якої допоміжної речовини

·                 кровотеча або перфорація  шлунково-кишкового тракту в анамнезі пов&rsquo язані з попереднім лікуванням НПЗП

·                 активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди встановленої виразки або кровотечі)

·                 останній триместр вагітності

·                 запальні захворювання кишечнику (наприклад хвороба Крона або виразковий коліт)

·                 печінкова недостатність

·                 ниркова недостатність

·                 застійна серцева недостатність (NYXA II-IV)

·                 лікування післяопераційного болю після операції аортокоронарного шунтування (або використання апарату штучного кровообігу)

·                 проктит

·                 ішемічна хвороба серця у пацієнтів які мають стенокардію перенесений інфаркт міокарда

·                 цереброваскулярні захворювання у пацієнтів які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак

·                 захворювання периферичних артерій

·                 диклофенак натрію як і інші нестероїдні протизапальні препарати НПЗП протипоказаний пацієнтам у яких у відповідь на прийом ацетилсаліцилової кислоти або інших НПЗП виникають напади бронхіальної астми кропив&rsquo янка ангіоневротичний набряк або гострий риніт.

Спосіб застосування та дози.

Слід застосовувати мінімально ефективну дозу протягом найкоротшого періоду часу враховуючи завдання лікування у кожного окремого пацієнта.

Не приймати внутрішньо тільки для ректального введення.

Супозиторії потрібно вводити у пряму кишку якомога глибше бажано після очищення кишечнику.

Початкова доза зазвичай становить  100-150 мг/добу. При невиражених симптомах а також при тривалій терапії достатньо дози 75-100 мг/добу.

Добову дозу розподіляють на 2-3 прийоми. Для уникнення нічного болю або ранкової скутості до прийому препарату вдень призначають диклофенак натрію у вигляді ректальних супозиторіїв перед сном (добова доза не повинна перевищувати 150 мг).

При первинній дисменореї добову дозу  слід підбирати індивідуально зазвичай вона становить 50-150 мг/добу. Початкова доза може бути 50-100 мг/добу але при необхідності її можна збільшити протягом кількох менструальних циклів до максимальної що становить     200 мг/добу.

Застосування препарату слід розпочинати після виникнення перших больових симптомів та продовжувати декілька днів залежно від динаміки регресії симптомів.

Для лікування нападів мігрені курс починати у дозі 100 мг при прояві перших ознак початку нападу. У разі необхідності в той же день може бути застосований другий супозиторій (100 мг диклофенаку). У разі необхідності у наступні дні лікування можна продовжити (добова доза препарату не повинна перевищувати 150 мг дозу розподіляти на 2-3 застосування).

Пацієнти літнього віку: хоча у пацієнтів літнього віку фармакокінетика диклофенаку натрію не погіршується до будь-якого клінічно значущого ступеня нестероїдні протизапальні препарати потрібно застосовувати з особливою обережністю таким пацієнтам оскільки вони як правило більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема ослабленим пацієнтам літнього віку або пацієнтам з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗП.

Побічні реакції.  

Категорія частоти небажаних реакцій починаючи з найчастіших визначається так: дуже часто (&ge 1/100 < 1/10) нечасто (&ge 1/1000 < 1/100) рідко (&ge 1/10000 < 1/1000) дуже рідко        (< 1/10 000) частота невідома (не можна оцінити за наявними даними).

З боку крові та лімфатичної системи: дуже рідко &ndash тромбоцитопенія лейкопенія анемія (гемолітична анемія апластична анемія) агранулоцитоз.

З боку імунної системи: рідко &ndash гіперчутливість анафілактичні та анафілактоїдні реакції (включаючи артеріальну гіпотензію і шок) дуже рідко &ndash ангіоневротичний набряк (включаючи набряк обличчя).

Психічні порушення: дуже рідко &ndash дезорієнтація депресія безсоння дратівливість нічні кошмари психотичні порушення.

З боку нервової системи: часто &ndash головний біль запаморочення рідко &ndash сонливість втомлюваність дуже рідко &ndash парестезії слабкість порушення пам´ яті судоми занепокоєння тремор асептичний менінгіт розлади смаку інсульт частота невідома &ndash сплутаність свідомості галюцинації порушення чутливості загальне нездужання.

З боку органів зору: дуже рідко &ndash зорові порушення затуманення зору диплопія частота невідома &ndash неврит зорового нерва.

З боку органів слуху та лабіринту вуха: часто &ndash вертиго дуже рідко &ndash дзвін у вухах розлади слуху.

З боку серцево-судинної системи: дуже рідко &ndash відчуття серцебиття біль у грудях серцева недостатність інфаркт міокарда артеріальна гіпертензія артеріальна гіпотензія васкуліт.

З боку дихальної системи органів грудної клітки та середостіння: рідко &ndash астма (включаючи задишку) бронхоспазм дуже рідко &ndash пневмоніт.

З боку шлунково-кишкового тракту: часто &ndash нудота блювання діарея диспепсія біль в епігастральній ділянці метеоризм анорексія рідко &ndash гастрит шлунково-кишкова кровотеча гематемезис мелена геморагічна діарея виразки шлунка і кишечнику що супроводжуються або не супроводжуються кровотечею чи перфорацією (іноді летальні особливо у хворих літнього віку) дуже рідко &ndash коліт (включаючи геморагічний коліт та загострення виразкового коліту або хвороба Крона) запор стоматит (включаючи виразковий стоматит) глосит порушення функції стравоходу діафрагмоподібний стеноз кишечнику панкреатит.

З боку гепатобіліарної системи: часто &ndash підвищення рівня трансаміназ рідко &ndash гепатит жовтяниця розлади печінки дуже рідко &ndash блискавичний гепатит некроз печінки печінкова недостатність.

З боку шкіри та підшкірної клітковини: часто &ndash висипання рідко &ndash кропив&rsquo янка дуже рідко &ndash висипання у вигляді пухирів екзема еритема мультиформна еритема синдром Стівенса-Джонсона синдром Лайєлла (токсичний епідермальний некроліз) ексфоліативний дерматит випадіння волосся реакції фоточутливості пурпура у т. ч. алергічна свербіж.

З боку нирок та сечовидільної системи: дуже рідко &ndash гостра ниркова недостатність гематурія протеїнурія інтерстиціальний нефрит нефротичний синдром папілярний некроз нирки.

Загальні порушення і порушення у місці введення: рідко &ndash подразнення у місці введення набряк дуже рідко  &ndash абсцес у місці ін&rsquo єкції загострення геморою.

З боку репродуктивної системи та молочних залоз: дуже рідко &ndash імпотенція.

Клінічні дослідження та епідеміологічні дані свідчать про підвищений ризик тромботичних ускладнень (наприклад інфаркт міокарда чи інсульт) пов' язаний із застосуванням диклофенаку зокрема у високих терапевтичних дозах (150 мг на добу) та при тривалому застосуванні.

Передозування.

Симптоми. Типової клінічної картини характерної для передозування диклофенаку не існує. Передозування може спричинити такі симптоми як головний біль нудота блювання біль в епігастрії шлунково-кишкова кровотеча діарея запаморочення дезорієнтація збудження кома сонливість шум у вухах та судоми. Гостра ниркова недостатність і ураження печінки можливі у разі тяжкої інтоксикації.

Лікування. У разі необхідності лікування симптоматичне. Протягом 1 години після застосування потенційно токсичної кількості препарату слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того у дорослих слід розглянути можливість промивання шлунка протягом однієї години після застосування потенційно токсичної кількості препарату. При частих або тривалих судомах необхідно внутрішньовенно ввести діазепам. З урахуванням клінічного стану пацієнта можуть бути показані інші заходи.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність.

У І і ІІ триместрах вагітності диклофенак натрію можна призначати лише у разі коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода і лише в мінімальній ефективній дозі тривалість лікування повинна бути настільки коротка наскільки це можливо. Як і у випадку застосування інших НПЗП препарат протипоказаний в останні 3 місяці вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода). Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітору синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад був збільшений з менш ніж 1 % до приблизно 1 5 %. Не виключено що ризик збільшується з дозою і тривалістю лікування. Було показано що у тварин введення інгібітору синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційної втрати та летальності ембріона/плода.

Крім того у тварин які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо диклофенак натрію застосовує жінка яка прагне завагітніти або у першому триместрі вагітності доза препарату має бути якомога нижчою а тривалість лікування &ndash якомога коротшою.

Під час ІІІ триместру вагітності при застосуванні інгібіторів синтезу простагландинів можуть виникати наступні небажані ефекти:

-                                        серцево-легенева токсичність (з передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією)

-                                        порушення функції нирок що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідроамніоном

У матері і новонародженого а також наприкінці вагітності:

-                                        можливі подовження часу кровотечі антиагрегантний ефект який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах

-                                        гальмування скорочень матки що призводить до затримки або подовження пологів.

Отже диклофенак натрію протипоказаний у ІІІ триместрі вагітності.

Годування груддю.

Як і інші НПЗП диклофенак у незначній кількості проникає у грудне молоко. У зв&rsquo язку з цим супозиторії диклофенаку не слід застосовувати жінкам у період годування груддю щоб уникнути небажаного впливу на немовля.

Фертильність жінок.

Як і інші НПЗП диклофенак натрію може негативно впливати на жіночу фертильність тому не рекомендується призначати препарат жінкам які планують вагітність. У жінок які мають проблеми із зачаттям або проходять дослідження на безпліддя слід розглянути доцільність відміни диклофенаку натрію.

Діти.

Супозиторії диклофенаку натрію по 100 мг не застосовувати для лікування дітей.

Особливості застосування.

Загальні.

Щоб мінімізувати небажані ефекти слід застосовувати мінімальну ефективну дозу протягом найкоротшого періоду часу.

Слід уникати одночасного застосування Диклофенаку-Фармекс із системними НПЗП такими як селективні інгібітори циклооксигенази-2 через відсутність будь-яких доказів синергічного ефекту і зв&rsquo язку з потенційними адитивними побічними ефектами.

Необхідна обережність щодо пацієнтів літнього віку. Зокрема рекомендується застосовувати найнижчу ефективну дозу ослабленим пацієнтам літнього віку або з низькою масою тіла.

У рідкісних випадках як і при застосуванні інших НПЗП можуть спостерігатися алергічні реакції в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні реакції навіть без попереднього впливу диклофенаку. Завдяки своїм фармакодинамічним властивостям Диклофенак-Фармекс як і інші НПЗП може маскувати ознаки і симптоми інфекції.

Вплив на травний тракт.

При застосуванні всіх НПЗП включаючи диклофенак були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (випадки блювання кров&rsquo ю мелени) утворення виразки або перфорації які можуть бути летальними та статися в будь-який час у процесі лікування при наявності або відсутності попереджувальних симптомів або попереднього анамнезу серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів які отримують диклофенак натрію спостерігаються явища шлунково-кишкової кровотечі або утворення виразки застосовуння препарату необхідно припинити.

Як і при застосуванні інших НПЗП включаючи диклофенак для пацієнтів із симптомами що свідчать про порушення з боку травного тракту (ТТ) обов&rsquo язковим є медичний нагляд і особлива обережність. Ризик виникнення кровотечі виразки або перфорації у ТТ збільшується з підвищенням дози НПЗП включаючи диклофенак і у хворих з виразкою в анамнезі особливо з ускладненням у вигляді кровотечі або перфорації та у пацієнтів літнього віку.

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій на застосування НПЗП особливо щодо шлунково-кишкової кровотечі та перфорації які можуть бути летальними.

Щоб зменшити ризик такого токсичного впливу на ТТ лікування слід починати та підтримувати найнижчими ефективними дозами.

Для таких пацієнтів а також тих хто потребує супутнього застосування лікарських засобів що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК/аспірин або інших лікарських засобів які імовірно підвищують ризик небажаної  дії на ТТ) слід розглянути питання про застосування комбінованої терапії із застосуванням захисних засобів (наприклад інгібіторів протонної помпи або мізопростолу). Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі особливо літнього віку повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в ТТ). Застереження також потрібні для хворих які отримують одночасно лікарські засоби що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі такі як системні кортикостероїди антикоагулянти (наприклад варфарин) антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

Вплив на печінку.

Ретельний медичний нагляд потрібен у випадку якщо Диклофенак-Фармекс призначати пацієнтам з порушенням функції печінки оскільки їх стан може погіршитись.

Як і при лікуванні іншими НПЗП включаючи диклофенак рівень одного або декількох печінкових ферментів може підвищуватися. Під час тривалого застосування диклофенаку натрію як застережний захід призначається регулярне спостереження за функціями печінки. Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються та якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов&rsquo язані  з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія висипання) застосування Диклофенаку-Фармекс слід припинити. Перебіг захворювань таких як гепатити може проходити без продромальних явищ. Застереження необхідні у разі якщо Диклофенак-Фармекс застосовується пацієнтам із печінковою порфірією через імовірність провокування нападу порфірії.

Вплив на нирки.

Оскільки при лікуванні НПЗП включаючи диклофенак були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків особливу увагу слід приділити пацієнтам з порушеннями функцій серця або нирок артеріальною гіпертензією в анамнезі пацієнтам літнього віку пацієнтам які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами що суттєво впливають на функцію нирок а також пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об&rsquo єму рідини з будь-якої причини наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг функції нирок. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану який передував лікуванню.

Вплив на шкіру.

У зв&rsquo язку з застосуванням НПЗП включаючи диклофенак натрію у дуже рідких випадках були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальні) включаючи ексфоліативний дерматит синдром Стівенса-Джонсона та токсичний епідермальний некроліз. У пацієнтів найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії: поява реакції відзначається у більшості випадків протягом першого місяця лікування. Застосування Диклофенаку-Фармекс необхідно припинити при першій появі шкірних висипань уражень слизової оболонки або при появі будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

Системний червоний вовчак і змішані захворювання сполучної тканини.

У пацієнтів із системним червоним вовчаком (СЧВ) і змішаними захворюваннями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій оскільки у зв&rsquo язку із застосуванням НПЗП включаючи  диклофенак були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Дані клінічних досліджень та епідеміологічні дані свідчать що застосування диклофенаку особливо у високих дозах (150 мг/добу) і при тривалому лікуванні може бути пов&rsquo язано з незначним збільшенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).

Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією застійною серцевою недостатністю стійкою ішемічною хворобою серця захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано у разі необхідності застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику-користі тільки в дозуванні не більше 100 мг на добу.

Призначати диклофенак пацієнтам зі значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад гіпертонія гіперліпідемія цукровий діабет куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати зі збільшенням дози та тривалості лікування його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потреби пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію.

Пацієнтів потрібно проінформувати щодо можливості виникнення серйозних антитромботичних випадків (біль у грудях задишка слабкість порушення мовлення) що може відбутися у будь-який час. У такому разі потрібно негайно звернутися до лікаря.

З обережністю застосовувати  пацієнтам віком від 65 років.

Вплив на гематологічні показники.

При тривалому застосуванні диклофенаку натрію як і інших НПЗП рекомендується моніторинг повного аналізу крові.

Диклофенак-Фармекс може оборотно пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно спостерігати за пацієнтами з порушеннями гемостазу геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

Астма в анамнезі.

У пацієнтів з астмою сезонним алергічним ринітом набряком слизової оболонки носа (тобто назальними поліпами) хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо таких що пов&rsquo язані з алергічними подібними до ринітів симтомами) частіше виникають реакції на НПЗП такі як загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма) набряк Квінке або кропив&rsquo янка. У зв&rsquo язку з цим щодо таких пацієнтів рекомендовано спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується пацієнтів з алергічними реакціями на інші речовини такими як висипання свербіж або кропив&rsquo янка.

Як і інші препарати що пригнічують активність простагландинсинтетази диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму при застосуванні пацієнтам які страждають на бронхіальну астму або пацієнтам з бронхіальною астмою в анамнезі.

Фертильність жінок.

Застосування препарату Диклофенак-Фармекс може призвести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується жінкам які прагнуть завагітніти. Щодо жінок які можуть мати труднощі із зачаттям або які проходять дослідження з приводу безпліддя слід розглянути питання про відміну препарату Диклофенак-Фармекс.

Спосіб застосування супозиторіїв.

Супозиторії треба вводити у пряму кишку якомога глибше бажано після очищення кишечнику. Супозиторії не слід ділити на частини оскільки подібна зміна способу застосування препарату може призвести до порушення розподілу активної речовини.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або роботі з іншими механізмами.

Пацієнтам у яких під час терапії диклофенаком натрію виникають порушення зору запаморочення вертиго сонливість порушення з боку центральної нервової системи млявість або втомлюваність не слід керувати автотранспортом або  працювати зі складними механізмами.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Зазначено взаємодії що спостерігаються при застосуванні диклофенаку у вигляді кишковорозчинних таблеток та/або в інших лікарських формах.

Літій.  За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня літію у сироватці крові.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрацію дигоксину у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівня дигоксину у сироватці крові.

Діуретичні та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗП супутнє застосування диклофенаку з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад &beta -блокаторами інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ)) можуть призвести до зниження їх антигіпертизивного ефекту шляхом інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином подібну комбінацію слід застосовувати із застереженням а пацієнти особливо літнього віку повинні перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію рекомендується також моніторинг ниркової функції після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ у зв&rsquo язку зі збільшенням ризику нефротоксичності.

Препарати що як відомо спричиняють гіперкаліємію.

Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками циклоспорином такролімусом або триметопримом може бути пов&rsquo язане зі збільшенням рівня калію у сироватці крові тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити частіше.

Антикоагулянти та протитромбоцитарні засоби. Супутнє застосовування може підвищувати ризик кровотечі тому рекомендується вжити застережних заходів. Хоча клінічні дослідження не свідчать про вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів існують окремі дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів які застосовують одночасно диклофенак  та антикоагулянти. Тому для впевненості що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні рекомендований ретельний моніторинг таких пацієнтів. Як і інші нестероїдні протизапальні препарати диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Інші НПЗП включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 та кортикостероїди. Одночасне застосування диклофенаку та інших НПЗП  або кортикостероїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗП.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє застосування НПЗП та СІЗЗС може збільшувати ризик шлунково-кишкових кровотеч.

Антидіабетичні препарати. Клінічні дослідження показали що диклофенак можна застосовувати разом з пероральними антидіабетичними засобами і не змінювати їх терапевтичний ефект. Проте є деякі повідомлення про розвиток у таких випадках як гіпоглікемії так і гіперглікемії що зумовлювало необхідність зміни дози антидіабетичних засобів під час застосування диклофенаку. Тому рекомендовано під час комбінованої терапії  контролювати рівень глюкози в крові.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях що призводить до підвищення рівня метотрексату. Слід дотримуватись обережності при призначенні НПЗП включаючи диклофенак менше ніж за 24 години до застосування метотрексату оскільки в таких випадках може підвищуватися концентрація метотрексату в крові і посилюватися його токсична дія. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності коли інтервал між застосуванням метотрексату і НПЗП включаючи диклофенак був у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗП.

Циклоспорин. Вплив диклофенаку як і інших НПЗП на синтез простагландинів у нирках може посилювати нефротоксичність циклоспорину у зв&rsquo язку з цим диклофенак слід застосовувати у нижчих дозах ніж для пацієнтів які не застосовують циклоспорин.

Такролімус. При застосуванні НПЗП з такролімусом  можливе підвищення ризику нефротоксичності що може бути опосередковано через ниркові антипростогландинові ефекти НПЗП та інгібітору кальциневрину.

Антибактеріальні хінолони. Існують окремі дані щодо розвитку судом у пацієнтів які одночасно  застосовували похідні хінолону та НПЗП. Це може спостерігатися у пацієнтів як з епілепсією та судомами в анамнезі так і без них. Таким чином слід проявляти обережність при вирішенні питання про застосування хінолону пацієнтам які вже отримують НПЗП.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрації фенітоїну у плазмі крові у зв&rsquo язку з очікуваним збільшенням впливу фенітоїну.

Колестипол та холестерамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином рекомендується призначати диклофенак принаймні за 1 годину до або через 4-6 годин після застосування колестиполу/холестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів та НПЗП у пацієнтів може посилити серцеву недостатність знизити швидкість клуб очкової фільтраціх та підвищити рівень серцевих глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. НПЗП не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону оскільки НПЗП можуть зменшити ефект міфепристону.

Потужні інгібітори CYP2C9. Обережність рекомендується при сумісному призначенні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP2C9 (наприклад з вориконазолом) що може призвести до значного збільшення максимальних концентрацій у плазмі крові та експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення метаболізму диклофенаку.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Диклофенак натрію &ndash нестероїдний протизапальний засіб що чинить виражену аналгетичну протизапальну дію. Він є інгібітором простагландинсинтетази (циклооксигенази).

Фармакокінетика.

Всмоктування. Всмоктування швидке але повільніше ніж при застосуванні таблеток з кишковорозчинним покриттям. Після застосування супозиторіїв диклофенаку натрію в дозі 50 мг концентрація на одиницю дози становить близько двох третин від концентрації що досягається після застосування таблеток з кишковорозчинним покриттям (1 95 + 0 8 мкг/мл (1 9 мкг/мл = 5 9 мкмоль/л)).

Біодоступність. Як і  у разі застосування пероральних лікарських форм препарату площа під кривою концентрації (AUC) становить приблизно половину від значення отриманого при застосуванні парентеральної дози. Після багаторазового застосування препарату його фармакокінетика не змінюється. Кумуляція препарату не спостерігається за умови дотримання рекомендованого дозування.

Розподіл. Зв&rsquo язування диклофенаку з білками сироватки крові становить 99 7 % головним чином з альбуміном &ndash 99 4 %.

Диклофенак проникає в синовіальну рідину де його максимальна концентрація досягається на 2-4 години пізніше ніж у плазмі крові. Уявний період напіввиведення із синовіальної рідини становить 3-6 годин. Через 2 години після досягнення максимальних концентрацій у плазмі крові концентрація диклофенаку в синовіальній рідині залишається більш високою ніж у плазмі крові це явище спостерігається протягом 12 годин.

Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці в однієї  жінки. Передбачувана кількість препарату що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком еквівалентна дозі 0 03 мг/кг/добу.

Метаболізм. Диклофенак метаболізується частково шляхом глюкуронізації незміненої молекули але головним чином &ndash шляхом одноразового і багаторазового гідроксилювання та метоксилювання що призводить до утворення декількох фенольних метаболітів більша частина яких утворює кон&rsquo югати з глюкуроновою кислотою. Два з цих фенольних метаболітів біологічно активні але значн