Депо-Медрол 40 мг/мл 1 мл

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

ДЕПО-МЕДРОЛ

(DEPO-MEDROL)

Склад:

діюча речовина: methylprednisolone

1 мл суспензії містить метилпреднізолону ацетату 40 мг

допоміжні речовини: поліетиленгліколь 3350 натрію хлорид міристил-гамма-піколінію хлорид вода для ін&rsquo єкцій.

Лікарська форма. Суспензія для ін&rsquo єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: суспензія білого кольору.

Фармакотерапевтична група. Прості препарати кортикостероїдів для системного застосування. Глюкокортикоїди. Код АТХ Н02A В04.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка. Депо-Медрол є стерильною суспензією для ін&rsquo єкцій що містить синтетичний глюкокортикоїд метилпреднізолону ацетат. Він виявляє сильну та тривалу протизапальну імуносупресивну та антиалергічну дію. Депо-Медрол можна вводити внутрішньом&rsquo язово для досягнення тривалої дії а також in situ для місцевого лікування. Тривала активність Депо-Медролу пояснюється повільнішим вивільненням діючої речовини.

Загальні властивості метилпреднізолону ацетату відповідають глюкокортикоїду метилпреднізолону проте він слабше розчиняється та не так швидко метаболізується що пояснює його тривалу дію.

Глюкокортикоїди за допомогою дифузії проходять через клітинні мембрани та утворюють комплекс зі специфічними цитоплазматичними рецепторами. Потім ці комплекси проникають у ядро клітини зв&rsquo язуються з ДНК (хроматином) та стимулюють транскрипцію мРНК і подальший синтез білків різноманітних ферментів що як вважається зрештою відповідають за численні ефекти після системного застосування глюкокортикоїдів. Глюкокортикоїди не тільки суттєво впливають на запалення та імунні процеси але й діють на обмін вуглеводів білків та жирів. Вони також впливають на серцево-судинну систему скелетні м&rsquo язи та центральну нервову систему.

Вплив на запалення та імунні процеси.

Протизапальні імуносупресивні та антиалергічні властивості глюкокортикоїдів відповідають за більшість випадків їх застосування з терапевтичною метою. Ці властивості призводять до таких результатів:

-                зменшення кількості активних імунокомпетентних клітин на рівні зосередження запалення

-                зменшення вазодилатації

-                стабілізація лізосомальних мембран

-                пригнічення фагоцитозу

-                зменшення утворення простагландинів та споріднених речовин.

Метилпреднізолону ацетат у дозі 4 4 мг (4 мг метилпреднізолону) спричиняє такий самий глюкокортикоїдний (протизапальний) ефект як гідрокортизон у дозі 20  мг. У метилпреднізолону спостерігається лише мінімальний мінералокортикоїдний ефект (200  мг метилпреднізолону відповідає 1 мг дезоксикортикостерону).

Вплив на метаболізм вуглеводів та білків.

Глюкокортикоїди виявляють катаболічну дію на метаболізм білків. Вивільнені амінокислоти перетворюються на глюкозу та глікоген у печінці за допомогою глюконеогенезу. Знижується абсорбція глюкози у периферичних тканинах що призводить до гіперглікемії та глюкозурії особливо у пацієнтів схильних до цукрового діабету.

Вплив на метаболізм жирів.

Глюкокортикоїди виявляють ліполітичну дію. Ця ліполітична дія особливо виражена у кінцівках. Вони також виявляють ліпогенетичну дію найбільш виражену у ділянці грудної клітки шиї та голови. Все це призводить до перерозподілу жирових відкладень.

Максимальна фармакологічна активність глюкокортикоїдів досягається пізніше ніж відмічаються пікові концентрації їх в крові що свідчить про те що найбільші ефекти препаратів є швидше спричинені зміною активності ферментів ніж прямою дією цих засобів.

Фармакокінетика.

Метилпреднізолону ацетат гідролізується до своєї активної форми сироватковими холінестеразами. У чоловіків форми метилпреднізолону слабко зв&rsquo язуються з альбуміном і транскортином. Зв&rsquo язується близько 40-90 % препарату. Внутрішньоклітинна активність глюкокортикоїдів викликана очевидною різницею між періодом напіввиведення з плазми крові та фармакологічним періодом напіввиведення. Фармакологічна активність зберігається після зниження концентрацій у плазмі крові нижче рівнів що піддаються визначенню.

Тривалість протизапальної дії глюкокортикоїдів приблизно дорівнює тривалості пригнічення гіпоталамо-гіпофізарно-адреналової (ГГА) системи.

Після проведення внутрішньом&rsquo язових ін&rsquo єкцій препарату у дозі 40 мг/мл приблизно через 7 3 ± 1 година (T_max) досягається пікова концентрація метилпреднізолону у сироватці крові що становить 1 48 ± 0 86 мкг/100 мл (C_max). У цьому випадку період напіввиведення дорівнює 69 3 години. Після одноразової внутрішньом&rsquo язової ін&rsquo єкції метилпреднізолону ацетату у дозі 40-80 мг тривалість пригнічення ГГА системи знаходиться у діапазоні               4-8 днів.

Після внутрішньосуглобової ін&rsquo єкції препарату у дозі 40 мг в обидва колінні суглоби (сумарна доза &ndash 80 мг) пікова концентрація метилпреднізолону у сироватці крові досягається через 4-8 годин та становить приблизно 21 5  мкг/100  мл. Після внутрішньосуглобового введення метилпреднізолону ацетат за допомогою дифузії надходить із суглоба в системний кровотік протягом приблизно 7 днів що підтверджено тривалістю пригнічення ГГА системи та рівнем метилпреднізолону у сироватці крові.

Метилпреднізолон метаболізується на рівні печінки у такій самій кількості як і кортизол. Основними метаболітами є 20-бета-гідроксиметилпреднізолон та 20-бета-гідрокси-6-альфа-метилпреднізон. Метаболіти переважно виділяються із сечею у вигляді глюкуронідів сульфатів та некон&rsquo югованих сполук. Ці реакції кон&rsquo югації відбуваються в основному в печінці та деякою мірою у нирках.

Клінічні характеристики.

Показання.

Застосування глюкокортикоїдів потрібно розглядати лише як симптоматичне лікування окрім наявності певних ендокринних розладів коли глюкокортикоїди застосовуються як замісна терапія.

Для внутрішньом&rsquo язового введення

Депо-Медрол не показаний для лікування гострих станів що загрожують життю. Якщо потрібно отримати швидкий гормональний ефект максимальної інтенсивності показане внутрішньовенне введення високорозчинного глюкокортикоїду наприклад метилпреднізолону натрію сукцинату (Солу-Медрол). Якщо пероральна терапія неможлива і цей препарат показаний для лікування захворювання препарат Депо-Медрол застосовують внутрішньом&rsquo язово як зазначено нижче.

Протизапальне лікування

Ревматичні захворювання.

Як допоміжний засіб до підтримуючої терапії (аналгетики кінезотерапія фізіотерапія та ін.) і для короткочасного застосування (для виведення пацієнта із гострого стану або у разі загострення процесу) при псоріатичному артриті анкілозуючому спондиліті.

При зазначених нижче показаннях перевагу потрібно віддавати (якщо це можливо) введенню in situ: післятравматичний остеоартрит синовіїт при остеоартриті ревматоїдний артрит зокрема ювенільний ревматоїдний артрит (в окремих випадках може бути потрібна підтримуюча терапія із застосуванням низьких доз) гострий і підгострий бурсит епікондиліт гострий неспецифічний тендосиновіт гострий подагричний артрит.

Колагенози.

Під час загострення або як підтримуюча терапія в окремих випадках при системному червоному вовчаку системному дерматоміозиті (поліміозит) гострому ревматичному кардиті.

Дерматологічні захворювання.

Пухирчатка тяжка мультиформна еритема (синдром Стівенса-Джонсона) ексфоліативний дерматит грибоподібний мікоз бульозний герпетиформний дерматит (сульфон &ndash препарат першого вибору а системне застосування глюкокортикоїдів є допоміжним лікуванням).

Алергічні стани.

Для контролю тяжких або інвалідизуючих алергічних захворювань що не піддаються лікуванню відповідними методами стандартної терапії: хронічні астматичні респіраторні захворювання контактний дерматит атопічний дерматит сироваткова хвороба сезонний або цілорічний алергічний риніт медикаментозна алергія трансфузійні реакції за типом кропив&rsquo янки гострий неінфекційний набряк гортані (епінефрин &ndash препарат першого вибору).

Офтальмологічні захворювання.

Тяжкі гострі та хронічні алергічні й запальні процеси що вражають очі та прилеглі органи такі як ураження очей спричинене Herpes zoster ірит іридоцикліт хоріоретиніт дифузний задній увеїт неврит зорового нерва.

Шлунково-кишкові захворювання.

Для виведення пацієнта із критичного стану у разі виразкового коліту хвороби Крона (системна терапія).

Набрякові стани.

Для стимуляції діурезу або індукування ремісії у разі протеїнурії при нефротичному синдромі без уремії &ndash ідіопатичного типу або зумовленого системним червоним вовчаком.

Захворювання органів дихання.

Симптоматичний саркоїдоз органів дихання бериліоз фульмінантний або дисемінований туберкульоз легень (при застосуванні одночасно з відповідною протитуберкульозною хіміотерапією) синдром Лефлера що не піддається лікуванню іншими методами аспіраційний пневмоніт.

Лікування гематологічних та онкологічних захворювань

Гематологічні захворювання.

Набута (аутоімунна) гемолітична анемія вторинна тромбоцитопенія у дорослих еритробластопенія (еритроцитарна анемія) вроджена (еритроїдна) гіпопластична анемія.

Онкологічні захворювання.

Для паліативного лікування лейкемії або лімфоми у дорослих гострої лейкемії у дітей.

Ендокринні захворювання

Первинна або вторинна недостатність кори надниркових залоз гостра недостатність кори надниркових залоз (гідрокортизон або кортизон &ndash препарати вибору за необхідності їх синтетичні аналоги можна застосовувати у комбінації з мінералокортикоїдами у ранньому дитячому віці отримання мінералокортикоїдів є особливо важливим) вроджена гіперплазія надниркових залоз гіперкальціємія пов&rsquo язана зі злоякісною пухлиною негнійний тиреоїдит.

Захворювання інших органів і систем.

Туберкульозний менінгіт із субарахноїдальним або загрозливим блоком при застосуванні одночасно з відповідною протитуберкульозною хіміотерапією трихінельоз із залученням нервової системи або міокарда. З боку нервової системи: період загострення розсіяного склерозу.

Для внутрішньосиновіального періартикулярного введення інтрабурсального введення або введення   в м&rsquo які тканини (див. також розділ « Особливості застосування» )

Депо-Медрол показаний як допоміжна терапія для короткочасного застосування (для виведення пацієнта із гострого стану або при загостренні процесу) при таких захворюваннях: синовіїт при остеоартриті ревматоїдний артрит гострий і підгострий бурсит гострий подагричний артрит епікондиліт гострий неспецифічний теносиновіїт посттравматичний остеоартрит.

Для введення в патологічний осередок

Депо-Медрол показаний для введення в патологічний осередок при таких захворюваннях: келоїди локалізовані гіпертрофічні інфільтровані осередки запалення (плескатий лишай псоріатичні бляшки кільцеподібна гранульома простий хронічний лишай (обмежений нейродерматит) дискоїдний червоний вовчак гніздова алопеція.

Депо-Медрол може бути також ефективний при лікуванні кістозних утворень апоневрозу або тендиніту (ганглії).

Для інсталяції в пряму кишку.

Виразковий коліт.

Протипоказання.

Інтратекальне введення внутрішньовенне введення епідуральне введення інтраназальне введення та введення в око а також деякі інші місця ін&rsquo єкції (шкіра у ділянці черепа ротоглотка крилопіднебінний вузол). Системні грибкові інфекції. Встановлена гіперчутливість до метилпреднізолону ацетату або будь-якої допоміжної речовини що входить до складу препарату. Застосування живих або живих ослаблених вакцин протипоказане пацієнтам які отримують імуносупресивні дози кортикостероїдів.

Особливі заходи безпеки.

Перед застосуванням препарату потрібно проводити його візуальний огляд щодо виявлення механічних часток або зміни кольору. Для запобігання ятрогенним інфекціям потрібно суворо дотримуватися методики введення стерильних препаратів. Даний лікарський засіб не показаний для внутрішньовенного та інтратекального введення. Флакон із препаратом призначений для одноразового застосування. Після введення потрібної дози всю суспензію яка залишилася слід викинути.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Бажані взаємодії. Під час лікування фульмінантного або дисемінованого туберкульозу легень або туберкульозного менінгіту з субарахноїдальним або загрозливим блоком метилпреднізолон застосовують одночасно з відповідною протитуберкульозною фармакотерапією.

Під час лікування онкологічних захворювань зокрема лейкемії та лімфоми метилпреднізолон зазвичай застосовують у комбінації з алкілуючим засобом антиметаболітом та алкалоїдом барвінку.

Небажані взаємодії. Глюкокортикоїди можуть підвищувати нирковий кліренс саліцилатів. Це може призвести до зниження рівнів саліцилату у сироватці крові та підвищення токсичності саліцилатів при припиненні застосування кортикоїдів.

Макроліди зокрема еритроміцин та кетоконазол можуть пригнічувати метаболізм кортикоїдів. Для запобігання передозуванню може виникнути потреба у корекції дози кортикоїду.

Одночасне застосування барбітуратів фенілбутазону фенітоїну карбамазепіну рифампіцину рифабутину або примідону може індукувати метаболізм або послабити ефекти кортикоїдів.

Відповідь на антикоагулянти може бути знижена або підвищена при застосуванні кортикоїдів. Тому потрібно спостерігати за рівнем коагуляціїї.

Глюкокортикоїди можуть підвищувати потребу в інсуліні чи пероральних гіпоглікемічних засобах при цукровому діабеті. Комбінація глюкокортикоїдів з тіазидними діуретиками підвищує ризик зменшення толерантності до глюкози.

Одночасне застосування ульцерогенних препаратів (наприклад саліцилатів НПЗП) може збільшувати ризик виникнення шлунково-кишкових виразок.

Застосовувати ацетилсаліцилову кислоту у комбінації з глюкокортикоїдами при гіпопротромбінемії слід з обережністю.

При одночасному застосуванні метилпреднізолону та циклоспорину реєструвалися судомні напади. Під час одночасного застосування цих двох препаратів виникало взаємне пригнічення метаболізму. Тому ймовірно судомні напади або інші небажані реакції пов&rsquo язані з окремим застосуванням цих препаратів можуть виникати частіше.

Введення вакцин на основі живих атенуйованих вірусів пацієнтам які отримують імуносупресивні дози кортикостероїдів протипоказане. Інактивовані або створені біогенетично вакцини можна вводити цим пацієнтам проте відповідь на такі вакцини може бути знижена або навіть зовсім відсутня. Вказані процедури імунізації можна проводити пацієнтам що отримують неімуносупресивні дози кортикостероїдів.

Одночасне застосування хінолонів підвищує ризик розвитку тендиніту.

Одночасне застосування інгібіторів холінестерази наприклад неостигміну або піридостигміну може спровокувати міастенічний криз. Бажані ефекти гіпоглікемічних агентів (включаючи інсулін) антигіпертензивних засобів та діуретиків пригнічуються кортикостероїдами і посилюється гіпокаліємічний ефект ацетазоламіду петльових діуретиків тіазидних діуретиків та карбеноксолону.

Одночасне застосування з антигіпертензивними препаратами може призвести до часткової втрати контролю над артеріальною гіпертензією оскільки мінералокортикоїдний ефект кортикостероїдів може спричинити підвищення показників артеріального тиску.

При одночасному застосуванні з кортикостероїдами токсичність серцевих глікозидів та споріднених препаратів може посилюватися оскільки мінералокортикоїдний ефект кортикостероїдів може спровокувати виведення калію.

Метотрексат може впливати на ефект метилпреднізолону за рахунок синергічної дії на стан захворювання. Враховуючи це можна знизити дозу кортикостероїду. Метилпреднізолон може частково пригнічувати ефект засобів що блокують нервово-м&rsquo язову передачу наприклад панкуронію.

Метилпреднізолон може посилювати відповідь на симпатоміметики зокрема сальбутамол. Це призводить до підвищення ефективності та може спричинити збільшення токсичності симпатоміметиків.

Метилпреднізолон є субстратом ферменту цитохрому P450 (CYP) і метаболізується переважно за участю ізоферменту CYP3A. CYP3A4 є домінуючим ферментом найбільш поширеного підвиду CYP у печінці дорослих людей. Він каталізує 6-&beta -гідроксилювання стероїдів що є ключовим етапом I фази метаболізму як для ендогенних так і для синтетичних кортикостероїдів. Багато інших сполук також є субстратами CYP3A4 деякі з них (як і інші лікарські засоби) змінюють метаболізм глюкокортикоїдів індукуючи (підсилюючи активність) чи інгібуючи ізофермент CYP3A4 (таблиця 1).

Інгібітори CYP3A4 &ndash лікарські засоби що інгібують активність CYP3A4 як правило знижують печінковий кліренс і підвищують плазмові концентрації лікарських засобів-субстратів CYP3A4 таких як метилпреднізолон. У присутності інгібітора CYP3A4 можливо буде необхідно підбирати дозу метилпреднізолону з метою уникнення стероїдної токсичності (таблиця 1).

Індуктори CYP3A4 &ndash лікарські засоби які стимулюють активність CYP3A4 як правило підвищують печінковий кліренс що призводить до зниження плазмових концентрацій лікарських засобів-субстратів CYP3A4. При одночасному застосуванні цих лікарських засобів може бути потрібним збільшення дози метилпреднізолону для досягнення бажаного результату (таблиця 1).

Субстрати CYP3A4 &ndash присутність іншого субстрату CYP3A4 може призводити до змін печінкового кліренсу метилпреднізолону при цьому необхідне відповідне коригування дози. Можливо побічні реакції пов&rsquo язані із застосуванням одного з цих лікарських препаратів у режимі монотерапії будуть більш імовірними при їх одночасному застосуванні (таблиця 1).

Ефекти що відбуваються без залучення CYP3A4 інші взаємодії яких зазнає метилпреднізолон описані у таблиці 1 нижче.

Таблиця 1.

Важливі впливи та взаємодії лікарських засобів або речовин з метилпреднізолоном

Особливості застосування.

Особливі групи ризику. За пацієнтами які належать до зазначених нижче груп ризику слід здійснювати ретельне медичне спостереження та проводити їх лікування протягом якнайкоротшого періоду часу (наскільки це можливо).

Діти. У дітей які отримують тривалу щоденну терапію глюкокортикоїдами може відмічатися затримка росту. Застосування такого режиму слід обмежувати лише найсерйознішими показаннями.

Цукровий діабет. Прояви латентного цукрового діабету або збільшення потреби в інсуліні чи пероральних гіпоглікемічних засобах.

Пацієнти з артеріальною гіпертензією. Загострення артеріальної гіпертензії.

Пацієнти з продромальними явищами психічного розладу. Існуюча емоційна нестабільність або схильність до психотичних явищ може загострюватися при застосуванні глюкокортикоїдів.

Пацієнти з локалізацією простого герпесу на очах або навколишніх ділянках. Загроза перфорації рогівки.

Оскільки ускладнення внаслідок лікування глюкокортикоїдами залежать від величини дози та тривалості лікування в кожному окремому випадку слід оцінити співвідношення ризик/користь щодо дози та тривалості лікування та стосовно потреби у застосуванні щоденної терапії чи з перервами.

Під час тривалої терапії потрібно періодично проводити звичайні лабораторні аналізи зокрема аналіз сечі аналіз крові на цукор через дві години після їжі а також визначати артеріальний тиск та масу тіла і проводити рентгенографію органів грудної клітки. У пацієнтів які мають виразку в анамнезі або виражену диспепсію бажано провести рентгенографію верхніх відділів ШКТ.

У разі припинення тривалого лікування рекомендується проводити медичне спостереження. Імовірність розвитку вторинної недостатності кори надниркових залоз індукованої препаратом можна зменшити шляхом поступового зниження дози або відміни препарату. Після припинення тривалого лікування слід оцінити функцію кори надниркових залоз. Найважливішими симптомами недостатності кори надниркових залоз є астенія ортостатична гіпотензія та депресія.

Для зменшення частоти розвитку атрофії шкіри та підшкірної клітковини слід дотримуватися обережності щоб не перевищити рекомендовані дози. Якщо можливо слід проводити багаторазові невеликі ін&rsquo єкції в уражену ділянку. Методика проведення внутрішньосуглобової та внутрішньом&rsquo язової ін&rsquo єкцій повинна включати застережні заходи спрямовані проти введення або просочування препарату в шкіру. Потрібно уникати проведення ін&rsquo єкції у дельтоподібний м&rsquo яз через високу частоту виникнення атрофії підшкірної клітковини.

У пацієнтів яким проводять терапію кортикостероїдами та які піддаються впливу стресу показане підвищення дози швидкодіючих глюкокортикоїдів до під час та після стресової ситуації.

Глюкокортикоїди можуть маскувати деякі симптоми інфекції а під час їх застосування можуть виникати нові інфекції. Під час застосування глюкокортикоїдів може знижуватися опірність організму та його здатність локалізувати інфекцію.

Застосування кортикостероїдів як монотерапії або у комбінації з іншими імуносупресивними засобами які впливають на клітинний гуморальний імунітет або функцію нейтрофілів може супроводжуватися розвитком інфекцій спричинених будь-яким патогеном зокрема вірусами бактеріями грибами найпростішими та гельмінтами у будь-якій частині організму. Ці інфекції можуть бути середньої тяжкості тяжкими або інколи летальними. З підвищенням доз кортикостероїдів частота виникнення інфекційних ускладнень збільшується. Не вводьте препарат внутрішньосуглобово інтрабурсально та в сухожилля при наявності гострої інфекції внутрішньом&rsquo язове введення можна розглядати лише після призначення відповідного протимікробного лікування.

Протипоказано введення вакцин на основі живих атенуйованих вірусів пацієнтам які отримують імуносупресивні дози кортикостероїдів. Інактивовані або створені біогенетично вакцини можна вводити цим пацієнтам проте відповідь на такі вакцини може бути знижена або навіть зовсім відсутня. Вказані процедури імунізації можна проводити пацієнтам які отримують неімуносупресивні дози кортикостероїдів.

Застосування препарату Депо-Медрол при активному туберкульозі повинно обмежуватися випадками фульмінантного або дисемінованого туберкульозу при якому кортикостероїди застосовуються для лікування захворювання у комбінації з відповідним режимом протитуберкульозної терапії. Якщо глюкокортикоїди показані пацієнтам з латентним туберкульозом або реактивністю на туберкулін слід проводити ретельне спостереження оскільки можлива реактивація захворювання. Під час тривалої терапії кортикостероїдами ці пацієнти повинні отримувати хіміопрофілактику.

Оскільки в рідкісних випадках у пацієнтів які отримували парентерально терапію кортикостероїдами реєструвалися анафілактичні реакції перед введенням препарату слід вжити відповідних застережних заходів особливо якщо у пацієнта в анамнезі спостерігалася алергія на такі препарати.

Очевидно що зареєстровані шкірні алергічні реакції були пов&rsquo язані з допоміжними речовинами. Рідко під час проведення шкірних проб відмічалася реакція саме на метилпреднізолону ацетат.

При неспецифічному виразковому коліті глюкокортикоїди слід застосовувати з обережністю якщо існує ймовірність розвитку перфорації абсцесу або іншої піогенної інфекції. Також потрібно дотримуватися обережності при дивертикуліті нещодавніх кишкових анастомозах активних або латентних пептичних виразках нирковій недостатності артеріальній гіпертензії остеопорозі та міастенії якщо стероїди застосовуються як пряма або допоміжна терапія.

Нема жодних доказів того що глюкокортикоїди є канцерогенними мутагенними або впливають на репродуктивну функцію.

У пацієнтів які отримували терапію кортикостероїдами спостерігалася саркома Капоші. Припинення лікування кортикостероїдами може призвести до клінічної ремісії.

Розглядати можливість проведення терапії кортикостероїдами слід після оцінки всіх результатів біологічних аналізів та показників (наприклад шкірних проб рівнів гормонів щитовидної залози).

Раптова відміна системного лікування кортикостероїдами яке тривало до 3 тижнів є доречною якщо вважається малоймовірним що захворювання призведе до рецидиву. Малоймовірно що раптова відміна дозування до 32 мг метилпреднізолону на добу протягом 3 тижнів призведе до пригнічення клінічно релевантної НРА-осі (гіпоталамічно-пітуїтарно-адреналінова). Для нижчезазначених груп пацієнтів слід розглядати поступову відміну системної терапії кортикостероїдами навіть після курсу лікування тривалістю 3 тижні або менше:

• пацієнти які проходили повторні курси лікування системними кортикостероїдами особливо якщо це тривало довше 3 тижнів
• коли