Алмірал розчин для ін'єкцій 75 мг/3 мл ампули №5

ІНСТРУКЦІЯ

для медичного застосування лікарського засобу

АЛМІРАл

(ALMIRAL)

Склад:

діюча речовина: 3 мл розчину (1 ампула) містить: диклофенак натрію 75 мг

допоміжні речовини: пропіленгліколь спирт бензиловий натрію формальдегід сульфоксилат                   натрію метабісульфіт (E 223) натрію гідроксид вода для ін&rsquo єкцій.

Лікарська форма. Розчин для ін&rsquo єкцій.

Основні фізико-хімічні властивості: прозорий безбарвний або ледь жовтуватий розчин.

Фармакотерапевтична група. Нестероїдні протизапальні та протиревматичні засоби. Похідні оцтової кислоти та споріднені сполуки. Код АТХ М01А В05.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Алмірал &ndash нестероїдний препарат з вираженими знеболювальними/протизапальними властивостями. Він є інгібітором простагландинсинтетази (циклооксигенази). Диклофенак натрію in vitro в концентраціях еквівалентних тим які були досягнуті у людини не пригнічує біосинтез протеогліканів у хрящовій тканині. Якщо препарат застосовують одночасно з опіоїдами для зняття післяопераційного болю Алмірал суттєво зменшує потребу в опіоїдах.

Фармакокінетика.

Абсорбція.

Після введення 75 мг диклофенаку шляхом внутрішньом&rsquo язової ін&rsquo єкції абсорбція починається негайно   а середня   максимальна   концентрація  у  плазмі   що становить приблизно 2 558±

0 968 мкг/мл (2 5 мкг/мл  &equiv 8 мікромоль/л) досягається приблизно через 20 хв. Об&rsquo єм абсорбції лінійно пропорційний величині дози.

У разі якщо 75 мг диклофенаку вводять шляхом внутрішньовенної інфузії протягом 2 годин       середня      максимальна      концентрація      у      плазмі      становить      приблизно 1 875± 0 436 мкг/мл      (1 9 мкг/мл &equiv 5 9 мікромоль/л). Більш короткий час інфузії призводить до вищої максимальної концентрації у плазмі тоді як триваліші інфузії призводять до плато концентрації пропорційної до показника інфузії після 3-4 годин. На відміну від відповідних результатів перорального застосування у разі застосування препарату у вигляді супозиторіїв або внутрішньом&rsquo язового введення концентрація у плазмі крові швидко знижується одразу після досягнення максимальних рівнів.

Біодоступність.

Площа під кривою концентрації (AUC) після внутрішньом&rsquo язового або внутрішньовенного введення приблизно удвічі більша ніж після перорального або ректального введення тому що цей шлях дає змогу уникнути метаболізму першого проходження через печінку.

Розподіл.

99 7 % диклофенаку зв&rsquo язується з протеїнами головним чином з альбуміном (99 4 %).

Диклофенак потрапляє до синовіальної рідини де максимальна концентрація встановлюється через 2-4 год після досягнення пікового значення у плазмі крові. Очікуваний період напіввиведення з синовіальної рідини становить від 3 до 6 годин. Через дві години після досягнення рівня пікового значення у плазмі крові концентрація диклофенаку у синовіальній рідині перевищує цей показник у плазмі крові і залишається вищою протягом періоду до 12 годин.

Диклофенак був виявлений у низькій концентрації (100 нг/мл) у грудному молоці в однієї жінки яка годувала груддю. Передбачувана кількість препарату що потрапляє в організм немовляти з грудним молоком еквівалентна 0 03 мг/кг/добу.

Метаболізм.

Біотрансформація диклофенаку відбувається частково шляхом глюкуронідації інтактної молекули але головним чином шляхом одноразового та багаторазового гідроксилювання та метоксилювання що призводить до утворення кількох фенольних  метаболітів більшість з яких перетворюється у кон&rsquo югати глюкуроніду. Два з цих фенольних метаболітів є біологічно активними однак їхня дія виражена значно менше ніж для диклофенаку.

Виведення.

Загальний системний кліренс диклофенаку у плазмі становить 263± 56 мл/хв (середнє значення ± SD). Термінальний період напіввиведення у плазмі становить 1-2 години. Чотири метаболіти включаючи два активних також мають короткий період напіввиведення з плазми &ndash 1-3 години. Приблизно 60 % введеної дози виводиться з сечею у вигляді глюкуронідного кон&rsquo югату інтактної молекули та у вигляді метаболітів більшість із яких також перетворюється на глюкуронідні кон&rsquo югати. Менш ніж  1 % виводиться у вигляді незміненої речовини. Залишки дози елімінуються у вигляді метаболітів через жовч з фекаліями.

Спеціальні групи пацієнтів.

Літні пацієнти. Ніякої різниці залежно від віку хворого в абсорбції метаболізмі або екскреції препарату не спостерігалося окрім того що у п&rsquo яти пацієнтів літнього віку 15-хвилинна внутрішньовенна інфузія призвела до вищої на 50 % концентрації у плазмі ніж це спостерігалося у молодих здорових добровольців.

Пацієнти з порушенням функції нирок. У пацієнтів із порушенням функції нирок при дотриманні режиму звичайного дозування можна не очікувати накопичення незміненої активної речовини виходячи з кінетики препарату після одноразового застосування. За умов кліренсу креатініну менше ніж 10 мл/хв рівні гідроксиметаболітів у плазмі крові приблизно у 4 рази вищі ніж у здорових добровольців.

Однак метаболіти остаточно виводяться із жовчю.

Пацієнти із захворюваннями печінки. У пацієнтів із хронічним гепатитом або компенсованим цирозом печінки кінетика та метаболізм диклофенаку є такими ж як і у пацієнтів без захворювання печінки.

Клінічні характеристики.

Показання.

Препарат при внутрішньом&rsquo язовому введенні призначений для лікування:

&bull               запальних та дегенеративних форм ревматизму ревматоїдного артриту анкілозуючого  спондиліту остеоартриту спондилоартриту вертебрального больового синдрому несуглобового ревматизму

&bull               гострих нападів подагри

&bull               ниркової та біліарної колік

&bull               болю та набряку після травм і операцій

&bull               тяжких нападів мігрені.

Препарат при введенні у вигляді внутрішньовенних інфузій призначений для лікування або профілактики післяопераційного болю.

Протипоказання.

&bull               Відома гіперчутливість до діючої речовини натрію метабісульфіту або до будь-яких інших компонентів препарату

&bull               Кровотеча або перфорація шлунково-кишкового тракту в анамнезі пов&rsquo язана з попереднім лікуванням нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ)

&bull               Активна форма виразкової хвороби/кровотечі або рецидивуюча виразкова хвороба/кровотеча в анамнезі (два або більше окремих епізоди встановленої виразки або кровотечі)

&bull               III триместр вагітності

&bull               Як і інші НПЗЗ диклофенак також протипоказаний пацієнтам у яких застосування ібупрофену ацетилсаліцилової кислоти або інших нестероїдних протизапальних препаратів провокує напади бронхіальної астми ангіоневротичного набряку кропив&rsquo янки або гострого риніту

&bull               Запальні захворювання кишечнику (наприклад хвороба Крона або виразковий коліт)

&bull               Печінкова недостатність

&bull               Ниркова недостатність

&bull               Застійна серцева недостатність (NYHA II &ndash IV)

&bull               Високий ризик розвитку післяопераційних кровотеч незгортання крові порушень гемостазу гемопоетичних порушень чи цереброваскулярних кровотеч

&bull               Лікування періопераційного болю при аорто-коронарному шунтуванні (або використання апарату штучного кровообігу)

&bull               Ішемічна хвороба серця у пацієнтів які мають стенокардію перенесений інфаркт міокарда

&bull               Цереброваскулярні захворювання у пацієнтів які перенесли інсульт або мають епізоди транзиторних ішемічних атак

&bull               Захворювання периферичних артерій.

У даній лікарській формі препарат протипоказаний дітям.

Тільки щодо внутрішньовенного застосування.

&bull               Одночасне застосування НПЗЗ або антикоагулянту (в тому числі низьких доз гепарину).

&bull               Наявність в анамнезі геморагічного діатезу підтверджена або підозрювана цереброваскулярна кровотеча в анамнезі.

&bull               Операції пов&rsquo язані з високим ризиком кровотечі.

&bull               Бронхіальна астма в анамнезі.

&bull               Помірне або тяжке порушення ниркової функції (креатинін сироватки крові > 160 мкмоль/л).

&bull               Гіповолемія або зневоднення з будь-якої причини.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Нижче наведено взаємодії що спостерігалися під час застосування розчину для ін&rsquo єкцій та/або інших лікарських форм диклофенаку.

Літій. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації літію у плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів літію у сироватці.

Дигоксин. За умов одночасного застосування диклофенак може підвищити концентрації дигоксину в плазмі крові. Рекомендується моніторинг рівнів дигоксину у сироватці крові.

Діуретики та антигіпертензивні засоби. Як і інші НПЗЗ супутнє застосування диклофенаку з діуретиками та антигіпертензивними засобами (наприклад бета-блокаторами інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ)) може призвести до зниження їх антигіпертензивного впливу через інгібування синтезу судинорозширювальних простагландинів. Таким чином подібну комбінацію застосовують із застереженням а пацієнти особливо хворі літнього віку повинні перебувати під ретельним наглядом щодо артеріального тиску. Пацієнти повинні отримувати належну гідратацію рекомендується також моніторинг функції нирок після початку супутньої терапії та на регулярній основі після неї особливо щодо діуретиків та інгібіторів АПФ з огляду на збільшення ризику нефротоксичності.

Препарати що як відомо спричиняють гіперкаліємію. Супутнє лікування калійзберігаючими діуретиками циклоспорином такролімусом або триметопримом може бути пов&rsquo язане зі збільшенням рівнів калію у сироватці крові тому моніторинг стану пацієнтів слід проводити більш часто.

Антикоагулянти та антитромботичні засоби. Рекомендується вжити застережних заходів   оскільки супутнє введення може підвищити ризик кровотечі. Хоча вплив диклофенаку на активність антикоагулянтів не виявлений існують окремі дані про збільшення ризику кровотечі у пацієнтів які отримують диклофенак та антикоагулянти одночасно.

Тому для впевненості що ніякі зміни в дозуванні антикоагулянтів не потрібні рекомендовано ретельний моніторинг стану таких пацієнтів. Як і інші нестероїдні протизапальні засоби диклофенак у високих дозах може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів.

Інші НПЗЗ включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 та кортикостероїди. Супутнє введення диклофенаку та інших системних НПЗЗ або кортикостероїдів може підвищити ризик шлунково-кишкової кровотечі або виразки. Слід уникати одночасного застосування двох або більше НПЗЗ.

Селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС). Супутнє введення системних НПЗЗ та СІЗЗС може підвищити ризик кровотечі у травному тракті.

Антидіабетичні препарати. Диклофенак можна застосовувати разом із пероральними антидіабетичними засобами без впливу на їх клінічну дію. Однак відомі окремі випадки як гіпоглікемічного так і гіперглікемічного впливу що потребують зміни дозування антидіабетичних засобів під час лікування диклофенаком. При таких станах необхідний моніторинг рівня глюкози у крові що є застережним заходом під час супутньої терапії.

Метотрексат. Диклофенак може пригнічувати кліренс метотрексату в ниркових канальцях що призводить до підвищення рівня метотрексату. При введенні НПЗЗ включаючи диклофенак менше ніж за 24 години до лікування метотрексатом рекомендується бути обережними оскільки може зростати концентрація метотрексату в крові і збільшуватися токсичність цієї речовини. Були зареєстровані випадки серйозної токсичності коли метотрексат і НПЗЗ включаючи диклофенак застосовували з інтервалом у межах 24 годин. Ця взаємодія опосередкована через накопичення метотрексату в результаті порушення ниркової екскреції у присутності НПЗЗ.

Циклоспорин. Диклофенак як і інші НПЗЗ може збільшувати нефротоксичність циклоспорину через вплив на простагландини нирок. У зв&rsquo язку з цим його слід застосовувати в нижчих дозах ніж для хворих які циклоспорин не отримують.

Такролімус. При застосуванні НПЗЗ з такролімусом можливе підвищення ризику нефротоксичності що може бути опосередковано через ниркові антипростагландинові ефекти НПЗЗ та інгібітору кальциневрину.

Антибактеріальні хіноліни. Існують окремі дані щодо судом які можуть бути результатом супутнього застосування хінолонів та НПЗЗ. Це може спостерігатися у пацієнтів як з наявністю так і з відсутністю в анамнезі епілепсії або судом. Таким чином слід проявляти обережність при розгляді питання про застосування хінолонів пацієнтам які вже отримують НПЗЗ.

Фенітоїн. При застосуванні фенітоїну одночасно з диклофенаком рекомендується проводити моніторинг концентрації фенітоїну в плазмі крові у зв&rsquo язку з очікуваним збільшенням експозиції фенітоїну.

Колестипол та холестирамін. Ці препарати можуть спричинити затримку або зменшення всмоктування диклофенаку. Таким чином рекомендується призначати диклофенак принаймні за одну годину до або через 4-6 годин після застосування колестиполу/холестираміну.

Серцеві глікозиди. Одночасне застосування серцевих глікозидів і НПЗЗ може посилити серцеву недостатність знизити швидкість клубочкової фільтрації і підвищити рівні глікозидів у плазмі крові.

Міфепристон. НПЗЗ не слід застосовувати протягом 8-12 днів після застосування міфепристону оскільки НПЗЗ можуть зменшити його ефект.

Потужні інгібітори CYP2C9. Обережність рекомендується при спільному призначенні диклофенаку з потужними інгібіторами CYP2C9 (наприклад з вориконазолом) що може призвести до значного збільшення максимальної концентрації у плазмі крові та експозиції диклофенаку внаслідок пригнічення його метаболізму.

Особливості застосування.

- Загальні

Небажані ефекти можна мінімізувати шляхом застосування мінімальної ефективної дози протягом найменшого можливого терміну необхідного для контролю симптомів.

Слід уникати застосування препарату Алмірал із системними НПЗЗ включаючи селективні інгібітори циклооксигенази-2 через відсутність будь-якої синергічної  користі і можливості розвитку додаткових побічних ефектів.

Слід бути обережними при призначенні препарату пацієнтам літнього віку. Зокрема для пацієнтів літнього віку зі слабким здоров&rsquo ям та для хворих із низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ без попередньої експозиції диклофенаку можуть також виникнути алергічні реакції в тому числі анафілактичні/анафілактоїдні.

Як і інші НПЗЗ Алмірал завдяки своїм фармакодинамічним властивостям може маскувати ознаки і симптоми інфекції.

Метабісульфіт натрію у розчині для ін&rsquo єкцій також може призвести до окремих тяжких реакцій гіперчутливості та до бронхоспазму.

- Вплив на травну систему

При застосуванні всіх НПЗЗ включаючи диклофенак були зареєстровані випадки шлунково-кишкових кровотеч (блювання кров&rsquo ю мелена) утворення виразки або перфорації які можуть бути летальними і спостерігатися у будь-який час у процесі лікування як з попереджувальними симптомами так і без них а також при наявності в анамнезі серйозних явищ з боку шлунково-кишкового тракту. Ці явища зазвичай мають більш серйозні наслідки у пацієнтів літнього віку. Якщо у пацієнтів які отримують диклофенак спостерігаються шлунково-кишкові кровотечі або утворення виразки застосування препарату необхідно припинити.

Як і при застосуванні всіх НПЗЗ включаючи диклофенак необхідним є ретельне медичне спостереження особливу обережність слід проявляти при призначенні диклофенаку пацієнтам із симптомами що свідчать про порушення з боку шлунково-кишкового тракту або з наявністю виразки шлунка або кишечнику кровотечі або перфорації в анамнезі. Ризик шлунково-кишкових кровотеч утворення виразок або перфорацій вищий при збільшенні дози НПЗЗ включаючи диклофенак а також у пацієнтів із наявністю в анамнезі виразки особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації.

Пацієнти літнього віку мають підвищену частоту небажаних реакцій у разі застосування НПЗЗ особливо таких як шлунково-кишкові кровотечі та перфорації що можуть бути летальними.

Щоб знизити ризик токсичного впливу на травну систему у пацієнтів з виразкою в анамнезі особливо з ускладненнями у вигляді кровотечі або перфорації та у пацієнтів літнього віку лікування починають та підтримують найнижчими ефективними дозами.

Для таких пацієнтів а також хворих які потребують супутнього застосування лікарських засобів що містять низькі дози ацетилсаліцилової кислоти (АСК) або інших лікарських засобів які ймовірно підвищують ризик небажаної дії на травну систему слід розглянути питання про комбіновану терапію із застосуванням захисних лікарських засобів (наприклад інгібіторів протонного насоса або мізопростолу).

Пацієнти зі шлунково-кишковою токсичністю в анамнезі особливо літнього віку повинні повідомляти про будь-які незвичні абдомінальні симптоми (особливо кровотечі в травному тракті). Застереження також потрібні для хворих які отримують супутні препарати що можуть підвищити ризик виразки або кровотечі такі як системні кортикостероїди антикоагулянти (наприклад варфарин) антитромботичні засоби (наприклад ацетилсаліцилова кислота) або селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну.

- Вплив на печінку

Потрібен ретельний медичний нагляд якщо Алмірал призначають пацієнтам з ураженою функцією печінки оскільки їх стан може загостритися.

Як і при застосуванні інших НПЗЗ включаючи диклофенак рівень одного і більше печінкових ензимів може підвищуватися. Під час довгострокового лікування препаратом Алмірал як застережний захід призначають регулярний нагляд за функціями печінки.

Якщо порушення функції печінки зберігаються або погіршуються якщо клінічні ознаки або симптоми можуть бути пов&rsquo язані з прогресуючими захворюваннями печінки або якщо спостерігаються інші прояви (наприклад еозинофілія висипання) застосування препарату Алмірал слід припинити.

Перебіг захворювань таких як гепатити може проходити без продромальних симптомів.

Застереження необхідні у разі якщо Алмірал застосовують пацієнтам з печінковою порфірією через імовірність провокації нападу.

- Вплив на нирки

Оскільки при лікуванні НПЗЗ включаючи диклофенак повідомлялося про затримку рідини та набряк особливу увагу слід приділити хворим із порушенням функції серця або нирок артеріальною гіпертензією в анамнезі хворим літнього віку хворим які отримують супутню терапію діуретиками або препаратами що суттєво впливають на ниркову функцію та пацієнтам із суттєвим зниженням позаклітинного об&rsquo єму рідини з будь-якої причини наприклад до або після серйозного хірургічного втручання. У таких випадках як застережний захід рекомендується моніторинг ниркової функції. Припинення терапії зазвичай зумовлює повернення до стану який  передував лікуванню.

- Вплив на шкіру

У зв&rsquo язку із застосуванням НПЗЗ в тому числі диклофенаку дуже рідко були зареєстровані серйозні реакції з боку шкіри (деякі з них були летальними) включаючи ексфоліативний дерматит синдром Стівенса-Джонсона і токсичний епідермальний некроліз. Очевидно найвищий ризик розвитку цих реакцій спостерігається на початку курсу терапії в більшості випадків &ndash протягом першого місяця лікування. Застосування препарату Алмірал необхідно припинити при першій появі шкірних висипань уражень слизової оболонки або будь-яких інших ознак підвищеної чутливості.

- Системний червоний вовчак (СЧВ) і змішані захворювання сполучної тканини

У пацієнтів із СЧВ і змішаними захворюваннями сполучної тканини може спостерігатися підвищений ризик розвитку асептичного менінгіту.

- Серцево-судинні та цереброваскулярні ефекти

Призначати диклофенак пацієнтам із значними факторами ризику кардіоваскулярних явищ (наприклад артеріальна гіпертонія гіперліпідемія цукровий діабет куріння) можна лише після ретельної клінічної оцінки. Оскільки кардіоваскулярні ризики диклофенаку можуть зростати із збільшенням дози та тривалості лікування його необхідно застосовувати якомога коротший період та у найнижчій ефективній дозі. Слід періодично переглядати потреби пацієнта у застосуванні диклофенаку для полегшення симптомів та відповідь на терапію. З обережністю застосовувати  пацієнтам віком від 65 років.

Для пацієнтів з наявністю в анамнезі артеріальної гіпертензії та/або застійної серцевої недостатності легкого або помірного ступеня тяжкості необхідним є проведення відповідного моніторингу та надання рекомендацій оскільки у зв&rsquo язку із застосуванням НПЗЗ включаючи диклофенак були зареєстровані випадки затримки рідини та набряків.

Застосування диклофенаку особливо у високих дозах (150 мг/добу) і протягом тривалого часу може бути пов&rsquo язане із незначним збільшенням ризику розвитку артеріальних тромботичних подій (наприклад інфаркту міокарда або інсульту).

Пацієнтам з неконтрольованою артеріальною гіпертензією застійною серцевою недостатністю стійкою ішемічною хворобою серця захворюваннями периферичних артерій та/або цереброваскулярною хворобою призначати диклофенак не рекомендовано за необхідністю застосування можливе лише після ретельної оцінки ризику-користі тільки в дозуванні не більше 100 мг на добу. Подібну оцінку слід провести перед початком довгострокового лікування пацієнтів з факторами ризику розвитку серцево-судинних явищ (наприклад артеріальною гіпертензією гіперліпідемією цукровим діабетом та палінням).

Пацієнти повинні бути проінформовані щодо можливості виникнення серйозних випадків (біль у грудях задишка слабкість порушення мови) яке може відбутися у будь який час. У цьому випадку треба негайно звернутися до лікаря.

- Вплив на гематологічні показники

При тривалому застосуванні препарату як і інших НПЗЗ рекомендується моніторинг аналізу крові.

Як і інші НПЗЗ диклофенак може тимчасово пригнічувати агрегацію тромбоцитів. Слід ретельно наглядати за хворими з порушеннями гемостазу геморагічним діатезом або гематологічними порушеннями.

- Астма в анамнезі

У хворих на бронхіальну астму сезонний алергічний риніт пацієнтів з набряком слизової оболонки носа (назальні поліпи) хронічними обструктивними захворюваннями легень або хронічними інфекціями дихальних шляхів (особливо пов&rsquo язаними з алергічними подібними до ринітів симптомами) частіше ніж у інших виникають реакції на НПЗЗ схожі на загострення астми (так звана непереносимість аналгетиків/аналгетична астма) набряк Квінке або кропив&rsquo янка. У зв&rsquo язку з цим таким хворим рекомендовані спеціальні застережні заходи (готовність до надання невідкладної допомоги). Це також стосується хворих з алергією на інші речовини що проявляється шкірними реакціями свербежем або кропив&rsquo янкою.

Як і інші препарати що пригнічують активність простагландинсинтетази диклофенак натрію та інші НПЗП можуть спровокувати розвиток бронхоспазму у пацієнтів які страждають на бронхіальну астму або у пацієнтів з бронхіальною астмою в анамнезі.

- Фертильність у жінок

Застосування препарату Алмірал може призвести до порушення фертильності у жінок і не рекомендується жінкам які прагнуть завагітніти. Стосовно жінок які можуть мати труднощі із зачаттям або які проходять обстеження з приводу безпліддя слід розглянути питання про відміну препарату Алмірал.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Вагітність

У І і ІІ триместрах вагітності препарат Алмірал можна призначати лише у разі коли очікувана користь для матері перевищує потенційний ризик для плода лише в мінімальній ефективній дозі   тривалість лікування повинна бути настільки короткою наскільки це можливо. Як і інші НПЗЗ препарат протипоказаний в останньому триместрі вагітності (можливе пригнічення скорочувальної здатності матки і передчасне закриття артеріальної протоки у плода).

Інгібування синтезу простагландинів може негативно позначитися на вагітності та/або розвитку ембріона/плода. Дані епідеміологічних досліджень свідчать про підвищений ризик викиднів та/або ризик розвитку серцевих вад і гастрошизису після застосування інгібітору синтезу простагландинів на ранніх термінах вагітності. Абсолютний ризик серцево-судинних вад збільшився з менш ніж 1 % до приблизно 1 5 %.

Не виключено що ризик збільшується зі збільшенням дози і тривалості лікування. Було показано що у тварин введення інгібітору синтезу простагландинів призводить до збільшення пре- і постімплантаційних втрат і летальності ембріона/плода.

Крім того у тварин які отримували інгібітор синтезу простагландинів у період органогенезу була зареєстрована підвищена частота різних вад розвитку у тому числі з боку серцево-судинної системи. Якщо диклофенак застосовують жінкам які прагнуть завагітніти або у першому триместрі вагітності доза препарату повинна бути якомога нижчою а тривалість лікування &ndash якомога коротшою.

Під час третього триместру вагітності всі інгібітори синтезу простагландинів можуть впливати на плід таким чином:

- серцево-легенева токсичність (із передчасним закриттям артеріальної протоки та легеневою гіпертензією)

- порушення функцій нирок що може прогресувати до ниркової недостатності з олігогідроамніоном.

На матір і новонародженого а також наприкінці вагітності:

- можливі подовження часу кровотечі антиагрегантний ефект який може спостерігатися навіть при дуже низьких дозах

- гальмування скорочень матки що призводить до затримки або подовження пологів.

Отже Алмірал протипоказаний під час третього триместру вагітності.

Період годування груддю

Як і інші нестероїдні протизапальні засоби диклофенак проникає у грудне молоко у невеликій кількості. Таким чином щоб уникнути небажаного впливу на немовля Алмірал не слід застосовувати під час годування груддю.

Фертильність

Як і інші нестероїдні протизапальні засоби Алмірал може вплинути на фертильність жінки. Препарат не рекомендують жінкам які планують завагітніти. Жінки які мають ускладнення із заплідненням або ті хто проходив обстеження внаслідок інфертильності повинні припинити застосування препарату Алмірал.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Пацієнти у яких під час лікування препаратом Алмірал спостерігаються порушення зору запаморочення вертиго сонливість або інші порушення з боку центральної нервової системи повинні утримуватися від керування автотранспортом та роботи з іншими механізмами.

Спосіб застосування та дози.

Препарат слід застосовувати у найменших ефективних дозах протягом найкоротшого періоду часу враховуючи завдання лікування у кожного окремого пацієнта.

Дорослі

Препарат Алмірал розчин для ін&rsquo єкцій не застосовують більше ніж 2 дні. У разі необхідності лікування можна продовжити таблетками або супозиторіями диклофенаку.

Внутрішньом&rsquo язова ін&rsquo єкція

З метою попередження пошкодження нервових або інших тканин у місці внутрішньом&rsquo язової ін&rsquo єкції потрібно дотримуватись таких правил.

Доза зазвичай становить 75 мг (одна ампула) на добу яку вводять шляхом глибокої ін&rsquo єкції у верхній зовнішній сектор великого сідничного м&rsquo яза. У тяжких випадках (наприклад коліки) добову дозу можна збільшити до двох ін&rsquo єкцій по 75 мг між якими дотримують інтервал у кілька годин (по одній ін&rsquo єкції в кожну сідницю). Як альтернативу 75 мг розчину для ін&rsquo єкцій можна комбінувати з іншими лікарськими формами диклофенаку (наприклад таблетками або супозиторіями) до максимальної сумарної добової дози 150 мг діклофенаку натрію.

В умовах нападу мігрені клінічний досвід обмежений випадками з початковим застосуванням однієї ампули 75 мг дозу вводять при можливості одразу ж після застосування супозиторіїв по

100 мг у той же самий день (за необхідності). Загальна добова доза не має перевищувати 175 мг у перший день.

Немає доступних даних щодо застосування препарату Алмірал для лікування нападів мігрені більш ніж один день.

Внутрішньовенні інфузії

Безпосередньо перед початком внутрішньовенної інфузії Алмірал слід розвести у 100-500 мл

0 9 % розчину натрію хлориду або 5 % розчину глюкози. Обидва розчини потрібно буферизувати розчином бікарбонату натрію (0 5 мл 8 4 % розчину або 1 мл 4 2 %). Використовувати можна тільки прозорі розчини.

Алмірал розчин для ін&rsquo єкцій не слід вводити у вигляді внутрішньовенної болюсної ін&rsquo єкції.

Рекомендовані альтернативні режими дозування препарату Алмірал розчину для ін&rsquo єкцій:

-                для лікування помірного і тяжкого післяопераційного болю 75 мг необхідно вводити безперервно від 30 хвилин до 2 годин у разі необхідності лікування можна повторити через 4-6 годин але доза не повинна перевищувати 150 мг на добу

-                для профілактики післяопераційного болю через 15 хв &ndash 1 годину після хірургічного втручання потрібно ввести навантажувальну дозу 25-50 мг після цього необхідно застосувати безперервну інфузію приблизно 5 мг/годину аж до максимальної добової дози 150 мг.

Пацієнти літнього віку

Хоча у пацієнтів літнього віку фармакокінетика препарату Алмірал не погіршується до будь-якого клінічно значущого ступеня нестероїдні протизапальні препарати слід застосовувати з особливою обережністю таким пацієнтам які як правило більш схильні до розвитку небажаних реакцій. Зокрема для ослаблених пацієнтів літнього віку або для пацієнтів з низьким показником маси тіла рекомендується застосовувати найнижчі ефективні дози (див. також розділ « Особливості застосування» ) також пацієнтів необхідно обстежити щодо шлунково-кишкових кровотеч при лікуванні НПЗЗ.

Рекомендована максимальна добова доза препарату Алмірал становить 150 мг.

Діти.

Диклофенак у лікарській формі розчину для ін&rsquo єкцій протипоказаний для застосування дітям.

Передозування.

Симптоми. Типова клінічна картина наслідків передозування диклофенаку відсутня. Передозування може спричинити такі симптоми як головний біль нудота блювання біль в епігастрії гастроінтестинальна кровотеча діарея запаморочення дезорієнтація збудження кома сонливість дзвін у вухах втрата свідомості або судоми. У разі тяжкого отруєння можлива гостра ниркова недостатність та ураження печінки.

Лікування.

Протягом однієї години після застосування потенційно токсичної кількості препарату перорально слід розглянути можливість застосування активованого вугілля. Крім того у дорослих слід розглянути можливість промивання шлунка протягом однієї години після засто