Аккупро таблетки п/пл.об. 20 мг N10 (10х1) блистер

Аккупро (Accupro) інструкція для застосування

Склад

діюча речовина: квінаприл
1 таблетка містить квінаприлу гідрохлориду у кількостях еквівалентних 5 мг або 10 мг або 20 мг або 40 мг квінаприлу
допоміжні речовини:

• для таблеток по 5 мг 10 мг або 20 мг: магнію карбонат желатин лактоза моногідрат кросповідон магнію стеарат віск канделільський Opadry білий OY-S-7331 (гіпромелоза титану діоксид (Е 171) гідроксипропілцелюлоза макрогол 400)
• для таблеток по 40 мг: магнію карбонат желатин лактоза моногідрат кросповідон магнію стеарат віск канделільський Opadry коричневий Y-5-9020G (гіпромелоза гідроксипропілцелюлоза титану діоксид (Е 171) заліза оксид червоний (Е 172) макрогол 400).

Лікарська форма

Таблетки вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості:

• таблетки 5 мг: білі овальні двоопуклі вкриті плівковою оболонкою таблетки з лінією розлому та тисненим маркуванням « 5» з обох боків у протилежних напрямках
• таблетки 10 мг: білі трикутні двоопуклі вкриті плівковою оболонкою таблетки з лінією розлому з обох боків та тисненим маркуванням « 10» на одній стороні
• таблетки 20 мг: білі круглі двоопуклі вкриті плівковою оболонкою таблетки з лінією розлому з обох сторін та тисненим маркуванням « 20» на одній стороні
• таблетки 40 мг: червоно-коричневі овальні двоопуклі вкриті плівковою оболонкою таблетки з тисненим маркуванням « 40» на одній стороні та « PD 535» на іншій стороні.

Фармакотерапевтична група

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). Код АТХ С09А А06.

Фармакологічні властивості

Квінаприл гідролізується в печінці з утворенням квінаприлату який є інгібітором ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ). АПФ &ndash це пептидилдипептидаза яка перетворює ангіотензин І на судинозвужувальну речовину ангіотензин ІІ.

Пригнічення АПФ призводить до зменшення утворення ангіотензину ІІ який чинить судинозвужувальну дію в тканинах і плазмі крові а це спричиняє зменшення секреції альдостерону та як наслідок підвищення концентрації калію в сироватці крові. Підвищення активності реніну у плазмі крові є наслідком припинення негативного зворотного зв&rsquo язку між ангіотензином ІІ та секрецією реніну.

Оскільки АПФ також метаболізує молекулу брадикініну (вазодилатуючий пептид) пригнічення АПФ призводить до підвищення активності циркулюючих і локальних калікреїн-кінінових систем (та як наслідок активації простагландинової системи). Можливо цей механізм відіграє роль у реалізації гіпотензивної дії інгібіторів АПФ та розвитку певних побічних реакцій.

На додаток клінічні дослідження продемонстрували що квінаприл зменшує індуковане ацетилхоліном звуження судин що свідчить про покращення функції ендотелію.

Ще одним ефектом механізм якого поки що нез&rsquo ясований є збільшення чутливості до інсуліну.

Фармакодинаміка.

У пацієнтів з артеріальною гіпертензією квінаприл знижує артеріальний тиск у положенні лежачи та стоячи без компенсаторного підвищення частоти серцевих скорочень.

Під час досліджень гемодинаміки квінаприл спричиняв значне зменшення периферичного артеріального опору. Зазвичай клінічно значущі зміни ниркового току плазми та швидкості клубочкової фільтрації відсутні.

Початок антигіпертензивної дії спостерігається у межах 1 години а максимальний ефект досягається зазвичай приблизно через 2-4 години після застосування лікарського засобу.

Максимальний гіпотензивний ефект визначеної дози квінаприлу переважно спостерігався через 3-4 тижні. У разі застосування рекомендованої добової дози антигіпертензивний ефект зберігається навіть під час довготривалої терапії.

Раптове припинення застосування квінаприлу не призводить до швидкого надмірного підвищення артеріального тиску (феномен віддачі).

Дослідження гемодинаміки у пацієнтів із серцевою недостатністю продемонстрували що квінаприл спричиняє зниження периферичного системного опору та підвищення місткості вен. Це призводить до зменшення перед- та постнавантаження серця (зниження тиску наповнення шлуночків). На додаток під час лікування квінаприлом спостерігалося збільшення серцевого викиду ударного індексу та толерантності до фізичного навантаження.

Супутнє застосування інгібітору АПФ із блокатором рецепторів ангіотензину ІІ оцінювали у двох великих рандомізованих контрольованих дослідженнях (дослідження ONTARGET [ONgoing Telmisartan Alone and in combination with Ramipril Global Endpoint Trial/Всесвітнє триваюче дослідження кінцевої точки із вивчення застосування телмісартану у вигляді монотерапії та в комбінації з раміприлом] та дослідження VA NEPHRON-D [The Veterans Affairs Nephropathy in Diabetes/Дослідження у ветеранів із нефропатією та цукровим діабетом]).

Дослідження ONTARGET проводили за участю пацієнтів із серцево-судинним або цереброваскулярним захворюванням в анамнезі чи цукровим діабетом ІІ типу з ознаками ураження органів-мішеней. Дослідження VA NEPHRON-D проводилося за участю пацієнтів із цукровим діабетом 2-го типу та діабетичною нефропатією.

Ці дослідження не продемонстрували значної сприятливої дії щодо ниркових та/або серцево-судинних результатів і летальності тоді як спостерігалося підвищення ризику гіперкаліємії гострого ураження нирок та/або артеріальної гіпотензії порівняно з монотерапією. Враховуючи схожі фармакодинамічні властивості ці результати стосуються також і інших інгібіторів АПФ і блокаторів рецепторів ангіотензину II.

Тому пацієнтам із діабетичною нефропатією не слід одночасно застосовувати інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину II.

Дослідження ALTITUDE (Aliskiren Trial in Type 2 Diabetes Using Cardiovascular and Renal Disease Endpoints/Дослідження застосування аліскірену пацієнтам із цукровим діабетом ІІ типу з використанням серцево-судинних захворювань і захворювань нирок як кінцевих точок) проводили для оцінки переваг додавання аліскірену до стандартної терапії інгібітором АПФ або блокатором рецепторів ангіотензину II у пацієнтів із цукровим діабетом ІІ типу та хронічним захворюванням нирок серцевим захворюванням чи цими двома хворобами одночасно. Це дослідження було припинене передчасно внаслідок підвищеного ризику небажаних наслідків. Кількісно як летальний наслідок від серцево-судинних захворювань так і інсульт спостерігалися частіше в групі застосування аліскірену порівняно з групою плацебо а побічні реакції та певні тяжкі побічні реакції (гіперкаліємія артеріальна гіпотензія та порушення функції нирок) частіше виникали в групі застосування аліскірену порівняно з групою плацебо.

Діти.

У рандомізованому дослідженні з застосуванням квінаприлу у цільових дозах 2 5 5 10 і 20 мг які проводили з участю 112 дітей і дорослих з гіпертензією або граничним підвищенням артеріального тиску протягом 8 тижнів (2 тижні застосування препарату у подвійному сліпому режимі та 6 тижнів розширеного дослідження) не вдалося досягти головної цілі ─ зниження діастолічного артеріального тиску після 2-х тижнів лікування. Що стосується систолічного артеріального тиску (другорядна ціль при оцінці ефективності) на 2-му тижні спостерігалася тільки статистично значима лінійна залежність реакції від дози препарату в усіх групах лікування причому показники пацієнтів які отримували квінаприл у дозі 20 мг 1 раз на добу значно відрізнялися від показників пацієнтів які отримували плацебо.

Довготривалий вплив квінаприлу на ріст статеве дозрівання та загальний розвиток не досліджувався.

Фармакокінетика.

Після внутрішнього застосування максимальні концентрації Аккупро у плазмі досягаються у межах 1 години. Обсяг абсорбції становить приблизно 60 % і не залежить від їжі. Після абсорбції Аккупродеетерифікується до основного активного метаболіту &ndash квінаприлату і незначних неактивних метаболітів. Очевидний період напіввиведення Аккупро становить приблизно 1 годину. Максимальні концентрації квінаприлату у плазмі спостерігаються приблизно через 2-3 години після перорального введення квінаприлу. Зв&rsquo язування квінаприлу та квінаприлату з білками крові становить приблизно 97 %. Близько 60 % введеної дози квінаприлу виводиться нирками а 40 % &ndash із калом. Головним чином квінаприлат видаляється шляхом ниркової екскреції та має напівперіод ефективної акумуляції приблизно 3 години напівперіод дисоціації АПФ становить близько 26 годин.

Нормальна динаміка рівнів квінаприлу та квінаприлату в плазмі крові спостерігалася у пацієнтів із нирковою недостатністю кліренс креатиніну в яких становив до 60 мл/хв. У пацієнтів із кліренсом креатиніну менше 60 мл/хв рівні квінаприлату є вищими час до досягнення максимального рівня у плазмі крові збільшується а також подовжується період напіввиведення.

Фармакокінетичні дослідження проведені за участю пацієнтів із захворюванням нирок термінальної стадії які перебували на постійному гемодіалізі або на амбулаторному перитонеальному діалізі продемонстрували що діаліз лише незначно впливає на виведення квінаприлу та квінаприлату.

Виведення квінаприлату також знижене у пацієнтів літнього віку (> 65 років) та у пацієнтів із серцевою недостатністю тяжкого ступеня. Уповільнене виведення корелює з порушенням функції нирок яке часто спостерігається у людей літнього віку. Тому у пацієнтів із порушенням функції нирок середнього ступеня (кліренс креатиніну 30-60 мл/хв) або тяжкого степеня (10-30 мл/хв) і в пацієнтів літнього віку може виникнути потреба у зниженні дози квінаприлу.

У хворих на алкогольний цироз печінки концентрації квінаприлату знижені внаслідок порушення деетерифікації Аккупро. Дослідження на щурах продемонстрували що Аккупро та його метаболіти не перетинають гематоенцефалічний бар'єр.

Біодоступність.

Ґрунтуючись на результатах визначення лікарського засобу в сечі ступінь абсорбції квінаприлу після перорального застосування становить приблизно 60 %.

Період годування груддю

Після одноразового прийому квінаприлу у дозі 20 мг у шести жінок які годують груддю співвідношення концентрації квінаприлу у молоці та плазмі крові становило 0 12. Квінаприл не виявлявся у молоці через 4 години після введення. Рівні квінаприлату у молоці були нижчими за межі визначення (< 5 мкг/л) у кожен з моментів дослідження. Вважається що разом з грудним молоком немовля може отримати близько 1 6 % материнської дози квінаприлу скоригованої відповідно до ваги.

Діти

Фармакокінетика квінаприлу вивчалася у ході дослідження з одноразовим введенням препарату (0 2 мг/кг) 24 дітям віком від 2 5 місяця до 6 8 року та дослідження з багаторазовим введенням препарату (0 016-0 468 мг/кг) 38 дітям віком 5-16 років з середньою масою тіла 66 кг (діти молодшого шкільного віку) або 98 кг (підлітки).

Як і в дорослих квінаприл швидко перетворювався на квінаприлат. Максимальні концентрації квінаприлату як правило досягалися через 1-2 години після введення препарату після чого знижувалися причому середній період напіввиведення становив 2 3 години. У немовлят і дітей молодшого віку експозиція після одноразового введення 0 2 мг/кг порівнюється з експозицією у дорослих після одноразового введення 10 мг. У ході дослідження з багаторазовим введенням препарату дітям шкільного віку та підліткам показники AUC і Cmax квінаприлату лінійно збільшувалися при підвищенні дози квінаприлу у мг/кг.

Показання

Есенціальна гіпертензія.
Серцева недостатність &ndash як допоміжний лікарський засіб у комбінації з діуретиками особливо при тяжкій серцевій недостатності &ndash у комбінації з препаратами наперстянки.

Протипоказання

Підвищена чутливість до будь-яких компонентів препарату.
Наявність в анамнезі ангіоневротичного набряку або іншої ангіоедеми (наприклад як результат попереднього лікування інгібіторами АПФ).
Білатеральний стеноз ниркових артерій або стеноз артерії єдиної нирки.
Стан після трансплантації нирки.
Гемодинамічно значущий стеноз аортального або мітрального клапана чи гіпертрофічна кардіоміопатія.
Первинний гіперальдостеронізм.
Вагітність (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).
Годування груддю (див. розділ « Застосування у період вагітності або годування груддю» ).

Не застосовувати препарати що містять аліскірен разом з квінаприлом пацієнтам із цукровим діабетом або нирковою недостатністю (GFR < 60 мл/хв/1 73 м²) (див. розділи « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та « Фармакодинаміка» ).

Під час терапії препаратом Аккупро протипоказане проведення діалізу або гемофільтрації з використанням полі(акрилонітрил натрій-2-метилалілсульфонат)-високопроникних мембран (наприклад « AN69» ) оскільки існує ризик розвитку реакцій гіперчутливості (анафілактоїдних реакцій) включаючи загрозливий для життя шок під час проведення діалізу або гемофільтрації.

У разі необхідності проведення невідкладного діалізу або гемофільтрації слід спочатку замінити лікарський засіб на препарат який не є інгібітором АПФ або слід використати альтернативні мембрани для діалізу (див. розділ « Особливості застосування» ).

Під час аферезу ліпопротеїнів низької щільності (у випадку гіперхолестеринемії тяжкого ступеня) із застосуванням декстрансульфату та супутнього застосування інгібітору АПФ спостерігалися загрозливі для життя реакції гіперчутливості.

Інколи загрозливі для життя реакції гіперчутливості (наприклад зниження артеріального тиску задишка блювання алергічні шкірні реакції) можуть виникати під час лікування спрямованого на зменшення або усунення тенденції до розвитку алергічних реакцій (десенсибілізуюча терапія) на токсини комах (такі як жало бджоли чи оси) і супутнього застосування інгібітору АПФ.

У разі необхідності проведення аферезу ліпопротеїнів низької щільності (ЛНЩ) або десенсибілізуючої терапії щодо токсинів комах лікарський засіб слід тимчасово замінити іншими лікарськими засобами призначеними для лікування артеріальної гіпертензії або серцевої недостатності.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій

Зазначені нижче взаємодії спостерігалися між препаратом Аккупро або іншими інгібіторами АПФ та наступними засобами під час їхнього супутнього застосування.

Кухонна сіль. Послаблення антигіпертензивної дії препарату Аккупро.

Антигіпертензивні препарати. Потенціювання гіпотензивного ефекту Аккупро особливо у разі застосування з діуретиками.

Знеболювальні засоби. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) у тому числі селективні інгібітори циклооксигенази-2 (інгібітори ЦОГ-2). Застосування НПЗП (у тому числі інгібіторів ЦОГ-2) може послаблювати антигіпертензивну дію інгібіторів АПФ. НПЗП (у тому числі інгібітори ЦОГ-2) та інгібітори АПФ чинять адитивну дію щодо підвищення концентрації калію в сироватці крові та можуть спричиняти погіршення функції нирок. Зазвичай ці ефекти є зворотними. У поодиноких випадках може розвиватися гостра ниркова недостатність особливо у пацієнтів із порушенням функції нирок пацієнтів літнього віку або пацієнтів зі зниженим об&rsquo ємом циркулюючої крові (у тому числі пацієнти які отримують терапію діуретиками).

Діуретики. Підсилення гіпотензивної дії препарату Аккупро (рекомендовано зниження початкової дози препарату Аккупро та медичний нагляд за пацієнтом протягом 2 годин після застосування першої дози препарату Аккупро).

Літій. Підвищення рівня літію у плазмі крові (необхідний регулярний нагляд!) зростання ризику прояву його кардіо- та нейротоксичності.

Алкоголь. Посилення дії алкоголю потенціювання ортостатичної гіпотензії.

Алопуринол цитостатичні та імуносупресивні засоби системні кортикостероїди або прокаїнамід.Зниження числа лейкоцитів у крові (лейкопенія).

Анестетики. Посилене зниження артеріального тиску (анестезіолога слід повідомити про лікування препаратом Аккупро).

Оральні протидіабетичні лікарські засоби (наприклад сульфонілсечовина/бігуанід) інсулін. Посилення цукрознижувального ефекту Аккупро (необхідний регулярний нагляд!)

Нейролептики та іміпрамін. Потенціюють гіпотензивний ефект Аккупро.

Тетрацикліни та інші препарати що взаємодіють з магнієм. Знижена абсорбція.

Препарати золота. Повідомлялося про рідкісні випадки нітритоїдних реакцій у пацієнтів які отримували ін'єкції препаратів золота одночасно з терапією інгібіторами АПФ.

Барбітурати. Потенціювання ортостатичної гіпотензії.

Наркотичні речовини. Посилене зниження артеріального тиску (анестезіолога слід повідомити про лікування препаратом Аккупро) потенціювання ортостатичної гіпотензії.

Антациди. Можливе зниження біодоступності квінаприлу.

Лікарські засоби які підвищують рівень калію в сироватці крові. Слід з обережністю проводити одночасне застосування з калійзберігаючими діуретиками (у т.ч. спіронолактоном амілоридом триамтереном) солями калію або іншими лікарськими засобами які підвищують концентрацію калію у сироватці крові оскільки це призводить до значного підвищення рівня калію в сироватці крові (необхідний регулярний нагляд! див. розділ « Особливості застосування» ). Одночасне введення інгібіторів АПФ з сульфаметоксазолом/триметопримом пацієнтам літнього віку та пацієнтам з порушенням функції нирок було асоційоване з виникненням тяжкої гіперкаліємії. Припускається що це може бути наслідком взаємодії з триметопримом. Тому слід дотримуватись обережності під час одночасного застосування засобів що містять квінаприл та триметоприм а також регулярно проводити контроль рівня калію у сироватці крові.

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС). Дані клінічних досліджень продемонстрували що подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС) при одночасному застосуванні інгібіторів АПФ блокаторів рецепторів ангіотензину ІІ або аліскірену пов&rsquo язана з більшою частотою розвитку таких побічних реакцій як гіпотензія гіперкаліємія та знижена функція нирок (включаючи гостру ниркову недостатність) у порівнянні з застосуванням лише РААС-активних засобів (див. розділи « Протипоказання» « Особливості застосування» « Фармакодинаміка» ). Необхідно проводити ретельний моніторинг артеріального тиску функцій нирок концентрацій електролітів у пацієнтів які одночасно з квінаприлом застосовують інші активні речовини що впливають на ренін-ангіотензин-альдостеронову систему.

Засоби що пригнічують мТОР або ДПП-IV. У пацієнтів які приймають одночасне лікування мТОР-інгібітором (наприклад темсіролімус) або ДПП-ІV-інгібітором (наприклад вілдагліптин) може бути підвищений ризик виникнення ангіоневротичного набряку. Починати застосування мТОР-інгібітора або ДПП-ІV-інгібітора слід з обережністю пацієнтам які вже приймали інгібітори АПФ.

Аліскірен. Не застосовувати аліскірен разом з квінаприлом пацієнтам із цукровим діабетом або нирковою недостатністю (GFR < 60 мл/хв/1 73 м²).

Особливості застосування

Попередження.

Аккупро не слід застосовувати одночасно із застосуванням мембран із високою гідравлічною проникністю вироблених із полі(акрилонітрил натрію-2-метилалілсульфонату) (наприклад « AN 69» ) під час аферезу ліпопротеїнів низької щільності із застосуванням декстрансульфату або під час проведення десенсибілізуючої терапії щодо токсинів комах (див. розділ « Протипоказання» ).

Особливі заходи безпеки

Оскільки досвід використання Аккупродля лікування зазначених далі пацієнтів є недостатнім цей препарат не слід призначати:

• при дуже тяжких порушеннях функції нирок (кліренс креатиніну менше 10 мл/хв)
• пацієнтам які перебувають на гемодіалізі
• при первинних захворюваннях та печінковій недостатності.

Аккупроможна використовувати лише після дуже ретельної оцінки співвідношення між користю та ризиком та під постійним контролем відповідних клінічних та лабораторно-хімічних параметрів при:

• серйозних порушеннях функції нирок (кліренс креатиніну у межах 10-30 мл/хв)
• клінічно значущій протеїнурії (більше 1 г/добу)
• клінічно значущому дисбалансі електролітів
• порушеннях імунної реактивності або наявністю колагенових захворювань (наприклад системний червоний вовчак склеродермія)
• одночасному застосуванні препаратів які пригнічують захисні функції організму (кортикостероїди цитостатики антиметаболіти) алопуринолу прокаїнаміду літію.

Необхідно перевіряти функцію нирок перед застосуванням препарату Аккупро.

Зокрема на початку терапії Аккупро слід застосовувати лише за умов інтенсивного моніторингу артеріального тиску та/або відповідних лабораторних параметрів:

• пацієнтам із дефіцитом солей та/або рідини
• пацієнтам із зниженням функції нирок
• пацієнтам з артеріальною гіпертензією
• пацієнтам віком від 65 років
• пацієнтам із серцевою недостатністю (кардіогенним шоком).

Подвійна блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС).

Існують докази що супутнє застосування інгібіторів АПФ блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену підвищує ризик виникнення артеріальної гіпотензії гіперкаліємії та погіршення функції нирок (включаючи гостру ниркову недостатність). Тому застосування подвійної блокади РААС шляхом супутнього застосування інгібіторів АПФ блокаторів рецепторів ангіотензину II або аліскірену не рекомендоване (див. розділи « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» та « Фармакодинаміка» ).

Якщо застосування подвійної блокади вважається вкрай необхідним її можна здійснювати лише під наглядом спеціаліста та за умов ретельного моніторингу функції нирок балансу електролітів та артеріального тиску.

Пацієнтам із діабетичною нефропатією не слід одночасно застосовувати інгібітори АПФ і блокатори рецепторів ангіотензину ІІ.

Симптоматична гіпотензія. Спостерігалися поодинокі випадки виникнення симптоматичної гіпотензії у пацієнтів з неускладненою гіпертонічною хворобою. У пацієнтів з гіпертензією які отримують квінаприл гіпотензія імовірніше може розвинутися у пацієнтів з втратою рідини внаслідок терапії діуретиками дотримання сольової дієти діалізу діареї блювання або з тяжкою ренінзалежною гіпертензією. У разі розвитку симптоматичної гіпотензії пацієнта слід покласти на спину і якщо це необхідно ввести фізіологічний розчин у вигляді внутрішньовенної інфузії. Короткотривала гіпотензивна реакція не є протипоказанням для подальшого лікування однак якщо така реакція виникла слід розглянути можливість застосування більш низьких доз Аккупро або супутнього діуретика.

У пацієнтів із застійною серцевою недостатністю для яких існує ризик надмірної гіпотензії застосування квінаприлу слід розпочинати під ретельним медичним наглядом за цими пацієнтами слід уважно спостерігати протягом перших двох тижнів лікування та при підвищенні дози квінаприлу.

Аналогічним чином слід застосовувати препарат для лікування пацієнтів з ішемічною хворобою серця або порушенням мозкового кровообігу у яких надмірне зниження артеріального тиску може призвести до інфаркту міокарда або крововиливу у мозок.

Порушення функції нирок. У чутливих пацієнтів внаслідок інгібування ренін-ангіотензин-альдостеронової системи можуть очікуватися зміни у функціонуванні нирок. У пацієнтів із тяжкою серцевою недостатністю в яких функція нирок залежить від активності ренін-ангіотензин-альдостеронової системи терапія квінаприлом може призводити до олігурії та/або прогресуючої азотемії та в поодиноких випадках ─ до гострої ниркової недостатності та/або смерті.

У деяких пацієнтів з артеріальною гіпертензією або серцевою недостатністю які не мали явного вже існуючого захворювання нирок спостерігалося підвищення (більш ніж в 1 25 раза від верхньої межі норми) рівнів азоту сечовини крові та креатиніну сироватки крові зазвичай це підвищення було незначним та тимчасовим зокрема при супутньому застосуванні квінаприлу та діуретика. Рівні азоту сечовини крові та креатиніну сироватки крові були підвищені на 2 % у пацієнтів з артеріальною гіпертензією які отримували квінаприл у якості монотерапії та на 4 % та 3 % відповідно у пацієнтів з артеріальною гіпертензією які отримували терапію квінаприлом/гідрохлортіазидом. Таке підвищення спостерігається частіше у пацієнтів з уже існуючою нирковою недостатністю. Може знадобитися зниження дози та/або припинення застосування діуретика та/або квінаприлу.

Кашель. У хворих які застосовували інгібітори АПФ у тому числі квінаприл повідомлялося про кашель. Характерно що кашель був непродуктивним постійним і зникав після припинення терапії. Виникнення кашлю індукованого застосуванням інгібіторів АПФ слід також брати до уваги при диференціальній діагностиці кашлю.

Реакції гіперчутливості. Реакції гіперчутливості можуть виникнути у пацієнтів із наявністю або без наявності в анамнезі алергії або бронхіальної астми наприклад пурпури світлочутливості кропив&rsquo янки некротизуючого ангіїту задишки включаючи пневмоніт і набряк легень та анафілактичних реакцій.

Ангіоневротичний набряк.

Ангіоневротичний набряк голови та шиї. Повідомлялося про випадки виникнення ангіоневротичного набряку у пацієнтів які отримували лікування інгібіторами АПФ. Для квінаприлу частота виникнення ангіоневротичного набряку становить 0 1 %. Якщо мають місце ларингеальний стридор або ангіоневротичний набряк обличчя язика або голосової щілини застосування препарату слід негайно припинити. Пацієнт повинен отримати належну терапію відповідно до загальноприйнятих правил медичної допомоги ретельний нагляд за пацієнтом слід здійснювати до зникнення набряку. У випадках коли набряк обмежується обличчям і губами специфічне лікування у більшості випадків не потрібне для усунення симптоматики можна застосовувати антигістамінні препарати. Ангіоневротичний набряк що супроводжується ураженням гортані може бути летальним. У випадках ураження язика голосової щілини або гортані яке імовірно може спричинити обструкцію дихальних шляхів одразу ж необхідно призначити відповідну невідкладну терапію яка включає серед іншого підшкірне введення розчину адреналіну (епінефрину) 1:1000 (від 0 3 до 0 5 мл).

У пацієнтів які приймають одночасне лікування мТОР(мішень рапаміцину у ссавців)-інгібітором (наприклад темсіролімус) або ДПП-ІV(дипептидилпептидаза-ІV)-інгібітором (наприклад вілдагліптин) може бути підвищений ризик виникнення ангіоневротичного набряку. Починати застосування мТОР-інгібітора або ДПП-ІV-інгібітора слід з обережністю пацієнтам які вже приймали інгібітори АПФ.

Інтестинальний ангіоневротичний набряк. У хворих які застосовували інгібітори АПФ повідомлялося про випадки інтестинального ангіоневротичного набряку. У цих хворих відзначався біль у животі (що супроводжувався або не супроводжувався нудотою чи блюванням) у деяких пацієнтів випадки ангіоневротичного набряку обличчя в анамнезі були відсутні а рівень С1-естерази був у нормі. Діагноз ангіоневротичного набряку встановлювали за допомогою комп&rsquo ютерної томографії чи ультразвукового дослідження органів черевної порожнини або під час хірургічного втручання при цьому симптоми захворювання зникали після припинення застосування інгібітора АПФ. Слід мати на увазі імовірність інтестинального ангіоневротичного набряку при диференціальній діагностиці пацієнтів з болем у животі які застосовують інгібітори АПФ.

Пацієнти з наявністю в анамнезі ангіоневротичного набряку не пов&rsquo язаного з терапією інгібіторами АПФ можуть мати підвищений ризик розвитку ангіоневротичного набряку під час застосування інгібітору АПФ (див. розділ « Протипоказання» ).

Етнічні особливості. У пацієнтів негроїдної раси які застосовували інгібітори АПФ випадки розвитку ангіоневротичного набряку зустрічалися частіше ніж у пацієнтів інших рас. Слід також зазначити що у ході контрольованих клінічних досліджень у пацієнтів негроїдної раси відзначали дещо менший вплив інгібіторів АПФ на артеріальний тиск ніж в інших пацієнтів.

Нейтропенія/агранулоцитоз. У рідкісних випадках застосування інгібіторів АПФ супроводжувалося агранулоцитозом і пригніченням кісткового мозку у хворих з артеріальною гіпертензією проте частіше ці захворювання відзначаються у пацієнтів з нирковою недостатністю особливо з супутнім колагенозом.

У поодиноких випадках повідомлялося про розвиток агранулоцитозу під час лікування квінаприлом. Тому в пацієнтів із колагенозом та/або захворюваннями нирок слід розглянути можливість здійснення моніторингу кількості лейкоцитів крові.

Гіперкаліємія.

У пацієнтів які отримують квінаприл у якості монотерапії можуть підвищуватися рівні калію в сироватці крові. Через ризик подальшого потенціювання зростання рівня калію в сироватці крові рекомендується з обережністю розпочинати комбіновану терапію з калійзберігаючими діуретиками або іншими препаратами що підвищують рівень калію у сироватці крові та ретельно контролювати рівні калію в сироватці крові пацієнта (див. розділ « Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій» ). При супутньому застосуванні квінаприл може знижувати гіпокаліємію викликану тіазидними діуретиками.

Порушення функції печінки.

У поодиноких випадках інгібітори АПФ були асоційовані з синдромом який починав свій розвиток як холестатична жовтяниця а потім прогресував у фульмінантний некроз печінки (в деяких випадках з летальним наслідком). Для пацієнтів в яких спостерігається жовтяниця або виражене підвищення рівнів ферментів печінки під час терапії інгібітором АПФ слід повністю припинити лікування інгібітором АПФ а також розпочати відповідну діагностику та подальший лікарський нагляд.

Цукровий діабет.

Застосування інгібіторів АПФ може підсилювати чутливість до інсуліну та викликати гіпоглікемію у хворих на діабет які приймають пероральні гіпоглікемічні засоби або інсулін. Протягом першого місяця застосування інгібі