Дуглимакс

Дуглимакс (Metformin Hydrochloride) инструкция по применению

Состав:

действующие вещества: metformin hydrochloride, glimepiride; 1 таблетка содержит метформина гидрохлорида (пролонгированного действия) 500 мг и глимепирида 1 мг или метформина гидрохлорида (пролонгированного действия) 500 мг и глимепирида 2 мг;
вспомогательные вещества (таблетки 500 мг/1 мг): натрия карбоксиметилцеллюлоза, гипромелоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, железа оксид красный (Е 172);
вспомогательные вещества (таблетки 500 мг/2 мг): натрия карбоксиметилцеллюлоза, гипромелоза, целлюлоза микрокристаллическая, магния стеарат, лактозы моногидрат, натрия кроскармеллоза, гидроксипропилцеллюлоза, Pigment Blend РВ-51323 зеленый.

Лекарственная форма.

Таблетки.

Фармакотерапевтическая группа.

Антидиабетические препараты. Комбинация пероральных гипогликемизирующих препаратов. Код АТС А10В D02.

Клинические характеристики.

Показания.

Как дополнение к диете и физическим упражнениям для больных инсулиннезависимым сахарным диабетом П типа:

• если монотерапия препаратами сульфонилмочевины или метформином не обеспечивает должного уровня гликемического контроля;
• при замене комбинированной терапии препаратами сульфонилмочевины и метформином.

Противопоказания.

• Инсулинозависимый сахарный диабет I типа (например диабет с кетонемией в анамнезе), диабетическая кетонемия, диабетическая кома и прекома, острый или хронический метаболический ацидоз.
• Повышенная чувствительность к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав этого препарата, сульфонилмочевине, сульфаниламидам или бигуанидам.
• Тяжелые нарушения функции печени или пребывание на гемодиализе (пока что нет опыта применения препарата). В случае тяжелых нарушений функции печени и почек для достижения надлежащего контроля за уровнем сахара в крови пациента необходимо перевести на инсулин.
• Предрасположенность к развитию молочнокислого ацидоза, случаи молочнокислого ацидоза в анамнезе, болезнь почек или нарушение функции почек (о чем свидетельствует, например, рост уровня креатинина в плазме >1,5 мг/дл у мужчин и >1,4 мг/дл у женщин или снижение клиренса креатинина), которое также может быть вызвано такими состояниями, как сердечно-сосудистый коллапс (шок), острый инфаркт миокарда и септицемия.
• Внутривенное введение рентгеноконтрастных средств, содержащих йод, поскольку такие препараты могут вызвать острое нарушение функции почек (прием препарата Дуглимакс следует временно прекратить) (см. раздел «Особенности применения»).
• Тяжелые инфекции, состояния до и после хирургических вмешательств, тяжелая травма.
• Недоедание, голодание или истощение пациента, или также гипофункция гипофиза или надпочечных желез у пациента.
• Нарушение функции печени, тяжелое нарушение легочной функции и другие состояния, которые, вероятно, могут сопровождаться возникновением гипоксемии, чрезмерное употребление алкоголя, дегидратация, желудочно-кишечные расстройства, в том числе диарея и рвота.
• Застойная сердечная недостаточность, требующая медикаментозного лечения; недавно перенесенный инфаркт миокарда, тяжелое нарушение кровообращения или затрудненное дыхание.
• Нарушение функции почек.

Способ применения и дозы.

Дозу противодиабетических препаратов нужно подбирать индивидуально с учетом уровня сахара в крови пациента.
Стартовую дозу этого препарата рекомендуется назначать в виде минимальной эффективной дозы в следующих клинических ситуациях.
Для пациентов, у которых диабет не контролируется при монотерапии сульфаниламидами или метформином, обычная стартовая доза этого препарата составляет 500/1 мг мг, которую назначают 1 раз в сутки и которую можно откорректировать в зависимости от сопутствующей терапии другим сахароснижающим средством или в соответствии с уровнем гликемии пациента. При переводе с препаратов сульфонилмочевины, имеющих длительный период полувыведения (например с хлорпропамида), за пациентом следует тщательно наблюдать, поскольку возможно возникновение гипогликемии в результате усиления эффекта препаратов. При переводе с комбинированной терапии отдельными таблетированными препаратами: обычная стартовая доза - это доза глимепирида и метформина, которую уже принимают.
При необходимости дозу можно увеличить до 3 таблеток в сутки, наибольшей суточной дозы из расчета 6 мг глимепирида в сутки, учитывая применяемую терапию, эффективность или переносимость препарата. В связи с этим необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови.
Суточная доза глимепирида, превышающая 6 мг, является более эффективной лишь для небольшого числа пациентов.
Препарат следует принимать 1 раз в сутки перед или во время завтрака или первого основного приема пищи.
Ошибки в применении препарата, например пропуск приема очередной дозы, никогда нельзя исправлять путем последующего приема более высокой дозы.
Таблетку следует глотать целиком, не разламывая и не разжевывая ее.

Побочные реакции. 

Исходя из опыта применения препарата Дуглимакс и данных о других производных сульфонилмочевины, необходимо учитывать возможность возникновения таких побочных действий препарата.
Молочнокислый ацидоз: см. раздел «Особенности применения».
Гипогликемия: см. раздел «Особенности применения».
Нарушения со стороны органов зрения: во время лечения (особенно в его начале) могут наблюдаться транзиторные нарушения зрения, обусловленные изменением уровня сахара в крови.
Нарушения со стороны пищеварительного тракта: симптомы со стороны пищеварительного тракта, в том числе диарея, тошнота, рвота, вздутие желудка, метеоризм и анорексия, принадлежат к наиболее распространенным реакциям на этот препарат и встречаются примерно на 30% чаще у больных, принимающих метформин, чем у больных, принимающих плацебо, в частности в начале терапии с применением этого препарата. Обычно эти симптомы проходят самостоятельно. Иногда может возникать необходимость в снижении дозы. Поскольку симптомы со стороны пищеварительного тракта в начале лечения зависят от дозы, их выраженность может быть меньше во время постепенного повышения дозы, если принимать препарат вместе с пищей. Поскольку значительная диарея и/или рвота могут вызвать дегидратацию и экстрапочечную азотемию, при таких обстоятельствах препарат следует временно отменить. Для пациентов, состояние которых было стабилизировано с помощью препарата, неспецифические симптомы со стороны пищеварительного тракта следует связывать не с терапией, а с интеркуррентным заболеванием и лактатным ацидозом.
Нарушения со стороны нервной системы: примерно 3% пациентов могут жаловаться на неприятный или металлический привкус во рту на начальном этапе лечения препаратом, но обычно он проходит самостоятельно.
Повышенная чувствительность: иногда - аллергические или псевдоаллергические реакции (например зуд, крапивница или сыпь). Такие реакции почти всегда бывают умеренными, но могут прогрессировать, сопровождаясь одышкой и падением артериального давления, вплоть до возникновения шока. При возникновении крапивницы следует немедленно обратиться к врачу. Со стороны системы крови: могут наблюдаться изменения в картине крови; редко - тромбоцитопения; в исключительных случаях - лейкопения, гемолитическая анемия или эритроцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз или панцитопения. Необходим тщательный контроль за состоянием больного, поскольку при лечении препаратами сульфонилмочевины были зарегистрированы случаи апластической анемии и панцитопении. При возникновении этих явлений прием препарата следует прекратить и начать соответствующее лечение. Наблюдалось бессимптомное снижение уровня витамина В12 в сыворотке крови (уровень фолиевой кислоты в сыворотке существенно не снижался). Несмотря на это, во время приема препарата была зарегистрирована только мегалобластная анемия, увеличение частоты случаев невропатии не наблюдалось. Следовательно, необходимо тщательно контролировать уровень витамина В12 в сыворотке крови или периодически дополнительно вводить парентерально витамин В12.
Нарушения со стороны печени и желчевыводящих путей: в отдельных случаях возможно повышение активности печеночных ферментов и нарушение функции печени (холестаз и желтуха), а также гепатит, который может прогрессировать до печеночной недостаточности. Другие: в отдельных случаях могут наблюдаться аллергический васкулит,
гиперчувствительность кожи к действию света и снижение уровня натрия в сыворотке крови.
В случае возникновения вышеупомянутых побочных реакций, других нежелательных реакций или неожиданных изменений пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу. Некоторые побочные реакции, в том числе тяжелая гипогликемия, особые гематологические изменения, тяжелые аллергические и псевдоаллергические реакции и печеночная недостаточность могут представлять угрозу для жизни при определенных заболеваниях, и в случае возникновения таких реакций пациенты должны немедленно сообщить об этом своему врачу и прекратить прием препарата до дальнейших инструкций врача.

Передозировка.

Поскольку этот препарат содержит глимепирид, передозировка может привести к снижению уровня сахара в крови. При обнаружении передозировки глимепиридом необходимо немедленно сообщить об этом врачу. Если врач еще не назначил лечение передозировки, пациент должен сразу принять сахар, желательно в виде глюкозы.
Терапевтические мероприятия в основном заключаются в предотвращении всасывания путем вызывания рвоты и назначении больному лимонада с активированным углем (адсорбентом) и натрия сульфатом (слабительным средством).
Значительные передозировки и тяжелые реакции с такими признаками, как потеря сознания или другие серьезные неврологические нарушения, являются состояниями, представляющими угрозу для жизни. При таких обстоятельствах необходима срочная медицинская помощь и госпитализация. В случае диагностирования гипогликемической комы или подозрения на нее в связи с серьезной передозировкой пациенту необходимо ввести, например, 40 мл 20% раствора глюкозы в виде быстрой внутривенной инъекции. После этого следует вводить менее концентрированный (10%) раствор глюкозы в виде внутривенной инфузии в количестве, которое даст возможность поддерживать содержание глюкозы в крови на уровне выше 100 мг/дл. Как альтернатива у взрослых возможно применение глюкагона, например, в дозах от 0,5 мг до 1 мг внутривенно, подкожно или внутримышечно. За пациентом необходимо установить постоянное наблюдение в течение 24-48 часов, поскольку после видимого клинического выздоровления возможен повторный приступ гипогликемии.
В частности, при лечении гипогликемии, возникшей вследствие случайного приема глимепирида детьми, следует тщательно рассчитать дозу глюкозы, которая назначается, а также осуществлять постоянный контроль уровня глюкозы в крови.
В случае приема внутрь большого количества препарата назначают промывание желудка с последующим применением активированного угля и натрия сульфата.
Поскольку этот препарат содержит метформин, он может вызвать лактатный ацидоз. В случае приема внутрь до 85 г метформина гидрохлорида гипогликемия не наблюдалась, хотя возникновение лактатного ацидоза при такой дозировке возможно. Этот препарат выводится во время гемодиализа с клиренсом до 170 мл/мин при условии удовлетворительной гемодинамики. Таким образом, гемодиализ может применяться для выведения накопленного препарата у пациентов с подозрением на передозировку.

Применение в период беременности и кормления грудью.

Дуглимакс нельзя принимать во время беременности из-за существующего риска вредного влияния на ребенка. Беременные и пациентки, планирующие беременность, должны сообщать об этом своему врачу. Таких больных необходимо перевести на инсулин.
Во избежание попадания препарата Дуглимакс вместе с грудным молоком матери в организм ребенка, его не следует принимать женщинам в период кормления грудью. Если это необходимо, больная должна применять инсулин или полностью отказаться от кормления грудью.

Дети.

Безопасность и эффективность применения препарата у детей не установлены.

Особые меры безопасности.

Предупреждение. Может возникнуть серьезный молочнокислый ацидоз (см. раздел «Особенности применения») или гипогликемия.
Во время первой недели лечения необходим тщательный мониторинг состояния пациента из-за повышенного риска возникновения гипогликемии. Риск возникновения гипогликемии у пациентов существует при таких состояниях:

• нежелание или неспособность больного к сотрудничеству с врачом (особенно в пожилом возрасте);
• недоедание, нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;
• дисбаланс между физической нагрузкой и потреблением углеводов;
• изменения в диете;
• употребление алкоголя, особенно в сочетании с пропуском приема пищи;
• нарушение функции почек (больные с нарушением функции почек могут иметь большую чувствительность к глюкозопонижающему эффекту этого препарата);
• тяжелое нарушение функции печени;
• передозировка препарата;
• определенные декомпенсированные заболевания эндокринной системы (например нарушение функции щитовидной железы и аденогипофизарная или адренокортикальная недостаточность), которые влияют на углеводный обмен и контррегуляцию гипогликемии;
• одновременное применение некоторых других лекарственных средств (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

В таких случаях необходимо тщательно контролировать уровень сахара в крови, а пациент должен сообщать своему врачу об указанных выше факторах и об эпизодах гипогликемии, если они возникали. При наличии факторов, повышающих риск развития гипогликемии, следует скорректировать дозу препарата Дуглимакс или всю схему лечения. Это необходимо сделать также в случае любого заболевания или изменения образа жизни пациента. Симптомы гипогликемии, отражающие адренергическую контррегуляцию, могут быть сглажены или вовсе отсутствовать в тех случаях, когда гипогликемия развивается постепенно: у пожилых больных, у больных автономной нейропатией или у тех, кто одновременно получает лечение блокаторами В-адренорецепторов, клонидином, резерпином, гуанетидином или другими симпатолитиками. Высокий риск смерти в результате сердечно-сосудистых заболеваний. Сообщалось о связи между применением противодиабетических препаратов и риском смерти в результате сердечно¬сосудистых заболеваний, который превышает риск при применении только диетотерапии или диетотерапии в сочетании с инсулином. Это предупреждение основывается на данных проведенного в рамках Диабетической программы университетской группы (ЦСЭР) долгосрочного проспективного клинического испытания, которое предусматривало оценку эффективности препаратов, снижающих уровень глюкозы, по предупреждению или замедлению развития осложнений со стороны сосудов у пациентов с инсулин-независимым диабетом. По данным UGDP среди пациентов, которые в течение 5-8 лет проходили диетотерапию плюс лечение толбутамидом в фиксированной дозе (1,5 г/сут) или диетотерапию плюс лечение фенформином в фиксированной дозе (100 мг/сут), смертность в результате сердечно-сосудистых заболеваний примерно в 2,5 раза превышала такой показатель среди пациентов, которым была назначена только диетотерапия, что приводило к отмене лечения в обоих случаях в ходе исследования UGDR Несмотря на противоречия в интерпретации этих данных, сведения, полученные в ходе исследования UGDP, обеспечивают соответствующее основание для такого предупреждения. Пациент должен получить информацию о потенциальных рисках и пользе от применения метформина и о наличии альтернативных видов лечения. Хотя в этом исследовании применялся только один препарат из группы препаратов сульфонилмочевины (толбутамид) и один препарат из группы препаратов бигуанидов (фенформин), с точки зрения безопасности целесообразно считать, что это предупреждение может также касаться других соответствующих противодиабетических препаратов ввиду сходства способа действия и химической структуры препаратов каждой группы.

Особенности применения.

Общие меры предосторожности
Пациентам следует сообщить о том, что таблетку этого препарата следует глотать целиком, не измельчая и не разжевывая, а также о том, что неактивные ингредиенты могут иногда выводиться из организма с калом в виде мягкой массы, которая может напоминать таблетку. Гипогликемия
Поскольку препарат снижает уровень сахара в крови, это может привести к развитию гипогликемии, которая, исходя из опыта применения других производных сульфонилмочевины, может длиться достаточно долго. К возможным симптомам гипогликемии относятся головная боль, сильное ощущение голода («волчий» аппетит), тошнота, рвота, апатия, сонливость, усталость, беспокойство, дезориентация, нарушение сна, тревожность, агрессивность, нарушение концентрации внимания, снижение бдительности и реакции, депрессия, спутанность сознания, нарушение речи, афазия, нарушение зрения, тремор, парезы, нарушение чувствительности, головокружение, беспомощность, потеря самоконтроля, делирий, судороги центрального генеза, сонливость и потеря сознания вплоть до комы, поверхностное дыхание и брадикардия. Кроме того, возможные признаки адренергической контррегуляции: чрезмерное потоотделение, липкая кожа, ощущение тревоги, тахикардия, артериальная гипертензия, ощущение сердцебиения, приступы стенокардии и аритмии сердца.
Клиническая картина тяжелого приступа гипогликемии может напоминать инсульт. Пациенты с тяжелой гипогликемией требуют немедленной терапии и осмотра врача, в некоторых случаях - госпитализации. Контроль над гипогликемией почти всегда можно быстро установить с помощью немедленного приема углеводов (глюкозы или сахара, например кусочка сахара, фруктового сока с сахаром, чая с сахаром и т.д.). Для таких случаев больные должны иметь при себе как минимум примерно 20 г сахара. Члены семьи также должны быть информированы о риске гипогликемии, симптомах, лечении и факторах, способствующих его возникновению. Может потребоваться помощь других, чтобы предотвратить развитие осложнений. Искусственные заменители сахара неэффективны для контроля гипогликемии.
Молочнокислый ацидоз
Молочнокислый ацидоз - редкое, но достаточно серьезное метаболическое осложнение, которое развивается вследствие кумуляции метформина во время лечения препаратом. Если это состояние возникает, то почти в 50% случаев он заканчивается летально. Молочнокислый ацидоз также может возникать при некоторых патофизиологических состояниях, таких как сахарный диабет. Его возникновение всегда сопровождается значительной гипоперфузией тканей и гипоксемией. Для лактоацидоза характерно повышение уровня лактата в крови (>5 ммоль/л), снижение рН крови, нарушение электролитного баланса, увеличение анионного интервала и увеличение соотношения лактат/пируват. В случаях, когда молочнокислый ацидоз вызван метформином, уровень метформина в плазме, как правило, превышает 5 мкг/мл.
Частота зарегистрированных случаев молочнокислого ацидоза у больных, принимавших метформин гидрохлорид, очень низкая (примерно 0,03 случаев/ 1000 пациенто-лет, в т.ч. примерно 0,015 летальных случаев/ 1000 пациенто-лет). Зарегистрированные случаи возникали преимущественно у больных сахарным диабетом с выраженной почечной недостаточностью, вызванной как собственно поражением почек, так и снижением почечной гемодинамики, очень часто - при многочисленной сопутствующей терапевтической/ хирургической патологии и приеме большого количества лекарственных средств.
Риск возникновения молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной дисфункции и возраста больного. Однако риск возникновения молочнокислого ацидоза у больных, принимающих метформин, можно значительно снизить путем постоянного наблюдения за функционированием почек и применения минимальных эффективных доз метформина.
Кроме этого, при появлении любых состояний, сопровождающихся гипоксемией или дегидратацией, прием этого препарата необходимо прекратить.
В связи с тем, что при нарушении функции печени способность к выведению лактата может уменьшиться, препарат не следует принимать пациентам с клиническими или лабораторными признаками заболевания печени. Больных нужно предостеречь от чрезмерного употребления алкоголя (как разового, так и хронического) во время лечения препаратом, поскольку алкоголь усиливает влияние метформина гидрохлорида на метаболизм лактата. Кроме того, прием препарата следует временно прекратить перед проведением любых исследований с внутрисосудистым введением рентгеноконтрастных средств и перед любым хирургическим вмешательством.
Довольно часто молочнокислый ацидоз начинается почти незаметно и сопровождается только неспецифическими симптомами, такими как недомогание, миалгия, респираторный дистресс¬синдром, усиление сонливости и неспецифический абдоминальный синдром. При более выраженном ацидозе могут наблюдаться гипотермия, артериальная гипотензия и резистентная брадиаритмия. И пациент, и врач должны осознавать, насколько важными могут быть такие симптомы. Поэтому следует проинструктировать пациента, чтобы он немедленно сообщал врачу о появлении подобных симптомов. Также могут быть полезными исследования таких показателей, как уровень электролитов и кетоновых тел в плазме крови, уровень сахара в крови, рН крови, концентрация лактата и метформина в крови. Если у больного достигнута стабилизация состояния при приеме любой дозы препарата Дуглимакс, то возникновение неспецифических желудочно-кишечных симптомов, которые обычно наблюдаются в начале терапии, скорее всего, не связано с применением препарата. Желудочно-кишечные симптомы, возникшие со временем, могут быть вызваны молочнокислым ацидозом или другим серьезным заболеванием. Плазменный уровень лактата в венозной крови натощак, превышающий верхнюю границу нормы, но ниже 5 ммоль/л, у пациентов, принимающих этот препарат, не обязательно означает неминуемое появление молочнокислого ацидоза. Он может объясняться другими механизмами, такими как, например, неконтролируемый сахарный диабет или ожирение, интенсивная физическая нагрузка или же проблема технического характера при проведении анализа крови.
Возникновение молочнокислого ацидоза следует заподозрить у любого больного диабетом, у которого имеется метаболический ацидоз, а признаки кетоацидоза (кетонурия и кетонемия) отсутствуют.
Молочнокислый ацидоз является состоянием, требующим неотложного стационарного лечения. У пациентов с молочнокислым ацидозом, получающих Дуглимакс, препарат следует немедленно отменить и сразу принять необходимые общие поддерживающие мероприятия. В связи с тем, что метформина гидрохлорид выводится путем диализа (при клиренсе до 170 мл/мин при условиях надлежащей гемодинамики), рекомендуется немедленно провести гемодиализ с целью коррекции ацидоза и выведения накопленного метформина. Такие лечебные мероприятия довольно часто способствуют быстрому исчезновению симптомов и выздоровлению пациента.
- Оптимальный уровень сахара в крови следует поддерживать за счет одновременного соблюдения диеты и выполнения физических упражнений, а также, когда это необходимо, за счет снижения массы тела и с помощью регулярного приема препарата Дуглимакс. Клиническими симптомами недостаточного снижения уровня сахара в крови является увеличение частоты мочеиспускания (олигурия), сильная жажда, сухость во рту и сухая кожа.
- Пациентов следует информировать о пользе и потенциальном риске, связанными с применением препарата Дуглимакс, а также о важности соблюдения диеты и регулярного выполнения физических упражнений.
- Реакцию на все методы лечения диабета следует отслеживать путем периодических определений уровней глюкозы и гликолизированного гемоглобина натощак с целью снижения этих уровней до нормы. В начале лечения при установлении дозы уровень глюкозы натощак можно использовать для определения терапевтического ответа. В дальнейшем необходимо контролировать концентрацию как глюкозы, так и гликозилированного гемоглобина. Определение уровня гликолизованого гемоглобина может быть особенно полезным для оценки длительного контроля.
- Если пациент лечится у другого врача (например, во время госпитализации, несчастного случая, необходимости обратиться за медицинской помощью в выходные дни), он должен обязательно сообщить ему о своем заболевании сахарным диабетом и о предварительном лечении.
- В исключительных стрессовых ситуациях (например при травме, хирургическом вмешательстве, инфекционном заболевании с высокой температурой) регуляция уровня сахара в крови может быть нарушена и для обеспечения надлежащего метаболического контроля может возникнуть необходимость временного перевода больного на инсулин.
- Лечение препаратом Дуглимакс следует начинать с минимальной дозы. Во время лечения препаратом необходимо регулярно контролировать уровень сахара в крови и моче. Кроме этого, рекомендуется определять уровень гликозилированного гемоглобина. Необходимо также оценивать эффективность лечения, и если она недостаточна, нужно сразу же перевести больного на другую терапию.
- Контроль функции почек. Известно, что Дуглимакс выводится преимущественно почками, поэтому риск кумуляции метформина и развития молочнокислого ацидоза возрастает пропорционально степени тяжести почечной патологии. Поэтому пациентам, у которых уровень креатинина в сыворотке крови превышает верхнюю возрастную границу нормы, нельзя принимать этот препарат. Больным пожилого возр