Доксорубіцин

Склад

діюча речовина: доксорубіцин;

1 флакон містить доксорубіцину гідрохлориду 10 мг або 50 мг;

допоміжні речовини: лактози моногідрат.

Лікарська форма

Ліофілізат для розчину для інфузій.

Основні фізико-хімічні властивості: червона ліофілізована та/або порошкоподібна маса.

Фармакотерапевтична група

Антинеопластичні та імуномодулюючі засоби. Цитотоксичні антибіотики та споріднені препарати. Доксорубіцин. Код АТХ L01D В01.

Фармакологічні властивості

Фармакодинаміка.

Доксорубіцин − цитотоксичний антрацикліновий антибіотик, виділений із культури Streptomyces peucetius var. caesius.

Доксорубіцин є протипухлинним засобом. Клітини пухлини гинуть, вірогідно, внаслідок впливу препарату на синтез нуклеїнових кислот, хоча точний механізм дії остаточно не з'ясований. Припускається такий механізм дії: інтеркаляція ДНК (що призводить до пригнічення синтезу ДНК, РНК та білків), утворення високореактивних вільних радикалів та супероксидів, хелатування двовалентних катіонів, пригнічення Na-K АТФази та зв'язування доксорубіцину із певними складовими клітинної мембрани (зокрема із мембранними ліпідами, спектрином та кардіоліпіном). Найбільші концентрації препарату відмічені у легенях, печінці, селезінці, нирках, серці, тонкому кишечнику та кістковому мозку.

Доксорубіцин не проникає через гематоенцефалічний бар'єр.

Фармакокінетика.

Після внутрішньовенного введення крива виведення доксорубіцину з плазми є трифазною із періодами напіввиведення в 12 хвилин, 3,3 години та 30 годин. Відносно тривалий термінальний період напіввиведення доксорубіцину відображає його розподіл в глибокий компартмент тканин. Лише близько 33-50 % препарату із флуорисцентною або тритієвою міткою (чи продуктів розпаду) визначалося у сечі, жовчі та фекаліях протягом 5 днів після внутрішньовенного введення. Решта доксорубіцину та продуктів розпаду вочевидь залишається у тканинах організму протягом тривалого періоду.

У пацієнтів з онкологічними захворюваннями доксорубіцин відновлюється до адріаміцинолу, активної цитотоксичної сполуки. Таке відновлення вочевидь каталізується цитоплазмовими НАДФ-залежними альдо-кеторедуктазами, що присутні в усіх тканинах та відіграють важливу роль у визначенні загальної фармакокінетики доксорубіцину.

Мікросомальні глікозидази, присутні в більшості тканин, розщеплюють доксорубіцин та адріаміцинол до неактивних агліконів. Аглікони можуть зазнати О-деметиляції із подальшою кон'югацією із сірчанокислим або глюкуронідовим ефіром, виводяться із жовчю.

Показання

Лікування широкого спектра неопластичних захворювань, у тому числі гострої лейкемії, лімфоми, злоякісних новоутворень у дітей та солідних пухлин у дорослих, зокрема карциноми молочної залози та легень.

Протипоказання

Гіперчутливість до доксорубіцину або інших компонентів препарату, інших антрациклінів чи антрацендіонів. Вагітність, період годування груддю.

Внутрішньовенне введення: персистуюча мієлосупресія та/чи тяжкий стоматит, спровокований попереднім лікуванням із застосуванням цитотоксичних засобів та/або опромінюванням (у тому числі у пацієнтів із високим ризиком кровотечі); гостре системне інфікування; тяжкі порушення функції печінки; тяжка аритмія, тяжкі порушення функції міокарда, гострий інфаркт міокарда, недавно перенесений інфаркт міокарда, гострі запальні хвороби серця; попереднє лікування максимальними кумулятивними дозами доксорубіцину, даунорубіцину, епірубіцину, ідарубіцину та/або іншими антрациклінами та антрацендіонами.

Внутрішньоміхурове введення: інвазивні пухлини, які проростають в стінку сечового міхура, інфекції сечовидільного тракту, запалення сечового міхура, проблеми з катетеризацією, гематурія.

Особливі заходи безпеки

З огляду на токсичність препарату слід дотримуватися запобіжних заходів:

• персонал повинен добре володіти технікою розведення і застосування препарату;
• вагітних жінок не слід допускати до роботи з цим препаратом;
• персонал, який працює з доксорубіцином, повинен використовувати захисний одяг: окуляри, халат, одноразові рукавички і маску;
• для розчинення препарату слід використовувати відповідну зону (краще під ламінарним потоком повітря). Робоча поверхня має бути вкрита одноразовим абсорбуючим папером з пластиковою основою;
• всі матеріали, що використовуються для розчинення, введення або прибирання, у тому числі рукавички, слід зібрати в пакети, призначені для високотоксичних відходів, з метою подальшої високотемпературної утилізації;
• розчин, що витік або був розлитий, слід розвести розчином натрію гіпохлориту (з 1 % активного хлору), потім промокнути і промити водою;
• всі матеріали, використані для прибирання, слід утилізувати, як вказано вище;
• у випадку контакту препарату зі шкірою забруднену ділянку слід ретельно промити милом з водою або розчином натрію бікарбонату. Однак при цьому не слід використовувати щітку;
• у випадку контакту препарату з очима притримуйте повіки і промийте око (очі) великою кількістю води щонайменше протягом 15 хвилин. Потім зверніться до лікаря;
• завжди мийте руки після зняття рукавичок.

Внутрішньовенне введення:

Вміст флакона необхідно відновити перед використанням 25 мл 9 мг/мл (0,9%) розчину натрію хлориду для інфузій або води для ін’єкцій до концентрації 2 мл/мг.

Після відновлення доксорубіцин можна вводити шляхом внутрішньовенної інфузії після розведення в діапазоні концентрації від 0,05 мг/мл до 0,5 мг/мл у 9 мг/мл (0,9 %) розчину натрію хлориду для інфузій або у 50 мг/мл (5 %) розчину глюкози для інфузій із використанням інфузійного мішка, який виготовлений не з ПФХ. 

Вміст флакона перебуває під від'ємним тиском. Під час розчинення слід уникати утворення аерозолю, будьте особливо уважні під час введення голки у флакон. Уникайте вдихання аерозолю препарату під час розведення.

Флакон призначений тільки для одноразового використання.

Невикористаний розчин потрібно утилізувати.

Внутрішньоміхурове введення:

Доксорубіцин інстилюють за допомогою катетера та лишають у міхурі на 1-2 години. Протягом інстиляції пацієнту слід змінювати положення тіла, так щоб тазова частина слизової оболонки сечового якомога більше контактувала із розчином. Для уникнення небажаного розведення розчину сечею пацієнтів слід попередити не споживати напоїв протягом 12 годин до інстиляції. Після завершення інстиляції пацієнту слід спорожнити сечовий міхур.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

Застосування високих доз циклоспорину призводить до збільшення сироваткових рівнів та мієлотоксичності доксорубіцину, може потребуватися коригування дози. Циклоспорин інгібує, так само як верапаміл, CYP3A4 та Р-глікопротеїн, що може пояснюватися взаємодією та призводити до збільшення небажаних ефектів.

Кардіотоксичний ефект доксорубіцину підсилюється попереднім чи одночасним застосуванням інших антрациклінів або потенційно кардіотоксичних препаратів (наприклад 5-фторурацилу, циклофосфаміду або паклітакселу), засобами, які впливають на функцію серця (такими як антагоністи кальцію). У разі застосування доксорубіцину з вищезазначеними лікарськими засобами необхідно проводити ретельний моніторинг функції серця.

Застосування трастузумабу в комбінації з антрациклінами (такими як доксорубіцин) пов'язане з високим ризиком кардіотоксичного ефекту. Одночасне застосування антрациклінів та трастузумабу слід обмежити до проведення добре контрольованого клінічного дослідження зі здійсненням моніторингу стану серця. Пацієнти, які раніше приймали антрацикліни, також мають ризик виникнення кардіотоксичності в разі лікування із застосуванням трастузумабу, незважаючи на те, що ризик є нижчим, ніж у разі одночасного застосування трастузумабу та антрациклінів.

Попереднє лікування із застосуванням лікарських засобів, які впливають на функцію кісткового мозку(наприклад цитостатиків, сульфонамідів, хлорамфеніколу, фенітоїну, похідних амідопірину, антиретровірусних препаратів) може призвести до тяжких гематопоетичних порушень. У разі необхідності дозування доксорубіцину слід скоригувати. Токсичні ефекти, викликані терапією із застосуванням доксорубіцину, можуть зростати в разі його застосування в комбінації з іншими цитостатиками (наприклад цитарабину, цисплатину, циклофосфаміду).

Гепатотоксичний ефект доксорубіцину може підсилюватися іншими видами лікування, яке має гепатотоксичний ефект (наприклад 6-меркаптопурин).

Інгібітори цитохрому Р450 (наприклад циметидин) також знижують кліренс із плазми та збільшують AUC доксорубіцину, можливо, за таким самим механізмом, який передбачається у циклоспорину. Це може призвести до збільшення небажаних реакцій. Навпаки, індуктори цитохрому Р450 (наприклад фенобарбітал та рифампіцин) знижують рівень доксорубіцину в плазмі та, таким чином, можуть призводити до зниження ефективності.

Доксорубіцин є сильнодіючим радіосенсибілізуючим засобом (радіосенсибілізатором), а анамнестичний радіаційний феномен, викликаний ним, може загрожувати життю. Будь які процедури, пов'язані з радіотерапією, одночасні чи послідовні, можуть збільшувати кардіотоксичний або гепатотоксичний ефект доксорубіцину. Це також стосується комбінованої терапії із застосуванням кардіотоксичних або гепатотоксичний засобів. Якщо терапія із застосуванням доксорубіцину проводиться після лікування із застосуванням циклофосфаміду, це може не тільки збільшити кардіотоксичний ефект, але й загострити геморагічний цистит.

Застосування паклітакселу перед доксорубіцином може призвести до підвищення концентрації доксорубіцину та/або його метаболітів у плазмі. Є дані, які дозволяють вважати, що цей ефект нижчий у випадках, коли антрациклін застосовуть перед паклітакселом.

Лікування із застосуванням доксорубіцину може призвести до збільшення рівня сечової кислоти в сироватці, таким чином, може виникнути необхідність у коригуванні дози засобів, які знижують рівень сечової кислоти.

Доксорубіцин може скоротити пероральну біодоступність дигоксину.

Абсорбція протиепілептичних засобів (наприклад карбамазепіну, фенітоїну, вальпроату) знижується після одночасного застосування доксорубіцину гідрохлориду.

Під час лікування із застосуванням доксорубіцину гідрохлориду пацієнтам не слід проводитивакцинацію, а також слід утримуватися від контактів з особами, які нещодавно проходили вакцинацію проти поліомієліту.

Доксорубіцин зв'язується з гепарином та 5-фторурацилом. Таким чином, можливе випадіння в осад або припинення дії обох речовин.

Підвищення або відсутність зміни показника AUC доксорубіцину спостерігалося при сумісному застосуванні із сорафенібом в дозі 400 мг два рази на добу. Клінічна значущість цих даних не відома.

Особливості застосування

Доксорубіцин слід застосовувати лише під наглядом лікаря, досвідченого в проведенні цитотоксичної терапії. Також під час лікування за пацієнтами слід встановити уважне спостереження.

Доксорубіцин не слід вводити внутрішньом'язово, підшкірно, перорально або інтратекально.

До початку лікування препаратом Доксорубіцин-Тева слід пролікувати такі гострі токсичні наслідки попереднього курсу лікування, як стоматит, нейтропенія, тромбоцитопенія та загальні інфекції.

У пацієнтів з ожирінням (тобто понад 130 % «ідеальної» ваги) системний кліренс доксорубіцину знижується.

Необхідно проводити ретельний контроль можливих ускладнень, зокрема, у пацієнтів похилого віку, пацієнтів, які мають в анамнезі серцеві захворювання або в яких пригнічена функція кісткового мозку, або у пацієнтів, які мають в анамнезі лікування із застосуванням антрациклінів, або які приймали опромінювання в медіастинальній зоні.

Перед або під час лікування із застосуванням доксорубіцину рекомендовано проводити такі обстеження (частота проведення обстежень залежить від загального стану пацієнта, від дози та від супутнього лікування):

• рентгенограма легенів, грудної клітки та ЕКГ;
• моніторинг функції серця (ФВЛШ, наприклад за допомогою ЕКГ, УЗД серця та багатоканальної радіонуклідної ангіографії);
• щоденне обстеження ротової порожнини та глотки на наявність змін слизової оболонки;
• аналізи крові: гематокрит, тромбоцити, диференційний аналіз на визначення рівня лейкоцитів, СГПТ (SGPT), СГОТ (SGOT), ЛДГ (LDH), білірубіну, сечової кислоти.

Пацієнтів необхідно проінформувати щодо можливого почервоніння сечі під час лікування.

Часто виникають такі тяжкі ускладнення, як нудота, блювання, запалення слизових оболонок.

Кардіотоксичність.

У разі перевищення максимальної кумулятивної дози (для дорослих – 550 мг/м2 поверхні тіла, у разі попереднього опромінювання грудної клітки або під час супутньої терапії із застосуванням алкалізуючих засобів – 400 мг /м2 поверхні тіла) показник антрацикліно-індукованої кардіоміопатії швидко зростає навіть за відсутності факторів ризику. Проте в окремих випадках карідотоксичність спостерігалася в разі застосування набагато нижчих загальних доз. Після застосування кумулятивної дози 550 мг/м2 поверхні тіла пацієнти мають ризик розвитку тяжкої серцевої недостатності.

Необхідно брати до уваги кумулятивну дозу, якщо лікарський засіб застосовуть для лікування дітей, які, в цілому, переносять нижчі загальні дози та яким проводилася додаткова радіотерапія, і в яких супутня терапія призводить до особливо високого ризику розвитку пізньої кардіотоксичності з вентрикулярною дисфункцією, серцевою недостатністю та/або аритмією, що загрожує життю. Дівчатка у порівнянні з хлопчиками більше схильні до розвитку уповільненої кардіотоксичності після лікування із застосуванням доксорубіцину.

Особливої обережності слід дотримуватися також у разі лікування дітей до 2 років та пацієнтів, які до цього проходили лікування серцевих захворювань (коронарне захворювання серця, серцева недостатність), а також приймали гіпертермічні препарати.

Лікування антрациклінами асоційоване із ризиком кардіотоксичності, що може маніфестувати у вигляді ранніх (гострих) та пізніх (відстрочених) проявів.

Ранні (гострі) прояви кардіотоксичності. Ранні прояви кардіотоксичного впливу препарату в першу чергу полягають у синусовій тахікардії та/або змінах електрокардіограми, таких як неспецифічні зміни інтервалу та зубців ST-T, суправентрикулярна тахіаритмія та вентрикулярна тахікардія, брадикардія, також можуть спостерігатися атріовентрикулярна і блокада ніжок пучка Гіса. Ці прояви у більшості випадків не зумовлюють виникнення пізньої кардіотоксичності у подальшому, мають незначне клінічне значення і не стають причиною припинення лікування доксорубіцином.

Пізні (відстрочені) прояви кардіотоксичності. Відстрочена кардіотоксичність зазвичай розвивається у пізні строки курсу лікування доксорубіцином або через 2-3 місяці після закінчення лікування, однак були повідомлення про виникнення пізніх проявів у період від кількох місяців до року. Відстрочена кардіоміопатія проявляється зменшенням фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ) та/або симптомами застійної серцевої недостатності (ЗСН), такими як диспное, набряк легень, периферичний набряк, кардіомегалія і гепатомегалія, олігурія, асцит, гідроторакс і ритм галопу. Також зустрічалися підгострі прояви, такі як перикардит/міокардит. Летальні прояви ЗСН є найважчою формою індукованої антрациклінами кардіоміопатії, які визначають кумулятивну дозообмежуючу токсичність препарату.

Контроль серцевої функції. Функцію серця слід оцінювати до початку лікування препаратом Доксорубіцин-Тева і контролювати її протягом курсу лікування з метою зменшення ризику розвитку тяжких порушень з боку серця. Найяскравішою ознакою розвитку кардіоміопатії є зниження фракції викиду лівого шлуночка (ФВЛШ). Ризик може бути зменшено при регулярному моніторингу ФВЛШ протягом курсу лікування з припиненням застосування препарату при перших ознаках погіршення функції серця. Належні кількісні методи для регулярної оцінки функції серця (величини ФВЛШ) включають багатоканальну радіоізотопну ангіографію (MUGA) або ехокардіографію (ЕхоКГ). Рекомендовано оцінити початковий стан серця за допомогою ЕКГ та MUGA або ЕхоКГ, зокрема у пацієнтів, які мають фактори ризику розвитку підвищеної кардіотоксичності. Регулярне визначення ФВЛШ за допомогою MUGA або ЕхоКГ особливо важливо при застосуванні високих кумулятивних доз антрациклінів. Оцінка має проводитися за допомогою одного і того самого методу протягом усього періоду спостереження. Необхідно проводити дослідження ФВЛШ до початку лікування та повторювати його після кожної кумулятивної дози близько 100 мг/м2, а також у разі виникнення клінічних ознак серцевої недостатності. У таких випадках слід з обережністю призначати довготривале лікування із застосуванням доксорубіцину. Ризик виникнення кардіотоксичності зростає у пацієнтів, які проходили попереднє або супутнє лікування із застосуванням інших потенційно кардіотоксичних засобів, таких як внутрішньовенне застосування високих доз циклофосфаміду, медіастинальні опромінювання або застосування сполук, споріднених з антрациклінами, таких як даунорубіцин.

Повідомлялося про розвиток тяжкої аритмії під час або через декілька годин після введення доксорубіцину.

Зміни в показниках ЕКГ, такі як пригнічення або негативна Т-хвиля, зменшення сегмента ST або аритмії, зазвичай є ознаками гострого, але короткотривалого (оборотного) токсичного ефекту та не вважаються показаннями до припинення терапії із застосуванням доксорубіцину. Однак зниження амплітуди QRS-хвилі та подовження часового систолічного інтервалу вважаються важливішою ознакою антрациклін-індукованої кардіотоксичності.

Фактори ризику розвитку кардіотоксичності включають активні або латентні серцево-судинні захворювання, раніше проведену або супутню променеву терапію середостіння чи перикардіальної зони, попередню терапію іншими антрациклінами або антраценедіонами, одночасне застосування препаратів, що мають здатність пригнічувати скоротливу функцію серця, або кардіотоксичних препаратів (наприклад трастузумабу). Антрацикліни, у тому числі доксорубіцин, не слід призначати в комбінації з іншими кардіотоксичними препаратами, окрім випадків, коли є можливість ретельного контролю функції серця. Пацієнти, які отримують антрацикліни після припинення лікування іншими кардіотоксичними препаратами, особливо з довгим періодом напіввиведення, такими як трастузумаб, також маютть підвищений ризик розвитку кардіотоксичності. Період напіввиведення трастузумабу становить приблизно 28,5 дня, і препарат може продовжувати циркулювати в крові до 24 тижнів. Тому слід уникати лікування антрациклінами протягом 24 тижнів після припинення лікування трастузумабом, якщо можливо. Якщо антрацикліни призначають раніше цього терміну, слід ретельно контролювати функцію серця.

Функцію серця слід особливо ретельно контролювати у пацієнтів, які отримують високі кумулятивні дози, а також які мають фактори ризику. Однак доксорубіцин може спричинити виникнення проявів кардіотоксичності і при застосуванні низьких кумулятивних доз за наявності чи навіть відсутності зазначених факторів ризику.

У дітей та підлітків вищий ризик виникнення проявів віддаленої кардіотоксичності внаслідок застосування доксорубіцину. Ймовірність кардіотоксичності у жінок більша, ніж у чоловіків. Для контролю такого впливу препарату рекомендовані подальші кардіологічні обстеження.

Існує ймовірність того, що токсичний вплив доксорубіцину та інших антрациклінів або антраценедіонів може бути аддитивним.

Повідомлялось про виникнення гострих серйозних аритмій під час або упродовж кількох годин після застосування доксорубіцину.

Симптоми серцевих захворювань можуть також проявлятися під час вагітності у жінок, яких у минулому лікували доксорубіцином (до 20 років), навіть якщо раніше в них не було ознак небажаних явищ з боку серця. Повідомлялось про випадки застійної серцевої недостатності та набряку легень. Жінки, яких у минулому лікували доксорубіцином, завагітнівши, повинні спостерігатися на предмет небажаних явищ з боку серця.

Гематологічна токсичність. Доксорубіцин може спричинити мієлосупресію. Перед кожним циклом та в період застосування доксорубіцину слід оцінювати гематологічний профіль, включаючи лейкоцитарну формулу. Дозозалежна оборотна лейкопенія та/або гранулоцитопенія (нейтропенія) є основними проявами гематологічного токсичного впливу доксорубіцину і найчастішою гострою дозообмежуючою токсичністю препарату. Лейкопенія і нейтропенія, як правило, досягають максимуму на 10-14-й день після введення препарату; кількість лейкоцитів/нейтрофілів повертається до норми у більшості випадків на 21 день. Також можуть виникати тромбоцитопенія і анемія. Клінічними проявами тяжкої мієлосупресії є гарячка, інфекції, сепсис/септицемія, септичний шок, кровотеча, тканинна гіпоксія або смерть. У разі наявності тяжкої мієлосупресії доксорубіцин застосовувати не можна.

Контроль показників крові. Перед початком кожного циклу лікування необхідно робити диференціальний аналіз крові на рівень лейкоцитів, еритроцитів та тромбоцитів. Пригнічення функції кісткового мозку, викликане застосуванням доксорубіцину гідрохлориду, насамперед впливає на показники рівня лейкоцитів; він вимагає ретельного моніторингу, оскільки тяжке порушення функції кісткового мозку може призвести до виникнення суперінфекцій та кровотеч. Можливий розвиток тяжкої лейкопенії в разі застосування доз, рекомендованих для лікування солідних пухлин (під час лікування із застосуванням повної дози доксорубіцину гідрохлориду очікується р