Евра пластирь ТТС №3

Евра пластирь инструкция по применению

Состав

действующие вещества: 1 пластырь площадью 20 см 2 содержит норэлгестромина 6,0 мг этинилэстрадиола 0,6 мг каждый пластырь в течение 24 часов высвобождает 203 мкг норэлгестромина и 33,9 мкг этинилэстрадиола вспомогательные вещества : адгезивная смесь полиизобутилена и полибутена, лауриллактат, кросповидон.

Лекарственная форма

Пластырь - трансдермальная терапевтическая система (ТТС).

Основные физико-химические свойства:

квадратная трансдермальная система с матовой основой телесного цвета, закругленными углами, прозрачной пленкой, удаляемой и бесцветным клеевым (адгезивным) слоем. Система упакована в непрозрачный белый пакет, на который нанесено соответствующую маркировку.

Фармакологическая группа

Гормональные контрацептивы для системного применения.

Код АТХ G0ЗА А13.

Фармакологические свойства

Фармакологические.

Эвра - контрацептив, предотвращает оплодотворение благодаря механизму подавления гонадотропинов путем эстрогенной i прогестагенной действия этинилэстрадиола и норэлгестромина. Первичный механизм действия заключается в подавлении овуляции, но изменения цервикальной слизи и эндометрия также могут усиливать эффективность препарата.

Фармакокинетика.

Абсорбция. Равновесная концентрация (плато) норэлгестромина и этинилэстрадиола в сыворотке крови достигается через 48 часов после аппликации пластыря (ТТС) Эвра . Стабильный уровень концентрации норэлгестромина и этинилэстрадиола в течение 1 недели применения пластыря составляет почти 0,8 нг / мл i 50 пг / мл соответственно. При длительном применении трансдермального пластыря (ТТС) Эвра сывороточные концентрации (C ss ) i AUC незначительно увеличиваются относительно концентраций на 1-й неделе 1-го цикла.

Абсорбция норелгестомину и этинилэстрадиола после наклеивания пластыря (ТТС) Эвра исследовались в условиях спортивного клуба (сауна, джакузи, беговая дорожка и другие упражнения по аэробике), а также в ванне с холодной водой. Результаты свидетельствовали, что для норэлгестромина не было существенных изменений в C ss и AUC по сравнению с таковыми при обычном образе жизни. Для этинилэстрадиола эти значения несколько увеличивались при физической нагрузке однако уровень C ss был в пределах референтных значений. Холодная вода не влияла на эти параметры.

Результаты исследования пластыря (ТТС) Эвра показали, что целевые значения C ss норэлгестромина и этинилэстрадиола поддерживались в течение 3 дней продленного применения пластыря (ТТС) Эвра (10 дней), то есть клиническая эффективность ТТС сохраняется, даже если женщина проведет очередную замену пластыря (ТТС ) Эвра на 2 полных дня позже запланированного срока.

Распределение. Норэлгестромин i норгестрел (сывороточный метаболит норэлгестромина) имеет высокую степень (> 97%) связывания с белками плазмы крови. Норэлгестромин связывается с альбумином, норгестрел - преимущественно с глобулинами, связывающими половые гормоны. Этинилэстрадиол обладает высокой степенью связывания с альбумином.

Метаболизм . Норэлгестромин метаболизируется в печени с образованием метаболита норгестрела, а также различных гидроксилированных i конъюгированных метаболитов. Этинилэстрадиол метаболизируется до различных гидроксилированных продуктов i их глюкуронидов и сульфатных конъюгатов.

Выведение. После снятия пластыря период полувыведения норэлгестромина и этинилэстрадиола составляет около 28 часов i 17 часов соответственно. Метаболиты норэлгестромина и этинилэстрадиола элиминируются с мочой и калом.

Трансдермальные и пероральные контрацептивные средства. Фармакокинетические профили трансдермальных i пероральных комбинированных контрацептивов разные, i следует соблюдать осторожность при методе прямого сопоставления фармакокинетических параметров. В ходе сравнения пластыря (ТТС) Эвра и пероральных контрацептивов, содержащих норгестимат (предшественник норэлгестромина) 250 мкг / этинилэстрадиол 35 мкг, значения С max были в 2 раза выше для НГМН и ЭЭ в испытуемых, принимавших пероральные контрацептивы, по сравнению с соответствующими показателями в группе Эвра , тогда как общая экспозиция (AUC и C ss ) были сходными у подопытных, которые применяли пластырь (ТТС) Эвра . Мижпиддослидна вариабельность (% CV) для фармакокинетических параметров доставки норэлгестромина и этинилэстрадиола от пластыря (ТТС) Эвра была выше относительно вариабельности, установленной от пероральных контрацептивов.

Влияние возраста, массы тела и площади поверхности тела

Влияние возраста, массы тела i площади поверхности тела на фармакокинетику норэлгестромина и этинилэстрадиола изучали с участием 230 женщин в ходе 9 фармакокинетических исследований разового 7-дневного применения пластыря (ТТС) Эвра . Значения C ss i AUC норэлгестромина и этинилэстрадиола незначительно снижаются с увеличением возраста, массы тела i площади поверхности тела. Однако лишь малая часть (10-20%) общей вариабельности фармакокинетики норэлгестромина и этинилэстрадиола следующего применения пластыря (ТТС) Эвра может быть связана с одним из вышеупомянутых параметров.

Показания

Контрацепция у женщин.

Безопасность и эффективность пластыря ТТС Евра установлены только для женщин в возрасте от 18 до 45 лет.

Противопоказания

Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) нельзя применять при наличии одного из следующих состояний. Если любой из этих состояний возникает при применении препарата Эвра , его применение следует немедленно прекратить.

Венозная тромбоэмболия (ВТЭ) или риск ее развития
Венозная тромбоэмболия (с лечением антикоагулянтами) или ВТЭ в анамнезе (тромбоз глубоких вен (ТГВ) или эмболия легких (ЭЛ)
Наследственная или приобретенная склонность к венозной тромбоэмболии, например резистентность к активированному протеину С (включая фактор V Ляйден), недостаточность антитромбина III, протеина С, протеина S
Обширное оперативное вмешательство с длительной иммобилизацией
Повышенный риск венозной тромбоэмболии вследствие наличия множественных факторов риска (см. Раздел « Особенности применения» )
Артериальная тромбоэмболия (АТЕ) или риск ее развития
Артериальная тромбоэмболия в наличии в анамнезе (например, инфаркт миокарда) или продромальная стадия тромбоза (например, стенокардия)
Цереброваскулярные заболевания - острые нарушения мозгового кровообращения, инсульт в анамнезе или продромальная стадия тромбоза (например, транзиторная ишемическая атака)
Наследственная или приобретенная склонность к артериального тромбоза, например, гипергомоцистеинемия и антифосфолипидных антител (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт)
Мигрень с локальными неврологическими симптомами в анамнезе
Повышенный риск артериальной тромбоэмболии вследствие наличия множественных факторов риска (см. Раздел « Особенности применения» ) или одного из перечисленных ниже серьезных факторов риска:
сахарный диабет с сосудистыми симптомами,
тяжелая артериальная гипертензия,
тяжелая дислипопротеинемия.
Повышенная чувствительность к действующим веществам препарата или к любой из вспомогательных веществ.
Подтверждена или подозреваемая карцинома молочных желез.
Рак эндометрия или другие подтверждены или подозреваемые эстрогензависимость новообразования.
Нарушение функции печени в результате острой или хронической гепатоцеллюлярной болезни.
Аденома или карцинома печени.
Недиагностированная генитальное кровотечение.

Особые меры безопасности

Сразу после удаления пластыря (ТТС) Эвра из пакетика его следует плотно приклеить к коже.

Для предотвращения ухудшения адгезивных свойств пластыря (ТТС) Эвра , не следует применять кремы, лосьоны или порошки в участки кожи, где планируется применение пластыря.

После снятия пластырь еще содержит значительное количество активных веществ. Остаточные гормоны могут навредить окружающей среде в случае их попадания в воду, потому использованы пластыри (ТТС) Эвра следует осторожно утилизировать. Для этого отделить липкую ленту с внешней стороны пакетика. Использованный пластырь (ТТС) Эвра следует поместить в пакетик таким образом, чтобы его липкая поверхность была обращена к окрашенной зоны пакетика, i, слегка прижав, заклеить. Использованы пластыри (ТТС) Эвра нельзя выбрасывать в унитаз или канализацию.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий
Следует ознакомиться с инструкцией по применению сопутствующего лекарственного средства для определения возможных взаимодействий.

Влияние других лекарственных средств на Эвра

Печеночный метаболизм

Могут наблюдаться взаимодействия с лекарственными средствами, которые усиливают действие печеночных ферментов, что приводит к увеличению клиренса половых гормонов, что, в свою очередь, может привести к возникновению прорывного кровотечения и / или потери контрацептивного эффекта. Были описаны нижеприведенные взаимодействия.

Лекарственные средства, увеличивающие клиренс КГК (пониженная эффективность КГК, вызванная индукцией ферментов): барбитураты, бозентан, карбамазепин, фенитоин, примидон, рифампицин, модафинил, ВИЧ-препараты ритонавир, невирапин, эфавиренз и, возможно, фелбамат, гризеофульвин, окскарбазепин, топирамат и продукты, содержащие экстракт зверобоя (Hypericum perforatum) .

Управление рисками

Повышение уровня ферментов может наблюдаться через несколько дней после начала лечения. Максимальная активация ферментов целом проявлялась в течение 10 дней и затем держалась в течение 4 недель после прекращения терапии.

Краткосрочное лечение

Женщины, которые проходят краткосрочное лечение любыми из указанных классов лекарственных средств или отдельных активных веществ, индуцируют печеночные ферменты, должны временно использовать барьерный метод защиты дополнительно к Эвра в течение одновременного применения лекарственного средства и 28 дней после его прекращения.

Если одновременный прием лекарственного препарата продолжается после окончания одной недели применения пластыря, следующий трансдермальный пластырь нужно приклеить без обычного перерыва в его применении.

Долгосрочное лечение

Женщинам, которые проходят долгосрочное лечение любыми из указанных классов лекарственных средств, рекомендуется применять другой надежный негормональный способ контрацепции.

Лекарственные средства, влияющие на клиренс КГК

При одновременном применении с КГК различные комбинации ингибиторов протеазы ВИЧ и ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (ННИОТ), включая комбинации препаратов для лечения инфекции вируса гепатита С (ВГС), могут повышать или снижать концентрацию эстрогена и прогестинов в плазме крови. В некоторых случаях результат таких изменений концентрации может быть клинически важным.

Поэтому перед одновременным применением следует ознакомиться с инструкциями по применению лекарственных средств для лечения ВИЧ-инфекции в части возможных взаимодействий и связанных с ними рекомендаций по применению. При возникновении сомнений женщинам, ингибиторы протеазы или ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ), следует применять дополнительный барьерный метод контрацепции.

Угнетение метаболизма этинилэстрадиола

Эторикоксиб проявил повышение уровня ЭЭ в плазме крови (на 50-60%) при одновременном приеме с пероральными трехфазными гормональными контрацептивами. Считается, что эторикоксиб повышает уровни ЭЭ за счет подавления активности сульфотрансферазы, таким образом подавляя метаболизм ЭЭ.

Влияние Эвра на другие лекарственные средства

Гормональные контрацептивы могут влиять на метаболизм других активных веществ. Соответственно, концентрации в плазме крови и тканях могут повыситься (например, циклоспорина). Может возникнуть необходимость в регулировании дозы сопутствующего лекарственного средства.

Ламотриджин: комбинированные гормональные контрацептивы значительно снижают концентрации ламотриджина в плазме крови при одновременном применении за счет индукции глюкуронизации ламотриджина. Это может снижать терапевтический эффект может потребоваться коррекция дозы ламотриджина.

лабораторные показатели

Применение гормональных контрацептивов может повлиять на результаты некоторых лабораторных анализов, включая биохимические показатели печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, уровень белков (переносчиков) в плазме крови, например, кортикостероидсвязывающего глобулина и фракции жиров / липопротеидов, параметры метаболизма углеводов и параметры коагуляции и фибринолиза. Изменения в общем остаются в пределах лабораторных норм.

Особенности применения

Если присутствует любой из указанных ниже состояний / факторов риска, следует пересмотреть польза от применения Эвра относительно возможных рисков для каждой женщины индивидуально, и обсудить с женщиной перед тем, как она решит начать применять Эвра .

В случае ухудшения, обострения или появления одного из этих состояний или факторов риска нужно настоятельно объяснить необходимость обращения к врачу, который решит, стоит ли прекращать применение препарата.

Нет клинических доказательств того, что трансдермальный пластырь в любом аспекте является безопаснее комбинированные пероральные контрацептивы.

Препарат Эвра не показан в период беременности.

Риск венозной тромбоэмболии (ВТЭ)

Применение любого комбинированного гормонального контрацептива, в том числе Эвра , повышает риск венозной тромбоэмболии по сравнению с тем, когда такие препараты не применяют. Продукты, содержащие левоноргестрел, норгестимат или норэтистерон ассоциируются с наименьшим риском ВТЭ. Другие продукты, такие как Эвра , могут иметь два раза выше уровень риска развития ВТЭ. Решение использовать любой продукт кроме одного из тех, что имеют наименьший риск ВТЭ следует принимать только после обсуждения с женщиной и уверенности в том, что она понимает риск развития ВТЭ при применении пластыря Евра , как ее имеющиеся у нее факторы риска влияют этот риск и что риск ВТЭ является самым высоким в течение первого года использования пластыря. Существуют также некоторые свидетельства того, что риск возрастает, когда КПК назначают повторно после перерыва в использовании от 4-х недель и более.

Примерно у 2 из 10 000 женщин, которые не применяют КГК и не беременны, развивается ВТЭ в течение 1 года. Однако у каждой женщины этот риск может быть намного выше в зависимости от имеющихся у нее факторов риска (см. Ниже).

Установлено, что 10 000 женщин, применяющих низкие дозы КГК, содержащих левоногестрел, примерно в 6 развивается ВТЭ в течение 1 года. Исследования позволяют предположить, что частота развития ВТЭ у женщин, применяющих пластырь Евра у 2 раза выше по сравнению с теми, которые применяют левоноргестрелвмисни контрацептивы, соответствует 6-12 случаев ВТЭ на 10 000 женщин, применяющих пластырь Евра , в год .

Количество случаев ВТЭ в год при применении КГК ниже, чем количество случаев ВТЭ, развивающейся у женщин во время беременности или в послеродовой период.

ВТЭ может иметь летальный исход в 1-2% случаев.

Очень редко сообщалось о случаях тромбоза других кровеносных сосудов, например, печеночной, брыжеечной, почечной вен или вен / артерий сетчатки, среди женщин, которые применяли КГК.

Факторы риска ВТЭ

Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у женщин, применяющих КГК, может значительно повышаться при наличии дополнительных факторов риска, особенно множественных (см. Таблицу).

Применение пластыря Евра    противопоказано женщинам, имеющим множественные факторы риска развития венозного тромбоза (см. Раздел « Противопоказания» ).  Если женщина имеет больше чем один фактор риска, не исключено, что общий риск является большим, чем сумма отдельных факторов - в этом случае следует учесть общий риск ВТЭ у женщины.  Если соотношение риска и пользы считается отрицательным, КГК не следует назначать (см. Раздел « Противопоказания» ).

Таблица.  Факторы риска ВТЭ

Не существует общепринятого мнения относительно возможной роли варикоза вен и распространенного тромбофлебита в этиологии венозной тромбоэмболии.

Следует принимать во внимание повышенный риск тромбоэмболии во время беременности, и особенно в течение 6-недельного периода после родов (для дополнительной информации см. Раздел « Применение в период беременности или кормления грудью» ).

  Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия легких)

Женщины, которые применяют комбинированные контрацептивы, должны немедленно сообщить врачу при появлении симптомов тромбоза.

Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ) могут включать:

односторонний отек ноги и / или стопы или отек вдоль вены на ноге
боль или болезненные ощущения в ноге, которые ощущаются только при стоянии и ходьбе
повышенная температура пораженной ноги, покраснение или бледность кожи ноги.
Симптомы эмболии легких (ЭЛ) могут включать:

• внезапное нарушение дыхания или учащенное дыхание
• внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем
• резкая боль в груди
• предобморочное состояние или головокружение
• быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов являются неспецифическими (например, нарушение дыхания, кашель) и могут быть приняты за признаки другого более распространенного и менее тяжелого состояния (например, инфекции дыхательных путей).

Другие признаки окклюзии сосудов могут включать: внезапная боль, отек и незначительное посинения конечности.

Если окклюзия происходит в сосудах глаза, симптомы могут варьировать от безболезненного ухудшение зрения к его потере. Иногда потеря зрения происходит почти моментально.

Риск артериальной тромбоэмболии (АТЕ)

Эпидемиологические исследования связывают использование КГК с повышенным риском артериальной тромбоэмболии (инфаркт миокарда) или нарушением мозгового кровообращения (например, транзиторная ишемическая атака, инсульт). Артериальная тромбоэмболия может иметь летальный исход.

Факторы риска АТЕ

Риск артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушения мозгового кровообращения у пациентов, применяющих КГК, увеличивается у женщин с факторами риска (см. Таблицу). Применение пластыря Евра противопоказано женщинам, имеющим серьезные или множественные факторы риска развития ATE (см. Раздел « Противопоказания» ). Если женщина имеет больше чем один фактор риска, не исключено, что общий риск является большим, чем сумма отдельных факторов - в этом случае следует учесть общий риск АТЕ у женщины. Если соотношение риска и пользы считается отрицательным, КГК не следует назначать (см. Раздел « Противопоказания» ).

Таблица.  Факторы риска АТЕ

Симптомы АТЕ

Женщины, которые применяют комбинированные контрацептивы, должны немедленно сообщить врачу при появлении симптомов АТЕ.

Симптомы нарушения мозгового кровообращения могут включать:

• внезапная слабость или онемение лица, руки или ноги, особенно на одной стороне тела
• внезапное затруднение ходьбы, головокружение, потеря равновесия или координации
• внезапная спутанность сознания, проблемы с речью или пониманием
• внезапные проблемы со зрением одного или обоих глаз
• внезапный, сильный или длительный головная боль без определенной причины
• потеря сознания или обморок с судорогами или без.

Временные симптомы позволяют подозревать транзиторную ишемическую атаку.

Симптомы инфаркта миокарда могут включать:

• боль, дискомфорт, давление, тяжесть, ощущение сдавливания или распирания в груди, руке или ниже грудины
• дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, живот,
• чувство переполнения желудка, расстройства желудка или удушье
• потливость, тошнота, рвота и головокружение
• сильная слабость, беспокойство или одышка
• быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Женщины, которые применяют комбинированные контрацептивы, должны немедленно сообщить врачу о возможных симптомы тромбоза. В случае подозреваемого или подтвержденного тромбоза прием гормональных контрацептивов необходимо прекратить. Адекватную контрацепцию нужно начать через тератогенность антикоагулянтной терапии (кумарины).

Опухоли

В ходе некоторых эпидемиологических исследований сообщалось о повышенном риске развития рака шейки матки при длительном применении КПК, но до сих пор не установлено, насколько это открытие зависит от сочетания влияния полового поведения и других факторов, таких как вирус папилломы человека (HPV).

Метаанализ 54 эпидемиологических исследований показал, что существует несколько повышенный риск (RR = 1,24) диагностирования рака груди у женщин, принимающих КПК. Повышенный риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения применения КПК. Поскольку рак груди является редким среди женщин в возрасте до 40 лет, количество диагнозов рака груди в действительных и недавних пациентов, получавших КПК мала по сравнению с общим риском рака груди. Рак груди, диагностирован у женщин, когда принимали контрацептивы, как правило, менее клинически прогрессирующий, чем у женщин, никогда не принимали контрацептивы. Повышенный риск может быть связан с ранней диагностикой рака груди среди пациентов, принимающих КПК, биологическими эффектами КПК с комбинацией обоих причин.

Редко сообщалось о доброкачественные опухоли печени и еще реже о злокачественных опухолях печени у пациентов, которые применяли КПК. В отдельных случаях эти опухоли привели к внутрибрюшного кровотечения, которые угрожали жизни. Таким образом, следует проводить дифференциальную диагностику с печеночной опухолью при жалобах на острую боль в животе, увеличении печени и признаках внутрибрюшного кровотечения у женщин, принимавших Эвра .

Другие состояния

Контрацептивный эффект может быть снижена у женщин, масса тела которых составляет или превышает 90 кг.
Женщины с гипертриглицеридемией или ее случаями в семейном анамнезе могут иметь повышенный риск развития панкреатита при применении комбинированных гормональных контрацептивов.
Хотя о незначительном повышении артериального давления сообщалось во многих женщин, которые принимали гормональные контрацептивы, клинически существенное повышение наблюдалось редко. Связь между применением гормональных контрацептивов и клинической артериальной гипертензией не установлена. Если во время применения комбинированных гормональных контрацептивов на фоне существующей артериальной гипертензии наблюдается постоянное или значительное повышение артериального давления, не отвечает на антигипертензивное лечение, применение комбинированных гормональных контрацептивов следует прекратить. Комбинированные гормональные контрацептивы можно снова применять, если антигипертензивная терапия обеспечивает контроль нормального уровня артериального давления.
Такие состояния появлялись или ухудшались или в период беременности или при применении КПК, но доказательства связи с применением КПК неубедительны: желтуха и / или зуд, связанный с холестазом желчные камни порфирия системная красная волчанка, гемолитический уремический синдром хорея Сиденхама герпес беременных потеря слуха, связанная с отосклерозом.
Острые и хронические нарушения функции печени могут требовать прекращения комбинированной гормональной контрацепции до момента, когда печеночные маркеры вернутся к норме. Рецидив зуда, связанного с холестазом, возникший в период предыдущей беременности или предыдущего приема половых стероидов, требует прекращения приема комбинированных гормональных контрацептивов.
Несмотря на то, что комбинированные гормональные контрацептивы могут повлиять на периферическую инсулинорезистентность и толерантность к глюкозе, нет доказательств необходимости изменения терапевтического режима при сахарном диабете в период применения гормональных контрацептивов. Однако женщины, больные сахарным диабетом, должны постоянно находиться под контролем врачей, особенно на ранних стадиях применения Эвра .
Об ухудшении эндогенной депрессии, эпилепсии, болезни Крона или язвенного колита сообщалось при приеме КПК.
Хлоазма может возникнуть при применении гормональных контрацептивов, особенно у женщин с хлоазмой беременных в анамнезе. Пациенты со склонностью к хлоазмы должны избегать солнца или УФ облучения при применении Эвра . Хлоазма часто является необратимой.
Медицинский осмотр / консультация

Перед началом или возобновлением приема Эвра необходимо рассмотреть полную историю болезни (включая семейный анамнез) и исключить беременность. Нужно измерить артериальное давление и провести физический осмотр для установления наличия противопоказаний (см. Раздел « Противопоказания» ) и предупреждений (см. Раздел « Особенности применения» ). Важно обратить внимание женщины на информацию о венозного и артериального тромбоза, в том числе в отношении риска применения пластыря Евра по сравнению с другими КГК, симптомы ВТЭ и ATE, известные факторы риска и поведения в случае подозрения на тромбоз.

Женщина должна быть проинструктирована внимательно ознакомиться с инструкцией к применению лекарственного средства и соблюдать предоставленных рекомендаций. Частота и объем следующих медицинских осмотров должны быть установлены в соответствии с существующей клинической практики и клинического состояния женщины.

Женщине нужно сообщить о том, что гормональные контрацептивы не защищают от ВИЧ-инфекции (СПИД) и других заболеваний, передающихся половым путем.

Нарушение режима кровотечений

Как и при применении других комбинированных гормональных контрацептивов, в течение первых месяцев применения могут наблюдаться нерегулярные кровотечения (мажущие выделения или прорывные кровотечения). Поэтому консультация специалиста может быть полезна только после периода привыкания продолжительностью примерно 3 цикла. Если прорывные кровотечения хранятся постоянно или возникают после регулярной кровотечения в предыдущих циклах при применении Эвра в соответствии с рекомендациями, нужно рассмотреть существование другой причине. Следует обратить внимание на негормональные причины, и, при необходимости, принять диагностических мероприятий для исключения органического заболе