Триамло 5/5мг капсулы №28

Триамло (Triamlo) инструкция по применению

Состав

действующие вещества: рамиприл/амлодипин;

1 капсула содержит рамиприл 5 мг и амлодипин 5 мг (что соответствует амлодипину бесилату 6,934 мг) или рамиприл 10 мг и амлодипину 5 мг (что соответствует амлодипину бесилату 6,934 мг), или рамиприлу 10 мг и амлодип 8 мг );

другие составляющие: целлюлоза микрокристаллическая, кальция гидрофосфат безводный, крахмал кукурузный прежелатинизированный, крахмал кукурузный прежелатинизированный низкой влажности, натрия крахмальгликолят (тип А), натрия стеарилфумарат;

оболочка капсулы:

• капсулы по 5 мг/5 мг; капсулы по 10 мг/5 мг: железа оксид красный (Е 172), титана диоксид (Е 171), желатин;
• капсулы по 10 мг/10 мг: железа оксид желтый (Е 172), железа оксид черный (Е 172), железа оксид красный (Е 172), титана диоксид (Е 171), желатин.

Лекарственная форма

Капсулы жесткие.

Основные физико-химические свойства:

• капсулы по 5 мг/5 мг: твердые желатиновые капсулы, размер №1; крышка: непрозрачная, розового цвета; корпус: непрозрачный, белый; Содержимое капсул: порошок белого или почти белого цвета;
• капсулы по 10 мг/5 мг: твердые желатиновые капсулы, размер №1; крышка: прозрачная, темно-розового цвета; корпус: непрозрачный, белый; Содержимое капсул: порошок белого или почти белого цвета;
• капсулы по 10 мг/10 мг: твердые желатиновые капсулы, размер №1; крышка: прозрачная, коричневого цвета; корпус: непрозрачный, белый; Содержимое капсул: порошок белого или почти белого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Лекарственные средства для лечения заболеваний сердечно-сосудистой системы. Препараты, влияющие на ренин-ангиотензиновую систему. Ингибиторы АПФ, комбинации. Ингибитор ангиотензинпревращающего фермента и блокатор кальциевых каналов. Код ATX C09B B07.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Связано с рамиприлом

Механизм деяния. Рамиприлат, активный метаболит пролекарства рамиприла, ингибирует фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: ангиотензинпревращающий фермент; кининаза II). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует превращение ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество (вазоконстриктор) ангиотензин II, а также расщепление активного вазодилататора брадикинина. Уменьшение образования ангиотензина II и ингибирование расщепления брадикинина приводит к расширению кровеносных сосудов.

Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, в результате действия рамиприлата секреция альдостерона уменьшается. Средний ответ на монотерапию ингибитором АПФ (ангиотензинпревращающим ферментом) у пациентов с артериальной гипертензией негроидной расы афро-карибского происхождения (обычно у таких пациентов с артериальной гипертензией низкая концентрация ренина) была ниже по сравнению с представителями других.

Фармакодинамические эффекты. Антигипертензивные свойства. Применение рамиприла приводит к выраженному снижению периферического артериального сопротивления. В общем, почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации существенно не изменяются. Применение рамиприла у пациентов с артериальной гипертензией приводит к снижению АД в положении лежа и стоя без компенсаторного роста частоты сердечных сокращений. У большинства пациентов антигипертензивный эффект после перорального приема однократной дозы препарата проявляется через 1-2 часа. Максимальный эффект после приема однократной дозы препарата обычно достигается через 3-6 часов. Антигипертензивный эффект однократной дозы обычно длится 24 часа.

Максимальный антигипертензивный эффект при длительном лечении рамиприлом наблюдается через 3-4 недели. Показано, что при длительной терапии он сохраняется в течение 2 лет. В ответ на резкое прекращение приема рамиприла не происходит быстрого и чрезмерного («рикошетного») повышения АД.

Связано с амлодипином

Механизм деяния. Амлодипин – ингибитор потока ионов кальция дигидропиридиновой группы (блокатор медленных каналов или антагонист ионов кальция), замедляющий трансмембранный поток ионов кальция в гладких мышцах сердца и сосудов.

Механизм антигипертензивного действия амлодипина обусловлен прямым расслабляющим эффектом на гладкие мышцы сосудов. Точный механизм действия амлодипина при стенокардии полностью не установлен, но известно, что амлодипин уменьшает общую ишемию миокарда двумя следующими путями:

Амлодипин расширяет периферические артериолы и, таким образом, уменьшает общее периферическое сопротивление (после нагрузки), которое преодолевает сердце при работе. Поскольку частота сердечных сокращений остается постоянной, такое уменьшение нагрузки на сердце приводит к уменьшению потребления энергии миокардом и его потребности в кислороде.
Механизм действия амлодипина, вероятно, включает также расширение основных коронарных и коронарных артериол как в здоровых, так и в ишемических участках. Такая дилатация увеличивает доставку кислорода в миокард у пациентов со спазмом коронарных артерий (вариантная стенокардия или стенокардия Принцметала).

У пациентов с артерией

льной гипертензией прием дозы препарата один раз в сутки обеспечивает клинически значимое снижение АД в течение 24 часов как в положении лежа, так и стоя. Из-за медленного начала действия прием амлодипина не вызывает резкого снижения АД.

Амлодипин не вызывает каких-либо побочных метаболических эффектов или изменения концентрации липидов в плазме крови и может применяться пациентам с бронхиальной астмой, сахарным диабетом и подагрой.

Фармакокинетика.

Связан с рамиприлом.

Абсорбция. После приема внутрь рамиприл быстро всасывается в желудочно-кишечном тракте: максимальная концентрация рамиприла в плазме крови достигается в течение одного часа. Как видно из показателя выведения с мочой, степень абсорбции препарата составляет не менее 56% и значительно не зависит от наличия пищи в желудочно-кишечном тракте. Биодоступность активного метаболита рамиприлата после приема рамиприла в дозе 2,5 и 5 мг составляет 45%. Максимальная концентрация в плазме крови рамиприлата, единственного активного метаболита рамиприла, достигается через 2-4 часа после приема рамиприла. Равновесная концентрация рамиприлата в плазме крови после применения рамиприла в обычной дозировке один раз в сутки достигается примерно на четвертый день лечения.

Деление. Связывание рамиприла с белками сыворотки крови составляет около 73%, а рамиприлата – примерно 56%.

Биотрансформация. Рамиприл почти полностью метаболизируется к рамиприлату и дикетопиперазиновому эфиру, дикетопиперазиновой кислоте, а также к глюкуронидам рамиприла и рамиприлата.

Вывод. Выводятся метаболиты преимущественно почками. Концентрация рамиприлата в плазме крови снижается полифазно. Из-за интенсивного насыщенного связывания с АПФ и медленной диссоциации с ферментом рамиприлата характерно удлинение фазы конечного выведения при очень низких концентрациях в плазме. После многократного приема рамиприла один раз в сутки эффективный период полувыведения рамиприлата составляет 13-17 часов при применении препарата в дозе 5-10 мг и более длительный при применении низших доз - 1,25-2,5 мг. Такое отличие обусловлено насыщаемой способностью фермента связывать рамиприлат. После перорального приема дозы рамиприл и его метаболиты не определяются в грудном молоке. Однако эффект многократных доз препарата неизвестен.

Пациенты с нарушением функции почек (раздел «Способ применения и дозы»). Выведение рамиприлата почками снижено у пациентов с нарушением функции почек, а почечный клиренс рамиприлата пропорционален клиренсу креатинина. В результате повышается концентрация рамиприлата в плазме крови, что снижается значительно медленнее, чем у пациентов с нормальной функцией почек.

Пациенты с нарушением функции печени (раздел «Способ применения и дозы»). У пациентов с нарушением функции печени метаболизм рамиприла к рамиприлату замедлен из-за сниженной активности печеночных эстераз, а концентрация рамиприла в плазме крови у таких пациентов повышена. Однако максимальная концентрация рамиприлата у таких пациентов не отличается от таковой у пациентов с нормальной функцией печени.

Лактация. После перорального приема рамиприла в дозе 10 мг в грудном молоке он не определяется. Однако эффект многократных доз препарата неизвестен.

Педиатрическая популяция. Фармакокинетический профиль рамиприла изучался у 30 пациентов педиатрической популяции с артериальной гипертензией от 2 до 16 лет и с массой тела ≥ 10 кг. После приема рамиприла в дозировке от 0,05 до 0,2 мг/кг он быстро и в значительной степени метаболизировался до рамиприлата. Максимальная концентрация рамиприлата в плазме крови достигалась в течение 2-3 часов.

Клиренс рамиприлата в значительной степени коррелировал с логарифмами значений массы тела (p<0,01), а также с дозами (p<0,001). Клиренс и объем распределения рос с увеличением возраста детей в каждой из групп дозировки. После приема дозы 0,05 мг/кг у детей уровни экспозиции сравнимы с таковыми у взрослых, получавших рамиприл в дозе 5 мг. После приема дозы 0,2 мг/кг у детей уровни экспозиции были выше, чем у взрослых, получавших максимальную рекомендованную дозу 10 мг/сут.

Связан с амлодипином.

Абсорбция, распределение, связывание с белками плазмы крови. После перорального применения в терапевтических дозах амлодипин хорошо всасывается, достигая максимальных концентраций в крови через 6-12 ч после приема. Предполагается, что абсолютная биодоступность составляет от 64 до 80%. Объем распределения составляет примерно 21 л/кг. Исследования в условиях in vitro показали, что около 97,5% циркулирующего амлодипина связывается с белками плазмы крови.

Биодоступность амлодипина не влияет на прием пищи.

Биотрансформация/вывод. Конечный период полувыведения из плазмы крови составляет примерно 35-50 часов и является постоянным при применении препарата один раз в сутки. Амлодипин в значительной степени метаболизируется в печени до неактивных метаболитов и выводится с мочой в виде неизмененного соединения (10%) и метаболитов (60%).

Применение при нарушении функции печени. Относительно применения амлодипина пациентам с нарушением функции печени очень ограничены клинические данные. У пациентов с печеночной недостаточностью клиренс амлодипина снижен, что приводит к удлинению периода полувыведения и увеличению AUC примерно до 40-60%.

Применение пациентам пожилого возраста. Время достижения максимальной концентрации амлодипина в плазме крови подобно у пациентов пожилого возраста и у более молодых пациентов. У пациентов пожилого возраста наблюдается тенденция к снижению клиренса амлодипина, что приводит к увеличению AUC и периоду полувыведения. Увеличение AUC и период полувыведения у пациентов с застойной сердечной недостаточностью соответствует ожидаемым показателям для исследуемых возрастных групп пациентов.

Применение детей. В популяционном исследовании фармакокинетики приняли участие 74 ребенка с артериальной гипертензией в возрасте от 1 до 17 лет (34 пациента были в возрасте от 6 до 12 лет и 28 пациентов – в возрасте от 13 до 17 лет), получавших амлодипин в дозе от 1,25 мг один или два раза в день. У детей от 6 до 12 лет и у подростков от 13 до 17 лет обычный клиренс при пероральном приеме препарата (CL/F) составлял 22,5 и 27,4 л/час соответственно у ребят и 16,4 и 21,3 л/ч соответственно у девочек. Обнаружена значительная вариабельность в экспозиции между отдельными лицами. Данные относительно детей младше 6 лет ограничены.

Доклинические данные по безопасности.

Относительно рамиприла

Пероральное введение рамиприла не вызывало острых токсических явлений у грызунов и собак.

Исследования с длительным пероральным введением препарата были проведены на крысах, собаках и обезьянах.

Дисбаланс электролитов в плазме крови и изменения показателей общего анализа крови были обнаружены у трех биологических видов животных.

Как проявление фармакодинамической активности рамиприла было отмечено выраженное увеличение юкстагломерулярного аппарата у собак и обезьян при дозировке 250 мг/кг/сут.

Крысы, собаки и обезьяны переносили препарат без побочных эффектов в дозах 2, 2,5 и 8 мг/кг/сут соответственно.

Исследования репродуктивной токсичности, проведенные на крысах, кроликах и обезьянах, не выявили никаких тератогенных свойств препарата.

Ни у самцов, ни у самок крыс нарушения фертильности не наблюдалось.

Введение рамиприла самок крыс в суточных дозах 50 мг/кг массы тела или выше в период вынашивания потомства и во время лактации приводило к необратимому поражению почек (расширение почечной лоханки) у детенышей.

Всесторонние исследования мутагенности с применением нескольких тестовых систем не выявили никаких доказательств, свидетельствующих о каких-либо мутагенных или генотоксических свойствах рамиприла.

У крыс очень раннего возраста, которым была введена однократная доза рамиприла, возникало необратимое поражение почек.

Относительно амлодипина

Токсичность по репродуктивной функции

В исследованиях репродуктивной функции, проведенных на крысах и мышах, отсрочка даты родов, увеличение продолжительности родов и снижение выживаемости потомства при дозировке, примерно в 50 раз выше, чем максимальная рекомендованная дозировка для человека в пересчете на мг/кг.

Нарушение фертильности

При введении амлодипина крыс (самцам в течение 64 дней и самкам в течение 14 дней перед спариванием) в дозах до 10 мг/кг/сут (что в 8 раз* выше, чем максимальная рекомендованная доза для человека – 10 мг – в пересчете на мг/м2 ) влияния на фертильность обнаружено не было.

В другом исследовании на крысах, в котором самцам вводился амлодипина бесилат в течение 30 дней в дозе, сравнимой с дозой для человека в пересчете на мг/кг, выявлено снижение уровней фолликулостимулирующего гормона и тестостерона в плазме крови, а также снижение плотности спермы и количества зрелых сперматид и клеток сертоли.

Канцерогенное и мутагенное влияние

У крыс и мышей, которым амлодипин добавляли в корм в течение двух лет в концентрациях, рассчитанных таким образом, чтобы обеспечить суточную дозу 0,5; 1,25 и 2,5 мг/кг/сутки, не наблюдалось признаков канцерогенного воздействия. Самая высокая доза (которая у мышей равнялась, а у крыс была вдвое выше* максимальной рекомендованной клинической дозы 10 мг в пересчете на мг/м2) была близка к максимальной переносимой дозе для мышей, но не для крыс.

Исследования мутагенного воздействия не выявили никаких эффектов препарата на генном или хромосомном уровнях.

* В расчете на массу пациента 50 кг.

Клинические свойства.

Показания

Лечение артериальной гипертензии у взрослых пациентов, артериальное давление которых должным образом контролируется рамиприлом и амлодипином при одновременном применении в той же дозе, что и в комбинации.

Противопоказания Триамло

Гиперчувствительность к рамиприлу, амлодипину, другим ингибиторам АПФ, производным дигидропиридина или любому из вспомогательных веществ (см. раздел «Состав»).
Рамиприл.

Одновременное применение препарата Триамло с препаратами, содержащими алискирен, противопоказано пациентам с сахарным диабетом или нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2 (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»).

• Наличие в анамнезе ангионевротического отека (наследственный, идиопатический или случай возникновения ангионевротического отека при приеме ингибиторов АПФ или антагонистов рецепторов ангиотензина II).
• Применение одновременно с терапией сакубитрилом/валсартаном (см. разделы «Особенности применения» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
• Методы экстракорпоральной терапии, в результате которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями (см. Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).
• Значителен двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз почечной артерии единственной функционирующей почки.
• Беременность или планирование беременности (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).
• Кормление грудью.
• Гипотензивные или гемодинамически нестабильные состояния.

Амлодипин.

• Тяжелая артериальная гипотензия.
• Шок (в том числе кардиогенный шок).
• Обструкция выходного тракта левого желудочка (например, аортальный стеноз тяжелой степени).
• Гемодинамически нестабильная сердечная недостаточность после острого инфаркта миокарда.
• Детский возраст.
• Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Рамиприл.

Противопоказаны комбинации.

Одновременное применение ингибиторов АПФ с сакубитрилом/валсартаном противопоказано, поскольку это повышает риск ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). Лечение рамиприлом следует начинать не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы сакубитрила/валсартана. Применение сакубитрила/валсартана следует начинать не ранее чем через 36 ч после приема последней дозы препарата Триамло.

Методы экстракорпоральной терапии, в результате которых происходит контакт крови с отрицательно заряженными поверхностями, такие как гемодиализ или гемофильтрация с применением определенных мембран с высокой интенсивностью потока (например, мембраны из полиакрилонитрила) и аферез липопротеинов низкой плотности с использованием декстрана сульфата тяжелых анафилактоидных реакций (см. раздел «Противопоказания»). В случае если такое лечение необходимо, следует рассмотреть возможность использования гемодиализной мембраны другого типа или применения антигипертензивного препарата другого класса.

Меры предосторожности при применении.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Данные клинических исследований продемонстрировали, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена ассоциируется с повышенной частотой возникновения таких нежелательных явлений, как артериальная гипотензия, гиперкали числе развитие острой почечной недостаточности), по сравнению с применением только одного средства, влияющего на РААС (см. разделы «Противопоказания», «Особенности применения» и «Фармакодинамика»).

Соли калия, гепарин, калийсберегающие диуретики и другие действующие вещества, повышающие уровень калия в плазме крови (включая антагонисты рецепторов ангиотензина II, триметоприм и комбинации в фиксированной дозе с сульфаметоксазолом, такролимусом, циклоспорином). Может возникнуть гиперкалиемия, в связи с чем необходим тщательный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

Антигипертензивные средства (например, диуретики) и другие вещества, которые могут снижать артериальное давление (например, нитраты, трициклические антидепрессанты, анестетики, значительное количество алкоголя, баклофен, алфузозин, доксазозин, празозин, тамсулозин, теразозин). Возможно потенцирование действия с риском развития артериальной гипотензии (см. Способ применения и дозы).

Вазопрессорные симпатомиметики и другие вещества (например, изопротеренол, добутамин, допамин, адреналин), которые могут уменьшать антигипертензивный эффект рамиприла.

Рекомендуется мониторинг АД.

Алопуринол, иммуносупрессоры, кортикостероиды, прокаинамиды, цитостатики и другие вещества, которые могут изменить показатели общего анализа крови. Повышенная вероятность реакций со стороны крови (см. раздел «Особенности применения»).

Соли лития. Ингибиторы АПФ могут снижать выведение лития, в связи с чем может возрастать его токсичность.

Необходимо контролировать уровень лития.

Противодиабетические средства, включая инсулин. Могут возникать гипогликемические реакции. Рекомендуется мониторинг уровня глюкозы в крови.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и ацетилсалициловая кислота. Возможно уменьшение антигипертензивного эффекта рамиприла. Кроме того, одновременное применение ингибиторов АПФ и НПВП увеличивает риск ухудшения функции почек и повышения уровня калия в крови.

Ингибиторы mTOR или вилдаглиптин

Повышенный риск развития ангионевротического отека может наблюдаться у пациентов, одновременно принимающих такие лекарственные средства, как ингибиторы mTOR (например темсиролимус, эверолимус, сиролимус) или вилдаглиптин. Следует соблюдать осторожность в начале такой терапии (см. раздел «Особенности применения»).

Ингибиторы неприлизина (НЭП)

Сообщалось о росте риска развития ангионевротического отека при одновременном применении ингибиторов АПФ и ингибиторов НЭП (нейтральной эндопептидазы), например рацекадотрила (см. раздел «Особенности применения»).

Амлодипин.

Воздействие других лекарственных средств на амлодипин.

Ингибиторы CYP3A4. Одновременное применение амлодипина с мощными или умеренными ингибиторами CYP3A4 (ингибиторы протеаз, азольные противогрибковые средства, макролиды, такие как эритромицин или кларитромицин, верапамил или дилтиазем) могут привести к значительному увеличению экспозиции амлодипина, что может привести к возникновению амлодипина. Такие фармакокинетические изменения могут быть более выражены у пациентов пожилого возраста. В этой связи рекомендуется тщательный клинический мониторинг и корректировка дозы.

Индукторы CYP3A4. При одновременном применении индукторов CYP3A4 концентрации амлодипина в плазме могут изменяться. В связи с этим следует постоянно контролировать АД и учитывать рекомендации по коррекции дозы как во время, так и после сопутствующего применения с другими препаратами, в частности мощными индукторами CYP3A4 (такими как рифампицин, зверобой).

Прием амлодипина с грейпфрутом или грейпфрутовым соком не рекомендуется, поскольку у некоторых пациентов может увеличиваться биодоступность препарата, что приводит к усилению антигипертензивного эффекта.

Дантролен (инфузионный раствор). После применения верапамила и внутривенного введения дантролена у животных наблюдалась летальная фибрилляция желудочков и сердечно-сосудистый коллапс в сочетании с гиперкалиемией. Из-за риска гиперкалиемии рекомендуется избегать одновременного применения блокаторов кальциевых каналов, таких как амлодипин, пациентам, подверженным злокачественной гипертермии, и при лечении злокачественной гипертермии.

Воздействие амлодипина на другие лекарственные средства. Гипотензивный эффект амлодипина потенцирует гипотензивные эффекты других лекарственных средств с антигипертензивными свойствами.

Такролимус

Существует риск повышения уровня такролимуса в крови при одновременном применении с амлодипином. Чтобы избежать токсического действия такролимуса, при применении амлодипина у пациентов, получающих лечение такролимуса, требуется регулярный мониторинг уровней такролимуса в крови, а в случае необходимости – коррекция дозировки.

Ингибитор механистической мишени рапамицина (mTOR)

Ингибиторы mTOR, такие как сиролимус, темсиролимус и эверолимус, являются субстратами CYP3A. Амлодипин является слабым ингибитором CYP3A. При сопутствующем применении с ингибиторами mTOR амлодипин может увеличивать экспозицию ингибиторов mTOR.

Циклоспорин

Исследований взаимодействий циклоспорина и амлодипина у здоровых добровольцев или других группах не проводилось, за исключением пациентов, перенесших трансплантацию почки, у которых наблюдалось различное по интенсивности увеличение минимальной концентрации циклоспорина в конце периода дозирования (в среднем на 0-40%).

У пациентов, перенесших трансплантацию почки и применяющих амлодипин, следует контролировать уровни циклоспорина, а при необходимости – снизить дозу циклоспорина.

Симвастатин. Одновременное многократное применение амлодипина в дозе 10 мг и симвастатина в дозе 80 мг приводило к росту экспозиции симвастатина на 77% по сравнению с применением симвастатина отдельно. Для пациентов, принимающих амлодипин, доза симвастатина должна быть ограничена до 20 мг/сут.

В клинических исследованиях лекарственного взаимодействия препарат амлодипин не изменял фармакокинетику аторвастатина, дигоксина или варфарина.

Особенности применения препарата

Рекомендуется применять с осторожностью пациентам, одновременно принимающим мочегонные средства, поскольку у таких пациентов может наблюдаться чрезмерная потеря жидкости и/или солей. При этом требуется мониторинг функции почек и уровня калия сыворотки крови.

Рамиприл.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС). Есть доказательные данные в пользу того, что одновременное применение ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск артериальной гипотензии, гиперкалиемии и ухудшения функции почек (в том числе развития ОПН). В связи с этим двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, антагонистов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Фармакодинамика»).

Если терапия в виде такой двойной блокады расценивается как абсолютно необходимая, ее следует применять только под наблюдением специалиста и при частом контроле функции почек, содержания электролитов и уровня артериального давления.

Ингибиторы АПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II нельзя одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Особые категории пациентов.

Беременность. Лечение ингибиторами АПФ во время беременности противопоказано. При диагностировании беременности следует немедленно прекратить прием ингибиторов АПФ и при необходимости начать лечение альтернативными лекарственными средствами (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Пациенты с высоким риском развития артериальной гипотензии.

Пациенты с выраженной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Пациенты с выраженной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы находятся в группе риска внезапного выраженного падения АД и снижения функции почек вследствие ингибирования АПФ, особенно в случае, когда ингибитор АПФ отдельно или одновременно с диуретиком применяется впервые или при первом повышении дозы.

Значительная активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы возможна, а медицинское наблюдение, в том числе мониторинг артериального давления, необходимо, например, в следующих случаях:

• тяжелая артериальная гипертензия;
• декомпенсированная застойная сердечная недостаточность;
• гемодинамически значимое пред- или посленагрузки левого желудочка (например аортальный или митральный стеноз);
• односторонний стеноз почечной артерии при функционирующей второй почке;
• наличие или возможность возникновения недостатка жидкости или электролитов (в т.ч. у пациентов, получающих диуретики);
• цирроз печени и/или асцит;
• проведение большого хирургического вмешательства или анестезии с помощью препаратов, индуцирующих артериальную гипотензию.

В целом перед началом лечения рекомендуется откорректировать дегидратацию, гиповолемию или дефицит электролитов (однако у пациентов с сердечной недостаточностью такую коррекцию следует проводить с осторожностью, учитывая риск перегрузки объемом).

Транзиторная или персистирующая сердечная недостаточность после инфаркта миокарда.
Пациенты с риском ишемии миокарда или головного мозга при острой артериальной гипотензии.
В начальной фазе лечения необходимо специальное медицинское наблюдение.

Пациенты пожилого возраста. См. раздел См. раздел «Способ применения и дозы».

Хирургическое вмешательство. Рекомендуется по возможности прекратить лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента, такими как рамиприл, за сутки перед хирургическим вмешательством.

Мониторинг функции почек. Перед началом и в течение лечения следует проводить оценку функции почек и коррекцию дозирования, особенно в первые недели лечения. Особенно тщательный мониторинг следует проводить у пациентов с нарушением функции почек (см. «Способ применения и дозы»). Существует риск нарушения функции почек, особенно у пациентов с сердечной недостаточностью или после трансплантации почки.

Ангионевротический отек. Были сообщения о появлении ангионевротического отека у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл (см. раздел «Побочные реакции»).

Риск возникновения ангионевротического отека (например отека дыхательных путей или языка, с нарушением дыхания или без него) может быть выше у пациентов, одновременно принимающих лекарственные средства, которые могут вызвать ангионевротический отек, такие как ингибиторы mTOR (мишени рапамицина у млекопитающих) (например , эверолимус, сиролимус), вилдаглиптин или ингибиторы неприлизина (НЭП), в частности рацекадотрил.

Комбинированное лечение рамиприлом и сакубитрилом/валсартаном противопоказано из-за риска возникновения ангионевротического отека (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

При появлении ангионевротического отека прием рамиприла следует прекратить.

Следует немедленно приступить к неотложной терапии. Пациент должен находиться под наблюдением не менее 12-24 часов и может быть выписан после полного исчезновения симптомов.

Были сообщения о появлении интестинального ангионевротического отека у пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл (см. раздел «Побочные реакции»). У таких пациентов отмечалась боль в животе (с тошнотой или рвотой или без них).

Анафилактические реакции при десенсибилизации. В результате ингибирования АПФ возрастает вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых и другие аллергены. Перед проведением десенсибилизации следует рассмотреть возможность временного прекращения приема рамиприла.

Контроль содержания электролитов.

Гиперкалиемия. У некоторых пациентов, принимавших ингибиторы АПФ, включая рамиприл, наблюдалась гиперкалиемия. Риск развития гиперкалиемии имеют пациенты с почечной недостаточностью, пациенты старше 70 лет, пациенты с неконтролируемым сахарным диабетом, пациенты, принимающие соли калия, калийсберегающие диуретики и другие действующие вещества, повышающие уровень калия в плазме крови, пациенты с такими состояниями, как дегид , острая сердечная декомпенсация, метаболический ацидоз. В случае если применение указанных выше средств считается целесообразным, рекомендуется мониторинг уровня калия сыворотки крови (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие взаимодействия»).

Гипонатриемия. У некоторых пациентов, получавших лечение рамиприлом, наблюдался синдром ненадлежащей секреции антидиуретического гормона (СНСАГ) с последующим возникновением гипонатриемии. Рекомендуется регулярно контролировать уровни натрия в сыворотке крови у пожилых людей и у других пациентов с риском развития гипонатриемии.

Нейтропения/Агранулоцитоз. Нейтропения/агранулоцитоз, а также тромбоцитопения и анемия наблюдались редко, также сообщалось об угнетении функции костного мозга. Рекомендуется мониторинг количества лейкоцитов для выявления возможной лейкопении. Более частый мониторинг рекомендуется проводить во время начальной фазы лечения и у пациентов с нарушением функции почек, с сопутствующим системным заболеванием соединительной ткани (например, красной волчанкой или склеродермией) и у всех пациентов, принимающих другие лекарственные средства, которые могут привести к изменениям в общем анализе крови. (см. разделы «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» и «Побочные реакции»).

Этническая принадлежность. Ингибиторы АПФ с большей частотой вызывают появление ангионевротического отека у темнокожих пациентов, чем у других рас. Как и другие ингибиторы АПФ, рамиприл может быть менее эффективным для снижения АД у представителей негроидной расы, чем у представителей других рас; может быть, это обусловлено тем, что в популяции темнокожих пациентов с артериальной гипертензией наблюдается большая распространенность низких уровней ренина в крови.

Кашель. При применении ингибиторов АПФ были сообщения о появлении кашля. Характерной особенностью является то, что кашель непродуктивным, постоянным и исчезает после прекращения применения препарата. Кашель, индуцированный приемом ингибитора АПФ, следует рассматривать при дифференциальной диагностике кашля.

Амлодипин.

Безопасность и эффективность применения амлодипина при гипертензивном кризе не оценивались.

Особые категории пациентов.

Пациенты с сердечной недостаточностью. Пациентам с сердечной недостаточностью препарат следует применять с осторожностью. В длительном плацебо-контролируемом исследовании, в котором принимали участие пациенты с тяжелой сердечной недостаточностью (III и IV классы по классификации NYHA), зарегистрированная частота развития отека легких в группе приема амлодипина была выше, чем в группе плацебо (см. раздел «Фармако»). . Блокаторы кальциевых каналов, включая амлодипин, следует применять с осторожностью пациентам с застойной сердечной недостаточностью, поскольку эти препараты могут увеличивать в будущем риск сердечно-сосудистых событий и смертность.

Пациенты с нарушением функции печени. У пациентов с нарушением функции печени период полувыведения амлодипина удлинен, а значение AUC выше; рекомендаций по дозировке нет. В связи с этим применение амлодипина следует начинать с нижней границы диапазона дозировки, а начинать лечение и повышать дозу препарата следует с осторожностью. Пациентам с тяжелым нарушением функции печени может потребоваться медленное титрование дозы и тщательный мониторинг.

Пациенты пожилого возраста. Для пациентов пожилого возраста необходимо увеличивать дозу препарата с осторожностью (см. раздел «Способ применения и дозы» и «Фармакокинетика»).
Пациенты с нарушением функции почек. Таким пациентам можно применять амлодипин в обычных дозах. Изменения концентраций амлодипина в плазме крови не коррелируют с выраженностью нарушения функции почек.

Амлодипин не выводится при гемодиализе.

Предостережения по вспомогательным веществам

Это лекарственное средство содержит менее 1 ммоль натрия (23 мг) в каждой капсуле, то есть оно практически не содержит натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Применение препарата Триамло противопоказано во время беременности и кормления грудью.

При диагностировании беременности следует немедленно прекратить прием ингибиторов АПФ и при необходимости приступить к лечению альтернативными лекарственными средствами.

фертильность. Были сообщения об обратимых биохимических изменениях в головках сперматозоидов у некоторых пациентов, принимавших блокаторы кальциевых каналов. Достаточных клинических данных о потенциальном влиянии амлодипина на фертильность нет. В одном исследовании на животных были обнаружены побочные эффекты фертильности у самцов (см. раздел «Доклинические данные по безопасности»).

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Препарат Триамло может оказывать незначительное или умеренное влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами. Некоторые побочные эффекты (например, симптомы, возникающие при снижении АД, такие как головокружение, головная боль, повышенная утомляемость) могут нарушать способность пациента к концентрации внимания и снижать скорость его реакции, что является рискованным в тех ситуациях, когда эти качества имеют особое значение. (например, при управлении транспортными средствами или работе с другими механизмами). Такие явления чаще наблюдаются в начале лечения или при переводе пациента на этот препарат из других лекарственных средств. Рекомендуется соблюдать осторожность, особенно в начале лечения.

Способ применения и дозы Триамло

Дозировка. Препарат Триамло не следует применять как исходную терапию при артериальной гипертензии.

Дозировку каждого компонента препарата нужно подобрать в индивидуальном порядке в соответствии с особенностями пациента и контролем уровня артериального давления.

Если необходимо изменить дозировку, сначала подбирают отдельно дозировку рамиприла и амлодипина, а после определения схемы дозирования эти средства можно заменить препаратом Триамло.

Рекомендованная дозировка составляет 1 капсулу 1 раз в сутки. Максимальная суточная дозировка составляет 1 капсулу 10 мг/10 мг.

Особые категории пациентов.

Нарушение функции почек. Чтобы определить оптимальную начальную и поддерживающую дозу для пациентов с нарушением функции почек, необходимо провести индивидуальное титрование дозы каждого компонента отдельно (амлодипина и рамиприла).

Рамиприл в незначительной степени выводится при гемодиализе, поэтому лекарственное средство следует принимать через несколько часов после проведения гемодиализа.

Амлодипин не выводится при гемодиализе. Амлодипин следует применять с особой осторожностью пациентам, которым проводится гемодиализ.

При применении препарата Триамло необходимо проводить мониторинг функции почек и уровня калия в сыворотке крови. В случае ухудшения функции почек лечение препаратом Триамло следует прекратить и заменить его на применение отдельных компонентов с правильной корректировкой доз.

Нарушение функции печени. Максимальная суточная дозировка составляет 2,5 мг рамиприла, поэтому в этой лекарственной форме препарат не применяют.

Пациенты пожилого возраста. Пациентам пожилого возраста рекомендуется начинать лечение с более низкой дозы, а увеличивать дозу следует с осторожностью.
Способ применения. Поскольку прием пищи не влияет на всасывание рамиприла и амлодипина, препарат Триамло можно принимать независимо от приема пищи. Препарат Триамло рекомендуется принимать в одно и то же время суток.

Дети. Безопасность и эффективность применения препарата Триамло не определялись детям (см. раздел «Противопоказания»). Доступные на сегодняшний день данные представлены в разделах «Побочные реакции», «Фармакодинамика» и «Фармакокинетика», но никаких рекомендаций по дозировке дать нельзя.

Передозировка

Передозировка рамиприлом.

Симптомы. Симптомы, связанные с передозировкой ингибиторами АПФ, могут включать в себя чрезмерное расширение периферических сосудов (с выраженной артериальной гипотензией, шоком), брадикардию, нарушение баланса электролитов и почечную недостаточность.

Лечение. Пациент должен находиться под наблюдением, а лечение должно быть симптоматическим и поддерживающим. Рекомендуемые меры включают первичную детоксикацию (промывание желудка, применение адсорбентов) и меры, направленные на восстановление стабильности гемодинамики, включая применение альфа1-адренергических агонистов или ангиотензина II (ангиотензинамида). Рамиприлат, активный метаболит рамиприла, плохо выводится из общего кровообращения с помощью гемодиализа.

Передозировка амлодипина.

Опыт преднамеренной передозировки у людей ограничен.

Симптомы. Доступные данные свидетельствуют о том, что значительная передозировка может привести к чрезмерной периферической вазодилатации и рефлекторной тахикардии. Сообщалось о случаях выраженной и, вероятно, пролонгированной системной артериальной гипотензии вплоть до шока или с развитием шока с летальным исходом.

Лечение. Клинически значимая артериальная гипотензия, вызванная передозировкой амлодипина, требует активной поддержки деятельности сердечно-сосудистой системы, в том числе частого мониторинга сердечной и дыхательной функций, особого внимания к объему циркулирующей жидкости и диурезу. Пациент должен находиться в положении лежа с приподнятыми нижними конечностями.

Назначение вазоконстриктора может быть полезным для восстановления сосудистого тонуса и надлежащего артериального давления при отсутствии противопоказаний к его применению. Может быть полезным внутривенное введение глюконата кальция для устранения эффектов блокады кальциевых каналов.

В некоторых случаях может быть полезно промывание желудка. Было показано, что у здоровых добровольцев применение активированного угля в течение 2 ч после приема 10 мг амлодипина снижало скорость абсорбции амлодипина. Поскольку амлодипин в значительной степени связывается с белками плазмы крови, маловероятно, чтобы гемодиализ был полезен.

Побочные реакции Триамло

Профиль безопасности рамиприла включает постоянный сухой кашель и реакции вследствие артериальной гипотензии. Серьезные побочные реакции включают инсульт, инфаркт миокарда, ангионевротический отек, гиперкалиемию, нарушение функции почек или печени, панкреатит, тяжелые кожные реакции и нейтропению/агранулоцитоз.

Наиболее часто во время лечения амлодипином сообщалось о таких побочных реакциях, как сонливость, головокружение, головные боли, усиленное сердцебиение, гиперемия, боль в животе, тошнота, припухлость в области голеностопных суставов, отеки и повышенная утомляемость.

Частота побочных реакций классифицируется следующим образом: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100 до < 1/10); нечасто (от ≥ 1/1000 до < 1/100); редко (от ≥ 1/10 000 до < 1/1000); очень редко (<1/10 000); частота неизвестна (невозможно оценить доступные данные). Во время лечения рамиприлом и амлодипином отдельно сообщалось об указанных в таблице 2 побочных реакциях.

Таблица 2

Система органов	Частота	Рамиприл	Амлодипин
Со стороны крови и лимфатической системы	Нечасто	Эозинофилия
	Редко	Уменьшение количества лейкоцитов (включая нейтропению или агранулоцитоз), уменьшение количества эритроцитов, снижение уровня гемоглобина, уменьшение количества тромбоцитов.
	Очень редко		Лейкоцитопения, тромбоцитопения
	Частота неизвестна	Недостаточность костного мозга, панцитопения, гемолитическая анемия
Со стороны иммунной системы	Очень редко		Аллергические реакции
	Частота неизвестна	Анафилактические или анафилактоидные реакции, увеличение количества антинуклеарных антител
Эндокринные расстройства	Частота неизвестна	Синдром ненадлежащей секреции антидиуретического гормона (СНСАГ)
Метаболические и алиментарные нарушения	Часто	Повышение уровня калия в крови
	Нечасто	Анорексия, снижение аппетита
	Очень редко		Гипергликемия
	Частота неизвестна	Снижение уровня натрия в крови
Со стороны психики	Нечасто	Снижение настроения, чувство тревоги, нервозность, беспокойство, нарушение сна, включая сонливость	Бессонница, смены настроения (в том числе ощущение тревоги), депрессия
	Редко	Состояние спутанности сознания	Запутанность сознания
	Частота неизвестна	Нарушение внимания
Со стороны нервной системы	Часто	Головная боль, головокружение	Сонливость, головокружение, головные боли (особенно в начале лечения)
	Нечасто	Вертиго, парестезия, агевзия, дисгевзия	Тремор, дисгевзия, синкопе, гипестезия, парестезия
	Редко	Тремор, нарушение равновесия
	Очень редко		Гипертонус, периферическая нейропатия
	Частота неизвестна	Церебральная ишемия, в том числе ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака, нарушение психомоторных функций, чувство жжения, паросмия.	Экстрапирамидное расстройство
Со стороны органов зрения	Часто		Нарушение зрения (в том числе диплопия)
	Нечасто	Нарушения зрения, включая нечеткость зрения
	Редко	Конъюнктивит
Со стороны органов слуха и равновесия	Нечасто		Звон/шум в ушах
	Редко	Нарушение слуха, звон/шум в ушах
Со стороны сердца	Часто		Усиленное сердцебиение
	Нечасто	Ишемия миокарда, включая стенокардию или инфаркт миокарда, тахикардия, аритмия, усиленное сердцебиение, периферические отеки	Аритмия (в том числе брадикардия, желудочковая тахикардия и фибрилляция предсердий)
	Очень редко		Инфаркт миокарда
Со стороны сосудов	Часто	Артериальная гипотензия, ортостатическое снижение АД, синкопе	Гиперемия
	Нечасто	Гиперемия	Артериальная гипотензия
	Редко	Стеноз сосудов, гипоперфузия, васкулит
	Очень редко		Васкулит
	Частота неизвестна	Синдром Рейно
Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения.	Часто	Непродуктивный раздражающий кашель, бронхит, синусит, одышка	Одышка
	Нечасто	Бронхоспазм, в том числе обострение бронхиальной астмы, заложенность носа	Кашель, ринит
Со стороны пищеварительной системы	Часто	Воспаление слизистой желудочно-кишечного тракта, расстройства пищеварения, ощущение дискомфорта в животе, диспепсия, диарея, тошнота, рвота	Боль в животе, тошнота, диспепсия, нарушение частоты стула (включая диарею и запор)
	Нечасто	Панкреатит (в редких случаях поступали сообщения о летальных исходах при применении ингибиторов АПФ), повышении уровня ферментов поджелудочной железы, ангионевротический отек тонкого кишечника, боли в верхнем отделе живота, включая гастрит, запор, сухость во рту.	Рвота, сухость во рту
	Редко	Глоссит
	Очень редко		Панкреатит, гастрит, гиперплазия десен
	Частота неизвестна	Афтозный стоматит
Гепатобилиарные расстройства	Нечасто	Повышение уровня печеночных ферментов и/или конъюгированного билирубина
	Редко	Холестатическая желтуха, гепатоцеллюлярное поражение
	Очень редко		Гепатит, желтуха, повышение уровня печеночных ферментов*
	Частота неизвестна	Острая печеночная недостаточность, холестатический или цитолитический гепатит (в исключительных случаях – с летальным исходом)
Со стороны кожи и подкожной клетчатки	Часто	Высыпания, в частности макулопапулезные
	Нечасто	Ангионевротический отек; в исключительных случаях обструкция дыхательных путей вследствие ангионевротического отека может привести к летальному исходу; зуд, усиленное потоотделение	Алопеция, пурпура, изменения окраски кожи, усиленное потоотделение, зуд, сыпь, экзантема, крапивница
	Редко	Эксфолиативный дерматит, крапивница, онихолиз
	Очень редко	Реакции фоточувствительности	Ангионевротический отек, мультиформная эритема, эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса – Джонсона, отек Квинке, фоточувствительность
	Частота неизвестна	Токсический эпидермальный некролиз, синдром Стивенса - Джонсона, мультиформная эритема, пемфигус, обострение течения псориаза, псориатический дерматит, пемфигоидная или лихеноидная экзантема или энантема, алопеция	Токсичный эпидермальный некролиз
Со стороны опорно-двигательного аппарата и соединительной ткани	Часто	Спазмы мышц, миалгия	Припухлость в области голеностопных суставов, мышечные спазмы
	Нечасто	Артралгия	Артралгия, миалгия, боли в спине
Со стороны почек и мочевыводящих путей	Нечасто	Нарушение функции почек, включая ОПН, увеличение диуреза, усиление уже имеющейся протеинурии, повышение уровня мочевины и креатинина в крови	Нарушение мочеиспускания, никтурия, повышенная частота мочеиспускания
Со стороны репродуктивной системы и молочных желез	Нечасто	Транзиторная эректильная дисфункция, снижение либидо.	Импотенция, гинекомастия
	Частота неизвестна	Гинекомастия
Общие расстройства и реакции	Дуже часто		Отек
	Часто	Боль в грудной клетке, повышенная утомляемость	Повышенная утомляемость, общая слабость
	Нечасто	Пирексия	Боль в грудной клетке, боль, общее недомогание
	Редко	Общая слабость
Результаты исследований	Нечасто		Увеличение массы тела, снижение массы тела

* Преимущественно сочетается с холестазом.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях. Сообщения о подозреваемых побочных реакциях после регистрации лекарственного средства являются важной процедурой. Это позволяет осуществлять мониторинг соотношения польза/риск применения лекарственного средства. Медицинских работников просят сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях через национальную систему сообщений.

Срок годности

30 месяцев.

Условия хранения

Хранить в недоступном для детей месте. Хранить при температуре не выше 30 С в оригинальной упаковке для защиты от света.

Упаковка

Капсулы по 5 мг/5 мг:

• № 28 (7×4) или № 56 (7×8): по 7 капсул в блистере, по 4 или 8 блистеров в картонной коробке;
• № 90 (15×6): по 15 капсул в блистере, по 6 блистеров в картонной коробке.

Капсулы по 10 мг/5 мг, капсулы по 10 мг/10 мг:

• № 28 (7×4): по 7 капсул в блистере, по 4 блистера в картонной коробке.

Категория отпуска из аптеки

По рецепту.