Тимокси 400 мг таблетки №7

Тимокси (Tymoxy) инструкция по применению

Состав

действующее вещество: moxifloxacin;

1 таблетка, покрытая пленочной оболочкой, содержит моксифлоксацина 400 мг (в виде моксифлоксацина гидрохлорида);

вспомогательные вещества:

ядро таблетки: целлюлоза микрокристаллическая, частично прежелатинизированный крахмал кукурузный, гидроксипропилцеллюлоза низкозамещенная, натрия лаурилсульфат, натрия стеарилфумарат;

оболочка: opadry II orange [спирт поливиниловый; титана диоксид (Е 171); полиэтиленгликоль; тальк; краситель желтый закат (Е 110)].

Лекарственная форма

Таблетки, покрытые пленочной оболочкой.

Основные физико-химические свойства: продолговатые двояковыпуклые таблетки, покрытые пленочной оболочкой светло-оранжевого цвета, с риской с одной стороны. Риска не предназначена для деления пополам.

Фармакотерапевтическая группа

Противомикробные средства для системного применения. Антибактериальные средства группы хинолонов.

Код АТХ J01M A14.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Механизм действия

Моксифлоксацин – 8-метоксифторхинолоновое средство с широким спектром бактерицидного действия. In vitro моксифлоксацин эффективный относительно многих граммположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Установлено, что моксифлоксацин эффективный относительно бактерий, стойких к β-лактамным и макролидным препаратам. Бактерицидное действие моксифлоксацина обусловлено ингибированием обоих типов топоизомеразы II (ДНК-гираза и топоизомераза IV), необходимых для репликации, транскрипции и репарации бактериальной ДНК. Считается, что С8-метокси остаток способствует улучшению активности и ослабляет селекцию резистентных мутантов грамположительных бактерий по сравнению с С8-Н остатком. Наличие большого дициклоаминового остатка в С-7 положении предотвращает активный отток, связанный с генами norA или pmrA, которые обнаружены у некоторых грамположительных бактерий. Моксифлоксацин обладает зависимой от концентрации бактерицидной активностью. Минимальные бактерицидные концентрации (МБК), как правило, соответствуют минимальным ингибирующим концентрациям (МИК).

Влияние на кишечную микрофлору человека.

Наблюдались следующие изменения в кишечной флоре у добровольцев после перорального приема моксифлоксацина: E.coli, Bacillus spp., Enterococcus и Klebsiella spp. а также анаэробов Bacteroides vulgatus, Bifidobacterium spp., Eubacterium и Peptostreptococcus. Отмечалось увеличение количества Bacteroides fragilis. Количество указанных выше микроорганизмов возвращались в пределы нормы на протяжении двух недель.

Резистентность.

Механизмы резистентности, за счет которых инактивируются пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, макролиды и тетрациклины, не влияют на антибактериальную эффективность моксифлоксацина. Другие механизмы резистентности, такие как барьеры проникновения (распространены в Pseudomonas aeruginosa) и механизмы оттока, могут влиять на чувствительность к моксифлоксацину.

Формирование резистентности к моксифлоксацину in vitro наблюдали как постепенный процесс, который заключается в точечных мутациях обоих типов II топоизомеразы, ДНК-гиразы и топоизомеразы IV. Моксифлоксацин является слабым субстратом для механизмов активного оттока в грамположительных микроорганизмах.

Наблюдается перекрестная резистентность с другими фторхинолонами. Однако поскольку моксифлоксацин ингибирует обе топоизомеразы II и IV с похожей активностью некоторых грамположительных бактерий, эти бактерии могут быть резистентными к другим хинолонам, но чувствительными к моксифлоксацину.

Контрольные точки

Таблица 1

Клинические МИК и пределы чувствительности дисковой диффузии для моксифлоксацина (01.01.2012) по данным EUCAST (Европейский комитет по тестированию противомикробной чувствительности):

*Контрольные точки, не относящиеся к видам, в основном определялись на основании фармакокинетических/фармакодинамических данных и не зависят от распределения МИК отдельных видов. Эти данные используются только для видов, которым не предоставляли контрольные точки для отдельных видов, и не используются в отношении видов, для которых еще следует определить интерпретационные критерии.

Микробиологическая чувствительность

Частота приобретенной резистентности может меняться в зависимости от географического расположения региона и в течение времени, определенного для определенных видов микроорганизмов. Желательно иметь доступ к локальной информации о резистентности микроорганизмов, особенно при лечении тяжелых инфекций.

При необходимости следует обратиться за консультацией к эксперту по вопросам антибиотикорезистентности, когда местное доминирование резистентности оказывается настолько сильным, что влияние определенного лекарственного средства по меньшей мере на некоторые виды инфекционных возбудителей остается под сомнением.

Данные по безопасности.

Влияние на кроветворную систему (незначительное снижение количества эритроцитов и тромбоцитов) наблюдался у крыс и обезьян. Как и при применении других хинолонов, гепатотоксичность (повышение уровня ферментов печени и вакуольная деградация) отмечалась у крыс, обезьян и собак. У обезьян фиксировали случаи нейротоксичности (поражение ЦНС – судороги). Указанные эффекты наблюдались только после приема высоких доз моксифлоксацина или после длительного применения препарата.

Моксифлоксацин, как и другие хинолоны, показал генотоксичность во время тестов in vitro с бактериями или клетками млекопитающих. Поскольку указанный эффект объясняется взаимодействием с бактериальной гиразой и в случае высокой концентрации – взаимодействием с топоизомеразой II в клетках млекопитающих, можно предположить наличие пороговой концентрации для генотоксичности. Во время тестов in vivo не было обнаружено признаков генотоксичности, несмотря на применение высоких доз моксифлоксацина. Таким образом, препарат показал достаточный потенциал безопасности при применении терапевтической дозы для человека. Моксифлоксацин не показал канцерогенного эффекта в ходе исследования, которое проводили на крысах.

Многие хинолоны являются фотореактивными и могут вызывать реакции фототоксичности, выявлять фотомутагенный и фотоканцерогенный эффекты. При этом получены данные относительно отсутствия фототоксичных и фотогенотоксичних свойств моксифлоксацина при его тестировании в рамках комплексной программы во время исследований in vitro и in vivo. В таких же условиях хинолоны демонстрировали указанные эффекты.

В высоких концентрациях моксифлоксацин действует как ингибитор быстрого компонента кардиального замедленного компонента расправляющего калиевого тока и, следовательно, может привести к удлинению интервала QT. Токсикологические исследования, которые проводили на собаках и во время которых препарат применяли перорально в дозах ≥ 90 мг/кг, что обеспечивало концентрацию ≥ 16 мг/л, обнаружили удлинение интервала QT без аритмий. Оборотную нелетальную желудочковую аритмию наблюдали только после введения высокой кумулятивной дозы, более чем в 50 раз превышающую дозу, предусмотренную для человека (> 300 мг/кг), что обеспечивало концентрацию в плазме крови ≥ 200 мг/л (что более чем в 40 раз превышало терапевтический уровень).

Известно, что хинолоны вызывают поражения хрящей крупных диартродиальних суставов у молодых животных. Самая низкая пероральная доза моксифлоксацина, которая приводит к артротоксичному эффекту у молодых собак, в четыре раза превышала максимальную рекомендованную терапевтическую дозу 400 мг (предусмотренную для 50 кг массы тела), рассчитанную на основании соотношения доза/масса тела (мг/кг), с концентрацией в плазме крови в два или три раза выше концентрации, предусмотренной в случае применения максимальной терапевтической дозы.

Тесты на токсичность, которые проводились на крысах и обезьянах (повторное введение в течение периода до шести месяцев), не выявили признаков риска для органов зрения. Во время исследований на собаках применения только высоких доз перорально (≥ 60 мг/кг) приводило к концентрации в плазме крови ≥ 20 мг/л, что вызывало изменения электроретинограммы и в отдельных случаях приводило к атрофии сетчатки.

При изучении влияния моксифлоксацина на репродуктивную функцию у животных, доказано, что моксифлоксацин проникает через плаценту. Исследования, проводимые на крысах (при применении моксифлоксацина внутрь и внутривенно) и обезьянах (при применении моксифлоксацина внутрь) не выявили тератогенного действия моксифлоксацина и его влияния на фертильность. При внутривенном применении моксифлоксацина в дозе 20 мг/кг у кроликов наблюдалась мальформация скелета. Выявлено увеличение количества выкидышей у обезьян и кроликов при применении моксифлоксацина в терапевтической дозе. У крыс наблюдалось уменьшение веса плода, учащение выкидышей, небольшое увеличение длительности периода беременности и увеличение спонтанной активности потомства при применении моксифлоксацина, дозировка которого в 63 раза превышала рекомендуемую дозу.

Фармакокинетика.

Всасывание и биодоступность

При пероральном приеме моксифлоксацин всасывается быстро и почти полностью. Абсолютная биодоступность составляет около 91 %.

В диапазоне доз от 50 до 800 мг при однократном приеме, а также по 600 мг/сутки в течение 10 дней фармакокинетика моксифлоксацина является линейной. Равновесное состояние достигается в течение 3 дней. После приема пероральной дозы 400 мг моксифлоксацина максимальная концентрация в крови достигается в течение 0,5-4 часов и составляет 3,1 мг/л. Максимальная и минимальная концентрации в плазме в равновесном состоянии (400 мг 1 раз в сутки) были 3,2 и 0,6 мг/л соответственно. В равновесном состоянии экспозиция в пределах интервала дозировки составляет почти на 30% више чем посля применения первой дозы.

Распределение

Моксифлоксацин быстро распределяется во внесосудистом русле, после применения дозы 400 мг AUC составляет 35 мкг/л. Объем распределения в равновесном состоянии составляет 2 л/кг. Как установлено в экспериментах in vitro и ex vivo, связывание с белками крови составляет примерно 40-42 % независимо от концентрации препарата.

Таблица 2

Пиковые концентрации (среднее геометрическое) после перорального приема однократной дозы моксифлоксацина 400 мг:

* внутривенное введение разовой дозы 400 мг

1 через 10 часов после введения препарата

2 концентрация свободного вещества

3 от 3 часов до 36 часов после введения дозы

4 в конце инфузии.

Метаболизм

Моксифлоксацин подвергается биотрансформации II фазы и выделяется из организма почками, а также с калом/желчью как в неизмененном состоянии, так и в виде неактивных сульфосоединений (М1) и глюкуронидов (М2). М1 и М2 являются только метаболитами, релевантными для человека, оба они являются микробиологически неактивными.

Во время исследований in vitro и клинических исследований I фазы не выявлено метаболического фармакокинетического взаимодействия с другими препаратами, участвующими в биотрансформации I фазы при участии ферментов системы цитохрома Р450. Показатели окислительного метаболизма отсутствуют.

Выведение из организма

Период полувыведения препарата составляет примерно 12 часов. Средний общий клиренс после введения 400 мг составляет от 179 до 246 мл/мин. Почечный клиренс составляет примерно 24-53 мл/мин, происходит путем частичной канальцевой реабсорбции препарата в почках. После приема дозы 400 мг выведение с мочой (около 19 % – лекарственное средство в неизмененном виде, около 2,5 % – М1 и около 14 % – М2) и калом (около 25 % – лекарственное средство в неизмененном виде, около 36 % – М1 и отсутствие вывода в виде М2) в целом составило около 96 %. Одновременное применение с ранитидином или пробенецидом не влияет на почечный клиренс препарата.

Фармакокинетика у разных групп пациентов.

Пациенты пожилого возраста и пациенты с низкой массой тела

У здоровых добровольцев с низкой массой тела (например, женщин) и у здоровых добровольцев пожилого возраста наблюдались более высокие концентрации препарата в плазме крови.

Почечная недостаточность

Не обнаружено существенных изменений фармакокинетики моксифлоксацина у пациентов с нарушением функции почек (включая пациентов с клиренсом креатинина >20 мл/мин/1,73 м2). Поскольку функция почек снижается, концентрация метаболита М2 (глюкуронида) увеличивается к показателю 2,5 (у пациентов с клиренсом креатинина <30 мл/хв/1,73 м2).

Нарушение функции печени

На основании данных исследований фармакокинетики, проведенных с участием пациентов с печеночной недостаточностью (класс A-С по классификации Чайлда-Пью), не представляется возможным определить, существуют ли какие-либо различия по сравнению со здоровыми добровольцами. Нарушения функции печени были связаны с более высокой экспозицией М1 в плазме крови, в то время как экспозиция исходного препарата у пациентов с нарушенной функцией печени была сопоставима с экспозицией у здоровых добровольцев. Достаточный опыт клинического использования моксифлоксацина у пациентов с нарушенной функцией печени не существует.

Показания

Лечение нижеприведенных бактериальных инфекций, вызванных чувствительными к препарату микроорганизмами (см. разделы «Фармакологические свойства», «Особенности применения», «Побочные реакции»,), у пациентов с 18 лет.

Моксифлоксацин следует назначать только тогда, когда применение антибактериальных средств, которые обычно рекомендуют для начального лечения нижеприведенных инфекций, является нецелесообразным или когда указанное лечение было неэффективным.

• Острый бактериальный синусит (диагностированный с высокой степенью достоверности).
• Обострение хронического обструктивного заболевания легких, включая бронхит (диагностированный с высокой степенью достоверности).
• Внебольничная пневмония, за исключением внебольничной пневмонии с тяжелым ходом.
• Воспалительные заболевания органов малого таза от легкой до средней степени тяжести (включая инфекционное поражение верхнего отдела половой системы у женщин, в том числе сальпингит, и ендометрит), не ассоциируемых с тубоовариальним абсцессом или абсцессами органов малого таза.

Препарат Тимокси не рекомендуется для применения как монотерапия при воспалительных заболеваниях органов малого таза от лёгкой до умеренной степени, но может применяться в комбинации с другими соответствующими антибактериальными средствами (например, цефалоспоринами) через растущую резистентность моксифлоксацина к Neisseria gonorrhoeae (за исключением моксифлоксацинрезистентних штаммов N. gonorrhoeae) (см. разделы «Фармакологические свойства», «Особенности применения»).

Препарат Тимокси можно применять для окончания курса лечения, в котором стартовая терапия парентеральной формой моксифлоксацина была эффективной и назначенной при следующих показаниях:

• внебольничная пневмония;
• осложненные инфекции кожи и подкожных структур.

Препарат Тимокси не рекомендуют использовать в качестве первоначальной терапии для любого типа инфекции кожи и подкожных структур или тяжелой степени внебольничной пневмонии.

Необходимо учитывать официальные рекомендации по надлежащему использованию антибактериальных препаратов.

Противопоказания

• Известная гиперчувствительность к моксифлоксацину или к другим хинолонам или любого из вспомогательных веществ препарата.
• Детский возраст до 18 лет.
• Период беременности или кормления грудью (см. раздел «Применение в период беременности или кормления грудью»).
• Пациенты с заболеваниями сухожилий, связанными с лечением хинолонами, в анамнезе.

В ходе доклинических исследований и клинических исследований после применения моксифлоксацина наблюдались изменения в электрофизиологии сердца в виде удлинения интервала QT. Поэтому по соображениям безопасности препарат противопоказано пациентам с:

• врожденным или установленным приобретенным удлинением интервала QT;
• нарушениями электролитного баланса, особенно при нескорректированной гипокалиемии;
• клинически значимой брадикардией;
• клинически значимой сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка;
• симптоматическими аритмиями в анамнезе.

Препарат не следует использовать в сочетании с другими препаратами, пролонгирующими интервал QT (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

В связи с недостаточными клиническими данными применение препарата также противопоказано пациентам с нарушением функции печени (класс С по классификации Чайлд-Пью) и пациентам с увеличенным уровнем трансаминаз (в 5 раз от верхней границы нормы).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Нельзя исключить адитивний эффект моксифлоксацина и других лекарственных средств, которые могут вызвать удлинение интервала QT. Указанное взаимодействие может привести к увеличению риска развития желудочковых аритмий, включая желудочковую тахикардию типа «пируэт» (torsade de pointes). По этой причине применение моксифлоксацина в комбинации с любым из нижеозначенных лекарственных средств противопоказано (см. также раздел «Противопоказания»):

• антиаритмические препараты класса ІА (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические препараты класса III (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутилид);
• антипсихотические препараты (например, фенотиазины, пимозид, сертиндол, галоперидол, султоприд);
• трициклические антидепрессанты;
• некоторые противомикробные средства (саквинавир, спарфлоксацин, эритромицин для внутривенного введения, пентамидин, противомалярийные препараты, в частности галофантрин);
• некоторые антигистаминные средства (терфенадин, астемизол, мизоластин);
• другие (цизаприд, винкамин в/в, бепридил, дифеманил).

Моксифлоксацин следует применять с осторожностью пациентам, которые принимают препараты, снижающие уровень калия (например, петлевые и тиазидные диуретики, клизмы и слабительные [в высоких дозах], кортикостероиды, амфотерицин В) или препараты, ассоциированные с клинически значимой брадикардией.

Интервал между приемом препаратов, содержащих двухвалентные или трехвалентные катионы (например, антациды, содержащие магний или алюминий, таблетки диданозина, сукральфат и препараты, содержащие железо или цинк), и моксифлоксацина должен быть около 6 часов.

При одновременном применении активированного угля и моксифлоксацина перорально в дозе 400 мг системная биодоступность препарата снижается более чем на 80 % в результате снижения его абсорбции. В связи с этим одновременное применение этих двух препаратов не рекомендовано (за исключением случаев передозировки, см. также раздел «Передозировки»).

После многоразового применения моксифлоксацина у здоровых добровольцев наблюдалось увеличение Cmax дигоксина приблизительно на 30 % в равновесном состоянии без влияния на AUC (площадь под кривой соотношения «концентрация–время») или на более низкие уровни. Следовательно, мер предосторожности при сопутствующем приеме дигоксина не требуется.

Во время исследований при участии добровольцев, больных диабетом, одновременное применение моксифлоксацина перорально и глибенкламида приводило к снижению концентрации глибенкламида на пиковом уровне приблизительно на 21 %. Комбинация глибенкламида с моксифлоксацином теоретически может привести к незначительной краткосрочной гипергликемии. Однако изменения в фармакокинетике, которые наблюдались, не приводили к изменениям фармакодинамичних параметров (уровень глюкозы в крови, уровень инсулина). Таким образом, клинически релевантного взаимодействия между моксифлоксацином и глибенкламидом не обнаружено.

Изменение значения международного нормализованного отношения (МНО)

У пациентов, получавших пероральные антикоагулянты в сочетании с антибактериальными средствами, особенно фторхинолоны, макролиды, тетрациклины, котримоксазол и некоторые цефалоспорины, отмечаются случаи повышения антикоагуляционной активности. Факторами риска являются инфекционные заболевания (и сопутствующий воспалительный процесс), возраст и общее состояние пациента. В связи с этим трудно оценить, вызывает ли инфекция или лечение нарушение показателя МНО. Как меры предосторожности необходимо проводить частое мониторирование МНО. В случае необходимости следует провести надлежащую коррекцию дозы перорального коагулянта.

Лекарственные средства, для которых было доказанное отсутствие клинически значимого взаимодействия с моксифлоксацином: ранитидин, кальциевые добавки, теофиллин, пероральные контрацептивы, циклоспорин, итраконазол, морфин при парентеральном введении, пробенецид.

Исследования in vitro ферментами цитохрома Р450 у людей подтверждают эти выводы. Принимая во внимание эти результаты, метаболическое взаимодействие с участием ферментов цитохрома Р450 маловероятно.

Абсорбция моксифлоксацина не зависит от употребления пищи (включая молочные продукты). Ввиду этого, моксифлоксацин можно применять независимо от приема пищи.

Особенности по применению

Следует избегать применения моксифлоксацина пациентам, которые имели серьезные побочные реакции в прошлом при применении хинолона или продуктов, содержащих фторхинолон (см. раздел «Побочные реакции»). Лечение этих пациентов моксифлоксацином следует начинать только при отсутствии альтернативных вариантов лечения и после тщательной оценки пользы/риска (см. раздел «Противопоказания»).

Преимущества от лечения моксифлоксацином, особенно в случае нетяжелых инфекций, необходимо оценивать, принимая во внимание информацию, которая содержится в этом разделе.

Длительные, инвалидизирующие и потенциально необратимые серьезные побочные реакции

У пациентов, получающих хинолоны и фторхинолоны независимо от возраста, были зарегестрированы очень редкие случаи длительных (в течение несколько месяцев или лет), инвалидизирующих и потенциально необратимых серьезных побочных реакций, влияющих на различные, иногда множественные системы организма (опорно-двигательную, нервную систему, психиатрическую и система чувств) и имеющиеся факторов риска. Моксифлоксацин следует немедленно прекратить при первых признаках или симптомах любой серьезной побочной реакции, пациентам следует рекомендовать обратиться за консультацией к врачу.

Увеличение интервала QТс и клинические условия, при которых возможно увеличение интервала QТс

При применении моксифлоксацина у некоторых пациентов возможно увеличение интервала QT на электрокардиограмме. Анализ результатов ЭКГ, полученных в рамках программы клинических исследований, показал, что удлинение интервала Qtc при применении моксифлоксацина составляло 6 мс ± 26 мс - 1,4 % в сравнении с исходным уровнем. Поскольку у женщин отмечается более длинный интервал QT в сравнении с мужчинами, они могут оказаться чувствительнее к препаратам, которые продлевают интервал QT. Пациенты пожилого возраста также могут быть более восприимчивыми к ассоциируемым с препаратом эффектам на интервал QT.

Пациентам, которые принимают моксифлоксацин, следует с осторожностью применять препараты, которые могут привести к снижению уровня калия (см. разделы «Противопоказания», «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Моксифлоксацин следует принимать с осторожностью пациентам с постоянными проаритмогенными состояниями (в особенности женщинам и пациентам пожилого возраста), такими как острая ишемия миокарда или удлинение интервала QT, потому что это может привести к повышенному риску возникновения желудочковой аритмии, включая «пируэтную» желудочковую тахикардию (torsade de pointes) и остановке сердца (см. раздел «Протипоказання»). Степень удлинения интервала QT может нарастать при увеличении концентрации препарата. Поэтому нельзя превышать рекомендованную