Новаринг кольцо вагинальное №1

Новаринг (Nuvaring) инструкция по применению

Состав

действующие вещества: 1 кольцо содержит 11,7 мг этоногестрела и 2,7 мг этинилэстрадиола

вспомогательные вещества: этиленвинилацетата сополимер (28% винилацетата), этиленвинилацетата сополимер (9% винилацетата), магния стеарат.

Лекарственная форма

Кольцо вагинальное.

Основные физико-химические свойства:

гладкое, прозрачное кольцо без больших видимых повреждений с прозрачной до почти прозрачной участком, бесцветное или почти бесцветное.

Фармакологическая группа

Контрацептивы для местного применения. Кольцо вагинальное с прогестагеном и эстрогеном.

Код АТХ G02В В01.

Фармакологические свойства

Фармакологические.

Механизм действия

НоваРинг содержит этоногестрел и этинилэстрадиол.

Этоногестрел - это прогестаген, производное действия 19-нортестостерона, который связывается с высоким сродством с рецепторами прогестерона в органах-мишенях.

Этинилэстрадиол - это эстроген, который широко применяется в контрацептивных препаратах. Контрацептивный эффект препарата НоваРинг базируется на различных механизмах, наиболее важным из которых является торможение овуляции.

Эффективность и безопасность

Клинические исследования проводили в разных странах мира (США, страны Европейского Союза и Бразилия) среди женщин в возрасте от 18 до 40 лет. Контрацептивный эффект был менее сравнимой с таковой для комбинированных пероральных контрацептивов.

В таблице ниже показано индекс Перла (количество беременностей на 100 женщин-лет применения), полученный в ходе клинических исследований препарата НоваРинг    .

Таблица 1.

При приеме более высоких доз КПК (0,05 мг этинилэстрадиола) риск развития рака эндометрия и яичников снижается.  Необходимые подтверждения, можно также относить эти преимущества в низких доз гормональных контрацептивов.

Характер кровотечения

Согласно данным сравнительного клинического исследования влияния препарата НоваРинг (n = 512) на характер менструального кровотечения в течение 13 циклов, частота прорывных кровянистых выделений или кровотечений в группе использования НоваРинг (2,0-6,4%) была значительно ниже , чем на фоне применения комбинированных пероральных контрацептивов (КПК) 150/30 мкг левоноргестрела / этинилэстрадиола (n = 518). У большинства женщин (58,8-72,8%) вагинальное кровотечение ограничивалась периодом, когда НоваРинг НЕ применился.

Влияние на минеральную плотность костной ткани

Влияние НоваРинг (n = 76) на костную минеральную плотность изучался по сравнению с таким влиянием негормонального внутриматочного препарата (n = 31) у женщин в течение двух лет. Ни нежелательного влияния на костную ткань на фоне применения препарата НоваРинг не зарегистрированы.

Дети

Безопасность и эффективность препарата НоваРинг для девочек-подростков (в возрасте до 18 лет) не изучали.

Фармакокинетика.

Этоногестрел

Абсорбция. Этоногестрел, который высвобождается из кольца НоваРинг , быстро всасывается слизистой оболочкой влагалища. Максимальная концентрация этоногестрела в плазме крови (приблизительно 1700 пг / мл) достигается за одну неделю после введения кольца. Эта концентрация в сыворотке несколько меняется и медленно уменьшается до 1600 пг / мл через 1 неделю, 1 500 пг / мл через 2 недели и 1400 пг / мл через 3 недели. Биодоступность составляет около 100% и выше, чем при применении пероральных контрацептивов. Уровни этоногестрела в шейке и внутри матки при применении НоваРинг были подобные уровням этоногестрела на фоне приема перорального контрацептива, содержащего 0,150 мг дезогестрела и 0,020 мг этинилэстрадиола.

Распределение. Этоногестрел связывается с сывороточными альбумином и глобулином, связывающим половые гормоны. Объем распределения этоногестрела составляет 2,3 л / кг.

Метаболизм. Этоногестрел метаболизируется известными путями метаболизма стероидов. Скорость вывода метаболитов из плазмы крови составляет приблизительно 3,5 л / час. Взаимодействия этоногестрела с одновременно принятым этинилэстрадиола не выявлено.

Вывод. Концентрация этоногестрела в плазме крови уменьшается в два этапа. Последний этап вывода характеризуется периодом полувыведения около 29 часов. Этоногестрел и его метаболиты выводятся с мочой и желчью в соотношении примерно 1,7: 1. Период полувыведения метаболитов составляет примерно 6 суток.

Этинилэстрадиол

Абсорбция. Этинилэстрадиол, который высвобождается из кольца НоваРинг , быстро всасывается слизистой оболочкой влагалища. Максимальная концентрация в сыворотке крови (примерно 35 пг / мл) достигается в течение примерно 3-х дней после введения кольца и уменьшает до 19 пг / мл через 1 неделю, 18 пг / мл через 2 недели и 18 пг / мл через 3 недели применения. Ежемесячное системное выделение этинилэстрадиола (AUC 0-&infin ) из препарата НоваРинг составляет 10,9 нг.г / мл. Биодоступность составляет примерно 56%, что соответствует величине биодоступности при пероральном приеме этинилэстрадиола. Уровни этинилэстрадиола в шейке и внутри матки при применении НоваРинг были подобные уровням этинилэстрадиола на фоне приема перорального контрацептива, содержащего 0,150 мг дезогестрела и 0,020 мг этинилэстрадиола.

Распределение. Этинилэстрадиол специфично связывается с альбумином. Объем распределения составляет около 15 л/кг.

Метаболизм. Этинилэстрадиол прежде всего метаболизируется путем ароматического гидроксилирования с образованием разнообразных гидроксилированных и метилированных метаболитов. Эти метаболиты присутствуют как в свободном состоянии, так и в виде конъюгатов глюкуронидов и сульфатов. Эффективный клиренс составляет примерно 35 л ч.

Вывод. Уровень этинилэстрадиола в плазме крови уменьшается в два этапа. Последний этап вывода характеризуется существенными различиями в индивидуальных значениях времени полувыведения среднее значение времени полувыведения составляет 34 ч. В неизмененном виде препарат не выводится выведение метаболитов этинилэстрадиола происходит с мочой и желчью в соотношении 1,3: 1. Период полувыведения метаболитов составляет примерно 1,5 суток.

Особые популяции

Детская популяция

Фармакокинетику препарата НоваРинг у здоровых девочек-подростков в возрасте до 18 лет, у которых началась менструация, не изучались.

Нарушение функции почек

Исследования с целью оценки влияния заболеваний почек на фармакокинетику препарата НоваРинг не проводили.

Нарушение функции печени

Исследования с целью оценки влияния заболеваний печени на фармакокинетику препарата НоваРинг не проводили. Однако следует учитывать, что метаболизм стероидных гормонов при нарушении функции печени может меняться.

Этнические группы

Формальные исследования для оценки фармакокинетики в этнических группах не проводилось.

Показания

Предотвращение беременности (контрацепция).

Противопоказания

Комбинированные гормональные контрацептивы (КГК) нельзя применять при наличии любых перечисленных ниже состояний.

Наличие или риск развития венозного тромбоемболизму (ВТЭ).

Венозный тромбоэмболизм - наличие ВТЭ сейчас (проводится лечение антикоагулянтами) или в анамнезе (например тромбоз глубоких вен (ТГВ) или эмболия легочных сосудов (ЭЛС).
Известны приобретенные или наследственные факторы риска развития венозного тромбоемболизму, такие как резистентность к активированному протеину С (включая V фактор Лейдена), дефицит антитромбина III, дефицит протеина С, дефицит протеина S.
Обширное хирургическое вмешательство с длительной иммобилизацией (см. Раздел « Особенности применения» ).
Высокий риск развития венозного тромбоемболизму вследствие наличия множественных факторов риска (см. Раздел « Особенности применения» ).
Наличие или риск развития артериального тромбоемболизму (АТЕ)

Артериальное тромбоэмболизм - наличие артериального тромбоемболизму в анамнезе (например инфаркта миокарда) или продромального состояния (например стенокардии).
Цереброваскулярные заболевания - наличие инсульта в анамнезе - инсульт или продромальный состояние (например транзиторная ишемическая нарушения мозгового кровообращения).
Известная наследственная или приобретенная предрасположенность к развитию артериального тромбоемболизму, например гипергомоцистеинемия и антифософолипид-антитела (антикардиолипиновые антитела, волчаночный антикоагулянт).
Мигрень в анамнезе с локальными неврологическими симптомами.
Высокий риск развития артериального тромбоемболизму вследствие наличия множественных факторов риска или одного серьезного фактора риска (см. Раздел « Особенности применения» ):
сахарный диабет с сосудистыми осложнениями
тяжелая форма артериальной гипертензии
тяжелая форма дислипопротеинемии.
Панкреатит или панкреатит в анамнезе, который сопровождается высокой гипертриглицеридемией.
Тяжелые заболевания печени (пока показатели функциональных проб печени не нормализуются).
Наличие доброкачественных или злокачественных опухолей печени в настоящее время или в анамнезе.
Установленные или такие, подозреваемых, гормонозависимые злокачественные опухоли половых органов или молочных желез.
Вагинальное кровотечение неизвестной этиологии.
Повышенная чувствительность к активным веществам или к любому компоненту препарата НоваРинг (см. « Состав» ).
НоваРинг противопоказан для использования с комбинированной схеме лечения против вируса гепатита С, которая включает омбитасвир / паритапревир / ритонавир с дасабувиром или без него (см. Раздел « Особенности применения» ).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Примечание: Необходимо внимательно прочитать инструкцию по применению сопутствующего препарата для установления возможных взаимодействий. Взаимодействия между оральными контрацептивами и другими лекарственными средствами могут привести к серьезной кровотечения и / или неэффективности перорального контрацептива. О нижеприведенные взаимодействия сообщается в публикациях.

Печеночный метаболизм. Взаимодействие может наблюдаться с лекарственными средствами или растительными препаратами, индуцируют микросомальные ферменты, в частности ферменты Р450 (CYP), что приводит к повышенному клиренсу половых гормонов и может снизить эффективность комбинированных пероральных контрацептивов, в том числе НоваРинг . К таким препаратам относятся фенитоин, фенобарбитал, примидон, босентан, карбамазепин, рифампицин и, возможно, окскарбазепин, топирамат, фельбамат, гризеофульвин, некоторые ингибиторы протеазы ВИЧ (например, ритонавир) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например эфавиренз) и препараты, содержащие растительный компонент зверобой.

Индукция ферментов может наблюдаться через несколько дней лечения. Максимальная индукция ферментов обычно наблюдается в течение нескольких недель. После отмены препарата индукция ферментов может продолжаться в течение примерно 28 дней.

При одновременном применении с гормональными контрацептивами много комбинаций ингибиторов протеазы ВИЧ (например нелфинавир) и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (например невирапин) и / или комбинации с лекарственными средствами против вируса гепатита С (ВГС) (например боцепревир, телапревир) могут увеличивать или уменьшать плазменную концентрацию прогестина, в том числе этоногестрела или эстрогена. Эффект этих изменений в некоторых случаях может быть клинически значимым.

Женщинам, которые принимают любой из этих лекарственных или растительных средств, индуцирует ферменты печени, следует иметь в виду, что эффективность НоваРинг может быть уменьшена. Барьерный метод следует применять в дополнение к НоваРинг во время сопутствующего приема ферментов печени, а также в течение 28 после прекращения такого лечения.

Примечание: НоваРинг не следует использовать с женским презервативом.

Если период применения сопутствующего препарата продолжается после 3 недель применения кольца, следующее кольцо следует начинать применять без обычного перерыва.

В случае длительного лечения ферментостимулюючимы препаратами следует рассматривать альтернативный метод контрацепции, на который не влияют препараты, стимулирующие микросомальные ферменты.

В ходе исследования фармакокинетического взаимодействия пероральный прием амоксициллина (875 мг дважды в день) или доксициклина (200 мг в первый день, а затем по 100 мг в день) в течение 10 дней использования препарата НоваРинг значительно не повлиял на фармакокинетику этоногестрела и этинилэстрадиола. Не установлен влияние других антибиотиков на концентрации этоногестрела и этинилэстрадиола.

Одновременное применение с мощными (такими как кетоконазол, итраконазол, кларитромицин) или умеренными (такими как флуконазол, дилтиазем, эритромицин) ингибиторами CYP3A4 может привести к повышению концентрации в сыворотке крови эстрогенов и прогестинов, в том числе этоногестрела.

Учитывая фармакокинетические данные, противогрибковые средства и спермициды, введенные интравагинально, вряд ли влияют на контрацептивное эффективность и безопасность НоваРинг . При одновременном использовании с противогрибковыми суппозиториями существует некоторая вероятность разрыва кольца (см. « Особенности применения» ).

Гормональные контрацептивы могут влиять на метаболизм других лекарственных средств. Соответственно, в плазме и в тканях концентрации таких препаратов могут повышаться (например циклоспорина) или снижаться (например ламотриджина).

В ходе клинических исследований комбинированной схемы лечения вируса гепатита С, которая включает омбитасвир / паритапревир / ритонавир с дасабувиром или без него, повышение уровня АЛТ более чем в 5 раз выше верхней границы нормы (ВМН) достоверно чаще встречалось у женщин, применявших препараты, содержат этинилэстрадиол (КГК). Применение НоваРинг следует прекратить до начала комбинированного лечения против вируса гепатита С, которое включает омбитасвир / паритапревир / ритонавир с дасабувиром или без него (см. Раздел « Противопоказания» и « Особенности применения» ). Возобновлять применение НоваРинг следует примерно через 2 недели после завершения комбинированного лечения.

Лабораторные анализы

Использование контрацептивных стероидов может повлиять на результаты определенных лабораторных анализов, включая биохимические показатели функции печени, щитовидной железы, надпочечников и почек, уровни белков в плазме (например уровне глобулина, связывающего кортикостероиды, и глобулина, связывающего половые гормоны) , фракции липидов и липопротеинов, показателей обмена углеводов, коагуляции и фибринолиза. Такие изменения обычно остаются в пределах нормальных лабораторных значений.

Взаимодействие с тампонами

Фармакокинетические данные показывают, что использование тампонов не влияет на системную абсорбцию гормонов, которые выделяет НоваРинг . В редких случаях НоваРинг может удаляться при изъятии тампона (см. « Особенности применения» ).

Особенности применения

При наличии любого из указанных ниже состояний / факторов риска перед применением препарата НоваРинг необходимо взвесить все преимущества и риски для каждой женщины отдельно и обсудить их с пациенткой перед тем, как она решит применять этот препарат. В случае обострения, усиления или появления впервые любого из этих состояний женщина должна обратиться к врачу. Врач определяет, нужно ли прекратить прием препарата НоваРинг .

Нарушение кровообращения.

Риск развития венозного тромбоемболизму (ВТЭ)

Применение любого КГК повышает риск развития венозного тромбоемболизму (по сравнению с риском, когда КГК не применяются). Препараты, содержащие левоногестрел, норгестимат или норэтистерон, ассоциированные с минимальным риском развития ВТЭ. Другие препараты, такие как НоваРинг , могут повышать риск в 2 раза. Решение о применении любого контрацептива, который не является препаратом с минимальным риском развития ВТЭ, можно принимать только после обсуждения с женщиной и информирование его о рисках развития ВТЭ при применении препарата НоваРинг , о том, как ее индивидуальные факторы риска повлияют на этот риск , а также о том, что риск развития ВТЭ является максимальным в течение первого года применения препарата. Также риск повышается при восстановлении применения КГК, если перерыв составил 4 недели или больше.
Среди женщин, которые не применяют КГК и не беременны, в двух из 10000 развиваться ВТЭ в течение одного года. Однако в каждой женщины риск может быть намного выше, в зависимости от основных факторов риска.
Установлено, что 10 000 женщин, применяющих КГК низких доз, содержащий левоногестрел, ВТЭ возникать у 6 1 женщин в течение 1 года. Зафиксированы противоречивые результаты относительно возникновения ВТЭ при использовании НоваРинг по сравнению с такими КГК, содержащих левоногестрел (относительный риск возникновения оценивается как отсутствие увеличения риска, ОР = 0,96 к увеличению риска в 2 раза, ОР = 1,90), данные фиксируют от 6 до 12 случаев возникновения ВТЭ в год на 10 000 женщин, которые используют НоваРинг .
В обоих вышеупомянутых случаях количество случаев ВТЭ в год меньше, чем ожидаемое количество при беременности и в послеродовой период.
ВТЭ может быть летальным в 1 - 2% случаев.

Факторы риска развития ВТЭ

• При применении КГК риск тромбоэмболических венозных осложнений может существенно повышаться у женщин с дополнительными факторами риска, особенно при наличии множественных рисков (см. Таблицу 2).
• Препарат НоваРинг    противопоказан женщинам с множественными факторами риска развития венозного тромбоза (см. Раздел « Противопоказания» ).  Если у женщины больше чем один фактор риска, возможно что мера повышения риска будет выше, чем сумма индивидуальных факторов.  В таком случае следует проанализировать общий риск развития ВТЭ у женщины.  Если соотношение преимуществ и рисков является отрицательным, не следует назначать КГК (см. Раздел « Противопоказания» ).

Таблица 2.

Факторы риска ВТЭ

• Нет единого мнения о возможной роли варикоза вен и поверхностного тромбофлебита в возникновении или прогрессировании венозного тромбоза.
• Следует принимать во внимание повышенный риск тромбоемболизму в период беременности, особенно в течение 6 недель после родов (см. Раздел « Применение в период беременности или кормления грудью» ).

Симптомы ВТЭ (тромбоз глубоких вен и эмболия легочных сосудов)

В случае возникновения симптомов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью, сообщив врачу о том, что она принимает КГК.

Симптомы тромбоза глубоких вен (ТГВ), такие как:

• односторонний отек ноги и / или стопы или отек по ходу вены ноги
• боль или болезненность в ноге, которая ощущается только при стоянии или ходьбе
• теплая на ощупь пораженная конечность   покраснение или изменение цвета кожи ноги.

Симптомы эмболии легочных сосудов (ЭЛС), такие как:

• внезапная одышка или быстрое дыхание
• внезапный кашель, который может сопровождаться кровохарканьем
• острая боль в грудной клетке
• сильное головокружение
• быстрое или нерегулярное сердцебиение.

Некоторые из этих симптомов (например одышка, кашель) являются неспецифическими и могут быть ошибочно приняты как часто возникающие или как менее тяжкие (например, при инфекции респираторного тракта).

Другие признаки окклюзии сосудов могут включать: внезапная боль, отечность и слегка синюшный оттенок кожи конечности.

Если происходит окклюзия сосудов глаза, симптомы могут варьировать от болезненной нечеткости зрения к потере зрения.  Иногда потеря зрения может быть практически незамедлительно.

Риск артериального тромбоемболизму (АТЕ)

• Эпидемиологические исследования установили связь между применением КГК и повышенным риском развития артериального тромбоемболизму (инфаркт миокарда) или нарушения мозгового кровообращения (например, преходящее нарушение мозгового кровообращения, инсульт).  Артериальные тромбоэмболические реакции могут быть летальным.

Факторы риска развития АТЕ

• Риск развития артериальных тромбоэмболических осложнений или нарушения мозгового кровообращения при применении КГК повышается у женщин с факторами риска (см. Таблицу 3).  Препарат НоваРинг    противопоказан женщинам с одним серьезным или с множественными факторами риска развития АТЕ, которые приводят к высокому риску артериального тромбоза (см. « Противопоказания» ).  Если у женщины более одного фактора риска, возможно, что повышение риска будет больше суммы индивидуальных факторов.  В таком случае следует проанализировать общий риск для женщины.  Если считается, что соотношение преимуществ и рисков является отрицательным, КГК назначать не следует (см. « Противопоказания» ).

Таблица 3.

Факторы риска развития АТЕ

Симптомы АТЕ

В случае возникновения симптомов женщина должна немедленно обратиться за медицинской помощью, сообщив врачу о том, что она принимает КГК.

Симптомы нарушения мозгового кровообращения могут включать:

• внезапное онемение или слабость в области лица, руке или ноге, особенно на одной стороне тела
• внезапное нарушение походки, головокружение, нарушение равновесия или координации
• внезапную спутанность сознания, нарушение речи или понимания
• внезапное нарушение зрения в одном глазу или в обоих
• внезапная интенсивная или продолжительная головная боль, возникший без определенной причины
• потеря сознания или обморок с / без судом.

Временные симптомы указывают на транзиторную ишемическую атаку.

Симптомы инфаркта миокарда могут включать:

• боль, дискомфорт, чувство давления, тяжести, сжатия или переполненности в грудной клетке, руке или ниже грудины
• дискомфорт с иррадиацией в спину, челюсть, горло, руки, желудок,
• ощущение переполненности желудка, диспепсия или запор
• потливость, тошнота, рвота или головокружение
• чрезвычайная слабость, тревожность или одышка
• быстрое и нерегулярное сердцебиение.

В случае подозрения или подтверждения ВТЭ или АТЕ, прием КГК необходимо прекратить.  Адекватную контрацепцию назначают через тератогенность антикоагулянтной терапии (кумаринов).

Опухоли

• Эпидемиологические исследования показали, что длительное применение КПК способствует риска развития рака шейки матки у женщин с вирусом папилломы человека (ВПЧ), однако, по-прежнему существует неопределенность относительно степени, этого оговорок заболевания сопутствующими эффектами, например количеством сексуальных партнеров или использовании барьерных контрацептивов.  Эпидемиологические данные о риске рака шейки матки у лиц, использующих НоваРинг    , отсутствуют (см. « Медицинский осмотр / консультация» ).
• Метаанализ 54 эпидемиологических исследований позволил выявить несколько больший относительный риск (RR = 1,24) рака молочной железы, диагностированного у женщин, которые на данный момент применяют КПК.  Этот риск постепенно исчезает в течение 10 лет после прекращения приема КПК.  Поскольку рак молочной железы редко наблюдается у женщин в возрасте до 40 лет, чрезмерная частота диагнозов рака молочной железы у женщин, которые на данный момент или недавно принимали КПК, является небольшой по сравнению с общим риском развития рака молочной железы.  Случаи рака молочной железы, диагностируют у женщин, которые когда-либо применяли КПК, как правило, менее распространены, чем клинически диагностированы случаи рака у женщин, которые никогда не принимали КПК.  Такой характер повышенного риска можно объяснить более ранней диагностикой рака молочной железы у пользователей КПК, биологическими эффектами КПК сочетанием обоих факторов.

В редких случаях сообщали о появлении доброкачественных опухолей печени, и еще реже - злокачественных опухолей печени у пользователей КПК.  В отдельных случаях эти опухоли привели к опасным для жизни внутрибрюшного кровотечения.  Таким образом, опухоли печени следует учитывать при дифференциальной диагностике, если у женщин, применяющих НоваРинг    , жалобы на тяжелую боль в верхней части живота, наблюдаются увеличение печени или признаки внутрибрюшного кровоизлияния.

Гепатит С

• В ходе клинических исследований комбинированной схемы лечения вируса гепатита С, которая включает омбитасвир / паритапревир / ритонавир с дасабувиром или без него, повышение уровня АЛТ более чем в 5 раз выше верхней границы нормы (ВМН) достоверно чаще встречалось у женщин, применявших препараты, содержат этинилэстрадиол (КГК).  Применение НоваРинг  следует прекратить до начала комбинированного лечения против вируса гепатита С, которое включает омбитасвир / паритапревир / ритонавир с дасабувиром или без него (см. Раздел « Противопоказания» и    «   Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» )..  Возобновлять применение НоваРинг    следует примерно через 2 недели после завершения комбинированного лечения.

Другие заболевания

• Женщины с гипертриглицеридемией или ее наличием в семейном анамнезе, могут иметь повышенный риск развития панкреатита при применении гормональных контрацептивов.
• Хотя небольшое повышение артериального давления наблюдалось у многих женщин, принимающих гормональные контрацептивы, клинически значимые повышения давления возникают редко.  Окончательный связь между применением гормональной контрацепции и клинической артериальной гипертензией не установлена.  Однако если при использовании НоваРинг    наблюдается устойчивая клинически значимая артериальная гипертензия, врачу целесообразно отменить применение кольца и назначить гипотензивное лечение.  Если целесообразно, применен