Надропарин-Фармекс раствор для инъекций 0,3 мл шприц, 10 шт.

Надропарин-Фармекс (Nadroparin-Pharmex) инструкция по применению

Состав

действующее вещество: надропарин кальция;

• 1 мл раствора содержит 9500 МЕ анти-Ха надропарина кальция;
• 1 предварительно наполненный шприц 0,3 мл содержит 2850 МЕ анти-Ха надропарина кальция;
• 1 предварительно наполненный шприц 0,4 мл содержит 3800 МЕ анти-Ха надропарина кальция;
• 1 предварительно наполненный шприц 0,6 мл содержит 5700 МЕ анти-Ха надропарина кальция;
• 1 предварительно наполненный шприц 0,8 мл содержит 7600 МЕ анти-Ха надропарина кальция;

другие составляющие: раствор кальция гидроксида и/или кислота хлористоводородная разбавленная, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства: прозрачный или слабоопалесцирующий, бесцветный или желтоватый раствор.

Фармакотерапевтическая группа

Антитромботические средства. Группа гепарина. Недропарин. Код АТХ В01А В06.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Надропарин – низкомолекулярный гепарин (НМГ), разработанный путём деполимеризации стандартного гепарина. Представляет собой гликозаминогликан со средней молекулярной массой 4300 дальтон. Надропарин выявляет высокий уровень связывания с белком плазмы антитромбином III. Такое родство обуславливает ускоренную ингибицию Ха-фактора, являющегося главным вкладом в высокую антитромботическую активность надропарина. Другими механизмами антитромботической активности надропарина являются стимуляция ингибитора пути тканевого фактора, активация фибринолиза путем прямого высвобождения активатора тканевого плазминогена из эндотелиевых клеток, модификация гемореологических параметров (уменьшение вязкости крови и увеличение текучести мембран тромбоцитов и гранулоцитов). Надропарин имеет высокий уровень соотношения между анти-Ха- и анти-IIа или антитромботической активностью. Соотношение уровней этих типов активности для надропарина составляет 2,5-4. Он оказывает немедленное и пролонгированное антитромботическое действие. По сравнению с нефракционированным гепарином, надропарин в меньшей степени влияет на функцию и агрегацию тромбоцитов и очень мало влияет на первичный гемостаз. В профилактических дозах надропарин не оказывает значительного воздействия на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ). В терапевтических дозах надропарин может удлинять АЧТВ в 1,4 раза по сравнению с контрольным временем. Это удлинение отражает остаточную антитромбиновую активность надропарина.

Фармакокинетика.

Фармакокинетические свойства определяются измерением анти-Ха-факторной активности плазмы крови.

Биодоступность

После подкожного введения происходит быстрое всасывание, достигающее почти 100%; максимальный уровень активности в плазме крови наблюдается между тремя и четвертыми часами после введения, если надропарин вводят 2 раза в день. Если надропарин применяют один раз в сутки, этот пик наблюдается между 4 и 6 часами после введения.

Метаболизм

Метаболизм преимущественно происходит в печени (десульфатирование, полимеризация).

Распределение

После подкожного введения период полувыведения анти-Ха-активности у низкомолекулярных гепаринов длиннее, чем у нефракционированных гепаринов. Этот период полувыведения составляет около 3-4 часов. Что касается анти-IIа-активности, то она в плазме снижается быстрее, чем анти-Ха-активность низкомолекулярных гепаринов.

Вывод

Выводится преимущественно путем экскреции почками, метаболизируется в незначительной степени.

После подкожного введения период полувыведения составляет примерно 3,5 часа. Однако анти-Ха-активность сохраняется в течение не менее 18 часов после инъекции надропарина в дозе 1900 анти-Ха МЕ.

Группы риска

Пациенты пожилого возраста

У пожилых людей функция почек физиологически снижена, поэтому выведение препарата замедляется. Это не влияет на дозировку и режим введения при профилактической терапии, если почечная функция у таких пациентов остается в приемлемых пределах, то есть, когда снижение функции незначительное. Перед началом лечения НМГ у пациентов старше 75 лет необходимо систематически оценивать функцию почек по формуле Кокрофта – Голта (см. раздел «Особенности применения»). Следует учитывать возможность развития почечной недостаточности у этой группы пациентов и соответственно корректировать дозу препарата.

Нарушение функции почек

В ходе исследований фармакокинетических параметров надропарина при его введении пациентам с различной степенью почечной недостаточности была продемонстрирована корреляция между клиренсом надропарина и клиренсом креатинина (КК).

У пациентов с умеренной почечной недостаточностью (КК 36–43 мл/мин) средняя площадь под кривой «концентрация-время» (AUC) и период полувыведения увеличивались на 52% и 39% по сравнению с такими у здоровых добровольцев. У этих пациентов средний плазменный клиренс надропарина снижался до 63% нормы. Наблюдалась широкая индивидуальная вариабельность.

У пациентов с тяжелой почечной недостаточностью (КК 10–20 мл/мин) AUC и период полувыведения увеличивались на 95% и 112% по сравнению с такими у здоровых добровольцев. Плазменный клиренс у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью уменьшался до 50% по сравнению с пациентом с нормальной функцией почек.

Клинические свойства.

Показания

Лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.

Противопоказания Надропарина-Фармекс

Надропарин противопоказан в случае:

• повышенной чувствительности к надропарину кальция или к любому другому компоненту препарата, или к гепарину, или к другим низкомолекулярным гепаринам;
• наличия в анамнезе тяжелой гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ) типа ІІ, вызванной нефракционированным или низкомолекулярным гепарином, или любой другой тромбоцитопении, обусловленной применением надропарина;
• эпизодов кровотечений или склонности к кровотечениям, связанным с нарушениями гемостаза (дисеминированное внутрисосудистое свертывание крови может быть исключением из этого правила, если не связано с лечением гепарином);
• органических поражений с риском кровотечения (например, пептическая язва в активной форме);
• острого нарушения мозгового кровообращения по геморрагическому типу;
• тяжелого нарушения функции почек (определенного по клиренсу креатинина < 30 мл/мин согласно формуле Кокрофта - Голта) в терапевтических дозах для лечения тромбоза глубоких вен, тромбоэмболических явлений, нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца;
• эпидуральной или спинальной анестезии, если НМГ применяется для лечения;
• диабетической или геморрагической ретинопатии;
• острого инфекционного эндокардита (за исключением определенных эмбологенных кардиопатий);
• применение пациентам младенческого возраста (до 18 лет).

В терапевтических дозах это лекарственное средство в целом не рекомендовано в следующих случаях:

• острые периоды обширного острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу с нарушением сознания или без него; если острое нарушение мозгового кровообращения эмболического генеза, следует подождать 72 часа перед применением препарата; однако эффективность НМГ в терапевтических дозах на сегодняшний день не установлена независимо от причины, объема поражения и клинической тяжести ишемического инсульта;
• применение надропарина в целом не рекомендовано пациентам с легким или умеренным нарушением функции почек; однако, если его применение считается необходимым в этих случаях, следует учесть:
• Если врач считает целесообразным уменьшение дозы для пациентов с нарушением функции почек от легкой до умеренной степени, учитывая индивидуальные факторы риска возникновения кровотечений и тромбоэмболических осложнений (клиренс креатинина ≥ 30 мл/мин и < 50 мл/мин), дозу следует снизить на 25–33 %;
• снижение дозы не требуется для пациентов с легким нарушением функции почек (клиренс креатинина ≥ 50 мл/мин).

Также это лекарственное средство в терапевтических дозах в целом не рекомендовано любым пациентам, независимо от возраста, в комбинации с указанными ниже лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):

• ацетилсалициловой кислотой в дозах, применяемых для обезболивания, снижения температуры и устранения воспаления;
• нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) (при системном введении);
• декстраном 40 (при парентеральном введении).

В профилактических дозах надропарин в целом не рекомендован в следующих случаях:

• тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина < 30 мл/мин согласно формуле Кокрофта – Голта); однако если его применение считается необходимым в данной ситуации, а также если, учитывая индивидуальные факторы риска возникновения кровотечений или тромбоэмболических осложнений, снижение дозы расценено личным врачом как адекватное, дозу следует снизить на 25–33 % (см. разделы «Особенности применения» и « Способ применения и дозы»);
• внутримозговое кровоизлияние – в течение первых 24 часов.

Также это лекарственное средство в профилактических дозах в целом не рекомендовано пациентам старше 65 лет в комбинации с такими лекарственными средствами (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»):

• ацетилсалициловой кислотой в дозах, применяемых для обезболивания, снижения температуры и устранения воспаления;
• НПВП (при системном введении);
• декстраном 40 (при парентеральном введении).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Некоторые лекарственные средства и классы препаратов повышают риск развития гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы рецепторов ангиотензина II, НПВП, гепарины (низкомолекулярные или нефракционированные), циклоспорин и дак.

Развитие гиперкалиемии может зависеть от наличия сопутствующих факторов риска.

Такой риск возрастает при применении в комбинации с вышеперечисленными лекарственными средствами.

Рекомендуемые комбинации

Применение НМГ в терапевтических дозах пациентам до 65 лет и применение НМГ в любых дозах пациентам пожилого возраста (> 65 лет)

При комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозах, применяемых для обезболивания, с другими салицилатами, противовоспалительными препаратами (НПВП и глюкокортикоидами для системного применения) и антиагрегантами (абциксимабом, ацетилсалициловой кислотой в антиагрегантных дозах по кардиологическим и неврологическим показаниям, берапростом, клопидогреном, эпипинотико -кишечного тракта салицилатами и НПВП)

В таком случае можно применять обезболивающие и жаропонижающие средства, не содержащие салицилаты (например парацетамол).

В клинических исследованиях с проведением лечения нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда без патологического зубца Q надропарин применяли в комбинации с аспирином в дозе до 325 мг/сут. Если комбинации с НПВП избежать невозможно, рекомендуется тщательный клинический мониторинг.

При комбинации с декстраном 40 (парентерально) существует повышенный риск кровотечения (угнетение функции тромбоцитов декстраном 40).

Комбинации, требующие меры предосторожности при применении

Следует с осторожностью применять надропарин пациентам, получающим пероральные антикоагулянты, поскольку такое сочетание приводит к потенцированию антикоагулянтного действия.

В случае замены гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клинический мониторинг и продолжить терапию надропарином до стабилизации МНО (международного нормализованного отношения) на целевом значении.

Комбинации, которые следует рассматривать с осторожностью

Одновременное применение препаратов, влияющих на гемостаз на разных уровнях, повышает риск кровотечения. Поэтому, независимо от возраста пациента, следует учитывать риск комбинации НМГ в профилактических дозах с пероральными антикоагулянтами, антиагрегантными средствами (абциксимабом, НПВП, ацетилсалициловой кислотой в любых дозах, клопидогрелем, эптифибатиом, и и, по возможности, биологического мониторинга.

Нитроглицерин

• Введение нитроглицерина может подавлять антикоагулянтное действие гепарина, которое не может быть исключено для надропарина.

Особенности применения препарата

Хотя концентрацию различных препаратов, содержащих НМГ, выражают в международных единицах анти-Ха, их эффективность не ограничивается только анти-Ха-активностью. Поэтому опасно заменять один НМГ другим НМГ или другим типом синтетических полисахаридов, применяя один режим дозировки, поскольку для каждого из этих лекарственных средств существует схема применения, проверенная в ходе специальных клинических исследований. Следовательно, следует соблюдать дополнительные меры безопасности и конкретные инструкции по применению каждого лекарственного средства.

Риск кровотечений

Крайне важно соблюдать рекомендованный режим лечения (схемы дозирования и продолжительности лечения). Иначе могут возникать кровотечения, особенно у пациентов с факторами риска (пожилой возраст, почечная недостаточность).

В частности, случаи тяжелых кровотечений наблюдались:

• у пациентов пожилого возраста, особенно из-за ухудшения функции почек, связано с возрастом;
• при нарушении функции почек;
• у пациентов с массой тела менее 40 кг;
• если продолжительность лечения превышала рекомендованную среднюю продолжительность (10 дней);
• если не были соблюдены рекомендованные терапевтические параметры (к которым относятся длительность лечения и коррекция лечебной дозы в соответствии с массой тела);
• при применении в комбинации с лекарственными средствами, повышающими риск кровотечений (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Для всех пациентов пожилого возраста и/или с нарушением функции почек, а также при продолжительности лечения более 10 дней обязательно требуется специальный мониторинг.

Для обнаружения кумуляции в некоторых случаях можно использовать измерения анти-Ха-активности (см. Биологический мониторинг).

Риск гепарининдуцированной тромбоцитопении

Поскольку существует риск появления гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ), во время всего курса лечения препаратом следует регулярно контролировать количество тромбоцитов.

Сообщалось об единичных случаях тромбоцитопении, иногда тяжелой, что может сопровождаться артериальным или венозным тромбозом.

Достоверность такого диагноза следует учитывать в случае наличия таких факторов, как:

• тромбоцитопения;
• любое значительное уменьшение уровня тромбоцитов (от 30 до 50% по сравнению с начальным уровнем) и/или количества тромбоцитов < 150 000/мм3 (или 150 × 109/л);
• возникновение тромбоза при лечении (флебит, легочная эмболия, острая ишемия нижних конечностей или даже инфаркт миокарда или ишемический инсульт);
• отрицательная динамика ранее существующего тромбоза в течение курса лечения;
• диссеминированное внутрисосудистое свертываемость крови.

В таких случаях существует высокая вероятность развития ГИТ, поэтому следует немедленно проверить уровень тромбоцитов. Лечение надропарином следует прекратить.

Применение детям

В связи с недостаточностью данных применение НМГ детям не рекомендовано.

Функция почек

Надропарин выводится главным образом почками, что приводит к повышению экспозиции надропарина у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с нарушенной функцией почек увеличен риск кровотечений, поэтому лечить их нужно с осторожностью.

Решение о целесообразности уменьшения дозы для лечения пациентов с клиренсом креатинина от 30 до 50 мл/мин должно базироваться на клинической оценке врачом индивидуальных факторов риска пациента по поводу возникновения кровотечений по сравнению с риском возникновения тромбоэмболии.

Перед началом лечения НМГ следует оценить функцию почек, особенно у пациентов старше 75 лет, рассчитывая клиренс креатинина (КК) по формуле Кокрофта – Голта с использованием актуальных показателей массы тела пациента.

Для мужчин: УК = (140 – возраст) × масса тела / (0,814 × креатинин сыворотки), возраст выражается в годах, масса тела – в килограммах, а креатинин сыворотки – в мкмоль/л.

Эту формулу корректируют для женщин, умножив результат на 0,85. Если креатинин выражен в мг/мл, полученное значение следует умножить на 8,8.

При тяжелом нарушении функции почек (КК < 30 мл/мин) применение НМГ для лечения противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Биологический мониторинг

Контроль уровня тромбоцитов у пациентов, получающих НМГ и угрожающих риском развития ГИТ (или ГИТ II типа)

Для оптимального обнаружения ГИТ мониторинг следует проводить следующим образом:

При хирургическом вмешательстве или недавней травме (в течение последних 3 месяцев): учитывая частоту ГИТ > 0,1% или даже > 1% в хирургии и травматологии, необходим систематический биологический мониторинг всех пациентов независимо от того, получают ли они лекарственное средство для профилактики или лечения. К нему относится контроль уровня тромбоцитов:

• перед началом лечения НМГ не позднее, чем в первые 24 часа после начала лечения;
• затем дважды в неделю в течение одного месяца (период максимального риска);
• затем один раз в неделю до завершения лечения в течение пролонгированного лечения.
• При отсутствии недавнего хирургического вмешательства или травмы (за последние 3 месяца): систематический биологический мониторинг необходим как при профилактике, так и при лечении, с соблюдением тех же инструкций, что и для оперативных вмешательств и травм (см. выше), у пациентов:
• с анамнезом применения нефракционированного гепарина или НМГ за последние 6 месяцев, учитывая частоту ГИТ > 0,1% или даже > 1%;
• со значительными сопутствующими заболеваниями, учитывая потенциальную тяжесть ГИТ у этих пациентов.

В других случаях, учитывая более низкую частоту ГИТ (< 0,1 %), частота контроля уровня тромбоцитов может быть снижена до:

• одного подсчета количества тромбоцитов в начале лечения не позднее, чем в первые 24 часа после начала лечения;
• подсчета количества тромбоцитов при наличии каких-либо клинических признаков, указывающих на ГИТ (любые новые случаи артериального и/или венозного тромбоэмболизма, любые болезненные повреждения кожи в месте инъекции, любые случаи аллергии или анафилактоидных реакций). лечение); следует сообщить пациенту о возможности этих случаев и о необходимости при необходимости обратиться к своему врачу;
• следует заподозрить ГИТ, если количество тромбоцитов < 150 000/мм3 (или 150 × 109/л) и/или относительное снижение количества тромбоцитов составляет примерно 50% или даже 30% от количества перед началом лечения;
• снижение дозы не требуется для пациентов с легким нарушением функции почек (КК равно или превышает 50 мл/мин).

Эффекты ГИТ имеют, вероятно, иммуноаллергическую природу, о них сообщают преимущественно между 5-м и 21-м днем лечения при терапии гепарином впервые (с максимальной частотой примерно на 10-й день). Однако она может возникать и гораздо раньше, если в анамнезе связана с гепарином тромбоцитопения, а также были сообщения об единичных случаях после 21-го дня.

При необходимости можно рассмотреть возможность лечения надропарином, если в анамнезе имеется тромбоцитопения (кроме ГИТ II типа), возникающая на фоне гепарина (нефракционированного или низкомолекулярного). В таких случаях требуется тщательное клиническое наблюдение и оценка количества тромбоцитов не менее одного раза в день. При возникновении тромбоцитопении лечение следует прекратить немедленно.

При появлении тромбоцитопении при применении гепарина (как стандартного, так и низкомолекулярного) следует рассмотреть замену гепарина антитромботическими препаратами другого класса. Если такой антитромботический препарат недоступен, можно рассмотреть замену другим препаратом группы НМГ, если применение гепарина необходимо. В таких случаях количество тромбоцитов следует проверять не реже 1 раза в день и прекратить лечение как можно раньше, поскольку описаны случаи продления начальной тромбоцитопении после замены препарата.

Именно поэтому перед началом лечения следует тщательно расспросить пациента о любых предыдущих случаях.

Манифестация ГИТ всегда неотложное состояние и требует специализированной помощи.

Любое значимое уменьшение количества тромбоцитов (от 30% до 50% от первоначального значения) следует рассматривать как предвестник того, что этот показатель достиг критического уровня. Если выявлено снижение количества тромбоцитов, обязательно следует принять следующие меры:

1) Немедленно определить количество тромбоцитов.

2) Прекратить лечение гепарином, если снижение количества тромбоцитов подтвердилось и даже прогрессирует согласно результатам исследования и отсутствуют другие очевидные причины.

Образец крови следует поместить в цитратную пробирку для проведения исследований агрегации тромбоцитов in vitro и иммунологических анализов. Однако в таких ситуациях неотложные меры, которые нужно принять, не базируются на результатах исследований агрегации тромбоцитов in vitro или иммунологических анализов, поскольку такие анализы проводят на постоянной основе только специализированные лаборатории и результаты можно получить в лучшем случае только через несколько часов. Однако такие анализы следует сделать для помощи в диагностике данного осложнения, поскольку продолжение терапии гепарином связано с повышением риска тромбоза.

3) Провести профилактику или лечение тромботических осложнений ГИТ.

Если продолжение антикоагулянтного лечения считается необходимым, следует заменить гепарин на антитромботический препарат другого класса – данапароид натрия или лепирудин – назначенный в профилактических или терапевтических дозах соответственно.

В случае замены гепарина антагонистом витамина К (АВК) последний следует назначать только после нормализации уровня тромбоцитов, в противном случае есть риск обострения тромботического эффекта.

Замена гепарина АВК

Следует усилить клинический и биологический мониторинг (протромбиновое время, выраженное в МНО) для контроля эффекта АВК.
Из-за наличия латентного периода перед развитием полноценного эффекта АИК следует продолжать применение гепарина в эквивалентных дозах настолько долго, насколько это требуется для поддержания МНО, определенного двумя последовательными анализами, в целевом диапазоне.
Анализ анти-ха-активности

Большинство клинических исследований, подтвердивших эффективность НМГ, было проведено с применением доз, рассчитанных по массе тела пациента, и без особого лабораторного мониторинга, а следовательно, полезность биологического мониторинга как метода контроля оценки эффективности НМГ не установлена. Однако лабораторный мониторинг, основанный на определении анти-Ха-активности, может быть полезен для контроля риска кровотечения в некоторых клинических ситуациях, часто связанных с повышенным риском передозировки.

Эти ситуации встречаются преимущественно при наличии показаний к терапевтическому применению НМГ вследствие введения препарата в соответствующих дозах, а также в случае:

• нарушение функции почек от легкого до умеренного (клиренс, определенный с помощью формулы Кокрофта-Голта, составляет примерно от 30 до 60 мл/мин): как известно, в отличие от нефракционированного гепарина НМГ преимущественно выводится почками, следовательно, любая почечная недостаточность может привести к относительной передозировке; при тяжелом нарушении функции почек противопоказано применение НМГ в терапевтических дозах;
• масса тела пациента отличается от нормальной (пониженная масса или даже кахексия, ожирение);
• кровотечение неустановленной этиологии.

И наоборот, лабораторный мониторинг не рекомендуется при применении профилактических доз, если лечение НМГ соответствует рекомендуемым терапевтическим параметрам (особенно относительно продолжительности терапии) и во время гемодиализа.

Для выявления возможной кумуляции после повторного применения следует взять образцы крови во время максимальной активности лекарственного средства (согласно имеющимся данным), т.е.

• примерно через 4 ч после 3-го введения, если препарат вводят подкожно дважды в сутки;
• примерно через 4 ч после 2-го введения, если препарат вводят подкожно один раз в сутки.

Повторный анализ анти-Ха-активности для измерения уровня гепарина в крови (например, каждые 2–3 дня) следует рассматривать в каждом конкретном случае в зависимости от результатов предварительного анализа и обсуждать возможные изменения дозы НМГ.

Каждый из НМГ и каждая схема лечения обеспечивают разные уровни анти-Ха-активности.

Например, для надропарина, согласно имеющимся данным, средние значения (± стандартное отклонение) активности, наблюдаемые через 4 часа:

• при разовой дозе 83 МЕ/кг при применении дважды в сутки – 1,01 ± 0,18 МЕ,
• при разовой дозе 166 МЕ/кг при применении один раз в сутки – 1,34±0,15 МЕ.
• Эти средние значения были получены в клинических исследованиях при определении анти-Ха-активности хромогенным (амидолитическим) методом.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ)

Некоторые НМГ могут вызвать умеренное удлинение АЧТВ. Поскольку этот эффект не имеет доказанной клинической значимости, любой мониторинг лечения на основе этого анализа не результативен.

Проведение спинальной/эпидуральной анестезии при профилактическом применении НМГ.

Так же, как и при применении других антикоагулянтов, сообщалось о редких случаях спинальных гематом, которые приводили к длительному или необратимому параличу, при применении НМГ во время спинальной или эпидуральной анестезии.

Риск возникновения спинальных или эпидуральный гематом, очевидно, выше при установлении эпидуральных катетеров или при одновременном применении других препаратов, которые могут влиять на гемостаз, например НПВП, антиагрегантных препаратов или других антикоагулянтов. Также риск возрастает при повторных люмбальных пункциях и травмировании во время проведения люмбальной пункции.

Следовательно, решение по одновременному назначению нейроаксиальной блокады и антикоагулянтной терапии следует принимать после тщательной оценки индивидуального соотношения польза/риск в следующих случаях:

• у пациентов, уже получающих антикоагулянты, следует тщательно обдумывать пользу нейроаксиальной блокады относительно риска;
• у пациентов с запланированными неэкстренными оперативными вмешательствами с проведением нейроаксиальной блокады следует тщательно обдумывать пользу антикоагулянтной терапии в отношении риска.

Если необходимо предоперационное лечение НМГ (длительный постельный режим, травма) и была выполнена тщательная оценка пользы локорегиональной спинальной анестезии или эпидуральной анестезии или люмбальной пункции, следует соблюдать интервал времени между последней инъекцией надропарина и введением или удалением. или эпидуральной анестезии, равной не менее 12 часов для профилактических доз и 24 часов для терапевтических доз, учитывая характеристики препарата и профиль риска пациента.

Для пациентов с нарушением функции почек могут рассматриваться более длительные интервалы.

Практически во всех случаях профилактическое лечение НМГ можно начинать через 6–8 часов после окончания процедуры или удаления катетера под тщательным неврологическим мониторингом.

Повторное введение надропарина следует отложить до завершения хирургического вмешательства.

Следует с высокой периодичностью проводить мониторинг состояния пациентов по поводу возникновения симптомов неврологического дефицита, таких как боль в спине, нарушение чувствительности или подвижности (онемение или слабость в ногах), нарушение функции кишечника и/или мочевого пузыря. При выявлении неврологического поражения необходимо безотлагательное лечение.

Медицинская бригада должна пройти подготовку по выявлению таких симптомов. Следует предупредить пациентов о необходимости немедленно сообщать врачу о возникновении любых из этих симптомов.

В случае подозрения на наличие спинальной гематомы следует начать неотложную диагностику и лечение, включая декомпрессию спинного мозга.

При возникновении значимого или очевидного кровотечения при введении катетера перед началом или восстановлением терапии гепарином следует выполнить тщательную оценку пользы/риска.

Следует уделять усиленное внимание при одновременном применении других лекарственных средств, влияющих на гемостаз (т.е. НПВП, аспирина).

Ситуации, сопровождающиеся определенным риском

Следует усилить мониторинг лечения в таких случаях в связи с повышенным риском кровотечений:

• нарушение функции печени;
• тяжелая артериальная гипертензия;
• язвы желудочно-кишечного тракта или другие органические поражения со склонностью к кровотечениям в анамнезе;
• хориоретинальные сосудистые заболевания;
• период после операций на головном и спинном мозге, на глазах;
• гиперкалиемия;
• следует взвесить все "за" и "против" при выполнении люмбальной пункции, учитывая риск интраспинального кровотечения. Если возможно, люмбальную пункцию следует отложить.

Гиперкалиемия

Гепарин может подавлять секрецию альдостерона и приводить к гиперкалиемии. Это было отмечено прежде всего у пациентов с повышенным уровнем калия в крови и у пациентов с факторами риска (сахарный диабет, ХПН, ранее выявленный метаболический ацидоз или лечение препаратами, которые могут повышать уровень калия, например ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и НПВП).

Риск гиперкалиемии возрастает с увеличением продолжительности лечения, но обычно это носит обратимый характер. При пролонгированном лечении следует контролировать уровень калия у пациентов с факторами риска.

Салицилаты, НПВП и ингибиторы агрегации тромбоцитов

Для профилактики или лечения венозных тромбоэмболических осложнений и для профилактики свертывания крови во время гемодиализа сопутствующее применение ацетилсалициловой кислоты, других салицилатов, нестероидных противовоспалительных средств и ингибиторов агрегации тромбоцитов не рекомендуется, поскольку они могут увеличивать риск кровотечения. Если применение такой комбинации избежать нельзя, следует проводить тщательное клиническое наблюдение и контроль лабораторных показателей. Во время клинических исследований с проведением лечения нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ надропарин применяли в комбинации с ацетилсалициловой кислотой в дозе 325 мг/сут.

Некроз кожи

Очень редко сообщалось о случаях возникновения некроза кожи. Этому предшествовало появление пурпуры или инфильтрированных болезненных эритематозных элементов с общими симптомами или без них. В таких случаях лечение следует прекратить.

Аллергия на латекс

Защитный колпачок на игле предварительно наполненного ш

Прица содержит латексную резину, что может вызвать тяжелые аллергические реакции у лиц, чувствительных к латексу.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Беременность

Исследования на животных не показали тератогенного или фетотоксического эффекта надропарина.

Профилактическое применение в первом триместре беременности и лечении

Сегодня клинических данных недостаточно для оценки возможного тератогенного или фетотоксического эффекта надропарина при применении в профилактических дозах в течение первого триместра беременности, а также в терапевтических дозах на протяжении всей беременности.

Следовательно, как мера пресечения профилактические дозы надропарина не следует применять в течение первого триместра беременности, а терапевтические дозы – в течение всего периода беременности.

Профилактическое применение во втором и третьем триместрах беременности

На сегодняшний день в клинической практике при применении надропарина ограниченного количества беременных пациенток (второй и третий триместры) не выявлено никаких свидетельств относительно специфических пороков развития и фетотоксических эффектов. Однако необходимы дальнейшие исследования для оценки последствий воздействия препарата при указанных выше условиях.

Следовательно, применение надропарина в профилактических дозах во втором и третьем триместрах беременности не следует рассматривать, кроме случаев, когда терапевтическая польза превышает возможный риск.

Если запланировано проведение эпидуральной анестезии, следует временно остановить, если возможно профилактическое применение гепарина не менее 12 часов до анестезии.

Кормление грудью

Данные по экскреции надропарина в грудное молоко ограничены. Однако всасывание надропарина в желудочно-кишечном тракте у новорожденного теоретически маловероятно, поэтому лечение надропарином не противопоказано при кормлении грудью.

Фертильность

Нет клинических исследований влияния надропарина на фертильность.

Способность влиять на скорость реакции при управлении автотранспортом или другими механизмами.

Нет данных о влиянии надропарина на способность управлять транспортными средствами и работать с другими механизмами.

Способ применения и дозы Надропарин-Фармекс

Следует обратить особое внимание на специфические дозовые рекомендации по применению каждого отдельного препарата группы низкомолекулярных гепаринов, поскольку разные единицы измерения (единицы или миллиграммы) применяются для определения доз этих препаратов, поэтому надропарин нельзя применять в качестве замены другого низкомолекулярного гепарина во время курса лечения.

Необходима особая осторожность и соблюдение конкретных инструкций по применению для каждой формы выпуска недропарина.

Надропарин-фармекс не предназначен для внутримышечного введения.

Поскольку существует риск развития ГИТ, необходим контроль количества тромбоцитов при лечении надропарином.

Техника подкожного введения.

Не следует удалять пузырек воздуха из шприца перед инъекцией.

Надропарин вводят путем подкожной инъекции, желательно, чтобы при этом пациент находился в лежачем положении. Препарат вводят в подкожную ткань переднелатеральной и заднелатеральной стенок живота, попеременно справа и слева.

Следует полностью ввести иглу перпендикулярно, а не под другим углом, в складку кожи, зажатую между большим и указательным пальцами исполнителя. Составку кожи нужно удерживать в течение выполнения инъекции.

Лечение нестабильной стенокардии и инфаркта миокарда без патологического зубца Q на ЭКГ

Рекомендуется применение надропарина подкожно 2 раза в сутки (каждые 12 ч) в комбинации с аспирином (рекомендованная дозировка – 75–325 мг перорально после минимальной начальной ударной дозы 160 мг).

Начальная доза вводится в виде внутривенной болюсной инъекции, последующие дозы вводят подкожно. Расчет дозы базируется на массе тела пациента из расчета 86 МЕ анти-Ха/кг.

Рекомендованная продолжительность лечения составляет около 6 дней до клинической стабилизации пациента, расчет дозы основан на массе тела пациента, как указано в таблице (см. таблицу 1).

Таблица 1

Масса тела (кг)	Объем препарата Надропарина-Фармекс на одну инъекцию
	Начальная болюсная внутривенная инъекция	Подкожные инъекции (каждые 12 часов)
< 50 50–59 60–69 70–79 80–89 90–99 ≥ 100	0,4 мл 0,5 мл 0,6 мл 0,7 мл 0,8 мл 0,9 мл 1,0 мл	0,4 мл 0,5 мл 0,6 мл 0,7 мл 0,8 мл 0,9 мл 1,0 мл

В случае необходимости проведения тромболитического лечения при отсутствии клинических данных об одновременном приеме надропарина и тромболитиков рекомендуется прервать лечение надропарином и лечить пациента по обычной схеме.

Отдельные группы пациентов

Нарушение функции почек

Снижение дозы не требуется для пациентов с легким нарушением функции почек (КК ≥ 50 мл/мин).

Умеренное и тяжелое нарушение функции почек сопровождается повышением экспозиции надропарина. У этих пациентов повышен риск возникновения тромбоэмболии и кровотечений.

Если врач считает целесообразным уменьшение действующего вещества: надропарин кальция; 1 мл раствора содержит 9500 МЕ анти-Ха надропарина кальция; 1 предварительно наполненный шприц 0,3 мл содержит 2850 МЕ анти-Ха надропарина кальция; 1 предварительно наполненный шприц 0,4 мл содержит 3800 МЕ анти-Ха над дозы для пациентов с умеренным нарушением функции почек (КК ≥ 30 мл/мин и < 50 мл/мин), учитывая индивидуальные факторы риска возникновения кровотечений и тромбоэмболических осложнений, дозу нужно снизить на 25-33%.

Надропарин противопоказан пациентам с тяжелым нарушением функции почек.

Нарушение функции печени

Исследования с участием пациентов с нарушением функции печени не проводились.

Дети.

Надропарин-Фармекс не рекомендуется для лечения детей, поскольку недостаточно данных по безопасности и эффективности применения препарата.

Передозировка

Случайная передозировка при подкожном введении больших доз НМГ может привести к геморрагическим осложнениям. Следует определить количество тромбоцитов и другие показатели коагуляции. Незначительные кровотечения очень редко нуждаются в специфическом лечении, обычно достаточно для уменьшения или отсрочки введения очередной дозы надропарина.

При тяжелых кровотечениях иногда показано применение протамина сульфата, учитывая, что:

• протамин в значительной степени нейтрализует антикоагулянтный эффект надропарина, но некоторая анти-Ха-активность остается;
• эффективность надропарина значительно ниже, чем зарегистрированная при передозировке нефракционированным гепарином;
• перед назначением протамина сульфата следует тщательно оценить соотношение польза/риск, учитывая его побочные эффекты (в том числе анафилактический шок).

В таком случае нейтрализацию осуществляют с помощью медленной инъекции протамина (сульфата или гидрохлорида).

Требуемая доза протамина зависит от:

• введенной дозы гепарина (100 антигепариновых единиц протамина нейтрализует активность 100 МЕ анти-Ха НМГ);
• времени, прошедшего после инъекции гепарина, с учетом которого дозу антидота можно снизить.

Полностью нейтрализовать анти-ха-активность, однако, невозможно.

Кроме того, из-за кинетики абсорбции НМГ такая нейтрализация может носить транзиторный характер, поэтому нужно разделить полную рассчитанную дозу протамина на несколько инъекций (от 2 до 4), которые вводят в течение 24 часов.

Проглатывание даже в больших дозах НМГ (такие случаи не зарегистрированы) теоретически не приводит к тяжелым последствиям, поскольку абсорбция средства на желудочном и кишечном уровнях очень низкая.

Побочные реакции Надропарина-Фармекс

Побочные действия, приведенные ниже, классифицированы по органам и системам и частоте возникновения. Применяется такая классификация частоты возникновения: очень часто (≥ 1/10), часто (≥ 1/100 и < 1/10), редко (≥ 1/1 000 и < 1/100), редко (≥ 1/10 000 и <1/1000), очень редко (<1/10000), неизвестно (невозможно оценить по имеющимся данным).

Кровь и лимфатическая система

Очень часто: кровотечения различных локализаций, возникающие преимущественно при:

• сопутствующие факторы риска, такие как органические поражения со склонностью к кровоточивости, определенные комбинации препаратов (см. разделы «Противопоказания» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»), пожилой возраст, нарушение функции почек, недостаточная масса тела;
• несоблюдении рекомендуемого режима терапии, особенно относительно длительности лечения и доз, рассчитанных на основе массы тела пациента (см. раздел «Особенности применения»).

Интраспинальные гематомы могут возникать при применении НМГ во время спинальной анестезии, анальгезии или эпидуральной анестезии.

Редко:

• тромбоцитопения, существуют два типа тромбоцитопении:
• тип I встречается чаще – умеренное снижение уровня тромбоцитов > 100000/мм3, развивающееся рано (до 5-го дня терапии) и не требующее прекращения применения лекарственного средства;
• редкие случаи тяжелой иммуноаллергической гепарининдуцированной тромбоцитопении (ГИТ) II типа, которые иногда осложняются венозным или артериальным тромбозом; ее частота еще не установлена (см. раздел «Особенности применения»);
• тромбоцитоз (бессимптомное и обратимое повышение уровня тромбоцитов).

Очень редко: гипереозинофилия, отдельная или сопровождающаяся кожными реакциями обратима при прекращении лечения.

Иммунная система

Очень редко: аллергические реакции немедленного типа (включая кожные реакции, ангионевротический отек, бронхоспазм и даже анафилактический шок), которые в некоторых случаях могут требовать прекращения лечения.

Нервная система

Неизвестно: головная боль, мигрень.

Метаболизм и нарушения пищеварения

Очень редко: оротная гиперкалиемия, связанная с гепарининдуцированным угнетением альдостерона, главным образом у пациентов с факторами риска (см. раздел «Особенности применения»).

Гепатобилиарная система

Часто: повышение уровня трансаминаз, обычно обратимое.

Репродуктивная система и молочные железы

Очень редко: приапизм.

Кожа и подкожная ткань

Редко: сыпь, крапивница, эритема, зуд.

Очень редко: некроз кожи, главным образом в месте введения.

Скелетная мускулатура и соединительная ткань

Невозможно исключить риск остеопороза, поскольку возникает при длительном лечении нефракционированными гепаринами.

Общие нарушения и изменения в месте введения.

Очень часто гематома в месте введения.

Такие нарушения усугубляются, если не соблюдена надлежащая техника инъекции или при использовании материалов для инъекций, не отвечающих требованиям.

В некоторых случаях возможно появление твердых узелков, отражающих воспалительный процесс и не означающих обоснование гепарина. Эти узелки обычно исчезают через несколько дней и не требуют прекращения лечения.

Часто: реакции в месте введения (включая воспаление, зуд, эритему).

Более редко сообщалось также о реакциях гиперчувствительности IV типа и реакциях гиперчувствительности замедленного типа, которые проявлялись в виде контактной экземы.

Редко кальциноз в месте введения.

Кальциноз чаще возникает у пациентов с измененным уровнем фосфата кальция, например, в случае хронической почечной недостаточности.

Очень редко: некроз кожи в месте введения.

Таким реакциям могут предшествовать пурпура или болезненные инфильтрированные эритематозные бляшки. Лечение следует прекратить немедленно.

Сообщения о подозреваемых побочных реакциях

После регистрации лекарственного средства очень важно сообщать о подозреваемых побочных реакциях, которые могут быть связаны с применением препарата. Это позволяет осуществлять постоянный мониторинг соотношения риска/пользы применения лекарственного средства. Медицинским работникам следует сообщать о любых подозреваемых побочных реакциях с помощью национальной системы сообщений.

Срок годности

2 года.

Условия хранения

Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °C.

Не замораживать.

Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость.

Не смешиваем с другими препаратами.

Упаковка

По 0,3 мл, по 0,4 мл, по 0,6 мл или по 0,8 мл препарата в предварительно наполненных шприцах, по 2 предварительно наполненных шприца в контурной ячеистой упаковке или блистере, по 5 контурных ячеистых упаковок или блистеров в пачке картонный; по 5 предварительно наполненных шприцев в контурной ячеистой упаковке или блистере, по 2 контурные ячеистой упаковке или блистеру в пачке картонной; по 1 предварительно наполненному шприцу в контурной ячеистой упаковке или блистере, по 1 контурной ячеистой упаковке или блистеру в пачке картонной.

Категория отпуска из аптеки

По рецепту.