Кеторолак-Микрохим 30 мг/мл раствор №10

Кеторолак-Микрохим (KETOROLAC-MICROKHIM) инструкция по применению

Состав:

действующее вещество: ketorolac;

1 мл раствора для инъекций содержит кеторолака трометамина 30 мг;

другие составляющие: натрия хлорид, динатрия эдетат, этанол 96 %, вода для инъекций, натрия гидроксид.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства:

прозрачный раствор желтоватого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Средства, воздействующие на опорно-двигательный аппарат. Противовоспалительные и противоревматические средства. Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства. Производные уксусной кислоты и родственные соединения. Кеторолак. Код АТХ М01А В15.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Кеторолака трометамин является нестероидным противовоспалительным средством, демонстрирующим анальгетическую активность. Механизм действия кеторолака, как и других НПВС, изучен не до конца, но может состоять в ингибировании синтеза простагландинов. Биологическая активность кеторолака трометамина связана с S-формой. Кеторолака трометамина не имеет седативных или анксиолитических свойств.

Максимальный анальгезирующий эффект кеторолака достигается в течение 2–3 часов. Этот эффект не имеет статистически значимых отличий в рамках рекомендуемого диапазона дозировки. Наибольшее различие между большими и малыми дозами кеторолака заключается в длительности аналгезии.

Фармакокинетика.

Кеторолака трометамин представляет собой рацемическую смесь [˗] S- и [+] R-энантиометрических форм, причем анальгетическая активность обусловлена ​​S-формой. После введения кеторолак быстро и полностью абсорбируется. Средняя максимальная плазменная концентрация в 2,2 мкг/мл достигается в среднем через 50 мин после однократной введения дозы 30 мг.

Линейная фармакокинетика

У взрослых после введения кеторолака трометамина в рекомендованных дозировках клиренс рацемата не изменяется. Это указывает на то, что фармакокинетика кеторолака трометамина у взрослых после однократных или многократных внутримышечных введений препарата является линейной. При более высоких рекомендованных дозировках наблюдается пропорциональное повышение концентраций свободного и связанного рацемата.

Распределение

Средний очевидный объем (Vβ) кеторолака трометамина после полного распределения составлял около 13 литров. Этот параметр был определен по данным однократной дозы. Было показано, что рацемат кеторолака трометамина обладает высокой связывающей способностью с белками плазмы крови (99%). Тем не менее, концентрация в плазме крови более 10 мкг/мл занимает примерно 5% участков связывания альбумина. Таким образом, несвязанная фракция для каждого энантиомера будет постоянной в терапевтическом диапазоне. Однако снижение сывороточного альбумина приведет к увеличению концентрации свободного препарата.

Кеторолак проникает в грудное молоко.

Метаболизм

Кеторолака трометамин в значительной степени метаболизируется в печени. Продуктами метаболизма являются гидроксилированные и конъюгированные формы производного препарата. Продукты метаболизма и некоторая часть неизмененного препарата выводятся с мочой.

Экскреция

Основным путем выведения кеторолака и его метаболитов почечный. Приблизительно 92% введенной дозы определяется в моче: 40% – в виде метаболитов и 60% – в виде неизмененного кеторолака. Приблизительно 6% дозы выводится с калом. В исследовании однократной дозы кеторолака 10 мг (n = 9) было продемонстрировано, что S-энантиомер выводится вдвое быстрее R-энантиомера, а клиренс не зависит от способа введения. Это означает, что соотношение плазменных концентраций S-энантиомера/R-энантиомера после каждой дозы уменьшается с течением времени. Различия между S- и R-формами в организме человека незначительны или отсутствуют.

Период полувыведения S-энантиомера кеторолака трометамина составляет примерно 2,5 ч (СВ ± 0,4), а R-энантиомера – 5 ч (СВ ± 1,7). В других исследованиях сообщалось, что период полувыведения рацемата составляет 5-6 часов.

Накопление

Кеторолака трометамина, который вводили внутривенно болюсно каждые 6 часов в течение 5 дней здоровым добровольцам (n = 13), не продемонстрировал существенной разницы между Cmax в 1-й и 5-й день. Минимальные уровни в среднем составляли 0,29 мкг/мл (СВ ± 0,13) в 1-й день и 0,55 мкг/мл (СВ ± 0,23) в 6-й день. Равновесное состояние было достигнуто после четвертой дозы. Кумуляцию кеторолака трометамина в отдельных группах пациентов (пожилые пациенты, дети, пациенты с почечной недостаточностью или заболеваниями печени) не исследовали.

Фармакокинетика в отдельных группах пациентов

Пациенты пожилого возраста

По данным, полученным после однократного введения, период полувыведения рацемата кеторолака трометамина увеличивался с 5 до 7 часов у пациентов пожилого возраста (65–78 лет) по сравнению с молодыми здоровыми добровольцами (24–35 лет). Существенной разницы между Cmax двух групп не было (пожилые пациенты: 2,52 мкг/мл ±0,77; молодые пациенты: 2,99 мкг/мл ±1,03).

Дети

Фармакокинетические данные о внутримышечном введении кеторолака трометамина детям отсутствуют.

Почечная недостаточность

По данным, полученным после однократного введения препарата, средний период полувыведения кеторолака трометамина у пациентов с нарушениями функции почек составляет 6-19 часов и зависит от выраженности нарушений. Корреляции между клиренсом креатинина и общим клиренсом кеторолака трометамина у пациентов пожилого возраста и у пациентов с нарушением функции почек почти нет (r = 0,5). У пациентов с заболеванием почек значение AUC∞ каждого из энантиомеров повышается почти на 100% по сравнению со здоровыми добровольцами. Объем распределения удваивается для S-энантиомера и увеличивается на 1/5 для R-энантиомера. Увеличение объема распределения кеторолака трометамина указывает на увеличение несвязанной фракции.

Отношение AUC∞ энантиомеров кеторолака у здоровых добровольцев и пациентов осталось похожим, что указывает на неселективную экскрецию энантиомеров у пациентов по сравнению со здоровыми добровольцами.

Печеночная недостаточность

Значения периода полувыведения, AUC∞ и Сmax у 7 пациентов с болезнью печени существенно не отличались от показателей здоровых добровольцев.

Клинические характеристики.

Показания

Кеторолака трометамин показан для кратковременного (≤5 дней) лечения умеренной и сильной боли, требующей обезболивания на опиоидном уровне, обычно в послеоперационном периоде.

Противопоказания Кеторолак

• Повышенная чувствительность к кеторолаку или любому другому компоненту препарата;
• пациенты с активной пептической язвой, с недавним желудочно-кишечным кровотечением или перфорацией, с язвенной болезнью или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе;
• бронхиальная астма, ангионевротический отек или крапивница, вызванные применением ацетилсалициловой кислоты или другими нестероидными противовоспалительными средствами (из-за возможности возникновения тяжелых анафилактических реакций);
• не применяют как анальгезирующее средство перед и во время оперативного вмешательства;
• не применяют в течение послеоперационного периода на фоне аортокоронарного шунтирования;
• тяжелая почечная недостаточность или риск возникновения почечной недостаточности вследствие уменьшения объема жидкости;
• не применяют при схватках и родах (из-за тормозного влияния на синтез простагландинов кеторолака трометамин может негативно влиять на кровообращение плода и ингибировать сокращение матки, тем самым увеличивая риск возникновения маточного кровотечения);
• подозреваемое или подтвержденное цереброваскулярное кровотечение, геморрагический диатез, включая нарушение свертывания крови и высокий риск кровотечения (из-за способности к ингибированию функции тромбоцитов);
• одновременное лечение другими НПВС, ацетилсалициловой кислотой (из-за кумулятивного риска возникновения серьезных побочных реакций, связанных с НПВС);
• одновременное применение с пробенецидом;
• одновременное применение с пентоксифиллином;
• нейроаксиальное (эпидуральное или интратекальное) введение препарата (из-за содержания алкоголя).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Кеторолак значительно связывается с белками плазмы крови (в среднем на 99,2%). Кеторолака трометамин не изменяет фармакокинетику других средств из-за индукции или ингибирования ферментов.

Варфарин, дигоксин, салицилаты и гепарин

Трометамин Кеторолака незначительно уменьшал связывание варфарина с белками плазмы крови in vitro и не изменял связывание дигоксина с белками плазмы крови. Исследования in vitro показывают, что при терапевтических концентрациях салицилатов (300 мкг/мл) связывание кеторолака уменьшалось приблизительно с 99,2 до 97,5%, что указывало на потенциальное двукратное увеличение уровней несвязанного кеторолака в плазме крови. Терапевтические концентрации дигоксина, варфарина, ибупрофена, напроксена, пироксикама, ацетаминофена, фенитоина и толбутамида не изменяют связывания кеторолака трометамина с белками плазмы крови.

Влияние варфарина и НПВС в целом на желудочно-кишечное кровотечение синергично, поэтому риск возникновения серьезного желудочно-кишечного кровотечения выше у пациентов, которые одновременно применяют оба препарата, чем у тех, которые применяют один.

Ацетилсаліцилова кислота

При применении с ацетилсалициловой кислотой связывание кеторолака с белками плазмы крови уменьшается, хотя клиренс свободного кеторолака не меняется. Клиническое значение этого вида взаимодействия неизвестно, хотя, как и при применении других НПВС, не рекомендуется одновременно назначать кеторолака трометамин и ацетилсалициловую кислоту из-за потенциального повышения частоты побочных явлений.

Диуретики

Клинические исследования, а также постмаркетинговый опыт применения кеторолака трометамина показали, что у некоторых пациентов он способен уменьшать натрийуретическое действие фуросемида и тиазидов. Этот эффект объясняется ингибированием НПВС синтеза простагландинов в почках. Во время сопутствующей терапии с применением НПВС за пациентом следует внимательно наблюдать для выявления признаков почечной недостаточности, а также чтобы убедиться в эффективности диуретических препаратов.

Пробенецид

Сопутствующее применение кеторолака трометамина и пробенецида приводило к снижению клиренса и объему распределения кеторолака трометамина и значительному повышению его плазменных уровней (общий AUC увеличился примерно в 3 раза с 5,4 до 17,8 мкг/ч/мл) и периода полувыведения. раза с 6,6 до 15,1 часов). Следовательно, одновременное применение кеторолака трометамина и пробенецида противопоказано.

Литий

НПВС вызывали повышение уровней лития в плазме крови и снижение почечного клиренса лития. Средняя минимальная концентрация лития увеличивалась на 15%, а почечный клиренс снижался примерно на 20%. Этот эффект объясняется ингибированием НПВС синтеза простагландинов в почках. При одновременном применении НПВС и препаратов лития за пациентами следует внимательно наблюдать для выявления признаков токсичности лития.

Метотрексат

Сообщалось, что НПВС конкурентно ингибируют накопление метотрексата в срезах почек кроликов. Это указывает на то, что НПВС могут усиливать токсичность метотрексата. Необходимо соблюдать осторожность при одновременном применении НПВС и метотрексата.

Ингибиторы АПФ/антагонисты ингибиторов ангиотензина II

Одновременное применение ингибиторов АПФ и/или антагонистов ингибиторов ангиотензина II может повышать риск развития нарушений функции почек, особенно у пациентов с уменьшенным объемом межклеточной жидкости.

НПВС могут уменьшать гипотензивное действие ингибиторов АПФ и/или антагонистов ингибиторов ангиотензина II. Такое взаимодействие следует помнить при назначении НПВС вместе с ингибиторами АПФ и/или антагонистами ингибиторов ангиотензина II.

Противосудорожные средства

Сообщалось об единичных случаях возникновения судорог при одновременном применении кеторолака трометамина и противосудорожных средств (фенитоина, карбамазепина).

Психотропные средства

При одновременном применении кеторолака и психотропных средств (флуоксетина, тиотексена, алпразолама) сообщали о галлюцинациях.

Пентоксифиллин

Одновременное применение кеторолака трометамина и пентоксифиллина повышает риск кровотечения.

Недеполяризующие миорелаксанты

В постмаркетинговом периоде сообщалось о случаях возможного взаимодействия кеторолака трометамина и неполяризующих миорелаксантов, которое приводило к апноэ. Официальные исследования сопутствующего применения кеторолака трометамина и миорелаксантов не проводились.

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОС)

Существует повышенный риск желудочно-кишечного кровотечения при одновременном применении СИОЗС и НПВС. Следует соблюдать осторожность при их одновременном применении.

Особенности применения

Комбинированное применение кеторолака трометамина внутримышечно и перорально у взрослых пациентов не должно превышать 5 дней.

Воздействие на фертильность

Женщинам, которые не могут забеременеть и в этой связи проходят обследование, применение кеторолака трометамина следует отменить. Женщинам с пониженной способностью к оплодотворению следует избегать применения препарата.

Воздействие на пищеварительный тракт

Кеторолака трометамин противопоказан пациентам с активной пептической язвой и/или желудочно-кишечным кровотечением в анамнезе.

Кеторолаку трометамин способен вызывать тяжелые побочные реакции со стороны пищеварительного тракта, включая кровотечение, образование язв и перфорацию желудка, тонкой и толстой кишки, которые могут привести к летальным исходам. Эти побочные явления могут возникать у пациентов, применяющих кеторолака трометамин, в любое время с симптомами-предвестниками или без них.

Только у одного из пяти пациентов, применявших НПВС, возникшие серьезные симптомы верхних отделов желудочно-кишечного тракта являются симптоматическими. Незначительные проблемы с верхним отделом желудочно-кишечного тракта, такие как диспепсия, распространены и могут возникать также в любое время при лечении НПВС.

Частота и тяжесть желудочно-кишечных осложнений увеличивается с увеличением дозы и продолжительности лечения кеторолаком трометамином. Не рекомендуется использовать кеторолак трометамин более 5 дней.

Однако даже кратковременная терапия не без риска. Кроме наличия ранее перенесенной язвенной болезни, провоцирующими факторами, увеличивающими риск желудочно-кишечного кровотечения у пациентов, получающих НПВС, включают одновременное применение пероральных кортикостероидов или антикоагулянтов, более длительную терапию НПВС, курение, употребление алкоголя, пожилой возраст и плохое состояние. . Большинство спонтанных сообщений о смертельных исходах желудочно-кишечного тракта имели отношение к пожилым или ослабленным пациентам, поэтому следует с осторожностью назначать лечение этой группе населения.

С целью минимизации потенциального риска возникновения неблагоприятных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта, необходимо использовать эффективную дозу кеторолака трометамина в течение кратчайшего периода лечения. Необходимо проводить мониторинг на предмет признаков и симптомов неблагоприятных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта и кровотечений во время лечения НПВС, и при необходимости начать соответствующее лечение. Подобные действия должны включать прекращение применения кеторолака трометамина до полного исчезновения симптоматики возникших серьезных нежелательных явлений со стороны желудочно-кишечного тракта. Для пациентов с высоким риском возникновения подобных нежелательных явлений следует рассмотреть альтернативные методы лечения, не включающие применение НПВС.

НПВС следует назначать с осторожностью пациентам с воспалительными заболеваниями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона) в анамнезе из-за риска их усиления.

Воздействие на кровеносную систему

У пациентов, применявших НПВС, были зарегистрированы случаи анемии. Это может быть обусловлено скрытой или значительной кровопотерей, задержкой жидкости или эффектом на эритропоэз, который еще полностью не описан. Если у пациента при применении кеторолака трометамина есть какие-либо признаки или симптомы анемии, следует осуществлять мониторинг уровня гемоглобина или показателя гематокрита. У некоторых пациентов НПВС ингибируют агрегацию тромбоцитов и, как было показано, повышают время кровотечения. В отличие от ацетилсалициловой кислоты, их влияние на функцию тромбоцитов количественно меньше, менее длительно и обратимо. Пациентов с нарушением свертывания крови, или получающих антикоагулянты необходимо тщательно контролировать.

Поскольку простагландины играют важную роль в гемостазе, а НПВС также влияют на агрегацию тромбоцитов, применение кеторолака трометамина у пациентов с нарушением свертывания крови должно проводиться с особой осторожностью и под наблюдением врача. Пациенты, получающие терапевтические дозы антикоагулянтов (например, гепарина или производных дикумарола), имеют повышенный риск возникновения кровотечения; таким образом, применять такую ​​сопутствующую терапию необходимо крайне осторожно. Одновременное применение кеторолака трометамина и профилактических низких доз гепарина (от 2500 до 5000 единиц каждые 12 часов), варфарина и декстранов не изучалось, но такой режим тоже может повышать риск появления кровотечения. Поскольку данные подобных исследований отсутствуют, необходимо оценить соотношение польза/риски и применять такую ​​сопутствующую терапию пациентам с особой осторожностью. По состоянию пациентов, принимающих другие лекарственные средства, отрицательно влияющие на гемостаз, при применении кеторолака трометамина следует внимательно наблюдать.

Постмаркетинговый опыт периоперационного внутримышечного применения кеторолака трометамина свидетельствует о появлении послеоперационных гематом и других признаков кровотечения в ране. Поэтому следует избегать периоперационного и послеоперационного применения кеторолака трометамина; следует соблюдать осторожность при применении пациентам с повышенным риском кровотечений.

Воздействие на почки

Длительное применение НПВС приводило к медуллярному некрозу почек и другим нарушениям почек.

Нефротоксичность наблюдалась также у пациентов, у которых компенсирующую роль в поддержании почечной перфузии играют почечные простагландины. У таких пациентов применение НПВС может вызывать зависимое от дозы уменьшение продуцирования простагландинов и, как следствие, – уменьшение почечного кровотока, что может вызвать выраженную декомпенсацию функции почек. К группе повышенного риска развития этих реакций относятся пациенты с нарушением функции почек, обезвоживание, гиповолемия, сердечная недостаточность, нарушения печени, пациенты, принимающие диуретики, ингибиторы АПФ, а также пациенты пожилого возраста. Прекращение применения препарата обычно сопровождается возвращением в состояние, которое наблюдалось до начала лечения.

Кеторолака трометамина и его метаболиты выводятся главным образом почками, что у пациентов с пониженным клиренсом креатинина приводит к снижению клиренса препарата. Таким образом, применять кеторолака трометамин пациентам с нарушениями функции почек следует с осторожностью и под тщательным наблюдением врача (см. «Способ применения и дозы»). Были зафиксированы сообщения о возникновении ОПН, интерстициального нефрита и нефротического синдрома.

Нарушение функции почек

Кеторолака трометамина противопоказан пациентам с выраженной почечной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»). Поскольку кеторолака трометамин является мощным ингибитором синтеза простагландинов, его следует использовать с осторожностью пациентам с нарушениями функции почек или заболеваниями почек в анамнезе. Поскольку пациенты с почечной недостаточностью имеют повышенный риск развития острой почечной декомпенсации или недостаточности, необходимо оценить пользу и риск применения кеторолака трометамина таким пациентам.

Анафилактические реакции

Как и в случае других НПВС, анафилактические реакции могут возникать у пациентов без применения кеторолака трометамина. Препарат не следует назначать пациентам с аспириновой триадой. Такой комплекс симптомов обычно встречается у пациентов с астмой и диагностированным ринитом или без носовых полипов, или у которых наблюдается тяжелый, потенциально летальный бронхоспазм на фоне применения ацетилсалициловой кислоты или других НПВС (см. разделы «Противопоказания» и «Особенности применения»). При возникновении анафилактических реакций необходимо обратиться за медицинской помощью.

Воздействие на сердечно-сосудистую систему

Кардиоваскулярные и тромботические события

Клинические исследования нескольких селективных и неселективных ингибиторов ЦОГ-2 группы НПВС продолжительностью до 3 лет продемонстрировали повышенный риск возникновения серьезных побочных тромботических событий, включая инфаркт миокарда и инсульт, которые могут быть летальными. Исходя из имеющихся данных, неясно, риск развития тромботических сердечно-сосудистых осложнений подобен всем НПВС. Относительное повышение частоты серьезных тромботических сердечно-сосудистых осложнений по сравнению с частотой на начальном уровне, связываемое с применением НПВС, происходит как у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями и факторами риска их возникновений, так и у пациентов без таких заболеваний и факторов. Однако пациенты с известным сердечно-сосудистым заболеванием или факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний имели еще более высокую абсолютную частоту серьезных тромботических сердечно-сосудистых осложнений из-за повышенной частоты этих факторов и заболеваний на начальном уровне. В некоторых обсервационных исследованиях было установлено, что повышенный риск серьезных тромботических сердечно-сосудистых осложнений появлялся уже на первых неделях лечения. Повышение риска тромботических сердечно-сосудистых осложнений наиболее стабильно наблюдалось при применении препарата в более высоких дозах.

Для минимизации потенциального риска побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы у пациентов, применяющих НПВС, следует использовать минимальную эффективную дозу в течение кратчайшего периода лечения. Врачи и пациенты должны внимательно наблюдать развитие таких реакций на протяжении всего курса лечения даже в случае отсутствия в прошлом симптомов со стороны сердечно-сосудистой системы. Следует сообщить пациентам о симптомах серьезных побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы и о мерах, которые необходимо принять при их возникновении.

Прямые доказательства того, что одновременное применение ацетилсалициловой кислоты уменьшает повышенный риск серьезных тромботических сердечно-сосудистых осложнений, связанных с применением НПВС, отсутствуют. Одновременное применение ацетилсалициловой кислоты и НПВС, в том числе кеторолака трометамина, повышает риск серьезных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта (см. раздел «Особенности применения»).

Состояние после хирургической операции по аортокоронарному шунтированию

В двух крупных контролируемых клинических исследованиях применение селективного к ЦОГ-2 НПВС для контроля боли в первые 10–14 дней после аортокоронарного шунтирования была выявлена ​​повышенная частота случаев инфаркта миокарда и инсульта. Применение НПВС при аортокоронарном шунтировании противопоказано (см. раздел «Противопоказания»).

Пациенты после инфаркта миокарда

В процессе обсервационных исследований, проведенных Датским национальным реестром, было продемонстрировано, что пациенты, применявшие НПВС в период после инфаркта миокарда, находились под повышенным риском повторного инфаркта, летального исхода, вызванного сердечно-сосудистыми заболеваниями, и летального исхода по какой-либо причине. начиная с первой недели лечения. В той же группе среди пациентов, применявших НПВС, частота летального исхода в первый год после инфаркта миокарда составляла 20 случаев на 100 человеко-лет по сравнению с 12 случаями на 100 человеко-лет среди пациентов, не применявших НПВС. Хотя абсолютное количество летальных исходов уменьшается после первого года после инфаркта миокарда, анализ результатов по крайней мере четырех последующих лет дальнейшего наблюдения продемонстрировал,

Следует избегать применения кеторолака трометамина пациентам с недавним инфарктом миокарда, кроме случаев, когда ожидаемая польза от лечения преобладает риск рецидива тромботического сердечно-сосудистого осложнения. Если кеторолака трометамина применяют пациентам с недавним инфарктом миокарда, следует проводить мониторинг состояния пациента на предмет появления признаков ишемии сердца.

Артериальная гипертензия

Применение НПВС, в том числе кеторолака трометамина, может привести к развитию артериальной гипертензии или ухудшению существующей артериальной гипертензии, и в каждом случае возможно повышение частоты побочных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы. У пациентов, принимающих диуретики группы тиазидов или петлевые диуретические средства, может наблюдаться нарушение ответа на эти лекарственные средства при применении НПВС. НПВС, включая кеторолака трометамин, необходимо применять с осторожностью пациентам с артериальной гипертензией. Необходимо проводить контроль АД в начале лечения НПВС и на протяжении всего курса терапии.

Сердечная недостаточность и отеки

Результаты совместного мета-анализа «Trialists' Collaboration» и результаты рандомизированных контролируемых исследований коксиба и традиционных НПВС продемонстрировали приблизительно двукратное повышение случаев госпитализации в связи с сердечной недостаточностью у пациентов, получавших селективные и неселективные к ЦОГ-2 препараты, и у пациентов, применявших неселективные НПВС, по сравнению с пациентами, получавшими плацебо.

В исследовании Датского национального реестра у пациентов с сердечной недостаточностью НПВС повышало риск инфаркта миокарда, госпитализации в связи с сердечной недостаточностью и летального исхода.

Кроме того, у некоторых пациентов, применявших НПВС, наблюдали задержку жидкости и отек. Применение кеторолака трометамина может ослаблять сердечно-сосудистые эффекты нескольких лекарственных средств, применяемых для лечения этих заболеваний (например, диуретики, ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина) (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).

Следует избегать применения кеторолака трометамина пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, кроме случаев, когда ожидаемая польза от лечения преобладает риск нарушения сердечной недостаточности. Если кеторолака трометамина применяют пациентам с тяжелой сердечной недостаточностью, следует проводить мониторинг состояния пациентов на предмет наличия признаков нарушения сердечной недостаточности.

Серьезные кожные реакции

Кеторолаку трометамин может вызвать развитие серьезных побочных реакций со стороны кожи, таких как эксфолиативный дерматит, синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, который может быть летальным. Эти серьезные реакции могут развиваться без упреждающих симптомов.

Пациентам необходимо сообщить о признаках и симптомах серьезных кожных реакций и необходимости прекращения применения кеторолака трометамина при первом появлении высыпания на коже или любых других признаков гиперчувствительности.

Беременность

Кеторолака трометамин, как и другие НПВС, может вызвать преждевременное закрытие артериального протока, поэтому следует избегать применения препарата беременным женщинам на более поздних сроках беременности.

Нарушение функции печени

Кеторолака трометамина следует с осторожностью назначать пациентам с нарушениями функции печени или заболеваниями печени в анамнезе. Повышение показателей печеночных ферментов наблюдалось у 15% пациентов, применявших НПВС, в том числе кеторолака трометамина. Эти лабораторные отклонения могут прогрессировать или оставаться неизменными, или могут быть преходящими при продолжении терапии. Значительные повышения АЛТ и АСТ (более чем в 3 раза нормы) в сыворотке крови наблюдались в контролируемых клинических исследованиях менее чем у 1% пациентов. Кроме того, были сообщения о единичных случаях тяжелых печеночных реакций, включая летальный фульминантный гепатит, некроз печени и печеночную недостаточность, в некоторых случаях летальные.

Пациенты с симптомами и признаками нарушения печени или отклонениями в печеночных пробах должны быть обследованы на предмет наличия признаков более тяжелой печеночной недостаточности. Кеторолака трометамина следует отменять в случае появления клинических симптомов развития заболевания печени или системных проявлений (например, эозинофилия, сыпь).

Общая доза для пациентов от 65 лет не должна превышать 60 мг.