Эзомер 40 мг таблетки №28

Эзомер (esomer) инструкция по применению

Состав

действующее вещество: эзомепразол;

• 1 таблетка содержит эзомепразола дигидрата магния 43,38 мг эквивалентно эзомепразолу 40 мг;

другие составляющие: целлюлозы и маннита смесь (Avicel), глицерол моностеарат, маннит, метакрилатный сополимер (тип А), парафин, поливинилпирролидон, полисорбат 80, натрия стеарилфумарат, сахар сферический, триэтилцитрат;

пленочная оболочка: гипромеллоза, железа оксид желтый (Е 172), железа оксид красный (Е 172), макрогол (ПЭГ 4000), тальк, титана диоксид (Е 171).

Лекарственная форма

Гастрорезистентные таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки розового цвета, овальной формы, покрытые пленочной оболочкой.

Фармако-терапевтическая группа

Средства для лечения пептической язвы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Ингибиторы протонной помпы.

Код АТХ А02В С05.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Эзомепразол является S-изомером омепразола, снижающего секрецию желудочного сока благодаря специфически направленному механизму действия. Он является специфическим ингибитором протонного насоса в париетальной клетке. R- и S-изомеры омепразола обладают одинаковой фармакодинамической активностью.

Эзомепразол является слабым основанием, концентрируется и переходит в активную форму в высококислотной среде секреторных канальцев париетальной клетки, где он ингибирует фермент Н+К+-АТФазу – протонный насос, а также подавляет базальную и стимулированную секрецию кислоты.

После перорального приема 20 и 40 мг эзомепразола действие наблюдается в течение часа. После повторного приема 20 мг эзомепразола 1 раз в сутки в течение 5 дней средний пик выброса кислоты после стимуляции пентагастрином снижается на 90% при определении этого показателя через 6–7 ч после приема дозы на 5-й день.

Через 5 дней приема эзомепразола по 20 мг и 40 мг перорально уровень рН желудка был более 4 в среднем в течение 13 и 17 часов соответственно и более 24 часов у пациентов с симптоматическим рефлюкс-эзофагитом. Доля пациентов, у которых уровень рН желудка был более 4 в течение 8, 12 и 16 часов после приема 20 мг эзомепразола, составила соответственно 76%, 54% и 24%. Подходящие пропорции для эзомепразола 40 мг составляли 97%, 92% и 56%.

При использовании AUC в качестве косвенного показателя плазменной концентрации была продемонстрирована зависимость ингибирования секреции кислоты от экспозиции препарата.

Терапевтические эффекты ингибирования секреции соляной кислоты.

Лечение рефлюкс-эзофагита эзомепразолом 40 мг было успешным приблизительно у 70% больных после 4 недель лечения и у 93% – после 8 недель лечения.

Применение эзомепразола 20 мг дважды в сутки в течение одной недели вместе с соответствующими антибиотиками приводило к успешной эрадикации Helicobacter pylori примерно у 90% больных. После такого лечения в течение одной недели не было необходимости в дальнейшей монотерапии антисекреторными препаратами для успешного заживления язвы и устранения симптомов неосложненной язвы двенадцатиперстной кишки.

Другие эффекты, связанные с угнетением секреции соляной кислоты.

В период применения антисекреторных препаратов концентрация гастрина в плазме крови увеличивается в ответ на снижение секреции кислоты. Хромогранин А (CgA) также увеличивается в связи с понижением желудочной кислотности.

Возможно увеличение количества ECL-клеток связано с повышением уровня гастрина в плазме крови, что наблюдалось у некоторых пациентов при длительном применении эзомепразола.

Были получены сообщения о повышении частоты образования гранулярных кист в желудке при длительном применении антисекреторных препаратов. Эти явления являются физиологическим следствием длительного угнетения секреции кислоты и носят доброкачественный и обратимый характер.

Снижение кислотности желудочного сока в результате применения любого ингибитора протонной помпы увеличивает в желудке количество бактерий, присутствующих в гастроинтестинальном тракте в норме. Лечение ингибиторами протонной помпы может приводить к повышению риска гастроинтестинальной инфекции, вызванной, например, Salmonella или Campylobacter, и у госпитализированных больных, возможно, также Clostridium difficile.

Фармакокинетика.

Абсорбция.

Абсорбция эзомепразола происходит быстро, пиковая концентрация в плазме крови достигается через 1–2 ч после приема дозы. Абсолютная биодоступность составляет 64% после разовой дозы 40 мг и возрастает до 89% после повторного приема 1 раз в сутки. Для 20 мг эзомепразола соответствующие значения – 50% и 68%.

Прием пищи замедляет и уменьшает абсорбцию эзомепразола, однако это не влияет на действие эзомепразола на кислотность в полости желудка.

Деление.

Объем распределения у здоровых добровольцев в равновесном состоянии составляет 0,22 л/кг массы тела. Эзомепразол на 97% связывается с белками плазмы крови.

Метаболизм.

Эзомепразол полностью метаболизируется посредством цитохромной системы Р450 (CYP). Основная часть метаболизма эзомепразола зависит от полиморфного CYP2С19, отвечающего за возникновение гидрокси- и дезметилметаболитов эзомепразола. Другая часть зависит от второй специфической изоформы, CYP3А4, отвечающей за возникновение эзомепразолсульфона – главного метаболита в плазме крови.

Вывод.

Параметры, приведенные ниже, отражают главным образом фармакокинетику у лиц с функциональным ферментом CYP2С19 (экстенсивных метаболизаторов).

Общий клиренс плазмы крови составляет около 17 л/час после однократной дозы и около 9 л/час после повторного приема. Период полувыведения из плазмы крови составляет около 1,3 ч после повторного приема дозы 1 раз в сутки. Эзомепразол полностью выводится из плазмы между приемами доз без тенденции к кумуляции при приеме препарата 1 раз в сутки.

Основные метаболиты эзомепразола не влияют на секрецию желудочного сока. Около 80% пероральной дозы эзомепразола выводится в виде метаболитов с мочой, другие – фекалиями. Менее 1% начального лекарственного вещества обнаруживается в моче.

Особые группы пациентов.

Медленные метаболизаторы.

Приблизительно 2,9±1,5% населения не имеет функционального фермента CYP2С19 (их называют медленными метаболизаторами). У этих лиц метаболизм эзомепразола в большинстве своем осуществляется CYP3А4. После повторного приема 1 раз в сутки 40 мг эзомепразола среднее значение площади, ограниченной кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени, у слабых метаболизаторов примерно на 100% выше, чем у лиц с функциональным ферментом CYP2С19 (быстрых метаболизаторов). Средняя пиковая концентрация в плазме крови увеличивается примерно на 60%. Эти результаты не оказывают никакого влияния на дозировку эзомепразола.

Пациенты с нарушением функций печени.

Метаболизм эзомепразола у пациентов со слабой и умеренной дисфункцией печени может быть нарушен. Скорость метаболизма снижается у пациентов с тяжелым нарушением функций печени, что приводит к увеличению площади, ограниченной кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени, в 2 раза. Таким образом, максимальная доза для пациентов с серьезным нарушением функций печени составляет 20 мг. Эзомепразол и его метаболиты не имеют тенденции к кумуляции при приеме препарата 1 раз в сутки.

Пациенты с нарушением функций почек.

Исследований с участием данной категории пациентов не проводилось. Поскольку почки отвечают за выведение метаболитов эзомепразола, а не главного исходного соединения, изменений метаболизма у больных с нарушением функций почек не ожидается.

Пациенты пожилого возраста.

Метаболизм эзомепразола не претерпевает существенных изменений у пациентов пожилого возраста (от 71 до 80 лет).

Педиатрические пациенты.

После многократного применения 20 мг и 40 мг эзомепразола общее влияние и время достижения максимальной концентрации препарата в плазме крови у детей 12–18 лет было таким же, как у взрослых.

Гендерные особенности.

После разовой дозы эзомепразола 40 мг среднее значение площади, ограниченной кривой зависимости концентрации в плазме крови от времени, у женщин выше на 30% по сравнению с мужчинами. Никакой разницы, связанной с полом, не наблюдалось при повторном приеме препарата 1 раз в сутки. Эти результаты не влияют на дозировку эзомепразола.

Клинические свойства.

Показания

Взрослые.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ):

• лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита;

Профилактика рецидива кровотечения из пептических язв желудка или двенадцатиперстной кишки после внутривенного лечения эзомепразолом.

Лечение синдрома Золлингера-Эллисона.

Дети от 12 лет.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ):

• лечение эрозивного рефлюкс-эзофагита.

Противопоказания Эзомера

• Повышенная чувствительность к эзомепразолу, замещенным бензимидазолам или к другим компонентам препарата.
• Противопоказано одновременное применение с нелфинавиром.
• Не следует одновременно применять с атазановиром.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другими видами взаимодействий.

Воздействие эзомепразола на фармакокинетику других лекарственных средств.

Варфарин.

В случае применения 40 мг эзомепразола пациентам, принимавшим варфарин, время коагуляции было в пределах нормы. Однако после широкого внедрения препарата в медицинскую практику было несколько сообщений о клинически значимом увеличении времени коагуляции, поэтому при одновременном применении эзомепразола и варфарина (или других кумариновых дериватив) следует контролировать показатели.

Вориконазол.

Омепразол, как и эзомепразол, действует как ингибитор CYP 2C19. Одновременное применение омепразола (40 мг 1 раз в сутки) приводило к увеличению Cmax и AUC вориконазола (субстрата CYP2C19) на 15% и 41% соответственно.

Диазепам.

Одновременное применение 30 мг эзомепразола приводит к снижению клиренса субстрата CYР2C19 диазепама на 45%.

Ингибиторы протеазы.

Отмечалось взаимодействие омепразола с некоторыми ингибиторами протеазы (антиретровирусными препаратами). Клиническая значимость и механизмы таких взаимодействий не всегда известны. Повышение желудочного рН во время применения омепразола может изменять всасывание ингибиторов протеазы. Другие механизмы взаимодействия, возможно, связаны с ингибированием CYP 2C19. При применении некоторых антиретровирусных средств, таких как атазанавир и нелфинавир, отмечалось снижение уровня последних в сыворотке крови при одновременном применении с омепразолом. Поэтому сопутствующее применение омепразола и таких препаратов, как атазанавир и нелфинавир, не рекомендуется. Применение омепразола (40 мг один раз в сутки) вместе с атазанавиром 300 мг и ритонавиром 100 мг у здоровых добровольцев привело к существенному ослаблению действия атазанавира (приблизительно 75% уменьшения AUC, Сmах, Cmin). Повышение дозы атазанавира до 400 мг не компенсировало влияние омепразола на эффективность атазанавира. Сообщалось о повышении уровней в плазме крови других антиретровирусных средств, таких как саквинавир. Существуют также другие антиретровирусные препараты (дарунавир, апренавир, лопинавир), уровни которых в плазме крови оставались неизменными при одновременном применении с омепразолом.

Ввиду сходства фармакодинамических эффектов и фармакокинетических свойств омепразола и эзомепразола не рекомендуется применять эзомепразол одновременно с атазанавиром. Одновременное применение эзомепразола с нелфинавиром противопоказано.

Клопидогрель.

У здоровых добровольцев отмечалось фармакокинетическое/фармакодинамическое взаимодействие между клопидогрелем (нагрузочная доза 300 мг/суточная поддерживающая доза 75 мг) и эзомепразолом (40 мг в сутки перорально), что приводило к уменьшению экспозиции активного метаболита клопидогрея (АДФ-индуцированной) по агрегации тромбоцитов в среднем на 14%.

В исследовании с участием здоровых добровольцев, в котором изучали применение клопидогрела вместе с комбинацией 20 мг эзомепразола и 81 мг ацетилсалициловой кислоты по сравнению с клопидогрелем в монорежиме, отмечали снижение экспозиции активного метаболита клопидогрела почти на 4. Однако максимальная ингибирующая активность (АТФ-индуцированная) относительно агрегации тромбоцитов у этих лиц была одинаковой в группах, где принимали клопидогрель отдельно и клопидогрель + комбинация (эзомепразол + ацетилсалициловая кислота), что, наверное, объясняется одновременным введением кислоты.

Ряд обсервационных и клинических исследований ФК/ФД взаимодействия продемонстрировали противоречивые результаты относительно того, повышается ли риск основных сердечно-сосудистых явлений, если пациент получает клопидогрель вместе с ИПП (ингибитор протонной помпы). В качестве оговорки рекомендуется избегать одновременного применения клопидогреля с ИПП.

Метаболизируемые лекарственные средства СYР2С19.

Эзомепразол ингибирует СYР2С19 – главный фермент, метаболизирующий эзомепразол. Поэтому при применении эзомепразола в комбинации с препаратами, метаболизируемыми СYР2С19 (такими как диазепам, циталопрам, имипрамин, кломипрамин, фенитоин), концентрация этих препаратов в плазме крови может быть повышена. Это обстоятельство следует учитывать, особенно при назначении эзомепразола в режиме «при необходимости».

Лекарственные средства, абсорбция которых зависит от pH.

Сниженная кислотность желудочного сока при применении эзомепразола может увеличить или уменьшить абсорбцию лекарственных веществ, если их абсорбция зависит от кислотности желудочного сока.

Как и в отношении других препаратов, уменьшающих внутрижелудочную кислотность, абсорбция таких препаратов, как кетоконазол, итраконазол, а также эрлотиниб может уменьшаться, тогда как всасывание таких препаратов, как дигоксин, может повышаться во время лечения эзомепразолом. Одновременное применение омепразола (20 мг/сут) и дигоксина у здоровых добровольцев повышало биодоступность дигоксина на 10% (у двух из десяти человек – на 30%). О дигоксиновой токсичности сообщалось редко. Но, несмотря на это, необходимо соблюдать осторожность при применении эзомепразола в высоких дозах пациентам пожилого возраста. Следует проводить усиленный терапевтический лекарственный мониторинг дигоксина.

Метотрексат.

Сообщалось о повышении уровня метотрексата в крови у некоторых пациентов при одновременном приеме с ингибиторами протонной помпы. При необходимости введения метотрексата в высоких дозах следует рассмотреть вопрос о временном отмене эзомепразола.

Такролимус.

При одновременном применении эзомепразола сообщалось о повышении уровня такролимуса в плазме крови. При применении данной комбинации следует осуществлять мониторинг функций почек (клиренс креатинина), мониторинг уровня такролимуса в плазме крови и при необходимости корекцию его дозы.

Цизаприд.

У здоровых добровольцев одновременное применение 40 мг эзомепразола с цизапридом приводило к увеличению площади под кривой зависимости концентрации от времени (AUC) на 32% и увеличению полувыведения (t1/2) на 31%, но не происходило заметного увеличения пикового уровня цизаприда в плазме крови. . Умеренно пролонгированный QT-интервал наблюдался после приема цизаприда отдельно и не увеличивался при дальнейшем применении цизаприда в комбинации с эзомепразолом.

Цилостазол.

Омепразол, как и эзомепразол, действует как ингибитор CYP 2C19. Применение омепразола в дозе 40 мг здоровыми добровольцами во время исследования приводило к увеличению Cmax и площади под кривой зависимости концентрации от времени (AUC) для цилостазола на 18% и 26% соответственно, а для одного из его активных метаболитов – на 29% и 69% соответственно.

Фенитоин.

Одновременное применение 40 мг эзомепразола приводит к увеличению уровня фенитоина в плазме крови на 13% у больных эпилепсией. Рекомендуется контролировать концентрацию фенитоина в плазме крови при назначении или отмене терапии эзомепразолом.

Тестируемые лекарственные средства без клинически значимого взаимодействия

Амоксициллин и хинидин

Было отмечено, что эзомепразол не оказывал клинически значимого влияния на фармакокинетику амоксициллина или хинидина.

Напроксен или рофекоксиб

В течение кратковременных исследований сопутствующего применения эзомепразола с напроксеном или рофекоксибом никакого фармакокинетического взаимодействия не было замечено.

Влияние других лекарственных средств на фармакокинетику эзомепразола.

Лекарственные средства, ингибирующие CYP2C19, CYP3A4 или оба фермента.

Эзомепразол метаболизируется CYР2C19 и CYР3A4. Одновременное применение эзомепразола и ингибитора СYР3А4 кларитромицина (500 мг 2 раза в сутки) приводило к увеличению экспозиции (AUC) эзомепразола вдвое.

Одновременное применение эзомепразола и комбинированного ингибитора CYR2C19 и CYR3A4 может привести к увеличению экспозиции эзомепразола более чем вдвое. Вориконазол (ингибитор CYP2C19 и CYP3A4) приводил к повышению AUC омепразола на 280%. В таких ситуациях коррекция дозы эзомепразола не всегда необходима. Коррекцию дозы следует проводить пациентам с тяжелой печеночной недостаточностью или в случае назначения длительного лечения.

Лекарственные средства, индуцирующие CYP2C19, CYP3A4 или оба фермента.

Препараты, индуцирующие CYP2C19, CYP3A4 или оба фермента (такие как рифампицин или трава зверобоя), могут приводить к снижению уровней эзомепразола в плазме крови путем ускорения его метаболизма.

Особенности применения препарата

При наличии тревожных симптомов (таких как выраженное уменьшение массы тела, тошнота, дисфагия, гематемезис или молота) и в случае, когда язва желудка подозревается или налицо, следует исключить злокачественность, поскольку применение эзомепразола может изменить симптомы и отсрочить установление правильного диагноза.

Пациентам, применяющим препарат в течение длительного времени (особенно больше года), следует находиться под регулярным наблюдением.

Пациентам, применяющим препарат в режиме «при необходимости», следует уведомить врача в случае изменения характера симптомов.

Применение ингибиторов протонной помпы может повысить риск желудочно-кишечных инфекций, таких как Salmonella и Campylobacter.

Применение эзомепразола, как и всех лекарственных средств, ингибирующих секрецию кислоты, может привести к уменьшению всасывания витамина В12 (цианокобаламина) в связи с гипо- или ахлоргидрией. Это следует учитывать пациентам с пониженными запасами организма или факторами риска уменьшения всасывания витамина В12 в течение длительной терапии.

При применении ингибиторов протонной помпы (ИПП) (в том числе эзомепразола) сообщалось о случаях тяжелой гипомагниемии у пациентов, применявших их по меньшей мере в течение 3 месяцев, а в большинстве случаев в течение года. Возможны такие серьезные проявления гипомагниемии, как повышенная утомляемость, тетания, делирий, судороги, головокружение и желудочковая аритмия. При этом последние могут начинаться врасплох и незаметно. Гипомагниемия устранялась после проведения заместительной терапии магнием и прекращения применения ИПП. Пациентам, которым предусматривается проведение длительного курса лечения или принимающих ИПП с дигоксином или лекарственными средствами, которые могут вызвать гипомагниемию (например с диуретиками), перед началом лечения ИПП и периодически во время лечения следует проводить мониторинг уровня магния в плазме крови.

Применение ингибиторов протонной помпы, особенно в высоких дозах и в течение длительного времени (> 1 года), может умеренно увеличить риск перелома бедра, запястья или позвоночника, преимущественно у пожилых пациентов или при наличии других соответствующих факторов риска. Обсервационные исследования позволяют предположить, что ингибиторы протонной помпы могут увеличить общий риск переломов на 10–40%. Некоторые случаи переломов могут быть связаны с другими факторами риска. Пациентам с риском остеопороза следует проходить обследование и получать лечение в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, а также им следует обеспечить поступление витамина D и кальция в необходимом количестве.

Одновременное применение эзомепразола и атазанавира не рекомендуется. Если комбинации атазанавира с ингибиторами протонной помпы избежать невозможно, рекомендуется тщательный мониторинг состояния пациента в условиях стационара, а также повышение дозы атазанавира до 400 мг со 100 мг ритонавира; дозу эзомепразола 20 мг не следует превышать.

Эзомепразол является ингибитором CYP2C19. В начале или конце лечения эзомепразолом следует рассматривать потенциально возможные взаимодействия с препаратами, которые метаболизируются CYP2C19. Наблюдается взаимодействие между клопидогрелем и эзомепра