Эноксапарин 3 мл раствор №1

Эноксапарин (ENOXAPARIN) инструкция по применению

Состав

действующее вещество: эноксапарин   1 мл 10000 анти-Ха МЕ, что эквивалентно 100 мг эноксапарина натрия

вспомогательные вещества: спирт бензиловый, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства:

прозрачный бесцветный или желтоватый раствор.

Фармакологическая группа

Антитромботические средства. Группа гепарина.  Код АТХ В01А В05.

Фармакологические свойства

Фармакологические.

Эноксапарин - низкомолекулярный гепарин, у которого антитромботическая и антикоагулянты действия стандартного гепарина не связаны между собой. Ему свойственна более высокая анти-Ха активность, чем анти-IIа и ПВ активность. Для эноксапарина соотношение этих двух активностей составляет 3,6.

В профилактических дозах он не оказывает значительного воздействия на активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ).

На пике активности лечебных доз аЧТВ может быть в 1,5-2,2 раза больше контрольного времени. Это удлинение указывает на остаточную антитромбиновую активность.

Лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с тромболитических средством у больных, для которых возможно дальнейшее применение коронарной ангиопластики.

В большом многоцентровом клиническом исследовании 20479 больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, после того как они получили фибринолитическую терапию, были рандомизированы разделены на группы для получения или эноксапарина в виде болюсной инъекции 3000 анти-Ха МЕ с последующим неотложным подкожным введением 100 анти-Ха МЕ / кг, а затем - подкожных инъекций по 100 анти-Ха МЕ / кг каждые 12:00, или для ввода внутривенного нефракционированного гепарина в виде болюсной инъекции 60 МЕ / кг (максимум 4000 МЕ / кг) с н ступни постоянной инфузии в дозе, которая была скорректирована по активированное частичное тромбопластиновое время. Подкожные инъекции эноксапарина вводили до выписки из стационара или не более 8:00 (в 75% не менее 6 дней). Половине больных, получавших гепарин, препарат вводили не менее 48 часов (в 89,5% случаев &ge 36 часов). Все больные также получали аспирин в течение не менее 30 дней. Дозу эноксапарина для больных в возрасте &ge 75 лет скорректировали 75 МЕ / кг в виде подкожной инъекции каждые 12:00 без начальной болюсной инъекции.

В ходе исследования 4716 (23%) больным сделали коронарную ангиопластику на фоне антитромботической терапии с применением замаскированных исследуемых препаратов. Больные не получали дополнительных доз, если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина до надувания баллона прошло менее 8:00, или же получали болюсную внутривенную инъекцию эноксапарина, 30 анти-Ха МЕ / кг, если с момента последней подкожной инъекции эноксапарина к надувания баллона прошло более 8:00.

Эноксапарин позволил значительно снизить частоту первичных конечных событий (комбинированная конечная, включающий в себя рецидив инфаркта миокарда и смертность от любой причины, которые имели место в течение 30-дневного периода после зачисления в исследования: 9,9% в группе эноксапарина по сравнению с 12 % в группе нефракционированного гепарина (снижение относительного риска - 17% (р < 0,001)). Частота рецидива инфаркта миокарда была значительно ниже в группе эноксапарина (3,4% по сравнению с 5%, р < 0,001, снижение относительного риска - 31%) . Смертность была ниже в группе эноксапарина с татистично значимой разницей между группами (6,9% по сравнению с 7,5%, р = 0,11).

Преимущество эноксапарина с точки зрения первичного конечного показателя была безоговорочной независимо от подгруппы: возраст, пол, локализация инфаркта миокарда, диабет или инфаркт миокарда в анамнезе, тип назначенного тромболитика и промежуток между первыми клиническими признаками и началом лечения.

Эноксапарин продемонстрировал значительное преимущество по сравнению с нефракционированным гепарином с точки зрения первичного критерия эффективности как у больных, прошедших коронарную ангиопластику в 30-дневный период после зачисления в исследование (10,8% по сравнению с 13,9%, 23% снижение относительного риска), так и у больных, к которым не применяли коронарную ангиопластику (9,7% по сравнению с 11,4%, 15% снижение относительного риска).

Частота сильных кровотечений до 30-го дня была значительно выше в группе эноксапарина (2,1%) по сравнению с группой гепарина (1,4%). Частота желудочно-кишечных кровотечений была выше в группе эноксапарина (0,5%), чем в группе гепарина (0,1%), тогда как частота внутричерепных кровоизлияний в обеих группах была сходной (0,8% в случае эноксапарина по сравнению с 0, 7% в случае гепарина).

Анализ комбинированных критериев, с помощью которых определяли клиническую пользу, показал статически значимое преимущество (р < 0,0001) эноксапарина над нефракционированным гепарином: снижение относительного риска на 14% в пользу эноксапарина (11% по сравнению с 12,8%) для комбинированных критериев, состоявшие из смертности, рецидива, инфаркта миокарда и тяжелого кровотечения (критерии Тиме) до 30-го дня, и 17% (10,1% по сравнению с 12,2%) для комбинированных критериев, состояли из смертности, рецидива инфаркта миокарда и внутричерепного кровоизлияния до 30-го дня.

Фармакокинетика.

Фармакокинетические показатели эноксапарина оценивали по продолжительности периода плазменной анти-Ха и анти-IIa, активности при рекомендованных дозах (валидированные амидолитични методы) после однократного и повторных подкожных введений и после однократной внутривенной инъекции.

Биодоступность. Эноксапарин, вводимый подкожно, быстро и почти полностью всасывается (около 100%). Максимальная плазменная активность наблюдается через 3-4 часа после введения. Такая максимальная активность (выраженная в анти-Ха МЕ) составляет 0,18 ± 0,04 (после 2000 анти-Ха МЕ), 0,43 ± 0,11 (после 4000 анти-Ха МЕ) при профилактическом лечении и 1, 01 ± 0,14 (после 10000 анти-Ха МЕ) при лечебной терапии.

Болюсная внутривенная инъекция 3000 анти-Ха МЕ с последующими подкожными инъекциями по 100 анти-Ха МЕ / кг каждые 12:00 обеспечили максимальную концентрацию уровней антифактора Ха, равна 1,16 МЕ / мл (n = 16), и среднее экспозицию, соответствует 88% равновесного уровня. Равновесный уровень достигается на второй день лечения.

В рамках рекомендованных доз фармакокинетика эноксапарина является линейной. Интраперсональных и интерперсональный вариабельность низкая. После повторных подкожных введений здоровым добровольцам по 4000 анти-Ха МЕ 1 раз в сутки равновесное состояние достигается на 2-й день, при этом средняя активность эноксапарина примерно на 15% выше, чем после однократного приема. Уровень активности эноксапарина в равновесном состоянии хорошо предсказуемый по фармакокинетикой однократной дозы. После многократного подкожного введения по 100 анти-Ха МЕ / кг 2 раза в сутки равновесный уровень достигается на 3-4-й день со средней экспозицией примерно на 65% выше, чем после однократной дозы, и при максимальном, и при минимальном уровне анти ха активности, равный 1,2 и 0,52 анти-ха МЕ / мл соответственно. Исходя из фармакокинетики эноксапарина натрия, эта разница в стадии насыщенности предсказуема и находится в пределах терапевтического интервала. Плазменная анти-IIa, активность после подкожного введения примерно в 10 раз ниже анти-Ха активность. Средняя максимальная анти-IIa, активность наблюдается примерно через 3-4 часа после введения препарата и достигает 0,13 анти-IIa, МЕ / мл при повторных введениях дозы в 100 анти-Ха МЕ / кг 2 раза в сутки.

Фармакокинетического взаимодействия между эноксапарином и тромболитических средством при одновременном введении не наблюдалось.

Распределение. Объем распределения анти-Ха активности эноксапарина составляет около 5 л и приближен к объему крови.

Метаболизм . Эноксапарин метаболизируется в печени (десульфурации, деполимеризация).

Вывод . После подкожного введения период полувыведения анти-Ха активности в низкомолекулярных гепаринов выше, чем в нефракционированного гепарина.

Эноксапарина свойственно Монофазные вывода с периодом полувыведения около 4:00 после одной подкожной дозы и около 7:00 после повторного введения.

В низкомолекулярного гепарина снижение плазменной анти-IIa, активности наступает быстрее, чем анти-Ха активности.

Эноксапарин и его метаболиты выводятся почками (ненасыщаемой механизм) и с желчью.

Почечный клиренс фрагментов, имеющих анти-Ха активность, составляет около 10% от введенной дозы, а общая почечная экскреция активных и неактивных веществ - 40% дозы.

Группы высокого риска.

Больные пожилого возраста. Вывод замедленное вследствие физиологически пониженной функции почек в этой группе. Это изменение не влияет на дозировку и режим введения при профилактической терапии, если функция почек таких больных остается в приемлемых пределах, то есть когда она только немного снижена.

Перед началом лечения низкомолекулярным гепарином (НМГ) больным старше 75 лет необходимо систематически проводить исследование функции почек по формуле Кокрофта (см. Раздел « Особенности применения» ).

Больные с легкой или умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина> 30 мл / мин) . В отдельных случаях может быть полезным вести наблюдение за активностью циркулирующего антифактора Ха для предотвращения передозировки, если эноксапарин применяется с лечебной целью (см. Раздел « Особенности применения» ).

Гемодиализ. Низкомолекулярный гепарин вводится в артериальную ветвь диализной системы в дозах, достаточных для предупреждения свертывания крови в системе.

Фармакокинетические показатели остаются неизменными, за исключением случаев передозировки, в которых препарат попадает в общий кровоток и может вызвать высокую анти-Ха активность, связанную с конечной почечной недостаточностью.

Показания

Профилактика венозной тромбоэмболии при хирургических вмешательствах с умеренным или высоким риском
предупреждения свертывания крови в экстракорпоральной системе кровообращения во время процедуры гемодиализа (обычно при ее продолжительности 4:00 или меньше)
лечение диагностированного тромбоза глубоких вен, сопровождающееся или не сопровождается легочной тромбоэмболией и не имеет тяжелых клинических симптомов, за исключением легочной тромбоэмболии, которая требует лечения тромболитических средством или хирургического вмешательства
лечение нестабильной стенокардии и острого инфаркта миокарда без зубца Q в сочетании с ацетилсалициловой кислотой
лечение острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST в сочетании с тромболитических средством у больных, для которых возможно дальнейшее применение коронарной ангиопластики.

Противопоказания

Независимо от дозы (лечебной или профилактической) эноксапарин нельзя применять в следующих случаях:

• повышенная чувствительность к эноксапарина, гепарина или его производных, в том числе других низкомолекулярных гепаринов (НМГ)
• наличие в анамнезе тяжелой гепарин тромбоцитопении (ГИТ) II типа, вызванной нефракционированным или низкомолекулярным гепарином (см. раздел « Особенности применения» )
• кровотечение или склонность к кровотечению, связанная с нарушением гемостаза (исключением может быть диссеминированного внутрисосудистого коагуляция, если она не связана с лечением гепарином (см. раздел « Особенности применения» ))
• органические поражения органов со склонностью к кровотечению
• активное кровотечение клинически значимой степени
• детям в возрасте до 3 лет из-за содержания бензилового спирта. Таким больным следует назначать нефракционированный гепарин. У недоношенных младенцев во время введения лекарственных средств, содержащих бензиловый спирт, наблюдалось такое нарушение дыхания, как синдром затрудненного дыхания (метаболический ацидоз, неврологические расстройства, паузы в дыхании и др.).

Эноксапарин нельзя применять в лечебных дозах в следующих случаях:

• внутримозговое кровоизлияние
• активная язва желудка или двенадцатиперстной кишки
• тяжелая почечная недостаточность (клиренс креатинина 30 мл / мин по формуле Кокрофта), кроме отдельных случаев у больных, находящихся на диализе - из-за отсутствия соответствующих данных. Больным с тяжелой почечной недостаточностью следует назначать нефракционированный гепарин.

Для расчета по формуле Кокрофта нужно знать массу тела больного с последним определением (см. Раздел « Особенности применения» ).

Спинальную или эпидуральную анестезию нельзя ни в коем случае применять больным, находящимся на лечении НМГ.

Больным, получающим гепарин для лечения, а не для профилактики, местную регионарную анестезию при плановых хирургических вмешательствах не применяют.

Не рекомендуется применять этот препарат в лечебных дозах в следующих случаях:

острый обширный ишемический инсульт головного мозга, с потерей сознания или без нее. Если инсульт вызвано эмболией, в первые 72 часа эноксапарин применять нельзя. Эффективность лечебных доз НМГ до сих пор не определено, независимо от причины, степени и тяжести клинических проявлений ишемического инсульта
острый инфекционный эндокардит (кроме некоторых ембологених сердечных осложнений)
почечная недостаточность легкой или умеренной степени (клиренс креатинина 30-60 мл / мин).
Кроме того, лечебные дозы эноксапарина целом не рекомендуется назначать больным, независимо от их возраста, в сочетании с такими препаратами (см. Раздел « Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» ):

• ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах
• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) (системное применение)
• декстран 40 (парентеральное применение).

Эноксапарин в профилактических дозах не рекомендуется в следующих случаях:

больным с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл / мин по формуле Кокрофта см. раздел « Особенности применения» )
в первые 24 часа после внутримозгового кровоизлияния.
Кроме того, эноксапарин в профилактических дозах не рекомендуется назначать больным в возрасте от 65 лет в сочетании с такими лекарственными средствами (см. Раздел « Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» ):

• ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах
• НПВС (системное применение)
• декстран 40 (парентеральное применение).

Особые меры безопасности

Хотя концентрации различных низкомолекулярных гепаринов определяются в международных единицах (МЕ) анти-Ха активности, их эффективность определяется не только по их анти-Ха активностью. Опасно заменять один режим дозирования НМГ на другой, поскольку каждый режим был обоснованно специфическими клиническими исследованиями. Следовательно, при применении каждого препарата следует соблюдать особую осторожность и выполнять специальные инструкции для применения.

Оговорки.

Риск возникновения кровотечения . Необходимо соблюдать рекомендованных режимов применения (дозы и продолжительность лечения). Невыполнение этих рекомендаций может привести к развитию кровотечения, особенно у больных групп повышенного риска (больные пожилого возраста, с почечной недостаточностью и др.).

Случаи тяжелых кровотечений были зарегистрированы у больных пожилого возраста, в том числе из-за снижения функции почек, возникает с возрастом у больных с почечной недостаточностью у больных с массой тела ниже 40 кг при лечении, продолжительность которого превысила рекомендуемую среднюю продолжительность - 10 дней, при невыполнении терапевтических рекомендаций (в частности касающихся продолжительности лечения и коррекции дозы в соответствии с массой тела при лечении) при одновременном применении с препаратами, которые повышают риск развития кровотечения (см. раздел « Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий» ).

Инъекции эноксапарина, как и любого другого антикоагулянта, необходимо применять с осторожностью при состояниях, для которых свойственна повышенная вероятность возникновения кровотечений, таких как нарушение гемостаза, наличие язвенной болезни в анамнезе, недавно перенесенный ишемический инсульт, неконтролируемая артериальная гипертензия, диабетическая ретинопатия , недавно перенесенное нейрохирургическое или офтальмологическое хирургическое вмешательство.

В любом случае пациенты пожилого возраста, больные с почечной недостаточностью, а также больные, лечение которых длится более 10 дней, должны находиться под специальным наблюдением.

В отдельных случаях количественное определение анти-Ха активности может быть полезным для выявления накопления препарата (см. Раздел « Особенности применения» ).

Риск гепарин тромбоцитопении (ГИТ). Всегда следует предполагать возможность развития ГИТ и срочно определять уровень тромбоцитов (см. Раздел « Особенности применения» ). При развитии таких тромболитических осложнений у больного, получает НМГ (в лечебных или профилактических дозах):

• обострение тромбоза, лечение которого проводится
• флебит
• эмболия легких
• острая ишемия нижних конечностей
• инфаркт миокарда или инсульт головного мозга.

Механические протезы клапанов сердца . Применение эноксапарина для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентов с механическими протезами клапанов сердца отдельно не изучали. Однако несколько частных случаев тромбоза было зарегистрировано у больных с механическими протезами клапанов сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений.

Беременность : в клиническом исследовании с участием беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца, которые получали 100 анти-Ха МЕ эноксапарина / кг 2 раза в сутки для уменьшения риска тромбоэмболических осложнений, в двух из восьми женщин развился тромбоз, повлекший обструкцию клапана, которая привела к гибели матери и плода. Кроме того, отдельные случаи тромбоза у беременных женщин с механическими протезами клапанов сердца, которые получали эноксапарин для профилактики тромбоэмболических осложнений, было зарегистрировано во время послерегистрационного надзора за препаратом.

Итак, у таких больных риск тромбоэмболических осложнений повышен.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Определенные лекарственные средства или терапевтические классы могут способствовать развитию гиперкалиемии: соли калия, калийсберегающие диуретики, ингибиторы АПФ (АПФ), ингибиторы ангиотензина II, нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), гепарин (низкомолекулярные или нефракционированного гепарина), циклоспорин и такролимус, триметоприм.

Развитие гиперкалиемии может зависеть от связанных с ней факторов риска.

Риск ее возникновения возрастает, если вышеуказанные лекарственные средства применяются одновременно.

Больные в возрасте до 65 лет, получают лечебные дозы НМГ, и больные пожилого возраста (от 65 лет)

Нежелательные комбинации . С ацетилсалициловой кислотой в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах (по экстраполяции и другие салицилаты): повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение салицилатами функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта). Применять жаропонижающие, обезболивающие средства, не относящиеся к салицилатов (например парацетамол).

С нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС) (системное применение) : повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение НПВП функции тромбоцитов и поражение слизистой оболочки пищеварительного тракта). Если невозможно избежать одновременного применения, следует проводить тщательное клиническое наблюдение.

С декстраном 40 (парентеральное применение) : повышенный риск возникновения кровотечения (угнетение декстраном 40 функции тромбоцитов).

Комбинации, требующие мер.

С пероральными антикоагулянтами : усиление антикоагулянтного эффекта. При замене гепарина пероральным антикоагулянтом следует усилить клиническое наблюдение.

Комбинации, требующие осторожного применения.

С ингибиторами агрегации тромбоцитов (другие чем ацетилсалициловая кислота в обезболивающих, жаропонижающих и противовоспалительных дозах НПВС): абциксимаба, ацетилсалициловая кислота в антиагрегантных дозах при кардиологических и неврологических показаниях, берапрост, Клопидрогель, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан - повышенный риск возникновения кровотечения.

Больные в возрасте до 65 лет, получают профилактические дозы НМГ

Комбинации, требующие осторожного применения.

Комбинированное применение лекарственных средств, влияющих на различные фазы гемостаза, повышает риск возникновения кровотечения. Следовательно, независимо от возраста больного следует проводить постоянный мониторинг клинической картины и, при необходимости, выполнять лабораторные анализы, когда назначаются профилактические дозы НМГ одновременно с пероральными антикоагулянтами, ингибиторами агрегации тромбоцитов ( абциксимаба, НПВС, ацетилсалициловая кислота в любой дозе, Клопидрогель, системные глюкокортикостероиды, эптифибатид, илопрост, тиклопидин, тирофибан ) и тромболитических средств.

Особенности применения

Меры предосторожности.

Кровотечение . Как и в случаях со всеми антикоагулянтами, возможно возникновение кровотечения (см. Раздел « Побочные реакции» ). При развитии кровотечения следует определить ее причину и назначить соответствующее лечение.

Функция почек . Прежде чем начать лечение низкомолекулярным гепарином, следует оценить функцию почек, особенно у больных в возрасте от 75 лет, путем определения клиренса креатинина по формуле Кокрофта-Голта, используя данные последнего измерения массы тела:

для больных мужского пола: КК = (140 - возраст) × масса тела / (0,814 × креатинин в сыворотке крови), где возраст выражено в годах, масса тела - в кг, а креатинин в сыворотке - в мкмоль / л
для женщин результат, полученный по формуле, умножают на 0,85.
если сывороточный креатинин выражено в мг / мл, показатель следует умножить на коэффициент 8,8.
Применение лечебных доз НМГ для больных с диагностированной тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30 мл / мин) противопоказано.

Подавление секреции альдостерона . Гепарин может подавлять секрецию альдостерона надпочечниками, особенно у пациентов с сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью, метаболическим ацидозом, повышенным уровнем калия в плазме крови, а также у пациентов, принимающих препараты калия. Риск гиперкалиемии увеличивается с продолжительностью терапии. У пациентов с повышенным риском этого осложнения уровень калия в плазме крови необходимо измерить до начала лечения гепарином и регулярно контролировать в дальнейшем, особенно если лечение продолжается более 7 дней.

Лабораторные показатели.

Контроль уровня тромбоцитов.

Гепарин тромбоцитопения (ГИТ) . Существует риск развития тяжелой, иногда тромбогенной, гепаринзалежнои тромбоцитопении (которая была зарегистрирована в связи с применением нефракционированного гепарина и реже - в связи с НМГ) иммунологического происхождения, называется ГИТ II типа (см. Также раздел « Побочные реакции» ) .

В связи с этим риском определение уровня тромбоцитов является обязательным независимо от терапевтических показаний и введенной дозы.

Уровень тромбоцитов необходимо определять до начала введения препарата или не позднее чем в течение 24 часов от начала лечения, а затем 2 раза в неделю в течение лечения со стандартной продолжительностью.

Если в отдельных случаях (например, хирургическое вмешательство на тазобедренном суставе, II и III триместры беременности с высоким риском (см. Раздел « Применение в период беременности или кормления грудью» )) требуется длительное лечение, то в течение первого месяца лечения (период наибольшего риска) уровень тромбоцитов определяется 2 раза в неделю, затем 1 раз в неделю до прекращения лечения.

Следует предположить наличие ГИТ, если уровень тромбоцитов ниже 100 000 / мм 3 и / или если между двумя последовательными определениями наблюдается снижение уровня тромбоцитов на 30-50%. В общем ГИТ развивается через 5-21 день после начала лечения гепарином (большинство случаев возникает через 10 дней).

Однако у больных с гепарин тромбоцитопения в анамнезе это осложнение может возникнуть намного раньше, об отдельных случаях сообщалось через 21 день. Итак, следует систематически выявлять больных с таким анамнезом, проводя детальные собеседования с больными перед началом лечения. Кроме того, риск рецидива при восстановлении лечения гепарином может сохраняться в течение нескольких лет или даже в течение неограниченного времени (см. Раздел « Противопоказания» ).

Во всех случаях ГИТ является критическим состоянием и требует заключения специалиста.

Любое значительное снижение количества тромбоцитов (30-50% относительно исходного уровня) является предупредительным знаком даже до того, как этот показатель достигнет критического уровня. Во всех случаях снижение тромбоцитов необходимо:

1) срочно проверить уровень тромбоцитов

2) прекратить лечение гепарином, если полученный результат подтверждает падение уровня тромбоцитов и при этом не существует другой очевидной причины этого явления.

Образец крови забирают в пробирку с цитратом для проведения тестов на агрегацию тромбоцитов in vitro и иммунологических тестов. Однако при таких состояниях срочные меры принимают не на основании результатов тестов на агрегацию тромбоцитов in vit ro или иммунологического анализа, поскольку такие анализы выполняются в обычном порядке только в некоторых специализированных лабораториях, а результаты, в лучшем случае, готовы только через несколько часов. Все же эти анализы необходимы для диагностики осложнений, поскольку при продолжении лечения гепарином риск развития тромбоза очень высокий

3) провести профилактику или лечение тромботических осложнений, связанных с ГИТ.

Если существует необходимость в продолжении антикоагулянтной терапии, гепарин следует заменить антитромботическим средством другой группы, например данапароидом натрия или гирудином, которые назначаются в лечебных или профилактических дозах для каждого случая отдельно.

Замена пероральным антикоагулянтом возможна только после нормализации уровня тромбоцитов из-за риска обострения тромбоза под влиянием пероральных антикоагулянтов.

Замена гепарина пероральными антикоагулянтами. Следует усилить клиническое наблюдение и повысить частоту выполнения лабораторных анализов (протромбиновое время, выраженный как МЧС) для контроля за действием пероральных антикоагулянтов.

В связи с существованием периода, предшествующего развития максимального эффекта перорального коагулянта, лечение гепарином должно проводиться постоянной дозой в течение времени, достаточного для поддержания МЧС в желаемом для этого терапевтического показания интервале между двумя последовательными анализами.

Контроль анти-Ха активности . Поскольку большинство клинических исследований, которые продемонстрировали эффективность НМГ, были проведены с применением дозы, рассчитанной исходя из массы тела без специального лабораторного контроля, необходимость в лабораторных анализах для определения эффективности лечения НМГ не установлена. Однако при определенных клинических состояниях, часто сопровождаются риском передозировки, отслеживание анти-Ха активности может быть полезным для обеспечения контроля над риском возникновения кровотечения.

В связи с дозами, назначаемых такие случаи в основном касаются лечебных показаний к применению НМГ больным:

с легкой и умеренной почечной недостаточностью (клиренс креатинина 30-60 мл / мин по формуле Кокрофта). Поскольку в отличие от стандартного нефракционированного гепарина НМГ выводится преимущественно почками, любая почечная недостаточность может привести к относительно передозировки. Тяжелая почечная недостаточность является противопоказанием к применению НМГ в лечебных дозах (см. Раздел « Противопоказания» )
с очень высокой или низкой массой тела (худоба или даже кахексия, ожирение)
с кровотечением неясной этиологии.
Напротив, проведение лабораторного мониторинга не рекомендуется в случае профилактических доз, если лечение НМГ проводится в соответствии с терапевтических рекомендаций (в частности относительно продолжительности лечения), а также во время гемодиализа.

Для выявления возможного накопления гепарина после повторного введения рекомендуется, при необходимости, брать кровь на анализ на пике активности (согласно имеющимся данным, то есть через 4:00 после третьей инъекции при подкожном введении препарата 2 раза в сутки).

Необходимость проведения повторных анализов анти-Ха активности для определения уровня гепарина в крови, например через каждые 2-3 дня, решается в индивидуальном порядке в зависимости от результатов предварительного анализа. Также может быть необходимо откорректировать дозы НМГ.

Определенная анти-Ха активность изменяется в зависимости от вида НМГ и режима дозирования.

К сведению: исходя из имеющихся данных, средний показатель (± стандартное отклонение), который наблюдался через 4:00 после седьмого инъекции эноксапарина, вводимого в дозе 100 анти-Ха МЕ / кг / инъекцию 2 раза в сутки, составляет 1,20 ± 0,17 анти-Ха МЕ / мл.

Этот средний показатель наблюдался во время клинических исследований по количественному определению анти-Ха активности хромогенным (амидолитичним) методом.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) . Некоторые НМГ умеренно повышают АЧТВ. Поскольку клиническое значение этого показателя не доказано, нет необходимости использовать этот тест для мониторинга лечения.

Спинальная / эпидуральная анестезия у больных при профилактическом лечении НМГ . Как и в случае с другими антикоагулянтами, при применении НМГ было зарегистрировано редкие случаи спинальных гематом во время спинальной / эпидуральной анестезии, вызвавшие длительное или постоянное паралич.

Риск развития спинальной гематомы выше в случае эпидуральной анестезии, проводимой с катетером, чем в случае спинальной анестезии.<