Арбитель Н 80 мг/12,5 мг таблетки №28

Арбитель h (arbitel h) инструкция по применению

Состав

действующие вещества: телмисартан, гидрохлоротиазид;

1 таблетка содержит

• телмиcартана 40 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг или
• телмиcартана 80 мг и гидрохлоротиазида 12,5 мг,
• или телмиcартана 80 мг и гидрохлоротиазида 25 мг;

вспомогательные вещества для дозировки 40 мг/12,5 и 80 мг/12,5 мг: маннитол (Е 421); меглюмин; натрия гидроксид; повидон (К-30); кросповидон (тип А); лактоза, моногидрат; целлюлоза микрокристаллическая; железа оксид красный (E 172); крахмал кукурузный; стеарат магния;

вспомогательные вещества для дозировки 80 мг/25 мг: маннитол (Е 421); меглюмин; натрия гидроксид; повидон (К-30); кросповидон (тип А); лактоза, моногидрат; целлюлоза микрокристаллическая; железа оксид желтый (E 172); крахмал кукурузный; стеарат магния.

Лекарственная форма.

Таблетки.

Основные физико-химические свойства:

• таблетки по 40 мг/12,5 мг: двояковыпуклые двухслойные овальные таблетки без оболочки. Слой телмисартана белого или почти белого цвета, который может содержать красные вкрапления, с гравировкой «TH» и слой гидрохлоротиазида красного или красновато-розового цвета;
• таблетки по 80 мг/12,5 мг: двояковыпуклые двухслойные овальные таблетки без оболочки. Слой телмисартана белого или почти белого цвета, который может содержать красные вкрапления, с гравировкой «ТН3» и слой гидрохлоротиазида красного или красновато-розового цвета;
• таблетки по 80 мг/25 мг: двояковыпуклые двухслойные овальные таблетки без оболочки. Слой телмисартана белого или почти белого цвета, который может содержать желтые вкрапления с гравировкой «ТН1» и слой гидрохлоротиазида светло-желтого или желтого цвета.

Фармакотерапевтическая группа

Антагонисты ангиотензина II и диуретики.

Код АТХ С09D А07.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика.

Арбитель Н – это комбинация антагониста рецепторов ангиотензина II (телмиcартана) и тиазидного диуретика (гидрохлоротиазида). Комбинация этих компонентов оказывает дополнительный антигипертензивный эффект, уменьшая артериальное давление в большей степени, чем каждый из компонентов в отдельности. При применении препарата  Арбитель Н таблетки 1 раз в сутки в пределах терапевтических доз наблюдается эффективное и медленное снижение АД.

Механизм деяния.

Телмиcартан эффективен при пероральном применении; является специфическим антагонистом рецепторов ангиотензина II (тип АТ1). Имея очень высокое родство с данной разновидностью рецепторов, телмиcартан замещает ангиотензин II в его связях с рецепторами АТ1. Не оказывает какого-либо частичного агонистического воздействия на АТ1-рецепторы. Телмисартан избирательно связывается с рецепторами АТ1. Связывание является длительным. Телмиcартан не проявляет родства с другими рецепторами, включая АТ2 и другие менее изученные АТ-рецепторы. Телмисартан не ингибирует ренин плазмы крови и не блокирует ионные каналы. Телмиcартан не ингибирует ангиотензинпревращающий фермент (киназу II), фермент, также разрушающий брадикинин. Поэтому не следует ожидать потенцирования брадикининсопроводительных побочных эффектов.

Препарат в дозе 80 мг почти полностью ингибирует гипертензивное действие ангиотензина ІІ у человека. Действие препарата длится более 24 часов и отмечается до 48 часов.

Гидрохлоротиазид – это тиазидный диуретик. Механизм антигипертензивного действия тиазидных диуретиков до сих пор не полностью выяснен. Тиазидные диуретики влияют на механизмы реабсорбции электролитов в почечных канальцах, тем самым повышают экскрецию натрия и хлора в примерно эквивалентных объемах. Благодаря диуретическому воздействию гидрохлоротиазида уменьшается объем плазмы, повышается активность ренина в плазме крови, повышается секреция альдостерона с увеличением выведения калия и бикарбонатов с мочой и снижением уровня калия в сыворотке крови. Возможно, через блокаду ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) совместное назначение телмисартана способствует обратимому процессу потери калия, связанному с этими диуретиками. При применении гидрохлоротиазида начало диуреза наступает через 2 часа,

Клиническая эффективность и сохранность.

После первой дозы телмисартана антигипертензивная активность постепенно проявляется в течение 3 часов. Максимальное снижение АД проявляется через 4-8 недель после начала лечения и поддерживается при длительной терапии. Гипотензивный эффект удерживается постоянно в течение 24 ч после приема препарата, включая последние 4 ч перед приемом следующей дозы. Это подтверждается через соотношение концентрации телмисартана перед приемом следующей дозы к Cmax, которое составляет 80% после приема 40 и 80 мг телмисартана в клинических исследованиях. У пациентов с артериальной гипертензией телмиcартан снижает как систолическое, так и диастолическое давление без влияния на частоту пульса.

При внезапном прекращении лечения телмиcартаном АД постепенно в течение нескольких дней возвращается к параметрам, предшествующим лечению, без вероятности синдрома отмены.

В процессе клинических исследований сравнение двух схем антигипертензивной терапии случаи сухого кашля были значительно реже у пациентов, применявших телмисартан, чем у тех, кто принимал ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ).

Влияние фиксированной комбинации телмисартан/гидрохлоротиазид на летальность и сердечно-сосудистые заболевания неизвестно.

Немеланомный рак кожи

На основе имеющихся данных эпидемиологических исследований наблюдается совокупная дозозависимая связь между гидрохлоротиазидом (ГХТЗ) и возникновением немеланомного рака кожи.

Одно исследование включало популяцию из 71533 пациентов с базальноклеточной карциномой (БКК) и 8629 пациентов с плоскоклеточной карциномой (ПКК), сравниваемых с 1430833 и 172462 пациентами с контрольной популяции соответственно. Высокое потребление ГХТЗ (≥50000 мг суммарно) связывали со скорректированным коэффициентом риска (КР) 1,29 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,23–1,35) для БКК и 3,98 (95% доверительный интервал) (ДИ): 3,68–4,31) для ПКК. Четкая кумулятивная дозозависимая связь наблюдалась как для БКК, так и для ПКК.

Другое исследование показало возможную связь между раком губы (ПКК) и применением ГХТЗ: 633 пациентов с раком губы (ПКК) сравнивали с 63067 пациентами с контрольной популяцией с использованием стратегии случайной выборочной совокупности. Кумулятивная дозозависимая связь была продемонстрирована с скорректированным КР 2,1 (95 % ДI: 1,7–2,6), который увеличивался до КР 3,9 (3,0–4,9) для высоких доз (~ 25 000 мг) и КР 7,7 (5,7–10,5) для самой высокой кумулятивной дозы (~ 100 000 мг) (см. раздел «Особенности применения»).

Фармакокинетика.

Совместное применение гидрохлоротиазида и телмисартана не влияет на фармакокинетику каждого из них у здоровых добровольцев.

Всасывание.

Телмисартан. После перорального применения пик концентрации телмисартана достигается через 0,5–1,5 часа. Абсолютная биодоступность телмисартана в дозах 40 мг и 160 мг составляет 42% и 58% соответственно. Пища незначительно снижает биодоступность телмисартана, снижение площади под кривой «концентрация-время» (AUC) для телмисартана варьируется от примерно 6% (доза 40 мг) до примерно 19% (доза 160 мг). Через 3 ч после применения концентрация в плазме крови одинакова и не зависит от того, как принимают телмисартан – натощак или с пищей. Считается, что небольшое снижение AUC не приводит к уменьшению терапевтической эффективности. Телмисартан не накапливается в плазме крови в значительной степени при повторных применениях.

Гидрохлоротиазид. После перорального применения препарата  Арбитель Н пик концентрации гидрохлоротиазида достигается через 1–3 ч. Из-за совокупной ренальной экскреции гидрохлоротиазида абсолютная биодоступность составляет примерно 60%.

Распределение.

Телмисартан. Телмисартан сильно связывается с протеинами плазмы крови (> 99,5%), главным образом с альбумином и альфа-1-кислым гликопротеином. Объем распределения составляет примерно 500 л, что указывает на повышенное связывание с тканями.

Гидрохлоротиазид. Гидрохлоротиазид связывается с протеинами плазмы крови на 68%, объем распределения составляет 0,83-1,14 л/кг.

Биотрансформация.

Телмиcартан метаболизируется путем конъюгации к формированию фармакологически неактивного ацилглюкуронида. Глюкуронид исходного соединения является единственным метаболитом, идентифицированным у человека. После применения одной дозы 14С-меченного телмисартана глюкуронид демонстрирует примерно 11% измеренной радиоактивности в плазме крови. Цитохром Р450 изоэнзимов не вовлекается в метаболизм телмиcартана.

Гидрохлоротиазид не метаболизируется у человека.

Вывод.

Телмисартан. После внутривенного или перорального применения 14С-меченного телмисартана большая часть дозы (> 97%) выводится с калом путем билиарной экскреции. Только незначительный объем был обнаружен в моче. Общий плазменный клиренс телмисартана после перорального назначения составляет >1500 мл/мин. Конечный период полувыведения составляет более 20 часов.

Гидрохлоротиазид выделяется почти полностью в неизмененной форме с мочой. Приблизительно 60% пероральной дозы выводится в неизмененном виде в течение 48 часов. Ренальный клиренс составляет около 250–300 мл/мин. Конечный период полувыведения – 10–15 часов.

Линейность/нелинейность.

Телмисартан. Фармакокинетика применяемого перорально телмисартана нелинейна в дозах от 20 до 160 мг с более чем пропорциональным повышением концентрации в плазме крови (Cmax и AUC) с увеличением доз.

Гидрохлоротиазид показывает линейную фармакокинетику.

Особые категории больных.

Пациенты пожилого возраста. Фармакокинетика телмисартана не отличается у пациентов пожилого возраста и пациентов в возрасте до 65 лет.

Пол. Концентрация телмиcартана в плазме крови у женщин в 2-3 раза выше, чем у мужчин. Однако, по данным клинических исследований, уровень снижения АД и количество случаев ортостатической гипотензии у женщин существенно не возрастает. Необходимости в корректировке дозы нет. У женщин наблюдается тенденция к более высокой, чем у мужчин, концентрации гидрохлоротиазида, но клинического значения это не имеет.

Пациенты с нарушениями функции почек. Почечная экскреция не влияет на выведение телмисартана. Учитывая небольшой опыт применения у пациентов со слабыми и умеренными нарушениями функции почек (клиренс креатинина – 30–60 мл/мин, в среднем почти 50 мл/мин), необходимости в коррекции дозы для этих пациентов нет. Телмисартан не выводится путем гемодиализа. У пациентов с почечной недостаточностью скорость элиминации гидрохлоротиазида снижается. В типичных исследованиях у пациентов со средним клиренсом креатинина 90 мл/мин период полувыведения гидрохлоротиазида растет. У пациентов с удаленной или отсутствующей почкой период полувыведения составляет около 34 часов.

Пациенты с нарушением функции печени. Фармакокинетические исследования у пациентов с нарушениями печени выявили рост абсолютной биодоступности почти до 100%. Период полувыведения у этих пациентов не меняется.

Клинические свойства.

Показания

Артериальная гипертензия.

Арбитель Н, таблетки, в фиксированной дозовой комбинации (40 мг или 80 мг телмисартана/12,5 мг гидрохлоротиазида) показан для применения взрослым пациентам, если прием телмисартана в качестве монотерапии не обеспечивает надлежащего контроля АД.

Арбитель  Н, таблетки, в фиксированной дозовой комбинации (80 мг телмисартана/25 мг гидрохлоротиазида) показан для применения взрослым пациентам, если прием телмисартана/гидрохлоротиазида 80 мг/12,5 мг не обеспечивает надлежащего контроля артериального давления или взрослым пациентам. телмисартаном или гидрохлоротиазидом как монопрепаратами в соответствующих дозах.

Противопоказания Арбителя H

• Гиперчувствительность к компонентам препарата.
• Гиперчувствительность к другим производным сульфонамида (поскольку гидрохлоротиазид является производным сульфонамида).
• Беременность или планирование беременности (см. разделы «Особенности применения» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).
• Холестатические и билиарные обструктивные нарушения.
• Тяжелые нарушения функции печени.
• Анурия, тяжелые нарушения функции почек (клиренс креатинина <30 мл/мин).
• Рефрактерная гипокалиемия/гипонатриемия, гиперкальциемия.
• Период кормления грудью.
• Симптомная гиперурикемия (подагра).
• Детский возраст (до 18 лет).

Одновременное применение препарата А рбитель Н и алискиренсодержащих препаратов противопоказано больным сахарным диабетом или с почечной недостаточностью (СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) (см. разделы «Фармакологические свойства» и «Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий »).

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

Литий. При одновременном применении лития с ингибиторами АПФ зарегистрировано обратимое повышение концентрации лития в сыворотке крови и повышение его токсичности. Редко о случаях взаимодействия сообщали при применении антагонистов рецепторов ангиотензина II (включая комбинацию телмисартан/гидрохлоротиазид). Одновременное применение лития и препарата  Арбитель Н не рекомендуется (см. Противопоказания). Если доказана необходимость данной комбинации, рекомендуется тщательный мониторинг уровня лития в сыворотке крови при одновременном применении.

Лекарственные средства, ассоциированные с потерей калия и гипокалиемией (например, другие диуретики, выводящие калий, слабительные, кортикостероиды, АКТГ, амфотерицины, карбеноксолоны, пенициллин G натрия, салициловая кислота и ее производные). При применении этих лекарственных средств вместе с комбинацией телмисартан/гидрохлоротиазид рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови, поскольку указанные лекарственные средства могут усиливать влияние гидрохлоротиазида на уровень калия в плазме крови (см. раздел «Особые меры безопасности при применении»).

Лекарственные средства, которые могут повышать уровень калия и вызвать гиперкалиемию (например, лекарственные средства, подавляющие ренин-ангиотензиновую систему (РАС), калийсберегающие диуретики, калиевые добавки, заменители соли, содержащие калий, циклоспорин или другие лекарственные средства, такие как гепарин натрия ). При применении этих лекарственных средств вместе с комбинацией телмисартан/гидрохлоротиазид рекомендуется проводить мониторинг уровня калия в плазме крови. Учитывая опыт применения других лекарственных средств, ингибирующих РАС, одновременное применение указанных лекарственных препаратов не рекомендуется, поскольку может привести к повышению уровня калия в сыворотке крови (см. раздел «Особенности применения»).

Лекарственные средства, вызывающие нарушение уровня калия в сыворотке крови. Рекомендуется проводить периодический мониторинг уровня калия в сыворотке крови и снимать ЭКГ при применении препарата Арбитель  Н с нижеперечисленными препаратами, которые вызывают нарушение уровня калия в сыворотке крови (например, с гликозидами дигиталиса, антиаритмическими препаратами) и лекарственными средствами, стимулирующими мерцание желудок. некоторые антиаритмические препараты, гипокалиемию, являющиеся провоцирующим фактором мерцания желудочков:

• антиаритмические лекарственные средства Iа класса (например, хинидин, гидрохинидин, дизопирамид);
• антиаритмические лекарственные средства III класса (например, амиодарон, соталол, дофетилид, ибутелид);
• некоторые антипсихотики (например, тиоридазин, хлорпромазин, левопромазин, трифлуоперазин, циамемазин, сульпирид, сультоприд, амисульприд, тиаприд, пимозид, галоперидол, дроперидол);
• другие (например, бепридил, цизаприд, дифеманил, эритромицин для внутривенного применения, галофантрин, мизоластин, пентамидин, спарфлоксацин, терфенадин, винкамин для внутривенного применения).

Гликозиды дигиталиса. Гипокалиемия или гипомагниемия, вызванные тиазидами, способствуют возникновению сердечной аритмии, вызванной дигиталисом (см. «Особенности применения»).

Дигоксин. При одновременном применении телмисартана с дигоксином отмечалось повышение средних значений пиковой (49%) и минимальной (20%) концентрации дигоксина в плазме крови. В начале терапии, при корректировке дозы и при отмене терапии телмисартаном необходимо контролировать уровни дигоксина для того, чтобы поддерживать его уровень в терапевтических пределах.

Прочие антигипертензивные препараты. Телмисартан может повышать гипотензивный эффект других антигипертензивных препаратов.

Клинические данные показали, что двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) с помощью комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена связана с более высокой частотой таких побочных эффектов как артериальная гипотензия, гиперкалия. в том числе острая почечная недостаточность) по сравнению с применением одного РААС-действующего агента (см. разделы «Фармакологические свойства», «Противопоказания», «Особенности применения»).

Антидиабетические лекарственные средства (пероральные препараты и инсулин). Может потребоваться коррекция дозы антидиабетического средства (см. раздел «Особенности применения»).

Метформин. Метформин следует применять с осторожностью из-за риска возникновения лактоацидоза при одновременном применении с гидрохлоротиазидом.

Холестираминовая и холестиполовая смолы. Абсорбция гидрохлоротиазида ослабляется в присутствии анионообменных смол.

Нестероидные противовоспалительные препараты. НПВП (а именно: ацетилсалициловая кислота в противовоспалительных дозах, ингибиторы ЦОГ-2, неселективные НПВП) могут уменьшить диуретическое, натрийуретическое и антигипертензивное действие тиазидных диуретиков и антигипертензивный эффект антагонистов рецепторов. У некоторых пациентов с нарушениями функции почек (у пациентов с обезвоживанием или пациентов пожилого возраста с нарушениями функции почек) одновременное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и агентов, подавляющих циклооксигеназу, может вызвать ухудшение почечной функции, включая возможную острую почечную недостаточность. . Поэтому комбинацию следует применять с осторожностью, особенно пациентам пожилого возраста.

В ходе одного из исследований одновременное применение телмисартана и рамиприла привело к увеличению в 2,5 раза площади под кривой «концентрация-время» (AUC0-24) и максимальной концентрации в плазме крови (Cmax) рамиприла и рамиприлата. Клиническая значимость этого наблюдения остается неизвестной.

Вазопрессорные амины (например, норадреналин). Действие вазопрессорных аминов может быть понижено.

Недеполяризующие миорелаксанты скелетных мышц (например тубокурарин). Действие недеполяризующих миорелаксантов скелетных мышц может быть усилено гидрохлоротиазидом.

Лекарственные средства, применяемые для лечения подагры (например, пробенецид, сульфинпиразон и аллопуринол). Может возникнуть необходимость коррекции дозы лекарственных средств, способствующих выведению мочевой кислоты, поскольку гидрохлоротиазид может повышать уровень мочевой кислоты в сыворотке крови. Может потребоваться повышение дозы пробенецида или сульфинпиразона. Одновременное применение тиазида может увеличить частоту реакций гиперчувствительности к аллопуринолу.

Соли кальция. Тиазидные диуретики могут повышать уровень кальция в сыворотке крови вследствие снижения экскреции. В случае необходимости назначения добавок кальция или лекарственных средств, содержащих кальций (например, терапия витамином D), следует проводить мониторинг уровня кальция в сыворотке крови и соответственно корректировать дозу.

Бета-блокаторы и диазоксиды. Гипергликемическое действие бета-блокаторов и диазоксида может быть усилено тиазидами.

Антихолинергические лекарственные средства (например, атропин, бипериден) могут увеличить биодоступность тиазидных диуретиков путем повышения гастроинтестинальной моторики и степени опорожнения желудка.

Амантадин. Тиазиды могут увеличить риск побочного действия, вызванного амантадином.

Цитотоксические лекарственные средства (например циклофосфамид, метотрексат). Тиазиды могут снизить ренальную экскрецию цитотоксических препаратов и усиливать их миелосупрессивный эффект.

Ввиду фармакологических свойств ожидается, что баклофен и амифостин могут усиливать гипотензивное действие всех антигипертензивных лекарственных средств, включая телмисартан. Кроме того, ортостатическая гипотензия может усугубляться применением алкоголя, барбитуратов, наркотических средств или антидепрессантов.

Салицилат. При применении высоких доз салицилатов гидрохлоротиазид может усиливать их токсическое воздействие на ЦНС.

Метилдоп. Сообщалось об отдельных случаях возникновения гемолитической анемии при одновременном применении гидрохлоротиазида и метилдопы.

Циклоспорин. При одновременном применении циклоспорина может усиливаться гиперурикемия и возрастать риск осложнений, таких как подагра.

Воздействие лекарственных средств на результаты лабораторных анализов. В связи с влиянием на обмен кальция тиазиды могут влиять на результаты оценки функции паращитовидной железы (см. «Особенности применения»).

Карбамазепин. Учитывая риск симптомной гипонатриемии, необходимо проводить клинический и биологический мониторинг.

Йодосодержащие контрастные средства. В случае индуцированной диуретиками дегидратации повышается риск развития ОПН, преимущественно при применении высоких доз йодосодержащих контрастных средств. Пациенты нуждаются в регидратации до введения йодсодержащих препаратов.

Амфотерицин В (для парентерального введения), кортикостероиды, АКТГ и стимулирующие слабительные. Гидрохлоротиазид усиливает нарушение электролитного баланса, преимущественно гипокалиемию.

Особенности применения препарата

Немеланомный рак кожи. Повышение риска возникновения немеланомного рака кожи (НМРШ) с увеличением кумулятивной дозы ГХТЗ было выявлено в двух фармакоепидемиологических исследованиях. Фотосенсибилизирующее действие ГХТЗ может являться механизмом развития этой патологии.

Пациентам, принимающим ГХТЗ отдельно или в комбинации с другими лекарственными средствами, следует проинформировать о риске развития НМРЖ, особенно при длительном применении, о необходимости регулярно осматривать кожу и немедленно сообщать врачу о новых поражениях или о любых подозрительных новообразованиях на коже, изменениях поражений кожи или родинок.

Для снижения риска развития рака кожи пациентов следует проинформировать о возможных профилактических мерах, таких как ограничение воздействия солнечного света и УФ-облучения, а в случае их воздействия – необходимость адекватной защиты кожных покровов. Необходимо в кратчайшие сроки обследовать подозрительные поражения кожных покровов, включая гистологическое исследование биопсийного материала.

Применение гидрохлоротиазида также следует тщательно пересмотреть для пациентов с НМРЖ в анамнезе.

Беременность. Не следует начинать терапию антагонистами рецепторов ангиотензина II во время беременности. Пока не будет целесообразной терапия антагонистами рецепторов ангиотензина II, пациенток, планирующих беременность, следует перевести на прием альтернативных антигипертензивных препаратов с установленным профилем безопасности по применению в период беременности. При установлении беременности прием антагонистов рецепторов ангиотензина II следует немедленно прекратить и при необходимости начать альтернативную терапию (см. разделы «Противопоказания» и «Применение в период беременности или кормления грудью»).

Нарушение функций печени. Арбитель Н не следует назначать пациентам с холестазом, билиарными обструктивными нарушениями или тяжелой печеночной недостаточностью (см. раздел «Противопоказания»), так как телмисартан выводится главным образом с желчью. У этих пациентов ожидается снижение клиренса телмисартана в печени.

Арбитель  Н следует применять с осторожностью пациентам с нарушениями функции печени или прогрессирующим заболеванием печени, поскольку даже незначительные изменения водно-солевого баланса могут привести к печеночной коме. Клинический опыт применения комбинации телмисартан/гидрохлоротиазид пациентам с печеночной недостаточностью отсутствует.

Почечная гипертензия. Существует повышенный риск тяжелой артериальной гипотензии и почечной недостаточности, если пациентам с билатеральным стенозом ренальной артерии или стенозом артерии единственной почки применяют препараты, влияющие на ренин-ангиотензин-альдостероновую систему.

Почечная недостаточность и трансплантация почки. Арбитель Н нельзя назначать пациентам с тяжелой почечной недостаточностью (клиренс креатинина < 30 мл/мин) (см. Противопоказания). Нет назначения комбинации телмисартан/гидрохлоротиазид пациентам с тяжелой почечной недостаточностью или с недавно трансплантированной почкой. Существует небольшой опыт применения препарата пациентам со слабой и умеренной почечной недостаточностью, поэтому рекомендуется периодический мониторинг уровней калия, креатинина и мочевой кислоты в сыворотке крови. У пациентов с нарушениями функции почек может возникнуть азотемия, связанная с тиазидными диуретиками.

Снижение внутрисосудистого объема жидкости. Симптоматическая гипотензия, особенно после первой дозы, может возникать у пациентов с пониженным объемом жидкости и/или натрия вследствие диуретической терапии, солевых ограничений в диете, диареи или рвоты. Перед применением препарата  Арбитель Н такие состояния необходимо корректировать.

Двойная блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС).

Существуют доказательства, что сопутствующее применение ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена повышает риск гипотензии, гиперкалиемии и снижения функции почек (включая ОПН).

Поэтому двойная блокада РААС путем комбинированного применения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II или алискирена не рекомендуется (см. разделы Фармакологические свойства и Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий).

Если двойная блокада считается абсолютно необходимой, она должна происходить только под наблюдением специалиста и при постоянном тщательном мониторинге функции почек, уровня электролитов и артериального давления.

Ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II не следует одновременно применять пациентам с диабетической нефропатией.

Другие состояния, требующие стимуляции РААС. У пациентов, сосудистый тонус и функция почек которых зависит главным образом от активности РААС (например, у пациентов с застойной сердечной недостаточностью или выраженной болезнью почек, включая стеноз почечной артерии), лечение другими лекарственными средствами, влияющими на РААС, может быть связано с острой артериальной гипотензией, гиперазотемией, олигурией или изредка – острой почечной недостаточностью (см. раздел «Побочные реакции»).

Первичный альдостеронизм. Пациенты с первичным альдостеронизмом не реагируют на антигипертензивные препараты, действующие путем блокады ренин-ангиотензиновой системы (РАС), поэтому применение препарата  Арбитель Н этой категории пациентов не рекомендуется.

Стеноз аорты и митрального клапана, обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия. Как и в случае с другими вазодилататорами, необходима особая осторожность при лечении пациентов со стенозом аорты и митрального клапана или с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией.

Метаболическое и эндокринное действие. Терапия тиазидом может уменьшить толерантность к глюкозе, тогда как у пациентов с диабетом, принимающих инсулин или противодиабетическую терапию и лечение телмисартаном, может развиться гипогликемия. Поэтому у этих пациентов следует контролировать уровень глюкозы в крови; может возникнуть необходимость коррекции дозы инсулина или гипогликемических препаратов. Во время терапии тиазидами может оказаться сахарный диабет.

Повышение уровня холестерина и триглицеридов связывают с диуретической терапией тиазидами; однако при применении препарата, содержащего 12,5 мг гидрохлоротиазида, наблюдали минимальное повышение уровня холестерина и триглицеридов или не наблюдали такого вовсе. У некоторых пациентов, получающих тиазидную терапию, может возникнуть гиперурикемия или явная подагра.

Нарушение электролитного баланса. Всем пациентам, получающим терапию диуретиками, следует периодически определять уровень электролитов в сыворотке крови. Тиазиды, включая гидрохлоротиазид, могут вызвать нарушения водно-солевого баланса (гипокалиемия, гипонатриемия и гипохлоремический алкалоз). Признаками нарушения водно-солевого баланса являются сухость во рту, жажда, слабость, вялость, сонливость, беспокойство, боли в мышцах или судороги, мышечная утомляемость, артериальная гипотензия, олигурия, тахикардия и гастроинтестинальные нарушения, такие как тошнота и см. раздел «Побочные реакции»).

Гипокалиемия. Несмотря на то, что вследствие применения тиазидных диуретиков может развиться гипокалиемия, сопутствующая терапия телмиc