Полаприл

Полаприл

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА:

Фармакодинамика. Рамиприлат активный метаболит рамиприла, ингибирует фермент дипептидилкарбоксипептидазу I (синонимы: АПФ; кининаза II). В плазме крови и тканях этот фермент катализирует преобразование ангиотензина I в активное сосудосуживающее вещество (вазоконстриктор) ангиотензин II, а также распад активного вазодилататора брадикинина. Снижение образования ангиотензина II и ингибирование распада брадикинина приводит к расширению кровеносных сосудов. Поскольку ангиотензин II также стимулирует высвобождение альдостерона, вследствие действия рамиприлата секреция альдостерона снижается. Рост активности брадикинина, очевидно, определяет кардиопротекторный и эндотелиопротекторный эффекты. Не установлено, насколько это влияет на развитие определенных побочных эффектов (например раздражающего кашля). Ингибиторы АПФ являются эффективными даже у пациентов с гипертензией, у которых концентрация ренина в плазме крови низкая. Средний ответ на монотерапию ингибитором АПФ у больных негроидной расы (обычно в популяции с гипертензией и низкой концентрацией ренина) была ниже по сравнению с представителями других рас.
Прием рамиприла вызывает заметное снижение сопротивления периферических артерий. В общем почечный плазмоток и скорость клубочковой фильтрации существенно не изменяются.
Введение рамиприла пациентам с гипертензией приводит к снижению АД в положении лежа и стоя, без компенсаторного роста ЧСС.
У большинства пациентов антигипертензивный эффект после перорального применения однократной дозы проявляется через 1 2 ч. Максимальный эффект однократной дозы, как правило, достигается через 3 6 ч и обычно длится 24 ч.
Максимальный антигипертензивный эффект при продолжительном применении рамиприла отмечается через 3 4 нед. При продолжительной терапии он сохраняется на протяжении 2 лет.
В ответ на резкое прекращение приема рамиприла не отмечается быстрого и выраженного роста АД.
У пациентов с клиническими проявлениями сердечной недостаточности, лечение которых начинали через 3 10 дней после острого инфаркта миокарда, рамиприл снижал риск смертности на 27% по сравнению с плацебо.
У пациентов с недиабетической или диабетической явной нефропатией рамиприл снижает скорость прогрессирования почечной недостаточности и наступление конечной стадии почечной недостаточности, и, вследствие этого, потребность в проведении диализа или трансплантации почки. У пациентов с недиабетической или диабетической начальной нефропатией рамиприл снижает экскрецию альбумина. Рамиприл с высокой статистической значимостью снижает частоту наступления инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти.
Кроме того, рамиприл снижает общую смертность и возникновение потребности в проведении реваскуляризации, а также задерживает возникновение и прогрессирование застойной сердечной недостаточности. Рамиприл снижает риск развития нефропатии в общей популяции и у больных диабетом. Рамиприл также существенно снижает частоту возникновения микроальбуминурии. Такие эффекты отмечались у пациентов как с гипертензией, так и с нормотензией.
Фармакокинетика. В печени путем гидролиза образуется единственный активный метаболит рамиприла рамиприлат. Биодоступность рамиприлата после перорального приема 2,5 и 5 мг рамиприла составляет около 45% по сравнению с его доступностью после в/в введения таких же доз.
После перорального приема 10 мг рамиприла около 40% выводится с калом и приблизительно 60% с мочой.
Около 80 90% метаболитов в моче и желчи приходится на рамиприлат или метаболиты рамиприлата.
В ходе исследований на животных установленно, что рамиприл проникает в грудное молоко.
Рамиприл быстро абсорбируется после перорального приема. Абсорбция рамиприла составляет не меньше 56%. При приеме рамиприла вместе с пищей не отмечено значительного влияния на его абсорбцию.
С_mах рамиприла достигается через 1 ч после перорального приема. T рамиприла составляет около 1 ч. С_mах рамиприлата в плазме крови отмечается между 2 и 4 ч после перорального приема рамиприла.
Снижение концентрации рамиприлата в плазме происходит в несколько фаз. T начальной фазы распределения и элиминации составляет около 3 ч. После этого наступает переходная фаза (T приблизительно 15 ч), а затем конечная фаза,(T около 4 5 дней).
Наличие конечной фазы обусловлено медленной диссоциацией рамиприлата из тесной, но насыщенной связи с АПФ.
После однократного приема рамиприла в дозе 2,5 мг и выше стационарное состояние (когда плазменная концентрация рамиприлата остается постоянной) достигается уже приблизительно через 4 дня. После многократного приема эффективный T в зависимости от дозы составляет 13 17 ч.
Связывание рамиприла и рамиприлата с белками плазмы крови составляет около 73 и 56% соответственно.
У здоровых лиц в возрасте 65 76 лет кинетика рамиприла и рамиприлата подобна таковой у здоровых лиц молодого возраста.
При нарушении функции почек выведение рамиприлата почками снижается, почечный клиренс рамиприлата снижается пропорционально клиренсу креатинина. Это вызывает повышение плазменных концентраций рамиприлата, которые снижаются значительно медленнее, чем у лиц с нормальной функцией почек.
При введении высоких доз (10 мг) препарата при снижении функции печени преобразование рамиприла в рамиприлат происходит позже, плазменные концентрации рамиприла возрастают и выведение рамиприлата замедляется. Так же, как и у здоровых лиц и пациентов с гипертензией, после перорального приема 5 мг рамиприла 1 раз в сутки на протяжении 2 нед у пациентов с застойной сердечной недостаточностью значительной кумуляции рамиприла и рамиприлата не отмечалось.

ПОКАЗАНИЯ:

АГ, с целью снижения АД как монотерапия или в комбинации с другими гипотензивными агентами, например диуретиками и антагонистами кальция.
Застойная сердечная недостаточность; также в комбинации с диуретиками.
Застойная сердечная недостаточность на протяжении первых нескольких дней после острого инфаркта миокарда.
Недиабетическая или диабетическая клубочкова или начальная нефропатия.
Снижение риска инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти у пациентов с повышенным сердечно-сосудистым риском вследствие наличия ИБС (с или без перенесенного инфаркта миокарда), перенесенного инсульта, болезни периферических сосудов в анамнезе или сахарного диабета с не менее чем 1 дополнительным фактором сердечно-сосудистого риска (микроальбуминурия, гипертензия, повышенный общий уровень ХС, низкий уровень ХС ЛПВП, курение).

ПРИМЕНЕНИЕ:

применяется внутрь.
Дозировка назначается врачом индивидуально в соответствии с эффектом и переносимостью препарата.
Полаприл рекомендуется принимать каждый день в одно и то же время. Можно применять независимо от приема пищи. Капсулы следует глотать целиком, запивая большим количеством воды (приблизительно 0,5 стакана).
Лечение АГ
Рекомендованная начальная доза для взрослых 2,5 мг Полаприла 1 раз в сутки.
В зависимости от ответа пациента дозу можно повышать путем удвоения каждые 2 3 нед.
Обычная поддерживающая доза 2,5 5 мг Полаприла в сутки.
Максимальная суточная доза для взрослых 10 мг Полаприла.
Альтернативой повышению дозы более 5 мг Полаприла в сутки может быть дополнительное применение, например, диуретика или антагониста кальция.
Лечение застойной сердечной недостаточности
Рекомендованная начальная доза для взрослых 1,25 мг Полаприла 1 раз в сутки.
В зависимости от ответа пациента дозу можно повышать путем удвоения каждые 1 2 нед. Если необходимая доза составляет 2,5 мг Полаприла или выше, ее можно принимать в виде однократной дозы или разделить на 2 приема.
Максимальная суточная доза 10 мг Полаприла.
Лечение после инфаркта миокарда
Рекомендованная начальная доза 5 мг Полаприла в сутки, разделенные на 2 приема по 2,5 мг; одну дозу принимают утром, а другую вечером. Если пациент не переносит такое начальное дозирование, рекомендуется доза 1,25 мг 2 раза в сутки на протяжении 2 дней.
Потом, в зависимости от ответа больного, доза может быть повышена путем удвоения каждые 1 3 дня.
В дальнейшем общую суточную дозу, которая сначала делилась на 2 приема, можно принимать в виде однократной.
Максимальная суточная доза 10 мг Полаприла.
Опыта лечения пациентов с тяжелой (степень IV по классификации NYHA) сердечной недостаточностью сразу после инфаркта миокарда недостаточно. В случае применения препарата Полаприл рекомендуется начинать терапию с наиболее низкой эффективной суточной дозы (1,25 мг Полаприла 1 раз в сутки) и любое ее последующее повышение проводить с чрезвычайной осторожностью.
Лечение диабетической или недиабетической нефропатии
Рекомендованная начальная доза для взрослых 1,25 мг Полаприла 1 раз в сутки.
В зависимости от переносимости препарата пациентом дозу можно повышать до поддерживающей, которая составляет 5 мг Полаприла 1 раз в сутки.
Применение дозы выше 5 мг Полаприла 1 раз в сутки во время контролируемых клинических исследований изучалось недостаточно.
С целью снижения риска инфаркта миокарда, инсульта или сердечно-сосудистой смерти
Рекомендованная начальная доза для взрослых 2,5 мг Полаприла 1 раз в сутки.
В зависимости от переносимости препарата пациентом дозу можно постепенно повышать. Рекомендуется удвоить дозу через 1 нед лечения, а еще через 3 нед повысить ее до обычной поддерживающей дозы: 10 мг Полаприла 1 раз в сутки.
В ходе контролируемых клинических исследований применение дозы более 10 мг Полаприла 1 раз в сутки изучено недостаточно.
Применение препарата у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью с клиренсом креатинина 36 мл/мин исследовалось недостаточно.
Особые популяции больных
Пациенты с нарушенной функцией почек
Если клиренс креатинина составляет 50 20 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела, обычно применяется начальная суточная доза для взрослых 1,25 мг Полаприла. Максимальная суточная доза в этом случае составляет 5 мг Полаприла.
Пациенты с некомпенсированным электролитным балансом организма, пациенты с выраженной АГ, пациенты, для которых гипотензивная реакция может представлять особый риск (например с клинически значимым стенозом коронарных или мозговых сосудов)
Применяют сниженную начальную дозу 1,25 мг Полаприла в сутки.
Пациенты, которые предварительно принимали диуретики. Желательно прекратить прием диуретиков за 2 3 дня или еще раньше, в зависимости от продолжительности действия диуретика, до начала приема Полаприла, или по крайней мере снизить дозу мочегонного средства. Начальная суточная доза для взрослых пациентов, которые предварительно применяли диуретики, обычно составляет 1,25 мг Полаприла.
Пациенты с нарушенной функцией печени
Ответ на лечение может быть как повышенным, так и сниженным. Поэтому применение препарата у этих пациентов следует начинать под строгим медицинским наблюдением. Максимальная суточная доза для взрослых составляет 2,5 мг Полаприла.
Лица пожилого возраста
Начальная доза должна быть низкой 1,25 мг Полаприла в сутки.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

гиперчувствительность к рамиприлу, другим ингибиторам АПФ или компонентам препарата; ангионевротический отек в анамнезе (наследственный/идиопатический или обусловленный предыдущей терапией ингибиторами АПФ, или антагонистами рецепторов ангиотензина ІІ); стеноз почечной артерии (двусторонний или стеноз артерии единственной почки); гипотензивные или гемодинамически нестабильные состояния; первичный гиперальдостеронизм; период беременности; период кормления грудью; детский возраст.
Необходимо избегать применения Полаприла или других ингибиторов АПФ в комбинации с методами экстракорпоральной терапии, которые могут вызвать контактирование крови с отрицательно заряженными поверхностями, поскольку при этом существует риск развития тяжелой анафилактоидной реакции, что иногда может привести к развитию тяжелого анафилактического шока.
Таким образом, при приеме Полаприла нельзя проводить процедуру диализа или гемофильтрации с применением полиакрилонитриловых, натрия-2-метилсульфонатных мембран с высокой ультрафильтрационной активностью (например AN 69 ) и процедуру афереза ЛПНП с применением декстрана сульфата.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:

Сердечно-сосудистая и нервная системы
Редко могут возникать легкие симптомы и реакции, такие как головная боль, нарушение равновесия, тахикардия, слабость, сонливость, головокружение или снижение скорости реакции.
Легкие реакции и симптомы, такие как периферические отеки, приливы крови к лицу, головокружение, звон в ушах, утомляемость, нервная возбудимость, подавленное настроение, тремор, беспокойство, нарушение зрения, расстройства сна, спутанность сознания, ощущение тревоги, проходящая эректильная дисфункция, ощущение сердцебиения, повышенное потоотделение, расстройства слуха, сонливость, нарушение ортостатической регуляции, тяжелые реакции, такие как стенокардия, сердечная аритмия и потеря сознания отмечаются редко.
Тяжелая гипотензия возникает редко, ишемия миокарда или головного мозга, инфаркт миокарда, кратковременный ишемический приступ, ишемический инсульт, обострение нарушения кровообращения, вызванные стенозом сосудов, ухудшение клинических проявлений феномена Рейно или парестезии отмечались в единичных случаях.
Почки и баланс электролитов. Иногда отмечается повышение уровня мочевины и креатинина сыворотки крови (вероятность возрастает при дополнительном применении диуретиков) и ухудшение функции почек, в единичных случаях может отмечаться прогрессирование/развитие ОПН.
Изредка может повышаться концентрация калия в сыворотке крови. В единичных случаях в сыворотке крове может снижаться уровень натрия, а также увеличиваться уже существующая протеинурия (несмотря на то что ингибиторы АПФ обычно приводят к снижению протеинурии) или увеличивается количество мочи (в связи с улучшением сердечной деятельности).
Дыхательная система, анафилактические/анафилактоидные и кожные реакции
Часто возникает сухой (непродуктивный) раздражающий кашель, который ухудшается ночью и во время отдыха (например в положении лежа) и чаще возникает у женщин и лиц, которые не курят.
Редко развивается заложенность носа, синусит, бронхит, бронхоспазм и диспноэ.
Нечасто может отмечаться фармакологически опосредованный ангионевротический отек (ангиоэдема, вызванная ингибиторами АПФ, чаще возникает у больных негроидной расы по сравнению с пациентами других рас). Тяжелые реакции такого типа и другие нефармакологически опосредованные анафилактические/анафилактоидные реакции на рамиприл или любые другие компоненты возникают очень редко.
Реакции со стороны кожи или слизистых оболочек, такие как сыпь, зуд или крапивница случаются нечасто. В единичных случаях могут возникать сыпь макулопапуленого характера, пузырчатка, обострение псориаза, псориазоформная, пемфигоидная или лихеноидная экзантема и энантема, мультиформная эритема, синдром Стивенса Джонсона, токсический эпидермальный некролиз, алопеция, онихолизис или фоточувствительность.
Вероятность возникновения и тяжесть анафилактических и анафилактоидных реакций на яд насекомых при ингибировании АПФ повышаются. Полагают, что такой эффект может отмечатся и относительно других аллергенов.
ЖКТ, печень
Нечасто могут возникать тошнота, повышение уровня сывороточных ферментов печени и/или билирубина, а также холестатическая желтуха. Изредка отмечаются сухость во рту, глоссит, ощущение дискомфорта в животе, боль в области эпигастрия, расстройства пищеварения, запор, диарея, рвота и повышение уровня ферментов поджелудочной железы. В единичных случаях могут развиваться панкреатит или повреждения печени (включая острую печеночную недостаточность).
Гематологические реакции
Изредка возникает незначительное в отдельных случаях существенное уменьшение количества эритроцитов, лейкоцитов или тромбоцитов и снижение уровня гемоглобина. В единичных случаях отмечаются агранулоцитоз, панцитопения и угнетение костного мозга.
Гематологические реакции на действие ингибиторов АПФ чаще возникают у пациентов с нарушением функции почек, особенно при сопутствующих коллагенозах (например системная красная волчанка или склеродермия), или у пациентов, применяющих другие препараты, которые могут вызвать изменения в составе крови.
В единичных случаях может развиваться гемолитическая анемия.
Прочие побочные эффекты
Нечасто может возникать конъюнктивит, изредка спазмы мышц, снижение либидо, потеря аппетита, нарушение восприятия запаха и вкуса (например металлический привкус во рту) или частичная, иногда полная, потеря ощущения вкуса.
В единичных случаях отмечались васкулит, миалгия, артралгия, лихорадка и эозинофилия, а также рост титров антиядерных антител.

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ:

Полаприл следует применять под постоянным наблюдением врача.
У пациентов, которые применяли ингибиторы AПФ, отмечались случаи ангионевротического отека лица, конечностей, губ, языка, голосовой щели или глотки. Неотложное лечение ангионевротического отека, представляющего угрозу для жизни, предусматривает немедленное введение эпинефрина (п/к или медленно в/в), параллельно с контролем ЭКГ и АД. Рекомендуется госпитализация, наблюдение больного на протяжении минимум 12 24 ч до полного исчезновения симптомов.
У пациентов, которые принимали ингибиторы AПФ, отмечались случаи ангионевротического отека кишечника. Возникали жалобы на боль в животе (с или без тошноты или рвоты); в некоторых случаях также отмечался ангионевротический отек лица. Симптомы ангионевротического отека кишечника исчезали после прекращения приема ингибитора АПФ.
Не существует достаточного терапевтического опыта применения Полаприла у детей, пациентов с тяжелым нарушением функции почек (клиренс креатинина 20 мл/мин на 1,73 м² поверхности тела), и пациентов, находящихся на диализе.
Пациенты с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы
При лечении пациентов с повышенной активностью ренин-ангиотензиновой системы следует проявлять особую осторожность. У таких больных имеется риск неожиданного и значительного снижения АД и ухудшения функции почек в результате ингибирования АПФ, особенно когда ингибитор АПФ или сопутствующий диуретик назначаются впервые или впервые в более высокой дозе. В начале лечения препаратом или при повышении дозы необходимо проводить тщательный контроль АД до тех пор, пока существует угроза его резкого снижения.
Повышенную активность ренин-ангиотензиновой системы можно ожидать, в частности:

• у пациентов с тяжелой, и особенно злокачественной гипертензией. В начальной фазе лечения требуется особый медицинский контроль;
• у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью или в случае применения других препаратов, снижающих АД. В случае тяжелой сердечной недостаточности в начальной фазе лечения